Masalah KesehatanGangguan yang ditandai oleh adanya gejala-gejalaanxietas (kecemasan) dandepresibersama-sama, dan masing-masing gejala tidak menunjukkanrangkaian gejala yang cukup berat untuk dapat ditegakkannya suatudiagnosis tersendiri. Untuk gejala anxietas, beberapa gejala autonomik harusditemukan, walaupun tidak terus menerus, di samping rasa cemas ataukhawatir berlebihan.

Hasil Anamnesis (Subjective)

KeluhanBiasanya pasien datang dengankeluhan fisikseperti: nafas pendek/cepat,berkeringat, gelisah, gangguan tidur, mudah lelah, jantung berdebar,gangguan lambung, diare, atau bahkan sakit kepala yang disertai dengan rasacemas/khawatir berlebihan.

Allo dan Auto Anamnesis tambahan:a. Adanya gejala seperti minat dalam melakukan aktivitas/semangat yang menurun, merasa sedih/murung, nafsu makan berkurang atau meningkat berlebihan, sulit berkonsentrasi, kepercayaan diri yang menurun, pesimistis.b. Keluhan biasanya sering terjadi, atau berlangsung lama, dan terdapat stresor kehidupan.c. Menyingkirkan riwayat penyakit fisik dan penggunaan zat (alkohol, tembakau, stimulan, dan lain-lain

Faktor Risikoa. Adanya faktor biologis yang mempengaruhi, antara lain hiperaktivitas sistem noradrenergik, faktor genetik.b. Ciri kepribadian tertentu yang imatur dan tidak fleksibel, seperti ciri kepribadian dependen, skizoid, anankastik, cemas menghindar.c. Adanya stresor kehidupan.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan FisikRespirasi meningkat, tekanan darah dapat meningkat, dan tanda lain sesuaikeluhan fisiknya.

Pemeriksaan penunjangLaboratorium dan penunjang lainnya tidak ditemukan adanya tanda yangbermakna. Pemeriksaan laboratorium bertujuan untuk menyingkirkandiagnosis banding sesuai keluhan fisiknya.

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis KlinisDiagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.Kriteria diagnosis berdasarkan ICD 10, yaitu: adanyagejala-gejala kecemasandan depresi yang timbul bersama-sama, dan masing-masing gejala tidakmenunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk dapat ditegakkannyasuatu diagnosis tersendiri.a. Gejala-gejala kecemasan antara lain: 1. Kecemasan atau khawatir berlebihan, sulit berkonsentrasi 2. Ketegangan motorik: gelisah, sakit kepala, gemetaran, tegang, tidak dapat santai 3. Aktivitas autonomik berlebihan: palpitasi, berkeringat berlebihan, sesak nafas, mulut kering,pusing, keluhan lambung, diare.b. Gejala-gejala depresi antara lain: 1. Suasana perasaan sedih/murung. 2. Kehilangan minat/kesenangan (menurunnya semangat dalam melakukan aktivitas) 3. Mudah lelah 4. Gangguan tidur 5. Konsentrasi menurun 6. Gangguan pola makan 7. Kepercayaan diri yang berkurang 8. Pesimistis 9. Rasa tidak berguna/rasa bersalah

Diagnosis Bandinga. Gangguan Cemas (Anxietas) Organikb. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zatc. Gangguan Depresid. Gangguan Cemas Menyeluruhe. Gangguan Panikf. Gangguan Somatoform

Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaana. Non-farmakologi 1. Konseling dan edukasi pada pasien dan keluarga Karena gangguan campuran cemas depresi dapat mengganggu produktivitas pasien, keluarga perlu memahami bahwa hal ini bukan karena pasien malas atau tidak mau mengerjakan tugasnya, melainkan karena gejala-gejala penyakitnya itu sendiri, antara lain mudah lelah serta hilang energi. Oleh sebab itu, keluarga perlu memberikan dukungan agar pasien mampu dan dapat mengatasi gejala penyakitnya. Gangguan campuran anxietas dan depresi kadang-kadang memerlukan pengobatan yang cukup lama, diperlukan dukungan keluarga untuk memantau agar pasien melaksanakan pengobatan dengan benar, termasuk minum obat setiap hari. 2. Intervensi Psikososial Lakukan penentraman (reassurance) dalam komunikasi terapeutik, dorong pasien untuk mengekspresikan pikiran perasaan tentang gejala dan riwayat gejala. Beri penjelasan adanya pengaruh antara faktor fisik dan psikologis, termasuk bagaimana faktor perilaku, psikologik dan emosi berpengaruh mengeksaserbasi gejala somatik yang mempunyai dasar fisiologik. Bicarakan dan sepakati rencana pengobatan dan follow-up, bagaimana menghadapi gejala, dan dorong untuk kembali ke aktivitas normal. Ajarkan teknik relaksasi (teknik nafas dalam) Anjurkan untuk berolah raga teratur atau melakukan aktivitas yang disenangi serta menerapkan perilaku hidup sehat. Ajarkan untuk selalu berpikir positif dan manajemen stres dengan baik.

