Abstrak Tindakan ekstraksi gigi merupakan suatu tindakan yang sehari-hari kita lakukan sebagai dokter gigi. Walaupun demikian tidak jarang kita temukan komplikasi dari tindakan ekstraksi gigi yang kita lakukan. Karenanya kita perlu waspada dan diharapkan mampu mengatasi kemungkinan-kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi.

Salah satu komplikasi ekstraksi gigi yang dapat terjadi adalah perdarahan pasca ekstraksi. Dalam mengatasi perdarahan pasca ekstraksi ini, tindakan yang paling utama adalah pencegahan, tetapi bila tetap terjadi kita harus mampu mengatasinya.

Mengingat komplikasi perdarahan pasca ekstraksi gigi dapat disebabkan oleh faktor lokal maupun faktor sistemik, maka pencegahan merupakan hal yang penting. Hal ini terutama apabila perdarahan terjadi karena faktor sistemik seperti kelainan darah (blood dyscrasia), hipertensi, gangguan pembekuan darah, dan apabila pasien mengkonsumsi obat-obatan yang mempengaruhi pembekuan darah, dan lain-lain.

Bila perdarahan pasca ekstraksi terjadi karena faktor lokal, sebagai seorang dokter gigi kita harus mampu mengatasinya dengan baik. Prinsip-prinsip penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi karena faktor-faktor lokal adalah dengan melakukan penekanan atau penjahitan yang baik, dan apabila diperlukan dengan pemberian obat-obatan hemostatic agent baik lokal maupun sistemik.

PendahuluanEkstraksi gigi adalah tindakan yang paling sederhana di bidang Bedah Mulut dan merupakan tindakan yang sehari-hari dilakukan oleh seorang dokter gigi. Walaupun merupakan tindakan yang biasa dilakukan, tetapi kemungkinan terjadinya komplikasi pasca pencabutan gigi dapat terjadi setiap saat.

Salah satu komplikasi yang mungkin dapat terjadi pasca ekstraksi gigi adalah perdarahan. Sebagaimana telah kita ketahui bersama bahwa perdarahan pasca ekstraksi dapat terjadi karena faktor lokal maupun karena faktor sistemik. Sebagai seorang dokter gigi, kita dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan kemampuan yang memadai dalam melakukan pencegahan dan penatalaksanaannya.

Perdarahan pasca ekstraksi umumnya disebabkan oleh faktor lokal, seperti :

trauma yang berlebihan pada jaringan lunak

mukosa yang mengalami peradangan pada daerah ekstraksi

tidak dipatuhinya instruksi pasca ekstraksi oleh pasien

tindakan pasien seperti penekanan soket oleh lidah dan kebiasaan menghisap-hisap

kumur-kumur yang berlebihan

memakan makanan yang keras pada daerah ekstraksi

Faktor lokalSetelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hemostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan dinding pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin.

Perdarahan pasca ekstraksi gigi biasanya disebabkan oleh faktor lokal, tetapi kadang adanya perdarahan ini dapat menjadi tanda adanya penyakit hemoragik.

Beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi terjadinya perdarahan

1. Penyakit kardiovaskulerPada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan.

2. HipertensiBila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi.Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan.

3. HemofilliPada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrands disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan

4. Diabetes MellitusBila DM tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer, sehingga penyembuhan luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan menurun, diapedesis dan kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi infeksi yang memudahkan terjadinya perdarahan.

5. Malfungsi AdrenalDitandai dengan pembentukan glukokortikoid berlebihan (Sindroma Cushing) sehingga menyebabkan diabetes dan hipertensi.

6. Pemakaian obat antikoagulanPada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan (heparin dan walfarin) menyebabkan PT dan APTT memanjang. Perlu dilakukan konsultasi terlebih dahulu dengan internist untuk mengatur penghentian obat-obatan sebelum pencabutan gigi.

