Membangun Budaya Keselamatan-dr
-
Upload
lois-yunike -
Category
Documents
-
view
42 -
download
3
description
Transcript of Membangun Budaya Keselamatan-dr
D I S U S U N O L E H :
D R . F R A N S I S C A R O M A N A H E R I N
C L A R A M U R W A N I
P A N I T I A K E S E L A M A T A N P A S I E N R S P R
Membangun Budaya Keselamatan sebagai upaya Mewujudkan Keberhasilan
Implementasi Keselamatan Pasien RSPR
Curriculum Vitae
Nama : dr. Fransisca Romana Herin
Tempat/tgl.lahir: Yogyakarta, 12 Maret 1979
Jabatan: dr.umum RSPR (2009-sekarang)
Ketua Panitia Keselamatan Pasien (2011-sekarang)
Wakil Ketua SubKomite Audit Medis (2010-sekarang)
Pendidikan: FK-UGM, lulusan tahun 2005
PROFIL RS PANTI RAPIH
Rumah sakit tipe B
360 tempat tidur: VVIP, VIP, Kelas IA-C, II, dan III
114 Tenaga Dokter
1400 karyawan medis dan nonmedis
Pelayanan unggulan:
Orthopedi
Urologi
Kesehatan Ibu dan Anak
SEJARAH KESELAMATAN PASIEN RS.PANTI RAPIH
Tahun 2006 terbentuk:
Tim Keselamatan Pasien RS Panti Rapih
Namun implementasi masih lemah karena:
Kultur budaya keselamatan yang masih rendah
Blamming culture yang masih kuat
Leadership yang masih belum berfungsi optimal
Tahun 2007-2009:
Tim Keselamatan Pasien hampir bisa dikatakan tidak ada aktivitas sama sekali atau bahkan bisa dikatakan mati suri
Pelaporan insiden, pengelolaan insiden maupun analisa sama sekali tidak ada data
Akreditasi tahun 2010
Keselamatan pasien masuk dalam instrumen penilaian akreditasi nasional
Meningkatkan kesadaran pimpinan dan karyawan RS Panti Rapih akan pentingnya nilai-nilai keselamatan pasien
Pelaporan insiden, analisa, tindak lanjut, dan pencegahan cedera mulai aktif
Tim Keselamatan Pasien berubah bentuk:
Panitia Keselamatan Pasien RS Panti Rapih
STRUKTUR ORGANISASI PANITIA KESELAMATAN PASIEN RSPR
Ketua 1
Ketua 2
Tim Identifikasi
Tim Analisa
Tim Monitoring
Safety Surgery
Sekretaris 1
Sekretaris 2
DirekturUtama
Kegelisahan &Keprihatinan
Angka pelaporan insiden masih rendah (56 lap/tahun), hanya ada 1 analisa
Informasi insiden masih ada yang disembunyikan
Pelaksanaan program kerja keselamatan pasien kurang berhasil
Resistensi terhadap review mortality maupun audit medis masih tinggi
KAMI PERLU PERUBAHAN
Budaya Keselamatan Pasien yang Lebih Baik
Keberhasilan Implementasi Program
& Sistem Pelaporan
Mencegah & mengurangi resiko cedera pada pasien
LEADERSHIP
Menggerakkan seluruh rumah sakit
menempatkan keselamatan pasien menjadi prioritas
Dukungan sistem pelaporan yang bebas hukuman
Mempercepat perubahan
SURVEY BUDAYA KESELAMATAN
Memaksimalkan potensi atau kekuatan yang dimiliki untuk memperbaiki kelemahan
SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Menilai tingkat budaya keselamatan RS. Panti Rapih, meningkatkan kesadaran, dan sebagai data dasar
Sesaat sesudah deklarasi
Koresponden: manajemen, karyawan medis, dan nonmedis
Mengukur Budaya Keselamatan Pasien
Aspek Keselamatan Pasien Level RS:
Dukungan manajemen
Kerja tim antar unit kerja
Pergantian shift dan perpindahan pasien
Aspek Keselamatan pasien level unit kerja
Ekspektasi dan tindakan supervisor/manajer dalam mendukung keselamatan
Budaya belajar organisasi dan peningkatan mutu berkesinambungan
Kerja tim dalam unit
Keterbukaan komunikasi
Komunikasi tentang insiden dan timbal baliknya
Nonpunitif respon terhadap pelaporan insiden
Ketenagaan (SDM)
Aspek lainnya:
Persepsi keselamatan pasien secara keseluruhan
Frekuensi pelaporan insiden
Pendapat Responden:
Tingkatan keselamatan pasien RS
Jumlah insiden yang dilaporkan
Presentase Nilai Respon Positif
Nilai presentase respon positif: diperoleh dari total nilai respon positif aspek (setuju/sangat setuju pada kalimat positif dan tdk setuju/sangat tidak setuju pada kalimat reversi) dibagi dengan nilai total positif, nilai netral, dan nilai negatif dikalikan 100%
nilai respon positif__________________________x 100%
Nilai positif+nilai negatif+nilai netral