b. Farmakologi: 1. Untuk gejala kecemasan maupun depresinya, diberikan antidepresan dosis rendah, dapat dinaikkan apabila tidak ada perubahan yang signifikan setelah 2-3 minggu: fluoksetin 1x10-20 mg/hari atau sertralin 1x25-50 mg/hari atau amitriptilin 1x12,5-50 mg/hari atau imipramin1-2x10-25 mg/hari. Catatan: amitriptilin dan imipramin tidak boleh diberikan pada pasien dengan penyakit jantung, dan pemberian berhati-hati untuk pasien lansia karena efek hipotensi ortostastik (dimulai dengan dosis minimal efektif). 2. Pada pasien dengan gejala kecemasan yang lebih dominan dan atau dengan gejala insomnia dapat diberikan kombinasi Fluoksetin atau sertralin dengan antianxietas benzodiazepin. Obat-obatan antianxietas jenis benzodiazepin yaitu: diazepam 1 x 2-5 mg atau lorazepam 1-2x0,5-1 mg atau klobazam 2 x 5-10 mg atau alprazolam 2 x 0,25-0,5mg. Setelah kira-kira 2-4 minggu benzodiazepin ditappering-off perlahan, sementara antidepresan diteruskan hingga 4-6 bulan sebelum di tappering-off. Hati-hati potensi penyalahgunaan pada alprazolam karena waktu paruh yang pendek.

Kriteria RujukanPasien dapat dirujuk setelah didiagnosis mengalami gangguan ini, terutamaapabila gejala progresif dan makin bertambah berat yang menunjukkan gejaladepresi seperti pasien menolak makan, tidak mau merawat diri, adaide/tindakan bunuh diri; atau jika tidak ada perbaikan yang signifikan dalam2-3 bulan terapi.

Sarana PrasaranaTidak ada sarana prasarana khusus.

PrognosisPada umumnya prognosis gangguan ini adalah bonam.

Sensasi anxietas / cemas sering dialami oleh hampir semua manusia. Perasaan tersebut ditandai oleh rasa ketakutan yang difius, tidak menyenangkan, seringkali disertai oleh gejala otonomik, seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, gelisah, dan sebagainya. Kumpulan gejala tertentu yang ditemui selama kecemasan cenderung bervaniasi, pada setiap orang tidak sama.

Dalam praktek sehari-hani anxietas sering dikenal dengan istilah perasaan cemas, perasaan bingung, was-was, bimbang dan sebagainya, dimana istilah tersebut lebih merujuk pada kondisi normal. Sedangkan gangguan anxietas merujuk pada kondisi patologik.

Anxietas sendiri mempunyai rentang yang luas dan normal sampai level yang moderat misalnya pertandingan sepak bola, ujian, wawancara untuk masuk kerja mempunyai tingkat anxietas yang berbeda.

Anxietas sendiri dapat sebagai gejala saja yang terdapat pada gangguan psikiatrik, dapat sebagai sindroma pada neurosis cemas dan dapat juga sebagai kondisi normal.Anxietas normal sebenarnya sesuatu hal yang sehat, karena merupakan tanda bahaya tentang keadaan jiwa dan tubuh manusia supaya dapat mempertahankan diri dan anxietas juga dapat bersifat konstruktif, misalnya seorang pelajar yang akan menghadapi ujian, merasa cemas, maka ia akan belajar secara giat supaya kecemasannya dapat berkurang.