Pencegahan kemungkinan komplikasi perdarahan karena faktor-faktor sistemik

1. Anamnesis yang baik dan riwayat penyakit yang lengkapKita harus mampu menggali informasi riwayat penyakit pasien yang memiliki tendensi perdarahan yang meliputi :

bila telah diketahui sebelumnya memiliki tendensi perdarahan

mempunyai kelainan-kelainan sistemik yang berkaitan dengan gangguan hemostasis (pembekuan darah)

pernah dirawat di RS karena perdarahan

spontaneous bleeding, misalnya haemarthrosis atau menorrhagia dari penyebab kecil

riwayat keluarga yang menderita salah satu hal yang telah disebutkan di atas, dihubungkan dengan riwayat penyakit dari pasien itu sendiri

mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti antikoagulan atau aspirin

Penyebab sistemik seperti defisiensi faktor pembekuan herediter,misalnya von Willebrands syndrome dan hemofilia

Kita perlu menanyakan apakah pasien pernah diekstraksi sebelumnya, dan apakah ada riwayat prolonged bleeding (24-48 jam) pasca ekstraksi. Penting untuk kita ketahui bagaimana penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi sebelumnya. Apabila setelah diekstraksi perdarahan langsung berhenti dengan menggigit tampon atau dengan penjahitan dapat disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit hemoragik. Tetapi bila pasca ekstraksi gigi pasien sampai dirawat atau bahkan perlu mendapat transfusi maka kita perlu berhati-hati akan adanya penyakit hemoragik.

Bila ada riwayat perdarahan dalam (deep haemorrhage) didalam otot, persendian atau kulit dapat kita curigai pasien memiliki defek pembekuan darah (clotting defect). Adanya tanda dari purpura pada kulit dan mukosa mulut seperti perdarahan spontan dari gingiva, petechiae .

perdarahan pasca ekstraksi gigiYang pertama harus kita lakukan adalah tetap bersikap tenang dan jangan panik. Berikan penjelasan pada pasien bahwa segalanya akan dapat diatasi dan tidak perlu khawatir. Alveolar oozing adalah normal pada 12-24 jam pasca ekstraksi gigi. Penanganan awal yang kita lakukan adalah melakukan penekanan langsung dengan tampon kapas atau kassa pada daerah perdarahan supaya terbentuk bekuan darah yang stabil. Sering hanya dengan melakukan penekanan, perdarahan dapat diatasi.

Jika ternyata perdarahan belum berhenti, dapat kita lakukan penekanan dengan tampon yang telah diberi anestetik lokal yang mengandung vasokonstriktor (adrenalin). Lakukan penekanan atau pasien diminta menggigit tampon selama 10 menit dan periksa kembali apakah perdarahan sudah berhenti. Bila perlu, dapat ditambahkan pemberian bahan absorbable gelatine sponge (alvolgyl / spongostan) yang diletakkan di alveolus serta lakukan penjahitan biasa.

Bila perdarahan belum juga berhenti, dapat kita lakukan penjahitan pada soket gigi yang mengalami perdarahan tersebut. Teknik penjahitan yang kita gunakan adalah teknik matras horizontal dimana jahitan ini bersifat kompresif pada tepi-tepi luka. Benang jahit yang digunakan umumnya adalah silk 3.0, vicryl 3.0, dan catgut 3.0.

perdarahan yang sangat deras misalnya pada terpotongnya arteri, maka kita lakukan klem dengan hemostat lalu lakukan ligasi, yaitu mengikat pembuluh darah dengan benang atau dengan kauterisasi.

Pada perdarahan yang masif dan tidak berhenti, tetap bersikap tenang dan siapkan segera hemostatic agent seperti asam traneksamat. Injeksikan asam traneksamat secara intravena atau intra muskuler.

Kesimpulan

Pencabutan gigi merupakan tindakan yang sering dilakukan oleh dokter gigi, sebelum melakukan tindakan tersebut sebaiknya kita lakukan anamnesis serta pemeriksaan klinis yang cermat pada pasien. Lakukan tindakan ekstraksi gigi dengan hati-hati serta hindari penggunaan alat yang berlebihan. Komplikasi paling sering adalah perdarahan pasca ekstraksi.

Apabila setelah ekstraksi gigi terjadi perdarahan, kita harus bersikap tenang dan mampu berpikir jernih untuk menganalisis penyebab perdarahan. Lihat kondisi pasien, cek tanda vital, dan bila semua dalam keadaan normal, segera periksa daerah yang mengalami perdarahan. Bersihkan soket secara cermat dan lakukan tindakan sesuai kondisi yang ada.

Daftar Pustaka1. Scully C. and Cawson RA.; Medical Problems in Dentistry; 4th ed.; Wright; London; 1998.

