STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT MATA

“ GLAUCOMA ACUTE ”

RUMAHSAKIT UMUM DAERAH CIAWIPeriode 18 Februari 2013 – 23 Maret 2013

Dokter Pembimbing Klinik :

dr. Saptoyo Argo Morosidi, SpM

Disusun oleh :

LIA FRISTKA ( 11- 2011- 179 )

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA2013

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi – Lia Fristka (11-2011-179) Page 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT MATARUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

Nama : Lia Fristka Tanda Tangan

NIM : 11.2011.179 ………………..

Dokter Pembimbing Klinik : dr. Saptoyo Argo, M. Sp.M ………………...

I. IDENTITAS

Nama : Tn. A S

Umur : 41 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Kampung Wates Rt. 03/08, Wates Jaya -

Cigombong – Bogor.

Tanggal pemeriksaan : 26 – Februari – 2013

Pemeriksa : CoAss Lia Fristka

II. ANAMNESIS

Auto anamnesis pada tanggal 26 Februari 2013 Jam 14.00 WIB.

a.Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah dan melihat

terasa seperti melihat kabut sejak 10 hari lalu.

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi – Lia Fristka (11-2011-179) Page 2

b.Keluhan tambahan

Kepala pusing pada sebelah kanan, jika melihat cahaya terasa

silau seperti melihat pelangi, disertai mata selalu mengeluarkan

air.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah disertai

dengan penurunan penglihatan, melihat seperti ada kabut yang

menghalangi pandangan, keluhan dirasa sejak 10 hari yang lalu.

Mata terasa buram secara tiba-tiba tanpa ada sebab trauma

sebelumnya. Mata terasa nyeri, jika melihat sinar dirasa lebih

silau dan terlihat seperti pelangi. Mata berair + (Positif), Gatal

disangkal, pasien mengatakan kepala sakit disebelah kanan.

Pasien seorang yang bekerja dibidang pertanian dengan riwayat

sering kelilipan ketika sedang menggarap kebun dan sawah.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi, Diabetes mellitus, Asma, Alergi obat, Penyakit

jantung, serta operasi sebelumnya disangkal pasien.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Diabetes Melitus dan Hipertensi tidak ada. Pasien juga

mengatakan bahwa tidak terdapat anggota keluarga yang

mengalami penyakit yang sama seperti beliau.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Kompos mentis

Tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

: Nadi : 89x/menit

: Pernafasan : 22 x/menit

: Suhu : 36.6°C

Kepala : Normocephali, Pertumbuhan rambut merata

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi – Lia Fristka (11-2011-179) Page 3

Mulut : Lidah kotor (-), tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Tenggorok : Septum deviasi tidak ada, faring tidak hiperemis, T1-T1

simetris, tenang, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

dan tiroid.

Thorax : BJ I – II regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Paru : SN Vesikuler, Wheezing dan Rhonki tidak ada

Abdomen : Supel, BU (+) normal, Nyeri tekan (-)

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS

1. VISUS

- Acies visus 6/12.5 6/6

- Koreksi PH ( - ) -

- Addisi - -

- Distansia pupil - -

- Kaca mata lama - -

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

- Eksoftalmus - -

- Endoftalmus - -

- Deviasi - -

- Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

3. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

- Edema - -

- Nyeri tekan + -

- Ektropion - -

- Entropion - -

- Blefarospasme - -

- Trikiasis - -

- Sikatriks - -

- Punctum lacrimal Terbuka Terbuka

- Fissure palpebra - -

- Test anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4. KONJUNGTIVA TARSAL, SUPERIOR, DAN INFERIOR

- Hiperemis - -

- Folikel - -

- Papil - -

- Sikatriks - -

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi – Lia Fristka (11-2011-179) Page 4

- Hordeolum - -

- Kalazion - -

5. KONJUNGTIVA BULBI

- Sekret - -

- Injeksi konjungtiva - -

- Injeksi siliar + -

- Pendarahan subkonjungtiva - -

- Pterigium - -

- Pinguekula - -

- Nevus pigmentosus - -

- Kista Dermoid - -

6. SKLERA

- Warna Putih Putih

- Ikterik Tidak Tidak

- Nyeri tekan - -

7. KORNEA

- Kejernihan Injeksi Jernih

- Permukaan Rata Rata

- Ukuran 12mm 12mm

- Sensibilitas Baik Baik

- Infiltrate Tidak ada Tidak ada

- Keratik presipitat + +

- Sikatriks - -

- Ulkus - -

- Perforasi - -

- Arcus senilis - -

- Edema - -

- Test Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. BILIK MATA DEPAN

- Kedalaman Dangkal Sedang

- Kejernihan Jernih Jernih

- Hifema - -

- Hipopion - -

- Efek Tyndall + +

9. IRIS

- Warna Coklat Coklat

- Kripte Jelas Jelas

- Sinekia - -

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi – Lia Fristka (11-2011-179) Page 5