Anxietas dapat bersifat akut atau kronik. Pada anxietas akut serangan datang mendadak dan cepat menghilang. Anxietas kronik biasanya berlalu untuk jangka waktu lama walaupun tidak seintensif anxietas akut, pengalaman penderitaan dari gejala cemas ini oleh pasien biasanya dirasakan cukup gawat untuk mempenganuhi prestasi kerjanya.

Bila dilihat dan segi jumlah, maka orang yang menderita anxietas kronik jauh lebih banyak daripada anxietas akut.

DIFINISI ANXIETAS

Anxietas adalah perasaan yang difius, yang sangat tidak menyenangkan, agak tidak menentu dan kabur tentang sesuatu yang akan terjadi. Perasaan ini disertai dengan suatu atau beberapa reaksi badaniah yang khas dan yang akan datang berulang bagi seseorang tertentu. Perasaan ini dapat berupa rasa kosong di perut, dada sesak, jantung berdebar, keringat berlebihan, sakit kepala atau rasa mau kencing atau buang air besan. Perasaan ini disertai dengan rasa ingin bergerak dan gelisah. ( Harold I. LIEF)

Anenvous condition of unrest ( Leland E. HINSIE dan Robert S CAMBELL)

Anxietas adalah perasaan tidak senang yang khas yang disebabkan oleh dugaan akan bahaya atau frustrasi yang mengancam yang akan membahayakan rasa aman, keseimbangan, atau kehidupan seseorang individu atau kelompok biososialnya. ( J.J GROEN)

GEJALA UMUM ANXIETAS

Gejala psikologik:Ketegangan, kekuatiran, panik, perasaan tak nyata, takut mati , takut gila, takutkehilangan kontrol dan sebagainya.

Gejala fisik:Gemetar, berkeringat, jantung berdebar, kepala terasa ringan, pusing, ketegangan otot, mual, sulit bernafas, baal, diare, gelisah, rasa gatal, gangguan di lambung dan lain-lain.Keluhan yang dikemukakan pasien dengan anxietas kronik seperti: rasa sesak nafas; rasa sakit dada; kadang-kadang merasa harus menarik nafas dalam; ada sesuatu yang menekan dada; jantung berdebar; mual; vertigo; tremor; kaki dan tangan merasa kesemutan; kaki dan tangan tidak dapat diam ada perasaan harus bergerak terus menerus; kaki merasa lemah, sehingga berjalan dirasakan beret; kadang- kadang ada gagap dan banyak lagi keluhan yang tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Keluhan yang dikemukakan disini tidak semua terdapat pada pasien dengan gangguan anxietas kronik, melainkan seseorang dapat saja mengalami hanya beberapa gejala 1 keluhan saja. Tetapi pengalaman penderitaan dan gejata ini oleh pasien yang bersangkutan biasanya dirasakan cukup gawat.

GANGGUAN ANXIETAS

Beberapa teori tentang gangguan anxietas:

1. TEORI PSIKOLOGIS Teori Psikoanalitik Teori perilaku Teori Eksistensial2. TEORI BIOLOGIS Susunan Saraf Otonom Neurotransmiten Penelitian genetika Penelitian Pencitraan Otak

Teori psikoanalitik:Freud menyatakan bahwa kecemasan sebagai sinyal, kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari dalam diri. misal dengan menggunakan mekanisme represi, bila berhasil maka terjadi pemulihan keseimbangan psikologis tanpa adanya gejala anxietas. Jika represi tidak berhasil sebagai suatu pertahanan, maka dipakai mekanisme pertahanan yang lain misalnya konvensi, regresi, ini menimbulkan gejala.Teori perilaku:teori perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dibiasakan terhadap stimuli lingkungan spesifik. Contoh : seorang dapat belajar untuk memiliki respon kecemasan internal dengan meniru respon kecemasan orang tuanya.Teori eksistensial:Konsep dan teori ini adalah, bahwa seseorang menjadi menyadari adanya kehampaan yang menonjol di dalam dirinya. Perasaan ini lebih mengganggu daripada penerimaan tentang kenyataan kehilangan/ kematian seseorang yang tidak dapat dihindari. Kecemasan adalah respon seseorang terhadap kehampaan eksistensi tersebut.Sistem saraf otonom:Stimuli sistem saraf otonom menyebabkan gejala tertentu. Sistem kardiovaskular takikardi, muskular nyeri kepala, gastrointestinal diare dan sebagainya.Neurotransmiter:Tiga neurotrasmiter utama yang berhubungan dengan kecemasan berdasarkan penelitian pada binatang dan respon terhadap terapi obat yaitu : norepinefrin, serotonin dan gamma-aminobutyric acid.Penelitian genetika:Penelitian ini mendapatkan, hampir separuh dan semua pasien dengan gangguan panik memiliki sekurangnya satu sanak saudara yang juga menderita gangguan.Penelitian pencitraan otak:Contoh: pada gangguan anxietas didapati kelainan di korteks frontalis, oksipital, temporalis. Pada gangguan panik didapati kelainan pada girus para hipokampus.