Area kekuatan budaya keselamatan (≥75% respon positif) dan area kelemahan (≤50% respon positif)
88.01%
87.27%
85.19%
81.14%
76.00% 78.00% 80.00% 82.00% 84.00% 86.00% 88.00% 90.00%
Pengembangan Belajar Berkelanjutan Organisasi
Kerja Tim dalam unit karya
Dukungan manajemen terhadap keselamatan
pasien (level RS)
Kerja Tim antar unit karya (level RS)
Area Kekuatan Budaya Keselamatan RSPR
Aspek Belajar Berkelanjutan Organisasi
90.78%
89.86%
83.39%
78.00% 80.00%82.00% 84.00% 86.00%88.00%90.00% 92.00%
Kami aktif melakukan kegiatan untuk meningkatkan keselamatan pasien
Setelah kami buat perubahan-perubahan untuk meningkatkan
keselamatan pasien, kami mengevaluasi efektivitasnya
Di unit kami, kesalahan yang terjadi digunakan untuk
membuat perubahan kearah yang positif
Aspek Kerja Tim dalam Unit Kerja
95.39%
90.85%
89.23%
73.70%
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00%
Karyawan di unit Anda saling mendukung
Pada unit kami, antar petugas saling menghargai
Bila ada pekerjaan dan harus dilakukan dalam waktu cepat, kami bekerja bersama-sama sebagai tim untuk menyelesaikan pekerjaan …
Bila satu area di unit kami sibuk, maka area lain dari unit kami
saling membantu
Dukungan Managemen
90.43%
89.40%
75.63%
65.00% 70.00% 75.00% 80.00% 85.00% 90.00% 95.00%
Manajemen rumah sakit membuat suasana kerja yang
mendukung keselamatan pasien
Tindakan manajemen RS menunjukkan bahwa
keselamatan pasien merupakan prioritas utama
Manajemen RS hanya tertarik pada pelaksanaan pasien bila
terjadi KTD (reversi)
Aspek Kerja Tim antar Unit Kerja (Level RS)
92.45%
80.43%
76.06%
75.80%
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%
Unit-unit di RS bekerja sama dengan baik untuk memberikan pelayanan terbaik untuk pasien
terdapat kerja sama yang baik antar unit di RS untuk
menyelesaikan pekerjaan bersama
Di RS kami, unit satu dengan unit yang lain tidak
berkoordinasi dengan baik (reversi)
sering sangat tidak menyenangkan bekerja dengan
staf di unit lain di RS ini (reversi)
Pembahasan
Dukungan manajemen sangat penting dalam menggerakkan seluruh karyawan untuk memprioritaskan keselamatan pasien dan dukungan dalam mewujudkan sistem pelaporan yang bebas dari hukuman
Kerja tim antara unit yang kuat mempermudah implementasi suatu program kerja dan pelaksanaan hasil tindak lanjut
Kerja sama karyawan dalam unit kerja maupun antar unit sangat baik. Pelayanan dapat berjalan dengan baik, lebih cepat, namun apabila ada masalah komunikasi dan kepercayaan dengan atasan rendah maka informasi adanya insiden dapat dengan mudah ditutupi satu sama lain
52.98%
46.49%
36.07%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%
Keterbukaan Komunikasi
Respon tanpa Hukuman untuk Kesalahan
Sumber Daya Manusia
Area Kelemahan RSPR
65.36%
48.94%
44.53%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00%
Karyawan di unit kami takut bertanya jika terjadi hal yang
tidak benar (Reversi)
Karyawan di unit kami bebas berbicara jika melihat sesuatu yang dapat berdampak negatif
pada pelayanan pasien
karyawan dapat mempertanyakan keputusan atau
tindakan yang diambil oleh atasannya
Aspek Keterbukaan Komunikasi
65.96%
55.48%
17.39%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00%
Bila dilaporkan suatu insiden, yang utama dibicarakan
pelakunya bukan masalahnya
Karyawan sering sering merasa bahwa kesalahan yang mereka
lakukan digunakan untuk menyalahkan mereka
Karyawan merasa khawatir kesalahan yang mereka perbuat
akan dicatat dalam penilaian kinerja mereka
Aspek Respon Tanpa Hukuman
73.09%
48.42%
13.70%
8.60%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%
Kami banyak menggunakan tenaga honorer untuk kegiatan keselamatan pasien (reversi)
Kami tidak memiliki cukup staf untuk menangani beban kerja
yang berlebih
Kami bekerja seperti dalam keadaan "krisis"
mencoba/berusaha berbuat banyak dengan cepat (reversi)
staf di unit kami bekerja lembur untuk keselamatan pasien
