Memahami Dan Menjelaskan Nyeri

Memahami dan Menjelaskan nyeriDefinisi

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan

Teori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord. Secara umum keperawatanmendefinisikan nyeri sebagai apapun yg menyakitkan tubuh yg dikatakan individu yg mengalaminya, yg ada kapanpun individu mengatakannya.Klasifikasi1. Menurut Tempata. Periferal Pain1) Superfisial Pain (Nyeri Permukaan)2) Deep Pain (Nyeri Dalam)3) Reffered Pain (Nyeri Alihan) nyeri yang dirasakan pada area yang bukan merupakan sumber nyerinya.b. Central PainTerjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord, batang otak dllc. Psychogenic PainNyeri dirasakan tanpa penyebab organik, tetapi akibat dari trauma psikologis.d. Phantom PainPhantom Pain merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari stimulasi dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor biasanya. Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah diangkat.e. Radiating PainNyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan sekitar.

2. Menurut Sifat

a. Insidentil : timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilangb. Steady : nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lamac. Paroxysmal : nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya menetap 10 – 15 menit, lalu menghilang dan kemudian timbul kembali.d. Intractable Pain : nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh pada arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan kecanduan.

3. Menurut Berat Ringannya

a. Nyeri ringan : dalam intensitas rendahb. Nyeri sedang : menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan psikologisc. Nyeri Berat : dalam intensitas tinggi

4. Menurut Waktu Serangan

Terdapat beberapa cara untuk mengklasifikasikan tipe nyeri. Pada tahun 1986, The National Institutes of Health Concencus Conference of Pain mengkategorikan nyeri menurut penyebabnya. Partisipan dari konferensi tersebut mengidentifikasi 3 (tiga) tipe dari nyeri :

akut, Kronik Malignan dan Kronik Nonmalignan.Nyeri akut timbul akibat dari cedera akut, penyakit atau pembedahan. Nyeri Kronik Nonmalignan diasosiasikan dengan cedera jaringan yang tidak progresif atau yang menyembuh. Nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif disebut Chronic Malignant Pain. Meskipun demikian, perawat biasanya berpegangan terhadap dua tipe nyeri dalam prakteknya yaitu akut dan kronis :

1. Nyeri Akut

Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri pada fraktur. Klien yang mengalami nyeri akut baisanya menunjukkan gejala-gejala antara lain : perspirasi meningkat, Denyut jantung dan Tekanan darah meningkat, dan pallor

2. Nyeri Kronis

Nyeri kronis berkembang lebih lambat dan terjadi dalam waktu lebih lama dan klien sering sulit mengingat sejak kapan nyeri mulai dirasakan.SIFAT-SIFAT NYERI

Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi Nyeri bersifat subyektif dan individual

Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah

Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis tingkah laku dan dari pernyataan klien

Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya

Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis

Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan

Nyeri mengawali ketidakmampuan

Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak optimal

Secara ringkas, MAHON mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut: Nyeri bersifat individu Nyeri tidak menyenangkan

Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi

Bersifat tidak berkesudahan

Patofisiologi (neuroanatomi & neurofisiologiNeuroanatomi

Nyeri merupakan mekanisme untuk melindungi tubuh terhadap suatu gangguan dan kerusakan di jaringan seperti peradangan, infeksi jasad renik dan kejang otot dengan pembebasan mediator nyeri yang meliputi prostaglandin, bradikinin, serotonin, histamine, ion kalsium dan asetilkolin (Tjay dan Rahardja, 2002). Menurut International Assosiation for The Study of Pain (IASP), nyeri didefinisikan sebagai sensasi yang tidak mengenakkan dan

biasanya diikuti oleh pengalaman tertentu yang erat kaitannya dengan derajat kerusakan. Nyeri seringkali dikatakan sebagai respon terhadap stimulus yang merusak jaringan (misalnya: trauma fisik, mekanik, kimiawi, termal) dan kemudian menimbulkan aktivasi reseptor nyeri (nosiseptor) (Sujatno, 1998). Nosiseptor berupa akhiran saraf bebas tersebar di kulit, periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falk dan tentorium, rongga kranium. Nosiseptor mempunyai sifat tidak beradaptasi terhadap rangsang sehingga reseptor tetap dapat memberitahukan kepada individu tersebut akan adanya rangsang yang merusak (Mutchler, 1991). Ternyata, pada beberapa kondisi, eksitasi serabut rasa nyeri semakin bertambah secara progresif, terutama pada nyeri lambat, karena stimulus rasa nyeri berlangsung terus-menerus. Keadaan ini dapat meningkatkan sensitifitas reseptor rasa nyeri yang disebut hiperalgesia. Reseptor nyeri kebanyakan sensitif terhadap lebih dari satu stimulus walaupun ada beberapa reseptor nyeri yang hanya sensitif terhadap satu jenis stimulus (Guyton, 2000).

Menurut Mutchler (1991) reseptor sensorik secara fungsional dibedakan menjadi:1. Kemoreseptor, reseptor ini peka terhadap rangsang kimiawi dan impulsnya diteruskan melalui serabut C.2. Mekanoreseptor dan termoreseptor, reseptor ini peka terhadap rangsang mekanik dan termal impulsnya diteruskan melalui serabut saraf A delta.

Transmisi impuls dari nosiseptor dilakukan melalui serabut aferen A delta dan serabut aferen C (Ganong, 2000). Serabut A delta merupakan serabut bermielin, besar, konduksi cepat, menghasilkan nyeri yang jelas, tajam dan terlokalisasi. Sedangkan serabut aferen C merupakan serabut yang tidak bermielin, kecil, konduksi lambat dan menghasilkan nyeri yang tumpul, persisten. ventral, tempat keluarnya serabut motorik. Hal ini menjelaskan rasa nyeri yang timbul pada perangsangan di ventral dan menetapnya rasa nyeri walau telah terjadi transeksi dari serabut saraf dorsalis (rhyzotomi).Serabut saraf nyeri yang berasal dari daerah kepala dibawa oleh saraf cranial Trigeminus (V), Fasial (VII), Glossofaringeal (IX), dan Vagal (X). Badan sarafnya terletak pada, secara berurutan, ganglia gasserian, ganglia genikulata, ganglia superior dan petrosa, serta ganglion jugular (somatic) dan nodusum (visceral).Pada dasarnya semua akson, baik yang bermielin atau tidak, diselubungi oleh lapisan myelin. Beberapa serabut yang tidak bermielin diselubungi oleh satu lapis myelin dari satu sel schwan, sedangkan akson yang bermielin diselubungi oleh beberapa lapisan myelin dari satu sel schwan. Akson yang dilapisi sel mielin ini memiliki jeda atau bagian yang tidak bermielin, dimana lapisan myelin selanjutnya berasal dari sel schwan yang berbeda. Jeda ini disebut nodus ranvier.Ujung saraf aferen primer yang berfungsi menerima rangsangan nyeri dikenal sebagai nosiseptor. Nosiseptor ini dapat berupa interoseptor, yang menerima rangsangan di organ dalam, atau eksteroseptor, yang menerima rangsangan dari luar tubuh. Beberapa nosiseptor berbentuk reseptor khusus, sisanya berupa ujung saraf bebas. Badan pacini dan muscle spindle adalah nosiseptor yang menerima rangsangan berupa distorsi mekanik ambang rendah dari jaringan, secara berurutan letaknya ada di kulit dan otot rangka. Ujung saraf bebas berfungsi sebagai nosiseptor terhadap distorsi mekanik ambang tinggi pada jaringan juga rangsangan yang disebabkan oleh suhu dan kimia (disebut juga alogen), seperti asam, peningkatan kadar kalium, asam lemak, dan bermacam peptida (serotonin, bradykinin dan prostaglandin).dan C. Rangsangan noksius di viseral agak sedikit berbeda yaitu distensi dari organ berlumen, spasme otot polos, tarikan pada mesenterium, iskemia, dan kimia endogen yang berkaitan dengan inflamasi.3,8 yang berbentuk badan pacini pada mesenterium, umumnya adalah ujung saraf bebas dari serabut ANosiseptor yang terletak di viseral, selain serabut saraf tipe A.

tipe C memiliki ukuran kurang dari 2, yang secara berurutan menggambarkan derajat mielinisasi dari paling tinggi ke rendah. Serabut tipe B adalah serabut bermielin yang lebih kecil, berukuran 2-4 dan A, Am. serabut ini bermielin, dan memiliki kecepatan hantar 140 meter per detik (mps). Serabut tipe A dibagi lagi menjadi serabut AAkson diklasifikasikan berdasarkan hubungan dari ukuran, derajat mielinisasi, dan kecepatan hantaran. Serabut tipe A, memiliki serabut paling besar yaitu 4-20 yang biasanya menyampaikan informasi sentuhan terkadang dapat pula berperan sebagai nosiseptor bila disensitisasi.1 Serabut saraf aferen untuk tipe A dapat juga diklasifikasikan menjadi tipe 1 dan tipe 2. Sifat dari dua tipe ini dapat dilihat pada tabel 1. memberikan informasi dengan frekuensi impuls yang lebih, hantaran yang lebih cepat dan informasinya lebih spesifik atau lebih mudah didiskriminasikan, sering juga disebut “first pain”, sedangkan serabut C sebaliknya atau sering disebut “second pain” . Serabut A dan C, nosiseptor Amenghantarkan informasi tentang stimulus mekanik baik yang ambang rendah atau yang ambang tinggi sering kali memiliki ujung saraf khusus. Sebagian yang lain juga menghantarkan sensasi dari rangsang suhu. Serabut C menghantarkan impuls dari stimulus mekanik ambang tinggi, suhu dan kimia. Ujungnya umumnya tidak berdiferensiasi khusus. Sering disebut C-polimodal nosiseptor. Secara mudahnya sebagai aturan umum untuk membuat perbedaan antara nosiseptor A dan C.1,5,6,7 Serabut A, dan C. yang umumnya mengantarkan impuls nosiseptif adalah serabut saraf A, ASerabut saraf sensorik biasanya adalah serabut saraf tipe A. Pada saat akan memasuki kornu dorsalis, serabut saraf secara teratur memiliki tendensi untuk berkumpul dengan golongannya. Serabut yang besar akan masuk dengan posisi di medial sedangkan yang kecil akan ada di lateral.3,6 Beberapa dapat naik atau turun 1-3 segmen medulaspinalis membentuk traktus dorsolateralis (lissauer) sebelum akhirnya berhubungan dengan neuron di kornu dorsalis (neuron Ordo 2) melalui sinapsNeuron di kornu dorsalis berperan menghantarkan impuls dari kornu dorsalis ke bagisn-bagian yang lebih tinggi di SSP. Impuls yang telah melalui proses modulasi di kornu dorsalis akan dihantarkan melalui bundle yang disebut traktus ascenden. Dari kornu dorsalis, beberapa serabut saraf yang memprojeksikan sinyal ke thalamus melalui traktus spinotalamikus. Jaras ini dianggap sebagai jaras utama penghantaran nyeri. Ada pula yang memprojeksikan ke formasio reticularis, mesensefalon, hipothalamus, thelensefalon, dan nucleus servikalis lateral, melalui traktus spinoretikular, spinomesensefalik dan spinohipothalamik, spinothelensefalik serta spinoservikalis. Jaras-jaras ini dianggap sebagai jaras alternatif, namun tidak kalah penting. Ada pula beberapa serabut di kolumna dorsalis, yang terutama menghantarkan input sensorik non-nosiseptif, yang responsive terhadap nyeri.Selain berprojeksi dengan neuron yang akan menghantarkan impuls ke susunan saraf pusat yang diatas, serabut saraf aferen primer juga berprojeksi dengan dengan serabut motorik baik somatik ataupun simpatis, baik secara langsung ataupun melalui interneuron. Hubungan ini memperantarai terjadinya reflek respon segmental, yaitu aktifitas otot, vasokonstriksi, menurunnya tonus atau spasme otot gastrointestinal dan traktus urinarius dan pelepasan katekolamin.

Stimulus yang dapat menimbulkan rasa nyeri diantaranya adalah fisis, kimia, mekanik dan elektrik. Stimulus tersebut dapat berupa pemotongan, peregangan, kompresi, iskemi atau dapat berasal dari zat kimiawi seperti asam, basa dan garam. Termal yang menyebabkan nyeri sebesar 450C , sebanding dengan kerusakan jaringan. Nyeri oleh karena kimiawi juga dapat disebabkan penyuntikan bradikinin, ion K, dan enzim proteolitik dibawah kulit. Adanya stimulus-stimulus tersebut akan menyebabkan keluarnya mediator nyeri yakni prostaglandin (Kasper, 2005).