2. Malamed SF.; Medical Emergencies in the Dental Office; 5th ed.; Mosby, Inc.; St.Louis; 2000.

3. Hawkesford JE. and Banks JG.; Maxillofacial and Dental Emergencies; Oxford University Press; Oxford; 1994.

ANAESTESI INFILTRASI

2.1 Gambaran UmumPrinsip pencabutan gigi sulung tidak berbeda dengan gigi permanen, tidak memerlukan tenaga besar, tetapi harus diingat bahwa di bawah gigi sulung terdapat gigi permanen yang mahkotanya sangat dekat dengan gigi sulung terutama gigi molar dua sulung atau kadang-kadang penggantinya yaitu premolar dua terjepit diantara akar gigi sulung molar dua tersebut. Sehingga waktu pencabutan gigi molar dua sulung, premolar dua dapat terganggu atau ikut terangkat, sehingga pada akar yang resorbsinya tidak sempurna terutama pada molar dua sulung pencabutannya harus hati-hati.

Sebelum melakukan pencabutan gigi perlu dilakukan anastesi lebih dulu. Pada umumnya diberikan anastesi lokal, tetapi pada keadaan tertentu dilakukan anastesi umum yang dilakukan oleh spesialis anastesi.

2.2 Anastesi LokalAnastesi lokal adalah tindakan menghilangkan rasa sakit untuk sementara pada satu bagian tubuh dengan cara mengaplikasikan bahan topikal atau suntikan tanpa menghilangkan kesadaran. Pencegahan rasa sakit selama prosedur perawatan gigi dapat membangun hubungan baik antara dokter gigi dan pasien, membangun kepercayaan, menghilangkan rasa takut, cemas dan menunjukkan sikap positif dari dokter gigi. Teknik anastesi lokal merupakan pertimbangan yang sangat penting dalam perawatan pasien anak. Ketentuan umur, anastesi topikal, teknik injeksi dan analgetik dapat membantu pasien mendapatkan pengalaman positif selama mendapatkan anastesi lokal. Berat badan anak harus dipertimbangkan untuk memperkecil kemungkinan terjadi reaksi toksis dan lamanya waktu kerja anastetikum, karena dapat menimbulkan trauma pada bibir atau lidah.

Anak-anak dapat ditangani secara anastesi lokal dengan kerja sama dari orangtua dan tidak ada kontra indikasi. Anak-anak diberitahu dengan kata-kata sederhana apa yang akan dilakukan, jangan membohongi anak. Sekali saja anak kecewa, sulit untuk membangun kembali kepercayaan anak. Lebih aman mengatakan kepada anak-anak bahwa dia akan mengalami sedikit rasa tidak nyaman seperti tergores pensil atau digigit nyamuk daripada menjanjikan tidak sakit tetapi tidak mampu memenuhi janji tersebut. Bila seorang anak mengeluh sakit selama injeksi pertimbang kembali situasinya, injeksikan kembali bila perlu tapi jangan minta ia untuk menahan rasa sakit.

Sebelum melakukan penyuntikan, sebaiknya operator berbincang dengan pasien, dengan menyediakan waktu untuk menjelaskan apa yang akan dilakukan dan mengenal pasien lebih jauh dokter gigi dapat meminimaliskan rasa takut.

2.2.1 Macam Anastesi Lokal2.2.1.1 Anastesi Topikal

Menghilangkan rasa sakit di bagian permukaan saja karena yang dikenai hanya ujung-ujung serabut urat syaraf. Bahan yang digunakan berupa salf.

2.2.1.2 Anastesi Infiltrasi

Sering dilakukan pada anak-anak untuk rahang atas ataupun rahang bawah. Mudah dikerjakan dan efektif. Daya penetrasi anastesi infiltrasi pada anak-anak cukup dalam karena komposisi tulang dan jaringan belum begitu kompak.

2.2.1.3 Anastesi Blok

Digunakan untuk pencabutan gigi molar tetap.

2.3 Anastesi InfiltrasiAnestesi infiltrasi adalah anestesi yang bertujuan untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar jaringan yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan hilangnya rasa dikulit dan jaringan yang terletak lebih dalam misalnya daerah kecil dikulit atau gusi (pencabutan gigi).

Anasstesi ini sering dilakukan pada anak-anak untuk rahang atas ataupun rahang bawah. Mudah dikerjakan dan efektif. Daya penetrasi anastesi infiltrasi pada anak-anak cukup dalam karena komposisi tulang dan jaringan belum begitu kompak.