BENTUK GANGGUAN ANXIETAS

Gangguan Panik Gangguan Fobik Gangguan Obsesif-kompulsif Gangguan Stres Pasca Trauma Gangguan stres Akut Gangguan Anxietas Menyeluruh.

GANGGUAN PANIK

Ada dua kriterla Gangguan panik : gangguan panik tanpa agorafobia dan gangguan panik dengan agorofobia kedua gangguan panik ini harus ada serangan panik.

GAMBARAN KLINIS

Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda mau serangan panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual atau trauma emosional. Klinisi harus berusaha untuk mengetahui tiap kebiasaan atau situasi yang sering mendahului serangan panik. Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat, suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit.Agorafobma : pasien dengan agorafobia akan menghindari situasi dimana ia akan sulit mendapatkan bantuan. Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani setiap kali mereka keluar rumah.

GEJALA PENYERTA

Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.

DIAGNOSA BANDING

Penyakit kardiovaskuler : anemia, hipertensi, infark iniokardium, dsb.Penyakit pulmonum : asma, hiperventilasi, emboli paru-paru.Penyakit neurologis : penyakit serebrovaskular, epilepsi, inigrain, tumor, dsb.Penyakit endokrin : diabetes, hipertroidisme, hipoglikemi, sindroma pramestruasi, gangguan menopause, dsb.lntoksikasi obat, putus obat.Kondisi lain : anafilaksis, gangguan elektrolit, keracunan logam berat, uremia dsb

PEDOMAN DIAGNOSTIK AGORAFOBIA

Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dimana kemungkinan sulit meloloskan diri Situasi dihindari, misal jarang bepergian Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena gangguan mental lain, misal fobia sosial

PEDOMAN DIAGNOSTIK GANGGUAN PANIK

Serangan panik rekuren dan tidak diharapkan Sekurangnya satu serangan , diikuti satu atau lebih : kekawatiran menetap akan mengalami serangan tambahan, ketakutan tentang arti serangan, perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung atau suatu kondisi medis umum Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain. misal gangguan obsesif - kompulsif. Gangguan panik bisa dengan agorafobia atau tanpa agorafobia

TERAPI

Konseling dan medikasi.Konseling:ajari pasien untuk diam ditempat sampai serangan panik berlalu, konsentrasikan diri untuk mengatasi anxietas bukan pada gejala fisik, rileks, latihan pernafasan. Identifikasikan rasa takut selama serangan. Diskusikan cara menghadapi rasa takut saya tidak mengalami serangan jantung, hanya panik, akan berlalu.Medikasi :banyak pasien tertolong melalui konseling dan tidak membutuhkan medikasi. Bila serangan sering dan berat, atau secara bermakna dalam keadaan depresi beri antidepresan (imipramin 25 mg malam hari, dosis bisa sampai 100 150 mg malam selama 2 minggu ). Bila serangan jarang dan terbatas beri anti anxietas, jangka pendek (lorazepam 0,5 1 mg 3 dd 1 atau alprazolam 0,25 1 mg 3 dd 1) hindari pemberian jangka panjang dan pemberian medikasi yang tidak perlu.