Prostaglandin adalah semua kelompok yang diturunkan dari asam lemak 20-karbon tak jenuh, terutama asam arakidonat melalui jalur siklooksigenase; prostaglandin terlibat

dalam berbagai proses fisiologis (Dorland, 2005). Prostaglandin akan merangsang akhiran saraf dan diteruskan ke pusat sensasi nyeri oleh apparatus nyeri yang berupa jaringan serabut saraf sensorik hingga timbul sensasi nyeri (Kasper, 2005).

Rangsang nyeri yang berupa kimiawi dan termik akan menyebabkan kerusakan jaringan yang akan diikuti oleh pelepasan mediator nyeri yang akan merangsang reseptor nyeri. Rangsang ini lalu diteruskan ke radix dorsalis medulla spinalis melalui serabut saraf aferen. Serabut-serabut saraf aferen berakhir di formasio retikularis. Dari formasio retikularis ini, impuls nyeri dihantarkan ke thalamus opticus, kemudian ke korteks serebri (untuk mengetahui lokasi nyeri), dari sini impuls juga akan dikirimkan ke serebellum. Serebrum dan Serebellum bersama-sama melakukan reaksi pertahanan dan perlindungan yang terkoordinasi (Mutchler, 1991).

Wilmana (1995) menyebutkan mekanisme penghambatan PG dengan penghambatan kerja enzim siklooksigenase yang berfungsi mengubah asam arakidonat menjadi endoperoksida sehingga sintesa PG dihambat. Obat analgesic yang efektif dalam memblok biosintesis prostaglandin ini misalnya aspirin. Obat ini merupakan golongan obat analgesic nonopioid yang dapat dipakai dalam menilai efek obat sejenis.

Karena sistem persarafan rasa nyeri ini bersifat rangkap, maka stimulus rasa nyeri yang hebat dan datangnya mendadak akan menimbulkan sensasi nyeri yang sifatnya “rangkap” : rasa nyeri tajam yang dijalarkan ke otak oleh jaras serabut A-delta, yang selanjutnya akan diikuti oleh sedetik atau lebih rasa nyeri lambat yang dijalarkan oleh jaras serabut C.

Sewaktu memasuki medulla spinalis dari radiks spinalis dorsalis, sinyal rasa nyeri melewati dua jaras ke otak, melalui tractus neospino-talamikus dan melalui tractus paleospinotalamicus.

Tractus neospinotalamikus untuk rasa nyeri cepat. Serabut tipe A-delta berakhir pada lamina I (lamina marginalis) pada kornu dorsalis dan merangsang neuron pengantar kedua dari tractus neospinotalamikus. Neuron ini akan mengirimkan sinyal ke serabut panjang yang terletak di sisi lain medulla spinalis dalam komisura anterior dan selanjutnya naik ke otak dalam kolumna anterolateralis. Beberapa serabut tractus neospinotalamikus berakhir didaerah retikularis batang otak, tetapi sebagian besar melewati semua jalur ketalamus berakhir di komplek ventrobasal disepanjang kolumna dorsalis tractus lemniscus medialis untuk sensasi raba. Dari sini sinyal akan dijalarkan ke daerah lain pada basal otak dan juga ke korteks somatosensoris.

Jaras paleospinotalamicus untuk menjalarkan nyeri lambat. Serabut nyeri tipe C di perifer hamper seluruhnya berakhir di lamina II dan III kornu dorsalis, yang bersama-sama disebut substantia gelatinosa. Sebagian besar sinyal kemudian melewati satu atau lebih neuron-neuron serabut pendek tambahan didalam kornu dorsalisnya sebelum memasuki lamina V melalui lamina VII, juga dikornu dorsalis. Dari percobaan penelitian diduga ujung serabut nyeri tioe C yang memasuki medulla spinalis mungkin mengeluarkan transmiter glutamate dan transmiter substansi P. Transmiter glutamate bekerja secara segera dan dan hanya berlangsung berapa milidetik saja. Sebaliknya substansi P dilepaskan jauh lebih lambat, mencapai pemekatan dalam waktu berapa detik bahkan menit. Kenyataannya ada dua nyeri “ganda” yang dirasakan seseorang setelah tusukan jarum (pinprick).

Jaras paleospinotalamicus berakhir secara luas dalam batang otak. Hanya sepersepuluh sampai seperempat serabut yang melewati seluruh jalur ke thalamus. Namun demilian, secara prinsip, serabut-serabut ini berakhir disatu dari tiga daerah berikut ini :1. Nukleus Retikularis medulla, pons dan mesensefalon.2. Area tektal dari mesensefalon dalam sampai kolikuli superior dan inferior.3. Daerah substantia abu-abu periaquaductal yang mengelilingi aqueductus sylvius.

Daerah yang lebih rendah dari batang otak ini tampaknya penting dalam mengapresiasikan rasa sakit dari nyeri. Dari area nyeri batang otak, banyak neuron-neuron serabut pendek yang memancarkan sinyal nyeri naik ke intra laminar dan nucleus lateral pusat dari thalamus dan kedalam bagian tertentu hipotalamus dan daerah lain yang berdekatan didasar otak.

Derajat reaksi seseorang terhadap rasa nyeri (pain suppression) sangat bervariasi. Keadaan ini disebabkan oleh kemampuan otak dalam menekan / menahan besarnya sinyal nyeri yang masuk ke dalam system saraf, yaitu dengan mengaktifkan system pengatur rasa nyeri atau system analgesia. Sistem analgesia terdiri dari 3 komponen:

1. Periaqaeductal grisea dan periventrikuler : dari mesensefalon dan bagian atas pons yang mengelilingi aquaductus sylvius dan bagian yang berdekatan dengan ventrikel 3 dan 4 signal dari neuron-neuron dikirim ke

2. Nukleus rafe magnus (di bagian bawah pons dan bagian atas medula) dan nucleus reticularis paragigantoselularis. diteruskan turun ke

3. Kompleks penghambat rasa nyeri di kornu dorsalis medula spinalis

Rangsang elektrik: dibawa ke periaqaeduct dan nukleus rafe magnus dapat menekan signal sakit (kuat) pada waktu masuk ke dorsal spinal roots. Periaqaeduct, periventrikuler menekan sakit tidak terlalu kuat. Kemudian neurotransmitter yang terlibat dalam system analgesia menekan rasa sakit yaitu : Enkefalin dan Serotonin.

Nuklei periventrikuler dan periaqaeduct mensekresikan enkefalin, juga rafe magnus mensekresikan enkefalin. Serabut-serabut yang berasal dari nuklei ini dan berakhir di kornu dorsalis medula spinalis mensekresikan serotonin pada ujung-ujungnya. Serotonin secara setempat merangsang sekresi enkefalin. Pada serabut-serabut sakit tipe A dan C sinapsnya di kornu dorsalis dengan cara presinaps inhibisi dan memblok kanal ion Ca, maka ion Ca melepas transmiter di sinaps dan memblok presinaps inhibisi. Sistem ini bekerja dalam hitungan menit sampai jam. Selain itu sistem analgesia dapat menghambat transmisi sakit di perjalanan di nuklei retikuler, batang otak, dan thalamus.

Menurut kualitasnya, nyeri dibedakan menjadi 2 yaitu:1. Nyeri cepat (nyeri akut, tajam, tertusuk), sinyal nyeri ini dijalarkan melalui saraf perifer menuju ke medula spinalis oleh saraf tipe A delta pada kecepatan penjalaran antara 6-30 m/dtk.2. Nyeri lambat (nyeri kronik, terbakar, pegal), Sinyal nyeri ini dijalarkan serabut saraf tipe C dengan kecepatan penjalaran antara 0,5-2m/dtk (Guyton, 2000)

Menurut tempat terjadinya, nyeri dibagi atas nyeri somatik dan visceral. Nyeri somatik dibagi menjadi nyeri permukaan dan nyeri dalam. Nyeri permukaan adalah nyeri yang dirasakan dalam kulit, tulang dan jaringan ikat. Nyeri visceral terjadi antara lain karena ketegangan organ perut, kejang otot polos, aliran darah kurang atau penyakit yang menyebabkan radang (Mutchler, 1991).

NEUROFISIOLOGIBanyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini:

Resepsi : proses perjalanan nyeriPersepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeriReaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

RESEPSI

Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif.

Contoh:Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar, tangan juga melakukan reflek dengan menarik tangan dari permukaan setrika.Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau berfungsi normal. Ada beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri, diantaranya sebagai berikut:

Trauma Obat-obatan

Pertumbuhan tumor

Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)

Tipe serabut saraf perifer

Serabut saraf A-delta : Merupakan serabut bermyelin Mengirimkan pesan secara cepat

Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinya

Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti , otot tendon dll

Biasanya sering ada pada injury akut

Diameternya besar

Serabut saraf C

Tidak bermyelin Diameternya sangat kecil

Lambat dalam menghantarkan impuls

Lokasinya jarang, biasanya dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten

Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat, dan tekanan halus

Reseptor terletak distruktur permukaan.

NEUROREGULATOR Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting pada

pengalaman nyeri Substansi ini titemukan pada nocicepåtor yaitu pada akhir saraf dalam kornu dorsalis

medula spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik

Neuroregulator ada dua macam yaitu neurotransmitter dan neuromodulator Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik antara dua

serabut saraf

contoh: substansi P, serotonin, prostaglandin Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf

tanpa mentrasfer secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps.

Contoh: endorphin, bradikinin Neuromodulator diyakini aktifitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan atau

menurunkan efek sebagian neurotransmitter

Teori gate controlDikemukanan oleh Melzack dan wall pada tahun 1965

Teori ini mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.

Dalam teori ini dijelaskan bahwa Substansi gelatinosa (SG) yg ada pada bagian ujung dorsal serabut saraf spinal cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang (gating Mechanism), mekanisme gate control ini dapat memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum mereka sampai di korteks serebri dan menimbulkan nyeri.

Impuls nyeri bisa lewat jika pintu gerbang terbuka dan impuls akan di blok ketika pintu gerbang tertutup

Menutupnya pintu gerbang merupakan dasar terapi mengatasi nyeri

Berdasarkan teori ini perawat bisa menggunakannya untuk memanage nyeri pasien

Neuromodulator bisa menutup pintu gerbang dengan cara menghambat pembentukan substansi P.

Menurut teori ini, tindakan massase diyakini bisa menutup gerbang nyeri.

PERSEPSI Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu

menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek. Persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian

individu dapat bereaksi

Proses persepsi secara ringkas adalah sebagai berikut:

Stimulus nyeri ditransmisikan ke medula spinalis, naik ke talamus, selanjutnya serabut mentrasmisikan nyeri ke seluruh bagian otak, termasuk area limbik. Area ini mengandung sel-sel yang yang bisa mengontrol emosi (khususnya ansietas). Area limbik yang akan berperan dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah transmisi syaraf berakhir di pusat otak, maka individu akan mempersepsikan nyeri.

REAKSI Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisioligis dan perilaku yang terjadi setelah

mempersepsikan nyeri. Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial menimbulkan

reaksi ”flight atau fight”, yang merupakan sindrom adaptasi umum

Stimulasi pada cabang simpatis pada saraf otonom menghasilkan respon fisiologis, apabila nyeri berlangsung terus menerus, maka sistem parasimpatis akan bereaksi

Secara ringkas proses reaksi adalah sebagai berikut:

Impuls nyeri ditransmisikan ke medula spinalis menutju ke batang otak dan talamus. Sistem saraf otonom menjadi terstimulasi, saraf simpatis dan parasimpatis bereaksi, maka akan timbul respon fisiologis dan akan muncul perilaku.D. RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERIA. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi ratePeningkatan heart rateVasokonstriksi perifer, peningkatan BPPeningkatan nilai gula darahDiaphoresisPeningkatan kekuatan ototDilatasi pupilPenurunan motilitas GIB. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)Muka pucatOtot mengerasPenurunan HR dan BPNafas cepat dan irregulerNausea dan vomitusKelelahan dan keletihanRESPON TINGKAH LAKU TERHADAP NYERIRespon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tanganKontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:a. Fase antisipasi-----terjadi sebelum nyeri diterima.

Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinnkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.

Contoh: sebelum dilakukan tindakan bedah, perawat menjelaskan tentang nyeri yang nantinya akan dialami oleh klien pasca pembedahan, dengan begitu klien akan menjadi lebih siap dengan nyeri yang nanti akan dihadapi.b. Fase sensasi-----terjadi saat nyeri terasa.

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upay pencegah nyeri, sebelum nyeri datang.