2.4 Indikasi dan Kontra Indikasi dari Anastesi Infiltrasi2.4.1 Indikasi Anastesi Infiltrasi Ada beberapa indikasi yang ditujukan untuk pemakaian anestesi infiltrasi, antara lain:

1. Natal tooth/neonatal tooth

Natal tooth : gigi erupsi sebelum lahir

Neonatal tooth : gigi erupsi setelah 1 bulan lahir dan biasanya gigi:

Mobiliti

Dapat mengiritasi : menyebabkan ulserasi pada lidah

Mengganggu untuk menyusui

1. Gigi dengan karies luas, karies mencapai bifurkasi dan tidak dapat direstorasi sebaiknya dilakukan pencabutan. Kemudian dibuatkan space maintainer.

2. Infeksi di periapikal atau di interradikular dan tidak dapat disembuhkan kecuali dengan pencabutan.

3. Gigi yang sudah waktunya tanggal dengan catatan bahwa penggantinya sudah mau erupsi.

4. Gigi sulung yang persistensi

5. Gigi sulung yang mengalami impacted, karena dapat menghalangi pertumbuhan gigi tetap.

6. Gigi yang mengalami ulkus dekubitus

7. Untuk perawatan ortodonsi

8. Supernumerary tooth.

10. Gigi penyebab abses dentoalveolar

11. Jika penderita atau ahli bedah atau ahli anestesi lebih menyukai anestesi lokal serta dapat meyakinkan para pihak lainnya bahwa anestesi lokal saja sudah cukup

12. Anestesi lokal dengan memblok saraf atau anestesi infiltrasi sebaiknya diberikan lebih dahulu sebelum prosedur operatif dilakukan dimana rasa sakit akan muncul

2.4.2 Kontra Indikasi Anastesi InfiltrasiAda beberapa kasus dimanana penggunaan anestesi infiltrasi tidak di perbolehkan, kasus-kasus ini perlu diketahui sehingga gejala-gejala yang tidak menyenangkan dan akibat yan tidak diinginkan bisa dihindari. Kontra indikasi antara lain :

1. Anak yang sedang menderita infeksi akut di mulutnya. Misalnya akut infektions stomatitis, herpetik stomatitis. Infeksi ini disembuhkan dahulu baru dilakukan pencabutan.

2. Blood dyscrasia atau kelainan darah, kondisi ini mengakibatkan terjadinya perdarahan dan infeksi setelah pencabutan.

3. Pada penderita penyakit jantung.

Misalnya : Congenital heart disease, rheumatic heart disease yang akut.kronis, penyakit ginjal/kidney disease.

1. Pada penyakit sistemik yang akut pada saat tersebut resistensi tubuh lebih rendah dan dapat menyebabkan infeksi sekunder.

2. Adanya tumor yang ganas, karena dengan pencabutan tersebut dapat menyebabkan metastase.

3. Pada penderita Diabetes Mellitus (DM), tidaklah mutlak kontra indikasi.

4. Kurangnya kerjasama atau tidak adanya persetujuan dari pihak penderita.

2.5 Alat dan Bahan Anastesi InfiltrasiAlat dan bahan yang digunakan untuk anestesi infiltrasi pada gigi sulung saat pencabutan antara lain :

2.5.1 Syringe Adalah peralatan anestesi lokal yang paling sering digunakan pada praktek gigi. Terdiri dari kotak logam dan plugger yang disatukan melalui mekanisme hinge spring.

2.5.2 CartridgeBiasanya terbuat dari kaca bebas alkali dan pirogen untuk mengindari pecah dan kontaminasi dari larutan. Sebagaian besar cartridge mengandung 2,2 ml atau 1,8 ml larutan anestesi lokal. Cartridge dengan kedua ukuran tersebut dapat dipasang pada syringe standart namun umumnya larutan anestesi sebesar 1,8 ml sudah cukup untuk prosedur perawatan gigi rutin.

2.5.3 JarumPemilihan jarum harus disesuaikan dengan kedalaman anastesi yang akan dilakukan. Jarum suntik pada kedokteran gigi tersedia dalam 3 ukuran (sesuai standar American Dental Association = ADA) ; panjang (32 mm), pendek (20 mm, dan superpendek (10 mm).