(reversi)
Aspek Ketenagaan
40.64% 39.27%
8.68%5.94%
2.74% 2.74%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
45.00%
Tidak ada 1 - 2 laporan 3 - 5 laporan 6 - 10 laporan 11 - 20 laporan
> 21 laporan
Jumlah insiden yang dilaporkan oleh karyawan dlm 1 th terakhir
0.00%
6.42%
16.06%
28.44%
49.08%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
Buruk Sedang Sempurna Bisa Diterima
Baik
Tingkat Budaya Keselamatan Pasien RSPR Menurut Responden
Pembahasan
kelemahan
Menghambat sistem pelaporan
(inti dari keselamatan pasien)
Masalah yang sangat serius, PERLU PRIORITAS
Keterbukaan Komunikasi & Respon Tanpa Hukuman
Fundamental Keselamatan Pasien
Penyebab Rendahnya Laporan Insiden
1. Dukungan manajemen belum dilaksanakan di level unit (kepala bidang/unit/bangsal)
2. Bukti nyata pelaksanaan pelaporan tanpa hukuman masih lemah:
Keadilan bagi si pelapor belum dirasakan di level bawahMasih ada rasa ketakutan dan rasa tidak aman bagi pelapor krn takut pelaku dihukum atau dicatat dalam penilaian kinerja
3. Hambatan komunikasi antara atasan dan bawahan4. Beban kerja tinggi, menghambat pencatatan
insiden dan pelaporan: lupa, tidak sempat mencatat, sudah lelah
Langkah Nyata
Meningkatkan komunikasi terbuka dan diskusi mengenaipelaporan insiden, issue-issue keselamatan : Ronde keselamatan pasien setiap bulan sekali Memasukkan isue keselamatan pasien dalam kegiatan
sehari hari: aplusan jaga, perpindahan pasien, maupun dalam briefing staf
Meningkatkan kepercayaan karyawan: Tidak mencatat kesalahan dan pelaporan insiden
dalam penilaian kinerja Tidak menghukum karyawan yang bersangkutan
Langkah Nyata
Meningkatkan kegiatan pembelanjaran:
Mengoptimalkan champion dalam mengidentifikasi dan mengkoordinasi pelaporan insiden
Review Mortality: matrix 2x2, global trigger tools, analisa penyimpangan mortalitas, nonaming, nonblaming dan nonshamming
Menggiatkan RCA
Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran nilai keselamatan pasien:
Pelatihan & workshop keselamatan pasien dan manajemen resiko klinis setiap tahun
Pelatihan champion
Pelatihan karyawan baru
Sosialisasi mengenai keselamatan pasien di semua unit kerja
Data Insiden 2010-2011
41
123
172
41
50
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
KNC KTD Sentinel
2010
2011
jatuh5%
salah pemeriksaan
6% salah sampel
8%
keliru hasil 8%
Salah identitas
11%lain-lain
11%
Medication error51%
Jenis KNC 2011
LAPORAN INSIDEN BERDASAR TINGKAT CEDERA
41
6 3 2 3
172
33
2 3 50
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
nyaris cedera
cedera ringan
cedera sedang
cedera berat
kematian
2010
2011
Contoh Hasil Analisa RCA
Masalah komunikasi antar shift, antar unit, dan antar profesi
Faktor kompetensi: Kurangnya pengenalan dini kondisi sepsis dan kondisi kritis
SOP Pemberian Obat Insulin Intravena kurang lengkap dan Standarisasi dosis pemberian insulin intravena belum ada
Pencegahan dan kontrol infeksi belum terimplementasi dengan baik
Penatalaksanaan kegawatdaruratan di bangsal
Perbaikan Sistem
Meningkatkan sosialisasi komunikasi efektif dengan pelatihan SBAR untuk seluruh perawat dan dokter jaga
Sedang dalam tahap uji coba Early Warning System RS Panti Rapih: berupa assessment sederhana untuk membantu perawat bangsal dan dokter jaga mengenali sejak awal pasien-pasien kritis
Menggiatkan cuci tangan dengan 7 benar Dalam tahap persiapan: Tim Kode Biru
RSPR, adalah tim yang bertanggung jawab dalam penatalaksanaan kegawatdaruratan di area RSPR
Perbaikan Sistem
Revisi SPO Penatalaksanaan Hiperglikemia:Dokter penanggung jawab penatalaksanaan hiperglikemia di ruang perawatan intensif adalah dokter anestesiDokter penanggung jawab penatalaksanaan hiperglikemia di bangsal perawatan adalah dokter penyakit dalam
Standarisasi pemberian dan monitoring insulin intravena yang telah disosialisasikan di semua unit kerja
Pencegahan pasien jatuh: identifikasi dengan skala Morse dan edukasi keluarga