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.

c. Fase akibat (aftermath)------terjadi ketika nyeri berkurang atau berhentiFase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat ((aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.Etiologi1. Traumaa. MekanikRasa nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka dan lain-lain.b. ThermisNyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin, misal karena api dan air.c. KhemisTimbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau basa kuatd. ElektrikTimbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.2. Neoplasmaa. Jinakb. Ganas

3. PeradanganNyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Misalnya : abses4. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah5. Trauma psikologisFaktor Yang Mempengaruhi Respon Nyeri1) UsiaAnak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.2) Jenis kelaminGill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).3) KulturOrang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.4) Makna nyeriBerhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana mengatasinya.5) PerhatianTingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.6) AnsietasCemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.7) Pengalaman masa laluSeseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.DiagnosisDikarenakan nyeri merupakan pengalaman interpersonal, perawat harus menanyakannya secara langsung kepada klien Karakteristika. Lokasi Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superfisialPosisi atau lokasi nyeri Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien; sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (viscera) lebih dirasakan secara umum.Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori, yang berhubungan dengan lokasi :Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnyaNyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifikNyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat dilokalisir

Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari area rangsang nyeri.b. IntensitasBeberapa faktor yang mempengaruhi nyeri :Distraksi atau konsentrasi dari klien pada suatu kejadianStatus kesadaran klienHarapan klienNyeri dapat berupa : ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari klien.

c. Waktu dan Lama (Time & Duration)Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul; berapa lama; bagaimana timbulnya dan juga interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul.d. KualitasDeskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal dikatakan “seperti teriris pisau”.e. Perilaku Non VerbalBeberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.f. Faktor PresipitasiBeberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.g. cAlat Pengukur Nyeri Intensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).1. Face Pain Rating Scale

Menurut Wong dan Baker (1998) pengukuran skala nyeri untuk anak usia pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan Face Pain Rating Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri berat”.

2. Word Grapic Rating ScaleMenggunakan deskripsi kata untuk menggambarkan intensitas nyeri, biasanya dipakai untuk

anak 4-17 tahun (Testler & Other, 1993; Van Cleve & Savendra, 1993 dikutip dari Wong & Whaleys, 1996).

Tidak nyeri ringan sedang cukup sangat nyeri nyeri hebat

0 1 2 3 4 5

3. Skala intensitas nyeri numerik

4. Skala nyeri menurut bourbanis

Perawat dapat menanyakan kepada klien tentang nilai nyerinya dengan menggunakan skala 0 sampai 10 atau skala yang serupa lainnya yang membantu menerangkan bagaimana intensitas nyerinya. Nyeri yang ditanyakan pada skala tersebut adalah sebelum dan sesudah dilakukan intervensi nyeri untuk mengevaluasi keefektifannya (Mc Kinney et al, 2000). Jika klien mengerti dalam penggunaan skala dan dapat menjawabnya serta gambaran-gambaran yang diungkapkan atau ditunjukkan tersebut diseleksi dengan hati-hati, setiap instrumen tersebut dapat menjadi valid dan dapat dipercaya (Gracely & Wolskee,1983; Houdede, 1982; Sriwatanakul, Kelvie & Lasagna, 1982 dikutip oleh Jacox, et al, 1994).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :1) Skala intensitas nyeri deskritif2) Skala identitas nyeri numerik3) Skala analog visual4) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :0 :Tidak nyeri1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapatmengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagiberkomunikasi, memukul.

Tatalaksana1. Tindakan Farmakologis

Terapi farmakologis untuk menanggulangi nyeri dengan cara memblokade transmisi stimulan nyeri agar terjadi perubahan persepsi dan dengan mengurangi respon kortikal terhadap nyeri. Adapun obat yang digunakan untuk terapi nyeri adalaha. Analgesik NarkotikNarkotik menghilangkan nyeri dengan merubah aspek emosional dari pengalaman nyeri (misal : persepsi nyeri). Perubahan mood dan perilaku dan perasaan sehat membuat seseorang merasa lebih nyaman meskipun nyerinya masih timbul.Derivat Opiat (morphin dan codein) merupakan obat yang paling umum digunakan untuk mengatasi nyeri pada klien, untuk nyeri sedang hingga nyeri yang sangat berat. Pengaruhnya sangat bervariasi tergantung fisiologi klen itu sendri. Klien yang sangat muda dan sangat tua adalah yang sensitif terhadap pemberian analgesik ini, dan hanya memerlukan dosis yang sangat rendah untuk meringankan nyeri (long,1996).b. Analgesik Lokalanalgesik bekerja dengan memblokade konduksi saraf saat diberikan langsung keserabut saraf.c. Analgesik yang dikontrol kliensistem analgesik yang dikontrol klien terdiri dari impus yang diisi narotika menurut resep, dipasang dengan pengatur pada lubang injeksi intravena.d. Obat – obat nonsteroidobat.obat non steroid non inflamasi bekerja terutama terhadap penghambat sintesa prostaglandin. Pada dosis rendah obat-obat ini bersifat analgesik. Pada dosis tinggi obat ini bersifat anti inflamatori,sebagai tambahan dari khasiat analgesik.2. Tindakan Non FarmakologisMenurut Tamsuri (2006), selain tindakan farmakologis untuk menanggulangi nyeri ada pula tindakan nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri terdiri dari beberapa tindakan penaganan berdasarkan :Penanganan fisik/stimulasi fisik meliputi :1. Stimulasi kulitMasase kulit memberikan efek penurunan kecemasan dan ketegangan otot, rangsangan masase otot ini dipercaya akan merangsang serabut berdiameter besar, sehingga mampu memblok atau menurunkan impuls nyeri. Beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :a. Kompres dinginb. Analgesics ointments

c. Counteriritan, seperti plester hangat.d. Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan dengan area yang nyeri.2. Stimulasi electric (TENS)TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan mnggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda dari luar.3. AkupunturAkupuntur merupakan pengobatan yang sudah lama dilakukan untuk mengobati nyeri, jarum-jarum kecil yang ditusukkan pada kulit, bertjuan untuk menyentuh titik-titik tertentu, tergantung pada lokasi nyeri, yang dapat memblok transmisi ke otak.4. PlaseboDalam bahasa latin berarti ”saya ingin menyenangkan merupakan Zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal klien sebagai obat, seperti tablet,kapsul, cairan injeksi dan sebagainya”. Plasebo merupakan jenis dari tindakan, seperti pada intervensi keperawatan yang menghasilkan efek pada klien dikarenakan adanya suatu kepercayaan daripada kandungan fisik atau kimianya (McCaffery, 1982:22). Pengobatannya tidak mengandung komponen obat analgesik (seperti : gula, larutan garam/normal saline, atau air) tetapi hal ini dapat menurunkan nyeri. Untuk memberikan plasebo ini perawat harus mempunyai izin dari dokter.5. IntervensiSecara umum intervensi yang dapat dilakukan untuk mengatasi nyeri dibagi menjadi 2 bagian besar, yaitu :1. Non Farmakologik intervention : Distraksi, Relaksasi, Stimulasi Kutaneus2. Farmakologi Intervention6. DistraksiBeberapa teknik distraksi, antara lain :Nafas lambat, beriramaMassage and Slow, Rhythmic BreathingRhytmic Singing and TappingActive ListeningGuide Imagery7. RelaksasiTeknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa keuntungan, antara lain :1. Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau stres2. Menurunkan nyeri otot3. Menolong individu untuk melupakan nyeri4. Meningkatkan periode istirahat dan tidur5. Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain6. Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeriStewart (1976: 959), menganjurkan beberapa teknik relaksasi berikut :1. Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru2. Secara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor dan rasakan betapa nyaman hal tersebut3. Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa waktu4. Klien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan secara perlahan-lahan, pada saat ini biarkan telapak kaki relaks. Perawat minta kepada klien untuk mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang terasa ringan dan hangat.5. Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung dan kelompok otot-otot lain

6. Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernafas secara perlahan. Bila nyeri menjadi hebat klien dapat bernafas secara dangkal dan cepat.8. Stimulasi Kulit (Cutaneus)Beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :a. Kompres dinginb. Analgesics ointmentsc. Counteriritan, seperti plester hangat.d. Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan dengan area yang nyeri. Memahami & menjelaskan nyeri kepalaDefinisigejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Brunner & Suddan)KlasifikasiKlasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh Headache Classification Cimitte of the International Headache Society sebagai berikut:Migren (dengan atau tanpa aura)Sakit kepala tegangSakit kepala klaster dan hemikrania paroksismalBerbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan subarakhnoid).Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler ( mis. Tumor otak)Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut)Neuralgia kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)Jenis jenis sakit kepala dan tanda tanda lain yang menyertainya :

1. Migrain Umum; sifat nyeri berdenyut (nyut-nyutan), lokasinya bisa unilateral/sebelah saja atau bilateral/ keduabelah sisi, lamanya nyeri antara 6 s/d 48 jam, frekuensinya sporadic/beberapa kali dalam sebulan, gejala penyerta mual, muntah, malaise/lemas, fotofobia/takut cahaya/mudah silau.

2. Migrain Klasik; sifat nyeri berdenyut (nyut-nyutan), lokasinya unilateral/sebelah sisi saja, lamanya nyeri antara 3 s/d 12 jam, frekuensinya sporadic/beberapa kali dalam sebulan, gejala penyerta prodromal visual, mual, muntah, malaise dan fotofobia.

3. Cluster/klaster; sifat nyeri tajam, menjemukan, lokasinya unilateral dan orbital(seputar mata), lamanya nyeri antara 15 menit s/d 120 menit, frekuensinya serangan berkelompok dengan remisi lama, gejala penyerta lakrimasi ipsilateral(mata berair pada sisi yang sama dari nyeri kepala yang timbul), wajah merah, hidung tersumbat/horner.

4. Type Tegang; sifat nyeri tumpul, seperti ditekan, lokasinya difus/merata atau bilateral, lama nyerinya terus menerus, frekuensinya konstan, gejala penyerta depresi, ansietas/gelisah.

5. Neuralgia trigeminus; sifat nyeri ditusuk-tusuk, lokasinya dermatom saraf ke- 5/sesuai perjalanan syaraf trigeminus/syarafke-5, lamanya nyeri singkat antara 15 s/d 60 detik, frekuensinya beberapa kali dalam sehari, gejala peyerta sesuai zona pemicu nyeri.

6. Atipikal/Atypic ; sifat nyeri tumpul, lokasinya unilateral/bilateral, lamanya nyeri terus menerus, frekuensinya konstan, gejala penyerta depresi kadang kadang psikosis.

7. Sinus; sifat nyeri tumpul/tajam, lokasinya diatas sinus/rongga hidung diantara 2 alis mata, lamanya nyeri bervariasi, frekuensinya sporadic atau konstan, gejala penyerta rinore/hidung berair/meler/pilek.

8. Lesi desak ruang; sifat nyeri bervariasi, lokasinya unilateral(fase awal) dan bilateral(fase lanjut), lamanya nyeri bervariasi dan progresif, frekuensinya bervariasi dan semakin sering, gejala penyerta papil-edema/membengkaknya syaraf dalam bola mata, deficit neurology fokal, gangguan kesadaran/mental/perilkaku, kejang, muntah proyektil/menyembur dan lain lain.

Faktor pencetus

Demam selesema yang biasa, influenza. Demam yang disebabkan virus

Terlalu sedikit atau terlalu banyak tidur

Makanan seperti pemanis tiruan, pisang, minuman beralkohol, kopi, the, daging yang telah diawet dan monosodium glutamate

Kecederaan pada kepala / posttraumatic

Berlaku jangkitan di kepala atau leher

Pendedahan terhadap bahan kimia atau pencemaran

Keracunan

Kesan-kesan sampingan daripada obat-obatan seperti Indomethacin, nitrat dan agen vasodilasi (agen yang menyebabkan salur darah menjadi lebih besar)

Perubahan hormon contohnya sindrom sebelum haid (PMS)

Tekanan

Gigi bernanah

Kesan-kesan akibat berhenti mengambil kopi, ubat-ubatan simpatomimetik atau ubatubatan lain

Kesan akibat berhenti dariapda mengambil dadah jalanan.

Pengambilan alkohol yang melampau

Patofisiologi Nyeri kepala.

Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respons dari neuron trigeminalsentral.lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebahagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah CGRP(CalcitoninGene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP(substance P), NKA(Neurokinin A),pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP) nitricoxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2) bradikinin, serotonin(5-HT) dan adenosin triphosphat (ATP),mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor2. Khusus untuk nyeri kepala klaster clan chronic parox-ysmal headache ada lagi pelepasan VIP(vasoactive intestine peptide) yang berperan dalam timbulnya gejala nasal congestion dan rhinorrhea.Marker pain sensing nerves lain yang berperan dalam proses nyeri adalah opioid dynorphin, sensory neuron-specific sodium channel(Nav 1.8), purinergic reseptors(P2X3), isolectin B4 (IB4) , neuropeptide Y , galanin dan artemin reseptor ( GFR-∝3 = GDNF Glial Cell Derived Neourotrophic Factor family receptor-∝3).Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan modulasi nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan yang paling penting sebagai dalam pembawa impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator impuls tersebut. Modulasi transmisi sensoris sebahagian besar berpusat di batangotak (misalnya periaquaductal grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan reticular formation), ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik, hipotalamus, anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik lainnya. Dengan demikianbatang otak disebut juga sebagai generator dan modulator sefalgi.Stimuli elektrode, atau deposisi zat besi Fe yang berlebihan padaperiaquaduct grey(PAG) matter pada midbrain dapat mencetuskan timbulnya nyerikepala seperti migren (migraine like headache).Pada penelitian MRI(MagneticResonance Imaging) terhadap keterlibatan batang otak pada penderita migren,CDH(Chronic Daily Headache) dan sampel kontrol yang non sefalgi, didapat bukti adanya peninggian deposisi Fe di PAG pada penderita migren dan CDH dibandingkan dengan kontrol.Patofisiologi CDH belumlah diketahui dengan jelas .Pada CDH justru yang paling berperan adalah proses sensitisasi sentral. Keterlibatan aktivasi reseptor NMDA(N-metil-D-Aspartat), produksi NO dan supersensitivitas akan menaikkan produksi neuropeptide sensoris yang bertahan lama. Kenaikan nitrit Likuor serebrospinal ternyata bersamaan dengan kenaikan kadar cGMP(cytoplasmic Guanosine Mono phosphat) di likuor. Kadar CGRP, SP maupun NKA juga tampak meninggi pada likuor pasien CDH.Reseptor opioid di down regulated oleh penggunaan konsumsi opioid analgetik yang cenderung menaik setiap harinya. Pada saat serangan akut migren, terjadi disregulasi dari sistem opoid endogen, akan tetapi dengan adanya analgesic overusedmaka terjadi desensitisasi yang berperan dalam perubahan dari migren menjadi CDH.15Adanya inflamasi steril pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan kaskade zat substansi dari perbagai sel. Makrofag melepaskan sitokin lL1 (Interleukin .1), lL6 dan TNF∝ (Tumor Necrotizing Factor ∝) dan NGF (Nerve Growth Factor). Mast cell melepas/mengasingkan metabolit histamin, serotonin, prostaglandin dan arachidonic acid dengan kemampuan melakukan sensitisasi terminal sel saraf. Pada saat proses inflamasi, terjadi proses upregulasi beberapa reseptor (VR1, sensory specific sodium/SNS, dan SNS-2)dan peptides(CGRP, SP).

Patofisiologi MigrenCutaneous allodynia(CA) adalah nafsu nyeri yang ditimibulkan oleh stimulus non noxious terhadap kulit normal Saatserangan/migren 79% pasien menunjukkan cutaneus allodynia(CA) di daerah kepala ipsilateral dan kemudian dapat menyebar kedaerah kontralateral dan kedua lengan.Ada 3 hipotesa dalam hal patofisiologi migren yaitu:Pada migren yang tidak disertai CA, berarti sensitisasi neuron ganglion trigeminal sensoris yang menginervasi duramaterPada migren yang menunjukkan adanya CA hanya pada daerah referred pain, berarti terjadi sensitisasi perifer dari reseptor meninggal(first order) dan sensitisasi sentral dari neuron komu dorsalis medula spinalis(second order) dengan daerah reseptifperiorbital.Pada migren yang disertai CA yang meluas keluar dari area referred pain, terdiri atas penumpukan dan pertambahan sensitisasi neuron talamik(third order) yang meliputi daerah reseptif seluruh tubuh.Pada penderita migren, disamping terdapat nyeri intrakranial juga disertaipeninggian sensitivitas kulit. Sehingga patofisiologi migren diduga bukan hanya adanya iritasi pain fiber perifer yang terdapat di pembuluh darah intrakranial, akan tetapi juga terjadi kenaikan sensitisasi set safar sentral terutama pada sistemtrigeminal, yang memproses informasi yang berasal dari struktur intrakranial dan kulitPada beberapa penelitian terhadap penderita migren dengan aura, pada saat paling awal serangan migren diketemukan adanya penurunan cerebral blood flow(CBF) yang dimulai pada daerah oksipital dan meluas pelan2 ke depan sebagai seperti suatu gelombang ("spreading oligemia'; dan dapat menyeberang korteks dengan kecepatan 2-3 mm per menit. hal ini berlangsung beberapa jam dan kemudian barulah diikuti proses hiperemia. Pembuluh darah vasodilatasi, blood flow berkurang, kemudian terjadi reaktif hiperglikemia dan oligemia pada daerah oksipital, kejadian depolarisasi set saraf menghasilkan gejala scintillating aura, kemudian aktifitas set safar menurun menimbulkan gejala skotoma. Peristiwa kejadian tersebut disebut suatu cortical spreading depression (CDS). CDS menyebabkan hiperemia yang berlama didalam duramater, edema neurogenik didalam meningens dan aktivasi neuronal didalam TNC (trigeminal nucleus caudalis) ipsilateral. Timbulnya CSD dan aura migren tersebut mempunyai kontribusi pada aktivasi trigeminal, yang akan mencetuskan timbulnya nyeri kepalaPada serangan migren, akan terjadi fenomena pain pathway pada sistem trigeminovaskuler, dimana terjadi aktivasi reseptor NMDA, yang kemudian diikuti peninggian Ca sebagai penghantar yang menaikkan aktivasi proteinkinase seperti misalnya 5-HT, bradykinine, prostaglandin, dan juga mengaktivasi enzym NOS.Proses tersebutlah sebagai penyebab adanya penyebaran nyeri, allodynia dan hiperalgesia pada penderita migren. Fase sentral sensitisasi padamigren, induksi nyeri ditimbulkan oleh komponen inflamasi yang dilepas dari dura, seperti oleh ion potasium, protons, histamin,5HT(serotonin), bradikin, prostaglandin Edi pembuluh darah serebral, dan serabut safar yang dapat menimbulkan nyeri kepala. Pengalih komponen inflamasi tersebut terhadap reseptor C fiber di meningens dapat dihambat dengan obat2an NSAIDs(non steroid anti inflammation drugs) dan 5-HT 1B/1D agonist, yang memblokade reseptor vanilloid dan reseptor acid-sensittive ion channel yang juga berperan melepaskan unsur protein inflamator)Fase berikutnya dari sensitisasi sentral dimediasi oleh aktivasi reseptor presinap NMDA purinergic yang mengikat adenosine triphosphat(reseptor P2X3) dan reseptor 5-HT IB/ID pada terminal sentral dari nosiseptor C tiber. Nosiseptor C-fiber memperbanyak pelepasan transmitter. Jadi obat2an yang mengurangi pelepasan transmitter seperti mu-opiate,

adenosine dan 5-HT IB/ID reseptor agonist, dapat mengurangi induksi daripada sensitisasi sentral.Proses sensitisasi di reseptor meningeal perivaskuler mengakibatkan hipersensitivitas intrakranial dengan manifestasi sebagai perasaan nyeri yang ditimbulkan oleh berbatuk, rasa mengikat dikepala, atau pada saat menolehkan kepala. Sedangkan sensitivitas pada sentral neuron trigeminal menerangkan proses timbulnya nyeri tekan pada daerah ektrakranial dan cutaneus allodynia. Sehingga ada pendapat bahwa adanya cutaneus allodynia (CA) dapat sebagai marker dari adanya sentral sensitisasi pada migren. Pada pemberian sumaptriptan maka aktivitas batang otak akan stabil dan menyebabkan gejala migrenpun akan menghilang sesuai dengan pengurangan aktivasi di cingulate, auditory dan visual association cortical. Hal itu menunjukkan bahwa patogenesis migren sehubungan dengan adanya aktivitas yang imbalance antara brain stem nuclei regulating antinoception dengan vascular control. Juga diduga bahwa adanya aktivasi batang otak yang menetap itu berkaitan dengan durasi serangan migren dan adanya serangan ulang migren sesudah efek obat sumatriptan tersebut menghilang.HIPOKONDRIASISHipokondriasis adalah keterpakuan pada ketakutan menderita, atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius, meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Ciri-ciri dari Hipokondriasis ini adalah:Orang tersebut terpaku pada ketakutan memiliki penyakit serius atau pada keyakinan bahwa dirinya memiliki penyakit serius.Ketakutan terhadap suatu penyakit fisik, atau keyakinan memiliki suatu penyakit fisik, yang tetap ada meski telah diyakinkan secara medis.Keterpakuan tidak pada intensitas khayalan dan tidak terbatas pada kekhawatiran akan penampilan.Gangguan telah bertahan selama 6 bulan atau lebih.Keterpakuan tidak muncul secara eksklusif dalam konteks gangguan mental lainnya.

EpidemiologiSatu penelitian terakhir melaporkan pravalensi enam bulan sebesar 4-6% pada populasi klinik medis umum. Laki-laki dan wanita memiliki perbandingan yang sama. Onset gejala dapat terjadi pada setiap usia, onset paling sering antara usia 20 dan 30 tahun. Beberapa bukti menyatakan bahwa diagnosis adalah lebih sering diantara kelompok kulit hitam dibandingkan kulit putih, tetapi posisi social, tingkat pendidikan, dan status perkawinan tampaknya tidak mempengaruhi diagnosis. EtiologiMisinterpretasi gejala-gejala tubuhOrang hipokondriakal meningkatkan dan membesarkan sensasi somatiknya. Mereka memiliki ambang dan toleransi yang lebih rendah dari umumnya terhadap gangguan fisik, dan menjadi tersinyal oleh hal tersebut karena skema kognitif yang keliru.Model belajar sosialGejala hipokondriasis dipandang sebagai keinginan untuk mendapatkan peranan sakit oleh seseorang untuk menghadapi masalah yang tampaknya berat dan tidak dapat dipecahkan.Varian dari gangguan mental lain

Gangguan yang paling sering dihipotesiskan berhubungan dengan hipokondriasis adalah gangguan depresif dan gangguan kecemasan.PsikodinamikaMenyatakan bahwa harapan agresif dan permusuhan terhadap oranglain dipindahkan (melalui represi dan pengalihan) kepada keluhan fisik. Hipokondriasis juga dipandang sebagai pertahanan dan rasa bersalah, rasa keburukan yang melekat, suatu ekspresi harga diri yang rendah, dan tanda perhatian terhadap diri sendiri (self-concern) yang berlebihan. DiagnosisMenurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV, simtom hipokondriasis meliputi:A. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala¬gejala tubuh.B. Preokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman.C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.Gambaran klinisPenderita percaya bahwa mereka menderita penyakit yang parah yang belum dapat dideteksi, dan mereka dapat mempertahankan suatu keyakinan bahwa mereka memiliki penyakit tertentu, atau dengan berjalnanya waktu, mereka mungkin mengubah keyakinan tentang penyakit tertentu. Keyakinan tersebut menetap walaupun hasil laboratorium adalah negatif. Tetapi keyakinan tersebut tidak sangat terpaku sehingga merupakan suatu waham. Hipokondriasis seringkali disertai oleh gejala depresi dan kecemasan, dan seringkali ditemukan bersama-sama dengan gangguan depresif atau kecemasan.

GANGGUAN KONVERSI Definisi adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. Simtom-simtom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebutmalingering. Simtom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat, misalnya.

Dinamakan gangguan konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis histerikal atauhisteria dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud.

MenurutDSM, simtom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum yang melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi sensoris. Beberapa pola simtom yang klasik melibatkan kelumpuhan, epilepsi, masalah dalam koordinasi, kebutaan, dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di depan

mata), kehilangan indra pendengaran atau penciuman, atau kehilangan rasa pada anggota badan (anastesi).