GANGGUAN FOBIK

Penelitian epidemiologis di Amerika Serikat menemukan 5 10 persen populasi menderita gangguan ini.FOBIAadalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap obyek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti.Fobia spesifik:takut terhadap binatang, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dsbFobia sosial:takut terhadap rasa memalukan di dalam berbagai lingkungan sosial seperti berbicara di depan umum, dsb

PEDOMAN DIAGNOSTIK

Rasa takut yang jelas, menetap dan berlebihan atau tidak beralasan (obyek /situasi) Pemaparan dengan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan kecemasan Menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan Situasi fobik dihindari

TERAPI

Konseling dan medikasi: dorong pasien untuk dapat mengatur pernafasan, membuat daftar situasi yang ditakuti atau dihindari, diskusikan cara-cara menghadapi rasa takut tersebut. Dengan konseling banyak pasien tidak membutuhkan medikasi. Bila ada depresi bisa diberi antidepresan lmipramin 50 150 mg/ hari. Bila ada anxietas beri antianxietas dalam waktu singkat, karena bisa menimbulkan ketergantungan. Beta blokerdapat mengurangi gejala fisik. Konsultasi spesialistik bila rasa takut menetap

GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF

Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif-kompulsif pada populasi umum diperkirakan adalah 2-3 persen.OBSESIFadalah pikiran, perasaan, ide yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak dikehendaki.KOMPULSIFadalah tingkah-laku yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak dikehendaki.

PEDOMAN DIAGNOSIS

=Pikiran, impuls, yang berulang=Perilaku yang berulang=Menyadari bahwa obsesif-kompulsif adalah berlebihan atau tidak beralasan=Obsesif-kompulsif menyebabkan penderitaan=Tidak disebabkan oleh suatu zat atau kondisi medis umum.

DIAGNISIS BANDING

Kondisi fisik- Gangguan neurologis (epilepsi lobul temporalis, komplikasi trauma, dsb)Kondisi psikiatrik- Skizofrenia, gangguan kepribadian obsesif-kompulsif, fobia, gangguan depresif.

TERAPI

Konseling dan medikasi : mengenali, menghadapi, menantang pikiran yang berulang dapat mengurangi gejala obsesd, yang pada akhirnya mengurangi perilaku kompulsif. Latihan pernafasan. Bicarakan apa yang akan dilakukan pasien untuk mengatasi situasi, kenali dari perkuat hal yang berhasil mengatasi situasi. Bila diperlukan bisa diberi Klomipramin 100 - 150 mg, atau golongan Selected Serotonin Reuptake Inhibitors.Konsultasi spesialistik bila kondisi tidak berkurang atau menetap.

GANGGUAN STRES PASCA-TRAUMA

Pasien dapat diklasifikasikan mendenta gangguan stres pasca-trauma, bila mereka mengalami suatu stres yang akan bersifat traumatik bagi hampir semua orang. Trauma bisa berupa trauma peperangan, bencana alam, penyerangan, pemerkosaan, kecelakaan.Gangguan stres-pasca trauma terdiri dari: - pengalaman kembali trauma melalui mimpi dan pikiran, penghindaran yang persisten oleh penderita terhadap trauma dan penumpulan responsivitas pada penderita tersebut, kesadaran berlebihan dan persisten. Gejala penyerta yang sering dan gangguan stres pasca-trauma adalah depresi, kecemasan dan kesulitan kognitif(contoh pemusatan perhatian yang buruk)Prevalensi seumur hidup gangguan stres pasaca-trauma diperkirakan I sampai 3 persen populasi umum, 5 sampai 15 persen mengalami bentuk gangguan yang subklinis. Walaupun gangguan stres pasca-trauma dapat terjadi pada setiap usia, namun gangguan paling menonjol pada usia dewasa muda.

PEDOMAN DIAGNOSTIK STRES PASCATRAUMA

1. Telah terpapar dengan peristiwa traumatik, didapati: mengalami, menyaksikan, dihadapkan dengan peristiwa yang berupa ancaman kematian, atau kematian yang sesungguhanya atau cedera yang serius,atau ancaman integritas fisik diri sendiri atau orang lain respon berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya2. Keadan traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu atau lebih cara berikut: rekoleksi yang menderitakan, rekuren dan mengganggu tentang kejadian Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian berkelakuan atau merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai aspek kejadian traumatik3. Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma4. Gejala menetap, adanya peningkatan kesadaran , seperti dua atau lebih berikut:kesulitan tidur, irritabilitas, sulit konsentrasi, kewaspadaan berlebihan, respon kejutyang berlebihan.5. Lama gangguan gejala B,C,D adalah lebih dari satu bulan.6. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.7.