- Kolobama - -

10. PUPIL

- Letak Tengah Tengah

- Bentuk Regular Regular

- Ukuran 4 mm 3 mm

- Refleks Cahaya Langsung - +

- Refleks Cahaya Tidak Langsung

- +

11. LENSA

- Kejernihan Keruh Jernih

- Letak Tengah Tengah

- Test Shadow + -

12. BADAN KACA- Kejernihan Jernih Jernih

13. FUNDUS OKULIPAPIL N II

- Batas Tidak terlihat Tidak terlihat- Warna Tidak terlihat Tidak terlihat- Ekskavasio Tidak terlihat Tidak terlihat- Ratio Arteri : Vena Tidak terlihat Tidak terlihat- C/D Ratio Tidak terlihat Tidak terlihat

RETINA- Eksudat - -- Pendarahan - -- Sikatriks - -- Ablasio - -

MAKULA LUTEA- Refleks - -

14. PALPASI

- Nyeri tekan - -

- Massa tumor - -

- Tensi occuli - -

- Tonometri Schiotz N+1 Normal

15. KAMPUS VISI

- Test konfontasi Menyempit Normal

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi – Lia Fristka (11-2011-179) Page 6

IV. RESUMESeorang laki-laki berusia 41 tahun datang dengan keluhan mata kanan merah dan

menjadi buram secara tiba-tiba sejak 10 hari yang lalu. Pasien juga mengatakan

tidak dapat melihat jelas, perih, silau jika melihat cahaya,gambaran cahaya seperti

pelangi, mata seperti melihat kabut, sakit kepala pada bagian kanan.

Pada pemeriksaan Ophtalmologi, didapatkan :

OD OS

- Refraksi : 6/12.5 PH ( - ) 6/6

- Tekanan Bola Mata : N+1 (4/10 : 43.3 GM) N/P (7/7.5 :18.5

GM)

OD OS

- Kornea : Injeksi Jernih

- CoA : Dangkal Sedang

- Pupil : Bulat, O 4 mm, RC - Bulat, O 3mm, RC +

- Iris : Kripta Presipitat + Kripta Presipitat +

- Lensa : Keruh Jernih

- Funduskopi : - -

V. DIAGNOSIS KERJA

Glaukoma Akut OD

Dasar diagnosis : Mata merah, penglihatan buram tiba-tiba, rasa nyeri yang hebat

pada mata disertai sakit kepala hebat, visus 6/12.5 pin hole (-), tekanan bola mata

meningkat, diameter pupil membesar disertai dengan tidak adanya refleks cahaya.

Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan CoA yang terlihat dangkal, kornea edema.

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi – Lia Fristka (11-2011-179) Page 7

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Katarak Senilis Mature

Dasar diagnosis yang mendukung :

Penglihatan buram, kekeruhan pada lensa, pada koreksi pin hole visus tidak

didapatkan kemajuan, refleks cahaya pada pupil negatif.

Dasar diagnosis yang tidak mendukung :

Penigkatan tekanan bola mata, penglihatan buram berlangsung secara tiba-tiba,

diameter pupil yang melebar, nyeri pada mata yang hebat disertai sakit kepala.

2. Iritis akut

Dasar diagnosis yang mendukung :

Mata merah, nyeri pada mata yang hebat.

Dasar diagnosis yang tidak mendukung :

Diameter pupil yang mengecil dengan refleks cahaya positif, kornea terlihat

jernih, penglihatan turun perlahan, tekanan bola mata masih dalam batas

normal terkadang rendah.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lapang pandang ( Tes Konfrontasi )

Pemeriksaan Tekanan bola mata ( Tonometri digital & Schiotz)

Pemeriksaan Funduskopi

Pemeriksaan darah lengkap

VIII. PENATALAKSAAN

Prinsip pengobatan : Menurunkan TIO secepat mungkin agar dapat

dipertimbangkan tindakan pembedahan.

- Pilokarpin 2% ( Carpine 2%) 4 x 2 Tetes

- Timolol 0.5% ( Timol 0.25% ) 4 x 2 Tetes

- Acetazolamide 250-500 mg ( Glaucon ) tablet setiap 4 jam

- Antibiotic + Kortikosteroid ( Cendo Xitrol )

- Perban biasa dan konsul ke dokter spesialis mata

- Persiapan pembedahan

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi – Lia Fristka (11-2011-179) Page 8

IX. PROGNOSIS

OD OS

Ad Vitam : Dubia ad Malam Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam : Dubia Dubia ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia Dubia ad Bonam

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi – Lia Fristka (11-2011-179) Page 9