Simtom-simtom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak sesuai dengan kondisi medis yang mengacu. Misalnya konversi epilepsi, tidak seperti pasien epilepsi yang sebenarnya, dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh; konversi kebutaan, orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat berjalan ke kantor dokter tanpa membentur mebel; orang yang menjadi “tidak mampu” berdiri atau berjalan di lain pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal. EtiologiTeori psikoanalisis, (1895/1982), Breuer dan freud : disebabkan ketika seseorang mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar, namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran.Teori behavioral, Ullman&Krasner (dalam Davidson, Neale, Kring, 2004), terjadi karena individu mengadopsi simtom untuk mencapai suatu tujuan. Individu berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik, akan bereaksi.Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi

Satu atau lebih gejala/defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarah pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain, disertai dengan kejang/konvulsi.

Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala/defisit karena awal atau eksaserbasi dari gangguan ini biasanya didahului oleh konflik atau stresor lain.

Tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat

Gejala atau defisis (setelah penelitian yang diperlukan) tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.

Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.

Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.

Manifestasi klinisGambaran klinik/symptomnya meliputi :

1. Lamanya serangan, berkaitan dengan waktu timbulnya serangan.2. Bentuk serangan (paroksismal, periodic atau terus menerus)

3. Lokasi nyeri ( separuh kepala, seluruh kepala, didepan dan dibelakang kepala dan lain lain)

4. Sifat nyeri (berdenyut-denyut, rasa berat, menusuk-nusuk, seperti dipukul benda keras dan lain lain)

5. Prodromal

6. Ada/tidaknya faktor presipitasi, faktor yang mengurangi (seperti kalau dibawa tidur agak enakan) atau memperberat nyeri kepala (seperti kalau batuk tambah nyut-nyut, atau kalau buang air besar dengan mengedan keras tambah nyut-nyut)

7. Faktor stress/emosional, ada/tidaknya riwayat keluarga, ada/tidaknya riwayat trauma kepala/ benturan kepala.

8. Ada/tidaknya faktor penyakit medis (peradangan selaput otak, tekanan darah tinggi/hypertensi, demam typhoid/tyfus, sinusitis, glaucoma/tekanan bola mata tinggi, gangguan tajam penglihatan mata/visus, pola haid pada wanita, riwayat alergi dan lain lain.

9. Ada/tidaknya riwayat penggunaan obat obatan medis (analgetik, narkotik, penenang, 0vasodilator) atau non medis (herbal/rempah rempah, jamu-jamuan)

DiagnosisANAMNESIS Mula timbulNyeri kepala yang dimulai sejak masa kanak-kanak, masa remaja atau dewasa muda biasanya migren; jenis ini umumnya berhenti pada saat menopause, meskipun pada beberapa kasusjustru mulai dirasakan pada masa tersebut. Nyeri kepala tipe tegang dapat mulai diderita setiap saat; Sedangkan nyeri kepala yang baru mulai dirasakan pada usia yang lebih lanjut harus diselidiki kemungkinan penyebab organiknya seperti arteritis temporalis, gangguan peredaran darah otak atau tumor. Hati-hati terhadap nyeri kepala yang progresif memberatkarena mungkin didasari kelainan organik; makin lama nyeri kepala diderita tanpaberubah sifat, makin besar kemungkinan- nya disebabkan oleh faktor-faktor yang jinak (benign).

LokasiNyeri kepala migren dapat dirasakan di manapun, paling sering di daerah temporal (pelipis), bisa unilateral, bilateral atau berganti-ganti. Nyeri kepala unilateral di sekitar orbita dapatdisebabkan oleh nyeri kepala klaster. Nyeri kepala akibat gangguan gigi-geligi, sinus atau mata biasanya dirasakan di daerah frontal, dapat menjalar ke oksipital dan Jeher, sedangkan nyeri bitemporal dapat disebabkan oleh tumor sella/parasella. Nyeri kepala akibat tumor, bergantung letaknya, bila supratentorial umumnya dirasakan di frontal atau vertex, sedangkan bila letaknya infratentorial/fossa posterior biasanya dirasakan di oksipital. Bila tumor itu melibatkan dura atau tulang, maka nyerinya dirasakan setempat. Hematoma subdural dapat menyebabkan nyeri kepala yang sedang, dirasakan di sekitar lesi, umumnya di daerah fronto-parietal; bersifat khronis, intermiten, dimulai sejak trauma terjadi. Meskipun nyeri kepala tipe tegang terutama dirasakan di daerah oksipital, leher dan sekitar bahu, kadang-kadang juga bisa dirasakan di frontal, bisa unilateral maupun bilateral. Nyeri daerah leher dan/atau bahu harus dibedakan dengan yang disebabkan oleh gangguan diafragma atau iskemi miokard. FrekuensiPola serangan nyeri dapat merupakan petunjuk diagnosis, terutama tipe klaster yang khas, berupa serangan-serangan singkat antara 3090 menit, berulang 26 kali sehari selama beberapa

hari, kemudian dapat remisi selama beberapa minggu sampai beberapa tahun. Migren juga dapat bersifat sporadik, sedangkan nyeri kepala tipe tegang umumnya bersifat menetap, berangsur-angsur memberat atau berfluktuasi selama berhari-hari. SifatNyeri berdenyut dapat disebabkan oleh demam, migren, hipertensi atau tumor hemangioma. Nyeri kepala akibat tumor atau meningitis biasanya menetap dan nyeri, kadang-kadang juga terasa berdenyut. Nyeri kepala tipe tegang dirasakan menekan, persisten dan kadang-kadang dirasakan seperti diikat. Nyeri paling hebat disebabkan oleh pecahnya aneurisma, meningitis, demam, migren atau yang berhubungan dengan hipentensi maligna; nyeri hebat dan mendadak (thunderclap), apalagi bila disusul dengan rasa lemah dan penurunan kesadaranharus dicurigai disebabkan oleh aneunisma intrakranial yang pecah; di lain pihak, perdarahan yang tenlokalisasi di parenkim otak tidak akan menyebabkan nyeri kepala, kecuali bila bocor ke ruang ventrikel atau subanakhnoid. Nyeri kepala akibat tumor atau abses biasanya bersifat Se-dang, demikian juga dengan nyeri yang disebabkan oleh proses di daerah sinus, gigi geligi atau mata. Nyeri kepala migren jarang berlangsung lebih dari 14 jam, yang khas ialah adanya periode bebas keluhan di antara serangan; sedangkan nyeri kepala tipe tegang dapat berlangsung berhari- hari, bahkan bertahun-tahun. Nyeri yang terutama dirasakan di pagi hari, selain yang disebabkan oleh tumor, juga dapat ditimbulkan oleh hipertensi, atau migren biasa. Mignen timbul di saat ketegangan emosional, cuaca panas, kesibukan yang meningkat; sedangkan nyeri kepala yang ber-hubungan dengan sinus muncul saat infeksi saluran napas, di saat pergantian musim atau berkaitan dengan alergi. Gejala penyertaGejala prodromal berupa perubahan suasana hati atau nafsu makan dapat dirasakan 1 2 hari sebelum serangan migren; selain itu juga migren kadang-kadang didahului semacam aura berupa skotoma dan/atau parestesi Pembengkakan mukosa hidung dan/atau injeksi konjungtiva, selain disebabkan oleh alergi juga dapat ditemukan pada serangan migren; tetapi bila unilateral, umumnya berkaitan dengan nyeri kepala klaster. Keluhan gastrointestinal berupa anoreksia, mual, muntah biasanya dikaitkan dengan migren; meskipun demikian Sebenarnya dapat ditemukan pada setiap jenis nyeri kepala; makin berat nyeri kepala, makin sering gejala-gejala tersebut dirasakan. Muntah tanpa didahului mual dapat merupakan gejala tumor intrakranial, terutama yang terletak di fossa posterior; pada migren dapat ditemukan gejala mual dan/atau munt saja tanpa nyeri kepala yang berarti; selain itu pernah dijumpai keluhan- keluhan lain seperti diare, konstipasi dan rasa kembung. Poliuri merupakan gejala yang berkaitan dengan migren, sedangkan pada tipe tegang, yang meningkat adalah frekuensinya. Gejala-gejala psikik seperti insomnia, rasa Ielah, anoreksi, malaise dan gangguan libido merupakan gejala-gejala depresi yang umum menyertai penyakit-penyakit kronis; perlu diwaspadai adanya gangguan kebiasaan atau pola pikir yang dapat berkaitan dengan tumor intrakranial, seperti apati, keadaan gelisah atau euforia. Pasien yang sedang menderita migren biasanya lebih suka tidak diganggu, sedangkan nyeri kepala tipe tegang dapat di-ringankan dengan massage. Keluhan-keluhan neurologik yang mungkin ditemukan berupa rasa lemah, parestesi, afasi, diplopi, gangguan visus, vertigo; adanya gejala-gejala tersebut, selain dapat merupakan bagian dari serangan migren, juga dapat menandakan adanya lesi organik. Vertigo juga kadang-kadang dirasakan, dapat menyertai nyeri kepala pasca trauma atau tipe tegang. Faktor pencetusMigren dapat dicetuskan oleh banyak ha!, seperti alkohol, obat-obatan, cahaya terang, rasa lelah, kurang tidur, stres, hipo- glikemi; selain itu juga sering berkaitan dengan menstruasi

dan dalam banyak kasus sembuh selama hamil. Nyeri kepala yang dicetuskan oleh exercise atau orgasme dapat disebabkan oleh pecahnya aneurisma. Penderita migren lebih suka duduk tegak, berbeda dengan nyeri kepala akibat tumor yang penderitanya lebih suka ber- baring dan menghindari perubahan posisi, terutama bangkit dari tidur. Mengejan atau batuk dapat mencetuskan semua jenis nyeri kepala, kecuali tipe tegang. Pasien nyeri kepala kiaster tidak dapat tenang selama serangan, bahkan dapat kelihatan panik; tanda ini khas karena tidak ditemui pada nyeri kepala jenis lain. Guncangan kepala (head jolt) memperberat nyeri kepala, terutama akibat tumor; kadang- kadang dijumpai juga pada nyeri kepala di saat demam, pascatrauma atau meningitis; nyeri kepala tipe tegang tidak banyak dipengaruhi. Gangguan tidur yang menyertai nyeri kepala biasanya disebabkan oleh anxietas atau depresi. Riwayat keluarga umumnya dijumpai di kalangan pasien migren. KEADAAN DARURAT PASIEN NYERI KEPALANyeri kepala dapat menandakan keadaan darurat pada beberapa kasus, yang tersering ialah yang berkaitan dengan penyakit sistemik; biasanya bersifat akut disertai gejala penyakit yangmendasarinya. Keluhan yang sebaiknya diperhatikan lebih lanjut ialah yang bersifat

Nyeri kepala yang pertama atau terberat dirasakan selama ini, apalagi bila bersifat akut dan disertai gangguan neurologik. *

Nyeri kepala subakut yang memberat secara progresif dalam beberapa hari/minggu.

Nyeri kepala yang disertai demam, mual dan muntah yang tidak berkaitan dengan penyakit sistemik.

Nyeri kepala disertai gangguan neurologik fokal, papiledema, gangguan/perubahan kesadaran dan/atau kaku kuduk.