Jarum suntik yang pendek yang digunakan untuk anestesi infiltrasi biasanya mempunyai panjang 2 atau 2,5 cm. Jarum yang digunakan harus dapat melakukan penetrasi dengan kedalaman yang diperlukan sebelum seluruh jarum dimasukan ke dalam jaringan. Tindakan pengamanan ini akan membuat jarum tidak masuk ke jaringan, sehingga bila terjadi fraktur pada hub, potongan jarum dapat ditarik keluar dengan tang atau sonde.

Petunjuk:

1. Dalam pelaksanaan anastesi lokal pada gigi, dokter gigi harus menggunakan syringe sesuai standar ADA.

2. Jarum pendek dapat digunakan untuk beberapa injeksi pada jaringan lunak yang tipis, jarum panjang digunakan untuk injeksi yang lebih dalam.

3. Jarum cenderung tidak dipenetrasikan lebih dalam untuk mencegah patahnya jarum.

4. Jarum yang digunakan harus tajam dan lurus dengan bevel yang relatif pendek, dipasangkan pada syringe. Gunakan jarum sekali pakai (disposable) untuk menjamin ketajaman dan sterilisasinya. Penggunaan jarum berulang dapat sebagai transfer penyakit.

2.5.4 LidocainSejak diperkenalkan pada tahun 1949 derivat amida dari xylidide ini sudah menjadi agen anestesi lokal yang paling sering digunakan dalam kedokteran gigi bahkan menggantikan prokain sebagai prototipe anestesi lokal yang umumnya digunakan sebagai pedoman bagi semua agen anestesi lainnya. Lidokain dapat menimbulkan anestesi lebih cepat dari pada procain dan dapat tersebar dengan cepat diseluruh jaringan, menghasilkan anestesi yang lebih dalam dengan durasi yang cukup lama. Obat ini biasanya digunakan dalam kombinasi dengan adrenalin (1:80.000 atau 1: 100.000). Pengunaan lidocain kontraindikasi pada penderita penyakit hati yang parah.

2.5.5 MepivacainDerivat amida dari xilidide ini cukup populer yang diperkenalkan untuk tujuan klinis pada akhir tahun 1990an. Kecepatan timbulnya efek,durasi aksi, potensi dan toksisitasnya mirip dengan lidocain. Mepivacain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap anestesi lokal tipe ester. Agen ini dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan anestesi infiltrasi / regional. Bila mepivacain dalam darah sudah mencapai tingkatan tertentu , akan terjadi eksitasi sistem saraf sentral bukan depresi, dan eksitasi ini dapat berakhir berupa konvulsi dan depresi respirasi.

2.5.6 PrilocainMerupakan derivat toluidin dengan tipe amida pada dasarnya mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan lidocain dan mepivacaine. Prolocain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat daripada lidocain namun anestesi yang ditimbulkan tidak terlalu dalam. Prolocain juga kurang mempunyai efek vasodilator bila dibandingkan dengan lidocain dan bisanya termetabolisme lebih cepat. Obat ini kurang toksis dibanding dengan lidocaine tapi dosis total yang dipergunakan sebaiknya tidak lebih dari 400mg.

2.5.7 VasokonstriktorPenambahan sejumlah kecil agen vasokonstriktor pada larutan anestesi lokal dapat memberi keuntungan berikut ini:

1. mengurangi efek toksik melalui efek menghambat absorpsi konstituen.

2. Membatasi agen anestesi hanya pada daerah yang terlokalisir sehingga dapat meningkatkan kedalaman dan durasi anastesi.

3. Menimbulkan daerah kerja yang kering (bebas bercak darah) untuk prosedur operasi.

Vasokonstriktor yang biasa digunakan adalah:

1. Adrenalin (epinephrine), suatu alkaloid sintetik yang hampir mirip dengan sekresi medula adrenalin alami.

2. Felypressin (octapressin), suatu polipeptida sintetik yang mirip dengan sekresi glandula pituutari posterior manusia. Mempunyai sifat vasokonstriktor yang dapat diperkuat dengan penambahan prilokain.

2.6 Teknik Anastesi InfiltrasiPada anak-anak bidang alveolar labio-bukal yang tipis umumnya banyak terperforasi oleh saluran vaskuler. Untuk alasan inilah, maka teknik infiltrasi dapat digunakan dengan efektif untuk mendapat efek anastesi pada gigi-gigi susu atas tanpa perlu mendepositkan lebih dari 1 ml larutan secara perlahan-lahan dijaringan.