REAKSI STRES AKUT

Suatu gangguan sementara yang cukup parah yang terjadi pada seseorang tanpa adanya gangguan jiwa lain yang nyata, sebagai respons terhadap stres fisik maupun mental yang luar biasa dan biasanya menghilang dalam beberapa jam atau hari. Stresornya dapat berupa pengalaman traumatik yang luar biasa . Kerentanan individu dan kemampuan menyesuaikan diri memegang peranan dalam terjadinya dan keparahannya suatu reaksi stres akut.

PEDOMAN DIAGNOSTIK

Harus ada kaitan waktu yang langsung dan jelas antara terjadinya pengalaman stresor luar biasa dengan onset dan gejala. Onset biasanya setelah beberapa menit atau bahkan segera setelah kejadian. Selain itu ditemukan (a) terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain gejala permulaan berupa keadaan terpaku , semua gejala berikut mungkin tampak: depresif, anxietas, kemarahan, kekecewaan, overaktif dan penarikan diri, akan tetapi tidak satupun dan jenis gejala tersebut yang mendominasi gambaran klinisnya untuk waktu lama. (b) pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dan stresomya, gejala-gejalanya dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa jam); dalam hal dimana stres tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya baru mulai mereda setelah 24 - 48 jam dan biasanya menghilang setelah 3 hari.

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

Gambaran esensial dan gangguan ini adalah adanya anxietas yang menyeluruh dan menetap (bertahan lama), Gejala yang dominant sangat bervariasi, tetapi keluhan tegang yang berkepanjangan, gemetaran, ketegangan otot, berkeringat, kepala terasa ringan, palpitasi, pusing kepala dan keluhan epigastnik adalah keluhankeluhan yang lazim dijumpai. Ketakutan bahwa dirinya atau anggota keluarganya akan menderita sakit atau akan mengalami kecelakaan dalam waktu dekat, merupakan keluhan yang seringkali diungkapkan

PEDOMAN DIAGNOSTIK

Pasien harus menunjukan gejala primer anxietas yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu, bahkan biasanya sampai beberapa bulan. Gejala-gejala ini biasanya mencakup hal-hal berikut : kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik, overaktivitas otonomik

TERAPI

Konseling dan medikasi: informasikan bahwa stres dan rasa khawatir keduanya mempunyai efek fisik dan mental. Mempelajari keterampilan untuk mengurangi dampak stres merupakan pertolongan yang paling efektif. Mengenali, menghadapi dan menantang kekhawatiran yang berlebihan dapat mengurangi gejala anxietas. Kenali kekhawatiran yang berlebihan atau pikiran yang pesimistik. Latihan fisik yang teratur sering menolong. Medikasi merupakan terapi sekunder, tapi dapat digunakan jika dengan konseling gejala menetap. Medikasi anxietas : misal Diazepam 5 mg malam hari, tidak lebih dari 2 minggu, Beta bloker dapat membantu mengobati gejala fisik, antidepresan bila ada depresi. Konsultasi spesialistik bila anxietas berat dan berlangsung lebih dan 3 bulan.

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

Kategori campuran ini harus digunakan bilamana terdapat gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diaognosis tersendiri.

Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi 2.1.1.Gangguan Ansietas Ansietas dan depresi merupakan bentuk emosional yang terbanyak pada anak dan remaja. Ansietas adalah suatu keadaan aprehensi atau khawatir yang mengeluhkan bahwa sesuatu yang buruk akan segera terjadi.14 Ansietas merupakan suatu fenomena kompleks yang menandakan adanya dinamika kehidupan dan bagian dari proses psikis yang memberikan isyarat fisik dan mental bahwa terdapat perubahan internal dan eksternal.15 Ansietas dapat terjadi pada keadaan normal bila secara tiba-tiba berhadapan dengan keadaan bahaya, menghadapi ujian / tantangan dan kadang-kadang terjadi bila bertemu dengan orang yang kita takuti.16 Gangguan ansietas ditandai dengan gejala fisik seperti kecemasan (khawatir akan nasib buruk), sulit konsentrasi, ketegangan motorik, gelisah, gemetar, renjatan, rasa goyah, sakit perut, punggung dan kepala, ketegangan otot, mudah lelah, berkeringat, tangan terasa dingin, dan sebagainya. 5,15,16 Pada beberapa literatur menyebutkan bahwa anak dengan sakit perut berulang lebih lazim disebabkan oleh karena ansietas pada diri mereka dan orang tuanya terutama ibu.6 Satu studi menyatakan bahwa pada stres atau ansietas dapat mengaktifkan reaksi disfungsi otonomik tractus gastrointestinal yang dapat menyebabkan gejala sakit perut berulang.7,17 Penelitian baru-baru ini menyatakan bahwa beberapa sakit perut berulang terbukti secara empiris berhubungan dengan gangguan emosi pada anak dan orang tua mereka.1 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa gangguan ansietas lebih tinggi terjadi pada anak dengan sakit perut berulang dibandingkan anak yang sehat dalam masyarakat.7,14 2.1.2. Gangguan Depresi Depresi adalah gangguan mood (keadaan emosional internal yang meresap dari seseorang) dan sering terdapat dalam masyarakat, tidak memandang suku maupun ras. 18 Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi ke-3 (PPDGJ III) di Indonesia mengklasifikasikan gangguan depresi atas episode depresif dan gangguan depresif berulang. Menurut PPDGJ III, depresi adalah gangguan yang memiliki karakteristik : 15,19 a. Gejala utama - Afek depresif - Kehilangan minat dan kegembiraan - Berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitasb. Gejala lainnya - Konsentrasi dan perhatian berkurang - Harga diri, dan kepercayaan diri berkurang - Adanya perasaan bersalah dan tidak berguna - Pandangan masa depan suram dan pesimis -Perbuatan atau gagasan membahayakan diri atau bunuh diri-Tidur terganggu-Nafsu makan berkurang. Biasanya diperlukan waktu sekurang-kurangnya 2 minggu untuk menegakkan diagnosis.20 Salah satu mekanisme terjadinya depresi adalah mekanisme kolinergik. Berdasarkan hipotesis kolinergik terjadinya peningkatan asetilkolin otak berhubungan dengan depresi. Pada depresi terjadi peningkatan asetilkolin yang mengakibatkan hipersimpatotonik sistem gastrointestinal yang akan menimbulkan peningkatan peristaltik dan sekresi asam lambung yang dapat menyebabkan hiperasiditas lambung, kolik, vomitus dan sebagian besar menyebabkan gejala-gejala gastritis dan ulkus.5 Gangguan ansietas umumnya terjadi bersamaan dengan gangguan depresi dan banyak juga gangguan depresi terjadi bersamaan dengan gangguan ansietas, sehingga sampai saat ini hubungan antara gangguan ansietas dan gangguan depresi masih sering diperdebatkan. Ketakutan pergi ke sekolah dan sikap overprotektif dari orang tua dapat menjadi suatu gejala depresi pada anak.19,20 Studi terdahulu menemukan adanya hubungan psikologi pada anak dengan terjadinya sakit perut berulang. Penelitian yang dilakukan pada anak dengan masalah kesehatan mendukung adanya hubungan antara sosial, kemampuan diri dan gangguan depresi maupun gangguan ansietas pada anak-anak dengan sakit perut berulang.17,20 2.2. Epidemiologi Sebanyak duapertiga gangguan depresi memiliki gejala ansietas yang menonjol, dan sepertiga mungkin memenuhi kriteria gangguan panik. Dikatakan bahwa gangguan ansietas biasanya lebih banyak dibandingkan dengan gangguan depresi. 