PEMERIKSAAN FISIKMeliputi pemeriksaan umum berupa pencatatan fungsi vital tekanan darah, frekuensi nadi, pernapasan, suhu tubuh untuk menyingkirkan penyakit-penyakit sistemik; funduskopi pentinguntuk mendeteksi adanya papiledema dan/atau tanda-tanda hipertensi. Palpasi daerah kepala dan leher dilakukan untuk mendeteksi kelainan lokal. Rasa nyeri di daerah kepala, sinus dan/atau gigi geligi bisa menyertai serangan migren dan beberapa saat sesudahnya; otot-otot juga bisa terasa nyeri, baik pada migren maupun pada nyeri kepala tipe tegang; kadang-kadang nyeri ditimbulkan saat menyisir rambut. Rasa nyeri ini perlu dibedakan dengan yang disebabkan oleh miositis. Pada tumor atau hematoma subdural, kadang-kadang nyeri dapat dibangkitkan o!eh perkusi di daerah yang terkena. Nyeri fokal dapat dijumpai di daerah bekas luka kepala. Penekanan daerah arteri seperti di daerah temporal, supraorbital atau oksipital dapat mengurangi nyeri kepala migren atau yang berkaitan dengan hipertensi. Nyeri kepala tipe tegang dapat dikurangi dengan massage dan/atau kompres hangat di daerah otot-otot kepala/leher, sebaliknya memberat bila otot/ daerah tersebut dimanipulasi terlalu keras. Pemeriksaan neurologik, selain funduskopi, meliputi pemeriksaan tanda rangsang meningeal (Kernig, Brudzinsky, kaku kuduk), fungsi saraf otak (pupil, gerak bola mata, sensibilitaswajah), kekuatan motorik dan refleks, fungsi sensorik/sensibilitas dan fungsi mental terutama perubahan tingkah laku dan kebiasaan. Ptosis dapat menyertai serangan migren (oftalmoplegik), tetapi harus diwaspadai kemungkinan disebabkan oleh tumor, aneurisma, terutama bila disertai midriasis dan refleks cahaya melambat. Nyeri kepala tipe kiaster kadang-kadang dapat menyebabkan sindrom Homer (miosis, ptosis, enoftalmus), sedangkan foto-fobia dapat disertai injeksi sklera/konjungtiva pada meningitis, kelainan sinus/mata,

tumor, migren atau nyeri kepala tipe tegang. Papiledema merupakan tanda adanya massa intrakranial (tumor, hematom), kadang-kadang ditemukan pada ensefalopatinipertensif. PEMERIKSAAN TAMBAHANNyeri kepala merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari; sekalipun demikian, jarang yang disebabkan oleh kelainan struktural otak.Bila anamnesis/riwayat penyakitnya sesuai dengan salah satu jenis nyeri kepala, dan pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menemukan kelainan, umumnya tidak diperlukan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan radiologik (foto Röntgen kepala, CT scan), pemeriksaan elektrofisiologik (EEG, EMG, potensial cetusan) atau pemeriksaan laboratorium lain dilakukan hanya bila terdapat kecurigaan adanya penyakitlgangguan struktural otak atau penyakit sistemik yang mendasarinya. Diagnosis umumnya ditegakkan terutama berdasarkananainnesis; pemeriksaan fisik dan neurologik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan yang (mungkin) mendasari keluhan tersebut. Keluhan nyeri kepala yang perlu diwaspadai ialah yang berubah sifatnya dan keluhan sebelumnya, yang progresif, disertai dengan gejala (neurologik) lain dan yang disertai gejala-gejala sistemik. Dalam kaitan ini, perlu selalu diingat bahwa seseorang yang telah diketahui menderita (salah satu jenis) nyeri kepala selama bertahun-tahun, suatu saat dapat terkena gangguan lain yang salah satu gejalanyajuga berupa nyeri kepala; oleh karena itu harus diwaspadai, terutama pada orang-orang yang mengalami perubahan sifat nyeri kepalanya danlatau yang disertai gangguan neurologik. TatalaksanaObat saraf dan otot golongan analgesik atau obat yang dapat menghilangkan rasa sakit/ obat nyeri sedangkan obat antipiretik adalah obat yang dapat menurunkan suhu tubuh.Analgesik sendiri dibagi dua yaitu :

1. Analgesik opioid / analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti opium atau morfin. Golongan obat ini terutama digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri.

Tetap semua analgesik opioid menimbulkan adiksi/ketergantungan, maka usaha untuk mendapatkan suatu analgesik yang ideal masih tetap diteruskan dengan tujuan mendapatkan analgesik yang sama kuat dengan morfin tanpa bahaya adiksi.Ada 3 golongan obat ini yaitu :

1. Obat yang berasal dari opium-morfin,2. Senyawa semisintetik morfin, dan

3. Senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.

2. Analgesik lainnya, Seperti golongan salisilat seperti aspirin, golongan para amino

fenol seperti paracetamol, dan golongan lainnya seperti ibuprofen, asam mefenamat, naproksen/naproxen dan banyak lagi.

Berikut contoh obat-obat analgesik antipiretik yang beredar di Indonesia :1. Paracetamol/acetaminophen

Merupakan derivat para amino fenol. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik, telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik.Jika dosis terapi tidak memberi manfaat, biasanya dosis lebih besar tidak menolong.Dalam sediaannya sering dikombinasi dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektivitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya.

2. Ibuprofen

Ibuprofen merupakan derivat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin.Ibuprofen tidak dianjurkan diminum oleh wanita hamil dan menyusui.

3. Asam mefenamat

Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma, sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung.

4. Tramadol

Tramadol adalah senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.Tramadol digunakan untuk sakit nyeri menengah hingga parah. Sediaan tramadol pelepasan lambat digunakan untuk menangani nyeri menengah hingga parah yang memerlukan waktu yang lama.Minumlah tramadol sesuai dosis yang diberikan, jangan minum dengan dosis lebih besar atau lebih lama dari yang diresepkan dokter.Jangan minum tramadol lebih dari 300 mg sehari.

5. Benorylate

Benorylate adalah kombinasi dari parasetamol dan ester aspirin. Obat ini digunakan sebagai obat antiinflamasi dan antipiretik. Untuk pengobatan demam pada anak obat ini bekerja lebih baik dibanding dengan parasetamol dan aspirin dalam penggunaan yang terpisah. Karena obat ini derivat dari aspirin maka obat ini tidak boleh digunakan untuk anak yang mengidap Sindrom Reye.

6. Fentanyl

Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan kanker.Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah dengan menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika.Fentanyl bekerja di dalam sistem syaraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan aturan.Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan.

7. Naproxen

Naproxen termasuk dalam golongan antiinflamasi nonsteroid. Naproxen bekerja dengan cara menurunkan hormon yang menyebabkan pembengkakan dan rasa nyeri di tubuh.

8. Obat lainnya

Metamizol, Aspirin (Asetosal/ Asam asetil salisilat), Dypirone/Methampiron, Floctafenine, Novaminsulfonicum, dan Sufentanil. Pengobatan farmakologik untuk nyeri kepala primer. Prospek obat2 baru

Serotonin agonist, opioids, baclofen(GABAB agonist) dan clonidine menginhibisi pelepasan antidromic SP dengan cara mengaktivasi presinaps.

NMDA reseptor memainkan peran dalam fenomena wind-up dan f sensitisasi sentral. Pemberian ketamine secara sistemik dapat mengurangi allodynia dan hyperalgesia.14 Ketamine adalah suatu NMDA antagonis dapat dipakai untuk memodulasi nyeri kronik.11 Akan tetapi berdasarkan penelitian akhir ternyata golongan NMDA bloker seperti Ketamine, dextrophan, dan memantine tidak bermanfaat terhadap migren, sehingga tidak direkomendasikan sebagai obat r migren

Artemin adalah salah satu jenis family dari Glial cell-Derived Neurotrophic Factor(GDNF) mempunyai efek antihyperalgesik dan antiallodynic effect dengan cara menormalisasi pelepasan CGRP, SP dan P2X3 receptors, neuropeptide Y. Reseptor yang selektif terhadap artemin belum dapat secara pasti diidentifikasi. Artemin diProduksi ljuga disepanjang pembuluh darah yang melayani akson simpatis

Obat2an non selective serotonin reuptake inhibitor(NSSRi) seperti : amitriptilin secara signifikan dapat sebagai profilaksis thd nyeri TTH kronik, mengurangi intensitas, durasi dan frekwensi sekitar 30% . sedangkan obat antidepresan lain seperti highly selective SHT reuptake inhibitor(citalopram) hanya mengurangi 12% saja secara tidak signifikan.

Antidepresan juga mempunyai efek analgetik secara langsung dengan menghambat serotonin reuptake, ternyata amitriptilin mempunyai efek analgetik lebih besar dibandingkan obat2an SSRIs dan noradrenaline reuptake inhibitors. Diduga efek analgetiknya terutama dari ,efeknya sebagai NMDA reseptor antagonis. Amitriptilin juga mempunyai fungsi potensiasi terhadap efek opioid endogen. Dibuktikan bahwa kadar Met-enkephalin di likuor serebrospinal penderita TTH kronik meninggi, akan tetapi kadar βendorphin normal.

COX-2 Inhibitor juga berperan di mekanisme nosiseptif sentral. COX 2 Inhibitor dapat mengurangi proses neuronal spreading depression dan nociceptive excitoxicity yang di

mediasi oleh NMDA.5 Selektif COX-2 inhibitor yang dapat menembus otak juga mempunyai efek terapeutik yang baik.14 COX-2 inhibitor mempunyai potensi analgetik inti inflamasi yang sama dengan indometasin dan mempunyai tolerabilitas yang lebih baik

Capsaicin sistemik berperan sebagai neurotoksin sensoris yang menurunkan kadar SF-immunoreactive nerve fibers.dan NKA immunoreactive nerve fibers di cerebral vasculature. Seperti diketahui bahwa letak SP bersama sama dengan NKA di cerebrovascular nerve fibers dan di sel bodies dalam ganglion trigeminal.10 Capsaicin secara akut atau kronik dapat menurunkan neurotransmitter SP di sensory fibers, terutama pemberian secara topikal.14 Capsaicin olesan mengaktivasi gerbang reseptor vanilloid(VR-I) sehingga kation dapat melewati sel11

Nitric Oxide Synthase(NOS) inhibitor (L-NAME) telah terbukti efektif untuk pengobatan migren akut dan TTH kronik?2,12,13

Pada akhir2 ini sudah mulai dibuat percobaan suatu CGRP bloker untuk pengobatan migren.

Sudah dimulai penelitian mengenai penggunaan Substance P antagonist, NK 1 antagonis untuk pengobatan untuk menginhibisi inflamasi neurogenik, nyeri dan depresi maupun anxiety.

Obat2an 5HT IBID reseptor agonist seperti sumatriptan dapat menurunkan kadar CGRP. Jika stimulasi daripada 5-HT IB,ID oleh goltriptan maka dapat menghilangkan serangan akut migren

Antikonvulsan seperti Carbamazepin, phenytoin, lidocaine (dan analog oralnya : mexiletine) memblokade sodium channel secara tidak spesifik dan mengurangi excitabilitas neuron di C nosiseptor yang telah mengalami sensitisasi. Lamotrigine menstabilkan salah subtype dari sodium channel, karena itu dapat menghambat mengurangi pelepasan glutamat

Gabapentin yang mempunyai struktur analog dengan GABA (meskipun reseptornya maupun fungsi biokimiawinya belum diketahui dengan jelas) ternyata mempunyai efek untuk pelepasan GABA ataupun sintesa GABA. Sehingga gabapentin dapat digunakan untuk pengobatan postherpetik neuralgia, neuropatik pain syndroma lainnya dan migren.14

Valproic acid suatu GABA agonist menaikkan efektifitas GABA dengan cara menginhibisi katabolisme GABA dan menghambat ekstravasasi plasma diduramater. Valproate sekarang ini dipakai untuk profilaksis migren dan nyeri neuropatik di USA.14.24

Butalbital (barbiturate yang beraksi dengan cara potensiasi pada GABA reseptor) juga digunakan untuk pengobatan migren.14

Topiramate telah diteliti keberhasilannya untuk pengobatan CDH yang terdiri atas kronik migren dan analgesic overused, didapati dapat mengurangi frekwensi nyeri kepala pasien(p<0.0007)31

Mepyramine adalah suatu H1 antagonis yang dapat meblokade proses histamine induced headache, sedangkan untuk NTG(nitriglycerine) induced headache dapat diblokade dengan steroid yang dapat menginhibisi iNOS(inducable Nitric Oxide Synthase) sehingga dapat menurunkan produksi NO inducable,12

Pengobatan migren.