Pada anak yang masih muda, rasa tidak enak dari suntikan palatum yang digunakan untuk prosedur pencabutan gigi atau pemasangan matriks, dapat dihindari dengan cara sebagai berikut.

Setelah efek suntikan supraperiosteal pada sulkus labiobukal diperoleh, jarum diinsersikan dari aspek labio-bukal, melaluiruang interproksimal, setinggi jaringan gingiva yang melekat pada periosteum dibawahnya. Ujung jarum harus tetap berada pada papila dan tidak boleh menyentuh tulang. Sejumlah kecil larutan anastesi local didepositkan perlahan sampai mukoperiosteum palatal atau lingal memucat. Sejumlah kecil larutan anastesi yang didepositkan dengan cara ini akan memberikan efek anastesi yang memadai pada jaringan palatum. Teknik ini dikenal sebagai suntikan interpapila dan sering digunakan oleh para ahli pedodonti. Para ahli lainnya umumya lebih suka menggunakan suntikan jet atau suntikan intraligamental.

2.7 Prosedur Anastesi Infiltrasi 2.7.1 Daerah bukal/labial/RA/RBMasuknya jarum ke dalam mukosa 2 3 mm, ujung jarum berada pada apeks dari gigi yang dicabut. Sebelum mendeponir anastetikum, lakukan aspirasi untuk melihat apakah pembuluh darah tertusuk. Bila sewaktu dilakukan aspirasi dan terlihat darah masuk ke dalam karpul, tarik karpul. Buang darah yang berada di karpul dan lakukan penyuntikan pada lokasi lain yang berdekatan. Masukkan obat dengan perlahan dan tidak boleh mendadak sebanyak 0,60 ml (1/3 karpul).

2.7.2 Daerah palatal/lingual.Masukkan jarum sampai menyentuh tulang. Masukkan obat perlahan dan tidak boleh mendadak sebanyak 0,2 0,3 cc. Akan terlihat mukosa daerah tersebut putih/pucat.

2.7.3 Daerah Interdental PapilMasukkan jarum pada daerah papila interdental, masukkan obatnya sebanyak 0,2 0,3 cc. Akan terlihat mukosa daerah tersebut memucat.

2.7.4 Anastesi IntraligamenSuntikan intraligamen dilakukan ke dalam periodontal ligamen. Suntikan ini menjadi populer belakangan ini setelah adanya syringe khusus untuk tujuan tersebut. Suntikan intraligamen dapat dilakukan dengan jarum dan syringe konvensional tetapi lebih baik dengan syringe khusus karena lebih mudah memberikan tekanan yang diperlukan untuk menyuntikan ke dalam periodontal ligamen.

2.8 Teknik Anastesi Infiltrasi1. Hilangkan semua kalkulus dari tempat penyuntikan, bersihkan sulkus gingiva dengan rubber cup dan pasta profilaksis dan berikan desinfektan dengan menggunakan cotton pellet kecil.

2. Masukkan jarum ke dalam sulkus gingiva pada bagian mesial distal gigi dengan bevel jarum menjauhi gigi.

3. Tekan beberapa tetes larutan ke dalam sulkus gingiva untuk anastesi jaringan di depan jarum Injeksi intra ligamen pada anak.

4. Gerakkan jarum ke apikal sampai tersendat diantara gigi dan crest alveolar biasanya kira-kira 2 mm.

5. Tekan perlahan-lahan. Jika jarum ditempatkan dengan benar harus ada hambatan pada penyuntikan dan jaringan di sekitar jarum memutih. Jika tahanan tidak dirasakan, jarum mungkin tidak benar posisinya dan larutan yang disuntikkan akan mengalir ke dalam mulut.

6. Suntikan perlahan-lahan, banyaknya 0,2 ml.

7. Untuk gigi posterior, berikan suntikan di sekitar tiap akar.

8. Dapat pula diberikan penyuntikan di bagian mesial dan distal akar tetapi dianjurkan bahwa tidak lebih dari 0,4 ml larutan disuntikan ke tiap akar.

9. Cartridge harus dibuang dan tidak boleh digunakan untuk pasien yang lain, walaupun sedikit sekali larutan yang digunakan.