US Headache Consortium (dikutip dari American Academy of Neurology 2000) merekomendasikan beberapa macam obat untuk terapi migren akut berdasarkan data evidens penelitian paling tidak/sedikitnya ada 2 double blind, placebo controlled studies, plus a positive clinical impression of effect sebagai berikut 27 :1. Acetaminophen plus aspirin and caffeine2. oral aspirin3. oral ibuprofen4. oral naproxen sodium5. intranasal butorphanol6. dihydroergotamine SC, IM, IV7. dihydroergotamine and antiemetic IV8. intranasal dihydroergotamine9. prochlorperazine10. oral rizatriptan11. oral naratriptan12. sumatriptan SC, intrasanal, oral13. oral zolmitriptanDi USA saat ini obat triptan yang beredar dan telah di approved oleh FDA(Food and Drug Administration) ialah sumatriptan, zolmitripta natatriptan, rizatriptan, almotriptan, frovatriptan, eletriptan. Triptan adalah selektif 5 HT agonist, yaitu pada 5HT1B reseptor di arteri intrakranial dan pada 5HT1Dreseptor di trigeminal nerve terminal arteri2. Triptan2 tsb dapat menghambat proses sentral sensitisasi dan memblokade perkembangan CA.27

Obat2an yang sering dipakai & mekanismenya :1. Acetaminophen: inhibisi sintesa prostaglandin di CNS, inhibisi aktifitas nosiseptif via reseptor 5HT2. Aspirin: inhibisi sintesa prostaglandin dan leukotriene3. NSAIDs : inhibisi sintesa cyclooxygenase, prostaglandin, lipoxygenase & leukotriene, prostaglandin receptor antagonism4. Caffeine: Stimulasi reseptor adenosine, enhanced analgesia, memperbesar potensi absorbsi gastrointestinal5. Ergots(ergotarnine tartrate, dihydroergotamine) : suatu selektif arterial konstriktor yang kuat dan mempunyai daya ikat kuat melalui otot dinding arteri.6. Opioids: stimulasi reseptor opioid endogen7. Triptans : berikatan dengan reseptor 5HT1B, 5HT1D, 5HT1F, menginhibisi neuronal dengan cara blokade aferen sensoris pada n.trigeminal, memblokade pelepasan vasoactive peptide dan juga proses inflamasi neurovaskuler di dura maupun meningens. Juga mempunyai efek vasokonstruksi dari pembuluh darah serebral dan dural yang mengakibatkan pengaruhnya terhadap cerebral blood flow.8. steroids: anti inflamasi terhadap neurogenik inflamasi steril, mengurangi edema vasogenik, inhibisi terhadap dorsal raphe nuclei.9. Betabloker : Inhibisi pelepasan NE dengan cara blokade pre junctional beta receptors, memperlambat reduksi dari aktivitas tyropsine hydroxylase dalam hal sintesa NE, efek agonis pada 5HT1 reseptor, efek antagonis pada 5HT2

10. Ca Channel antagonis : mempengaruhi Ca influx dalam mencegah vasokonstruksi dan pelepasan SP11. Cyproheptadine: Potent 5HT1 & 5HT2 antagonist12. Pizotifen : 5HT2 antagonist13. SSRI antidepresan: Selective serotonin reuptake inhibitorMemahami & Menjelaskan gangguan somatoformDefinisi

Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan.Klasifikasi & Gambaran klinik

Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.

Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis.

Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.

Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.

Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis.DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform:

Undiferrentiated somatoform, termasuk gangguan somatoform, yang tidak digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih.

Faktor-faktor penyebaba. Psikososial-supresi atau represi atas rasa marah terhadap orang lain, maupun rasa marah terhadap diri sendiri, dapat menjadi salah satu penyebab dari gangguan ini. Kurangnya rasa menghargai diri sendiri juga dapat menjadi salah satu penyebab gangguan ini. Orang tua yang memiliki gangguan ini juga dapat mempengaruhi sebab terjadinya gangguan pada pasien. Beberapa diantaranya memiliki sebab yang sama seperti sebab pada depresi.b. Genetik-Riwayat dari keluarga yang positif mengalami gangguan ini : Saat ini 10-20% yang terkena adalah ibu dan anak perempuan; pada kembar-indeks rata-rata adalah 29% pada kembar monozigot dan 10% pada kembar dizigot.HIPOKONDRIASISHipokondriasis adalah keterpakuan pada ketakutan menderita, atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius, meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Ciri-ciri dari Hipokondriasis ini adalah:Orang tersebut terpaku pada ketakutan memiliki penyakit serius atau pada keyakinan bahwa dirinya memiliki penyakit serius.Ketakutan terhadap suatu penyakit fisik, atau keyakinan memiliki suatu penyakit fisik, yang tetap ada meski telah diyakinkan secara medis.Keterpakuan tidak pada intensitas khayalan dan tidak terbatas pada kekhawatiran akan penampilan.Gangguan telah bertahan selama 6 bulan atau lebih.Keterpakuan tidak muncul secara eksklusif dalam konteks gangguan mental lainnya.

EpidemiologiSatu penelitian terakhir melaporkan pravalensi enam bulan sebesar 4-6% pada populasi klinik medis umum. Laki-laki dan wanita memiliki perbandingan yang sama. Onset gejala dapat terjadi pada setiap usia, onset paling sering antara usia 20 dan 30 tahun. Beberapa bukti menyatakan bahwa diagnosis adalah lebih sering diantara kelompok kulit hitam dibandingkan kulit putih, tetapi posisi social, tingkat pendidikan, dan status perkawinan tampaknya tidak mempengaruhi diagnosis. EtiologiMisinterpretasi gejala-gejala tubuhOrang hipokondriakal meningkatkan dan membesarkan sensasi somatiknya. Mereka memiliki ambang dan toleransi yang lebih rendah dari umumnya terhadap gangguan fisik, dan menjadi tersinyal oleh hal tersebut karena skema kognitif yang keliru.Model belajar sosialGejala hipokondriasis dipandang sebagai keinginan untuk mendapatkan peranan sakit oleh seseorang untuk menghadapi masalah yang tampaknya berat dan tidak dapat dipecahkan.Varian dari gangguan mental lainGangguan yang paling sering dihipotesiskan berhubungan dengan hipokondriasis adalah gangguan depresif dan gangguan kecemasan.PsikodinamikaMenyatakan bahwa harapan agresif dan permusuhan terhadap oranglain dipindahkan (melalui represi dan pengalihan) kepada keluhan fisik. Hipokondriasis juga dipandang sebagai pertahanan dan rasa bersalah, rasa keburukan yang melekat, suatu ekspresi harga diri yang rendah, dan tanda perhatian terhadap diri sendiri (self-concern) yang berlebihan. DiagnosisMenurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV, simtom hipokondriasis meliputi:A. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala¬gejala tubuh.B. Preokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman.C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.Gambaran klinisPenderita percaya bahwa mereka menderita penyakit yang parah yang belum dapat dideteksi, dan mereka dapat mempertahankan suatu keyakinan bahwa mereka memiliki penyakit tertentu, atau dengan berjalnanya waktu, mereka mungkin mengubah keyakinan tentang penyakit tertentu. Keyakinan tersebut menetap walaupun hasil laboratorium adalah negatif. Tetapi keyakinan tersebut tidak sangat terpaku sehingga merupakan suatu waham. Hipokondriasis seringkali disertai oleh gejala depresi dan kecemasan, dan seringkali ditemukan bersama-sama dengan gangguan depresif atau kecemasan.

GANGGUAN KONVERSI Definisi adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. Simtom-simtom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebutmalingering. Simtom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat, misalnya.

Dinamakan gangguan konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis histerikal atauhisteria dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud.

MenurutDSM, simtom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum yang melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi sensoris. Beberapa pola simtom yang klasik melibatkan kelumpuhan, epilepsi, masalah dalam koordinasi, kebutaan, dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di depan mata), kehilangan indra pendengaran atau penciuman, atau kehilangan rasa pada anggota badan (anastesi).

Simtom-simtom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak sesuai dengan kondisi medis yang mengacu. Misalnya konversi epilepsi, tidak seperti pasien epilepsi yang sebenarnya, dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh; konversi kebutaan, orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat berjalan ke kantor dokter tanpa membentur mebel; orang yang menjadi “tidak mampu” berdiri atau berjalan di lain pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal. EtiologiTeori psikoanalisis, (1895/1982), Breuer dan freud : disebabkanketika seseorang mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar, namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran.Teori behavioral, Ullman&Krasner (dalam Davidson, Neale, Kring,2004), terjadi karena individu mengadopsi simtom untuk mencapai suatu tujuan. Individu berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik, akan bereaksi.Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi Kriteria diagnosisKriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi

1. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

2. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi)

2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual ataureproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

3. Salah satu (1)atau (2):

1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

4. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi1. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau

sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.2. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena

awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.

3. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

4. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagaiperilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.

5. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukanpemeriksaan medis.

6. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.

Sebutkan tipe gejala atau defisit:Dengan gejata atau defisit motorikDengan gejala atau defisit sensorik

Dengan kejang atau konvulsiDengan gambaran campuranKriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis

1. Pereokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejalagejala tubuh.

2. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman.

3. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan(seperti pada gangguan dismorfik tubuh).

4. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

5. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.

6. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.

Sebutkan jika: Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selama episodeberakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh

1. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat.

2. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

3. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri1. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis

dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis.2. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

3. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri.

4. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

5. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

Tuliskan seperti berikut:Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktorpsikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi,

dan bertahannya nyeri. Sebutkan jika: Akut: durasi kurang dari 6 bulan Kronis:durasi 6 bulan atau lebih Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupunkondisi medis umumSebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebihCatatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dandimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan

1. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhangastrointestinal atau saluran kemih)

2. Salah satu (1)atau (2)

1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskansepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efeklangsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, ataualkohol)

2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisikatau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalahmelebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaanfisik, atau temuan laboratonium.

3. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

4. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.

5. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).

6. Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura)

GANGGUAN PSIKOSOMATIKPenggunaan kata "psikosomatik "baru digunakan pada awal tahun 1980-an. Istilah tersebut dapat ditemukan pada abad ke-19 pada penulisan oleh seorang psikiater Jerman Johann Christian Heinroth dan psikiater lnggns John Charles Bucknill. Nosologi DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)PsikosomatisUntuk membuat kategori secara klinis, DSM-IV mengandung format subkategorisasi yang membuat dokter dapat menspesifikasikan jenis faktor psikologis atau tingkah laku yang mempengaruhi kondisi medis pasien. Faktor-faktor tersebut dirancang sedemikian mencakup jangkauan yang luas dari fenomena psikologis dan tingkah laku yang tampaknya mempenganuhi kesehatan fisik. Kriteria Diagnostik Faktor Psikologis yang Mempengaruhi Kondisi Medis

1. Adanya suatu kondisi medis umum (dikodekan dalam Aksis III)

2. Faktor psikologis yang mempengaruhi kondisi medis umum dengan salah satu cara berikut:

1. Faktoryang mempengaruhi perjalanan kondisi medis umum ditunjukkan olehhubungan erat antara faktor psikologis dan perkembangan ataueksaserbasi dan, atau keterlambatan penyembuhan dan, kondisi medis umum.

2. Faktor yang mengganggu pengobatan kondisi medis umum.

3. Faktor yang membuat risiko kesehatan tambahan bagi individu.

4. Respons fisiologis yang berhubungan dengan stres menyebabkan atau mengeksaserbasi gejala-gejala kondisi medis umum.

Pilihlah nama bendasarkan sifat faktor psikologis (bila terdapat lebih dan satu faktor, nyatakan yang paling menonjol)Gangguan mental mempengaruhi kondisi medis (seperti gangguan depresif berat memperiambat pemulihan dan infark miokardium)Gejala psikologis mempengaruhi kondisi medis (misalnya gejala depresif memperlambat pemulihan dan pembedahan; kecemasan mengeksaserbasi asthma)Sifat kepribadlan atau gaya menghadapi masalah mempengaruhikondisi medis (misalnya penyangkaian psikologis terhadap pembedahan pada seorang pasien kanker, perilaku bermusuhan dan tertekan menyebabkan penyakit kandiovaskular).Perilaku kesehatan maladaptif mempengaruhi kondisi medis (misalnya tidak olahraga, seks yang tidak aman, makan benlebihan).Respon fisiologis yang berhubungan dengan stres mempengaruhi kondisi medis umum (misalnya eksaserbasi ulkus, hipertensi, aritmia, atau tension headache yang berhubungan dengan stres).Faktor psikologis lain yang tidak ditentukan mempengaruhi kondisi medis (misalnya faktor interpersonal, kultural, atau religius)

BAGAN DIAGNOSIS BANDING GANGGUAN SOMATOFORM

TatalaksanaBagan pengobatan keseluruhan

Gangguan somatoform

Tujuan pengobatan Strategi dan teknik psikoterapi dan

psikososial

Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik

1. mencegah adopsi dari rasa sakit, invalidasi (tidak membenrakan pemikiran/meyakinkan nahwa gejala hanya ada dlam pikiran tidak untuk kehidupan nyata 2. meminimalisir biaya dan komplikasi dengan menghindari tes-tes diagnosis, treatment, dan obat-obatan yang tidak perlu

1. pengobatan yang konsisiten, ditangani oleh dokter yang sama2. buat jadwal regular ddengan interval waktu kedatangan yang memadai 3. memfokuskan terapi secara gradual

1. diberikan hanya bila indikasinya jelas 2. hindari obat-obatan yang bersifat addiksi

Gangguan somatisasi

1,2,3

1,2,3 1,2- anti anxietas dan antidepressan

Gangguan somatisasi tak terperinci

1,2,3 1,2,3 1 dan 2- obat anti anxietas dan anti depresan (jika perlu)

hipokondriasi 1,2,3 1,2,3Therapi kognitiv- behaviour

2 Usahakan untuk mengurangi gejalahipokondriacal dengan SSRI (Fluoxetine 60-80 mg/ hari)dibandingkan dengan obat lain

Gangguan nyeri menetap

1,2,3Jika nyeri nya akut (< 6 bulan), tambahkan obt simptomatik untuk gejala yang timbul Jika nyeri bersifat kronik (>6 bulan ), fokus pada pertahankan fungsi dan motilitas tubuh daripada fokus pada penyembuhan nyeri

1,2,3Nyeri kronik : pertimbangkan terapi fisik dan pekerjaan, serta terapi kognitif-behavioural

1 dan 2Akut : acetaminophen dan NSAIDS (tidak dicampur) atau sebagai yambahan pda opioidKronik : Trisiklik anti depresan, acetaminophen dan NSAIDPertimbangkan akupunnktur

Gangguan konversi

1,2,3 Akut : yakinkan, sugesti pasien untuk mengurangi gejalaPertimbangkan narcoanalisis (sedativ hipnotis), hipnoterapi, behavioural terapiKronik : 1,2, dan 3Eksplorasi lebih lanjut mengenai konflik yang bersifat unterpersonal pada pasien

1 dan 2 Pertimbangkan narcoanalisis (sedative hipnotic)

Gangguan dismorfik tubuh

1,2,3Khususnya menghindari pembedahan

1,2,3Terapi kognitif-behavioural

2 Usahakan untuk mengurangi gejala hipokondriacal dengan SSRI (Fluoxetine 60-80 mg/ hari)dibandingkan dengan obat lain

Memahami & Menjelaskan Agama Nilai perkawinanManusia dalam kehidupannya dilengkapi dengan hawa nafsu. Salah satu hawa nafsunya adalah nafsu syahwat. Untuk melakukan penyalurannya, Allah swt menetapkan aturan main yaitu melakukan pernikahan sebagaimana firmanNya: “Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah Dia menciptakan untukmu istri-istri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tenteram kepadanya, dan dijadikan-Nya di antaramu rasa kasih dan sayang. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi kaum yang berpikir” (Ar-Rum:21).Dalam ajaran Islam, maksud utama dari pernikahan adalah sebagai ibadah dan untuk membangun ikatan keluarga yang langgeng (mitsaqan ghalidzha) yang dipenuhi dengan sinar kedamaian (sakinah), saling cinta (mawaddah), dan saling kasih-sayang (warahmah). Sebuah keluarga yang mempuyai keturunan yang sah yang dapat melanjutkan tongkat estapet (eksistensinya dimuka bumi) sepanjang masa. Pernikahan yang dilakukan secara Islam tentu mendapat rahmat dan hidayah dari Allah swt karena sesuai dengan tuntunannya. Pernikahan juga dapat berarti adanya sebuah perjanjian tertentu (aqad) antara seorang laki-laki dengan perempuan yang harus dipatuhi antara keduanya, baik hak maupun kewajiban. Pernikahan merupakan sunnah Nabi sebagaimana sabdanya: “Wahai segenap pemuda, barangsiapa yang mampu memikul beban keluarga hendaklah kawin. Sesungguhnya perkawinan itu lebih dapat meredam gejolak mata dan nafsu syahwat, tapi barangsiapa yang belum mampu hendaklah dia berpuasa karena (puasa itu) benteng (penjagaan) baginya”. (HR. Bukhari).Bagi umat Islam yang telah mampu menanggung beban baik lahir maupun batin maka segeralah menikah dan bila belum mampu maka kita dianjurkan berpuasa. Islam melarang keras perzinaan yaitu melakukan penyaluran syahwat kepada bukan isterinya (wanita yang dinakahi secara sah menurut Islam) sebagaimana yang banyak terjadi di dunia ini. Islam juga melarang prostitusi, pergaulan bebas, homo sex, lesbian dan perbuatan lain yang keji dan mungkar. Kita diwajibkan menjaga pergaulan yang sesuai syariat karena akan memberikan kedamaian dan ketentraman hidup, tidak akan terjadinya perkosaan, hamil di luar nikah, penghinaan terhadap perempuan.Bagi umat Islam yang tidak mau nikah atau membujang selamanya maka dianggap bukan umatnya, apa pun alasannya baik ingin taqwa (beribadah terus menerus), mengelak dari tanggungjawab (padahal mampu), takut dosa, sebagimana sabdanya: “…? Demi Allah, sungguh aku adalah orang yang paling takut dan paling taqwa dari kalian, akan tetapi aku shalat dan aku tidur, aku puasa dan aku berbuka, dan aku menikahi wanita. Maka barang siapa yang membenci pada sunnahku, maka dia tidak termasuk golnganku?”. (HR. Bukhari dan Muslim).Adapun kesimpulan yang dapat dihimpun dari sebuah perkawinan, antaranya:

1. Nikah itu wajib bagi yang mampu2. Dapat menjaga kemaluan dan pergaulan

3. Melahirkan keturunan yang sah

4. Melahirkan kasih sayang yang abadi (mawaddah wa rahmah)

5. Mengikuti sunnah Nabi dan membangun syiar Islam.

“Marilah kita galakkan pernikahan dan menjauhkan diri dari perzinaan”Marital counseling dan cara membina keluarga sakinah, mawaddah dan warrahmahBIMBINGAN RASULULLAH DALAM KEHiDUPAN BERUMAH TANGGA

Rasulullah shalallahu 'alaihi wasallam selaku uswatun hasanah (suri tauladan yang baik) yang patut dicontoh telah membimbing umatnya dalam hidup berumah tangga agar tercapai sebuah kehidupan rumah tangga yang sakinah mawaddah warohmah. Bimbingan tersebut baik secara lisan melalui sabda beliau shalallahu 'alaihi wasallam maupun secara amaliah, yakni dengan perbuatan/contoh yang beliau shalallahu 'alaihi wasallam lakukan. Diantaranya adalah Rasulullah shalallahu 'alaihi wasallam senantiasa menghasung seorang suami dan isteri untuk saling ta'awun (tolong menolong, bahu membahu, bantu membantu) dan bekerja sama dalam bentuk saling menasehati dan saling mengingatkan dalam kebaikan dan ketakwaan, sebagaimana sabda beliau shalallahu 'alaihi wasallam:

�ق�يم�ه� ت ت� ذ�ه�ب �ن ف�إ ه� عال�� أ �ع� الض�ل ف�ي �يء ش� عو�ج�

� أ �ن! و�إ ��ع ض�ل م�ن �ق�ت ل خ� �ة� أ م�ر ال �ن! ف�إ اء� �س� �الن ب �وص�وا ت اساء� �س� �الن ب �وص�وا ت ف�اس عو�ج�

� أ ل �ز� ي �م ل �ه� ت ك �ر� ت �ن و�إ �ه� ت ر �س� ك

"Nasehatilah isteri-isteri kalian dengan cara yang baik, karena sesungguhnya para wanita diciptakan dari tulang rusuk yang bengkok dan yang paling bengkok dari tulang rusuk adalah bagian atasnya (paling atas), maka jika kalian (para suami) keras dalam meluruskannya (membimbingnya), pasti kalian akan mematahkannya. Dan jika kalian membiarkannya (yakni tidak membimbingnya), maka tetap akan bengkok. Nasehatilah isteri-isteri (para wanita) dengan cara yang baik." (Muttafaqun 'alaihi. Hadits shohih, dari shahabat Abu Hurairah radhiallahu 'anhu)Dalam hadits tersebut, kita melihat bagaimana Rasulullah shalallahu 'alaihi wasallam membimbing para suami untuk senantiasa mendidik dan menasehati isteri-isteri mereka dengan cara yang baik, lembut dan terus-menerus atau berkesinambungan dalam menasehatinya. Hal ini ditunjukkan dengan sabda beliau shalallahu 'alaihi wasallam:

عو�ج� � أ ل �ز� ي �م ل �ه� ت ك �ر� ت �ن و�إ

yakni "jika kalian para suami tidak menasehati mereka (para isteri), maka mereka tetap dalam keadaan bengkok," artinya tetap dalam keadaan salah dan keliru. Karena memang wanita itu lemah dan kurang akal dan agamanya, serta mempunyai sifat kebengkokan karena diciptakan dari tulang rusuk yang bengkok sebagaimana disebutkan dalam hadits tadi, sehingga senantiasa butuh terhadap nasehat.

Akan tetapi tidak menutup kemungkinan juga bahkan ini dianjurkan bagi seorang isteri untuk memberikan nasehat kepada suaminya dengan cara yang baik pula, karena nasehat sangat dibutuhkan bagi siapa saja. Dan bagi siapa saja yang mampu hendaklah dilakukan. Allah subhanahu wata'ala berfirman (artinya):"Dan nasehat menasehati supaya mentaati kebenaran dan nasehat menasehati supaya menetapi kesabaran." (Al 'Ashr: 3)

Rasulullah shalallahu 'alaihi wasallam bersabda:

ة� ح� !ص�ي الن ن� الد�ي

"Agama itu nasehat." (HR. Muslim no. 55)Maka sebuah rumah tangga akan tetap kokoh dan akan meraih suatu kehidupan yang sakinah, insya Allah, dengan adanya sikap saling menasehati dalam kebaikan dan ketakwaan.

DIANTARA TIPS/CARA MERAIH KEHIDUPAN YANG SAKINAH

1. BerdzikirKetahuilah, dengan berdzikir dan memperbanyak dzikir kepada Allah, maka seseorang akan memperoleh ketenangan dalam hidup (sakinah). Allah subhanahu wata'ala berfirman (artinya):"Ketahuilah, dengan berdzikir kepada Allah, (maka) hati (jiwa) akan (menjadi) tenang." (Ar Ra'd:28)Baik dzikir dengan makna khusus, yaitu dengan melafazhkan dzikir-dzikir tertentu yang telah disyariatkan, misal: الله �غف�ر� ت س

� , أ

dan lain-lain, maupun dzikir dengan makna umum, yaitu mengingat, sehingga mencakup/meliputi segala jenis ibadah atau kekuatan yang dilakukan seorang hamba dalam rangka mengingat Allah subhanahu wata'ala, seperti sholat, shoum (puasa), shodaqoh, dan lain-lain. 2. Menuntut ilmu agamaRasulullah shalallahu 'alaihi wasallam bersabda:

�ة� ن �ي ك الس! ه�م� �ي ع�ل ل�ت �ز� ن ! �ال إ �ه�م ن �ي ب �ه� ون س� �د�ار� �ت و�ي الله� �اب� �ت ك ل�ون� �ت ي الله� �وت� �ي ب م�ن �ت �ي ب ف�ي Cمق�و �م�ع� ت اج م�ا

"Tidaklah berkumpul suatu kaum/kelompok disalah satu rumah dari rumah-rumah Allah (masjid), (yang mana) mereka membaca Al Qur`an dan mengkajinya diantara mereka, kecuali akan turun (dari sisi Allah subhanahu wata'ala) kepada mereka as sakinah (ketenangan)." (Muttafaqun 'alaihi. Hadits shohih, dari shahabat Abu Hurairah radhiallahu 'anhu)Dalam hadits diatas, Rasulullah shalallahu 'alaihi wasallam memberikan kabar gembira bagi mereka yang mempelajari Al Qur`an (ilmu agama), baik dengan mempelajari cara membaca maupun dengan membaca sekaligus mengaji makna serta tafsirnya, yaitu bahwasanya Allah akan menurunkan as sakinah (ketenangan jiwa) pada mereka.

DAFTAR PUSTAKAPriguna Sidharta, 1994, Neurogi Klinis dalam Praktek Umum, Dian Rakyat, Jakarta.Susan Martin Tucker, 1998, Standar Perawatan Pasien : Proses Perawatan, Diagnosa dan Evaluasi, Edisi V, Vol 2, EGC, Jakarta.Sylvia G. Price, 1997, Patofisologi, konsep klinik proses - proses penyakit. EGC, JakartaGuyton, A. C. (2000). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC, 520-523.Ganong, W. F. (2003). Fisiologi Kedokteran (edisi 10). Jakarta: EGC, 340-342.Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGCKozier. . Fundamental Of Nursing.Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC.http://arsipmoslem.wordpress.com/2007/02/11/ringkasan-tata-cara-perkawinan-dalam-islam/http://www.syamblog.com/2010/01/makna-sakinahmawaddahwa-rahmah.html

http://arsipmoslem.wordpress.com/2007/02/11/ringkasan-tata-cara-perkawinan-dalam-islam/

http://arsipmoslem.wordpress.com/2007/02/11/ringkasan-tata-cara-perkawinan-dalam-islam/

http://www.syamblog.com/2010/01/makna-sakinahmawaddahwa-rahmah.html

Memahami Dan Menjelaskan Nyeri

Documents

Transcript of Memahami Dan Menjelaskan Nyeri