2,3Gangguan ansietas dan gangguan depresi ditambah gejala hiperaktif sistem saraf autonomik seperti keluhan sakit perut paling sering ditemukan.21 Faktor stres psikososial dapat mempengaruhi intensitas dan kualitas sakit perut. Sakit perut berulang pada anak dilaporkan terjadi antara 10% sampai 15% dengan usia berkisar 4 sampai 16 tahun.22 2.3. Sakit Perut Berulang Sakit perut berulang menurut kriteria Apley dan Naish adalah sakit perut yang terjadi lebih atau paling sedikit tiga kali dengan jarak tiga bulan berturut-turut dan cukup berat mempengaruhi aktivitas sehari-hari.23,24Sakit perut berulang terjadi pada sekitar 10% sampai 15% anak sekolah menengah pertama dan atas dengan rentang usia dari 5 sampai 15 tahun. Sementara sebagian besar sakit perut berulang disebabkan oleh penyebab non organik (fungsional). Penyebab organik ditemukan hanya sekitar 10% dari penderita.23,25Dikatakan bahwa anak akan mengurangi aktivitas mereka sehubungan dengan rasa nyeri yang dirasakannya.26 Dilaporkan bahwa anak dengan sakit perut tidak dapat menghabiskan waktunya untuk bermain dengan sesama teman atau melakukan kegiatan olah raga dan hobi mereka. Lebih lanjut ada penulis yang melaporkan adanya gangguan tidur, masalah makan atau terjadinya perubahan selera makan, juga ketidakhadiran mereka selama beberapa hari di sekolah. 26,27Penyebab sakit perut sangat komplek, tidak hanya disebabkan oleh satu sebab saja.8 Penyebab organik dari sakit perut pada anak adalah konstipasi, kolelitiasis, inflammatory bowel disease, defisiensi lactase, dan infeksi saluran kemih.28 Mekanisme pasti dari sakit perut berulang belum jelas, kebanyakan pada anak penyebabnya adalah non organik.8 Anak dengan sakit perut berulang dapat dipengaruhi oleh karena adanya faktor ansietas, ketakutan dan malu.29 Prevalensi sakit perut berulang pada anak perempuan lebih tinggi daripada anak laki-laki.8 Namun salah satu studi yang dilakukan di Amerika menyatakan bahwa tidak ada perbedaan prevalensi antara anak laki-laki dan perempuan dan berdasarkan dari usia anak terdapat dua puncak gejala sakit perut berulang yaitu pada usia dibawah 5 tahun dan usia antara 8 sampai 10 tahun.16 Studi lain mengevaluasi gejala pada kelompok anak dengan usia yang bervariasi, didapatkan hasil bahwa gejala sakit perut berulang terbanyak terjadi pada usia 4 sampai 6 tahun.9,30 Satu studi menyatakan bahwa gejala sakit perut berulang meningkat pada anak-anak usia 12 sampai 15 tahun.5 Jenis kelamin, tingkat kecerdasan dan sifat individu pada anak dengan sakit perut fungsional dan sakit yang disebabkan oleh kelainan organik tidak dapat dibedakan.13 2.4. Gambaran Klinis Gejala non organik (fungsional) dari sakit perut berulang tidak spesifik.Evaluasi dan penatalaksanaan sakit perut berulang dapat dilihat dengan mengidentifikasi predisposisi somatik seperti ketidakstabilan otonomik dan pergerakan usus.23 Stres lingkungan seperti masalah akademik, sosial, keluarga dan karakteristik temperamen yang spesifik dikatakan dapat memperberat keluhan sakit perut. Penurunan berat badan pada sakit perut berulang organik berpengaruh pada penurunan berat badan akan tetapi hal ini tidak berkaitan dengan sakit perut fungsional.28 Adapun gambaran klinis sakit perut berulang dapat dilihat pada table 2.1.31Tabel 2.1. Gambaran klinis penyebab organik dan non organik sakit perut berulang.31Gambaran klinis Penyebab organik Penyebab NonorganikSifat nyeri Dimana saja tetapi umumnya di punggung dan nyeri suprapubik. Catatan khususnya pada regio kuadran kanan atas dan kanan bawah. Biasanya di tengah dan sering pada epigastrium.Riwayat keluarga ( umumnya nyeri perut, sakit kepala dan depresi)Sedikit, dengan catatan ada riwayat keluarga inflammatory bowel disease.Lebih mungkinFaktor psikologikal (umumnya kecemasan)Ringan Kemungkinan ada kecemasanSakit kepala Ringan Lebih mungkinTanda dan gejala alarm Umumnya muntah Diare berat kronik Demam yang tidak jelas Kehilangan darah melalui gastrointestinalGejala sedikitTanda abnormal Ada Tidak adaPertumbuhan abnormal dan penurunan berat badan involunterAda Tidak adaPemeriksaan abnormal: darah lengkap, laju endap darah, urinalisaDijumpai Tidak dijumpai2.5. Diagnosis 2.5.1. AnamnesisUntuk membuat diagnosis diperlukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik lengkap, dan pemeriksaan laboratorium penunjang. Anamnesis berdasarkan usia, biasanya terjadi pada usia 5 sampai 14 tahun, rasa sakit, pola defekasi, pola kencing, siklus haid, gejala / gangguan traktus respiratorius, gangguan muskuloskeletal, aspek psikososial, trauma, penyakit yang pernah diderita dalam keluarga, adakah faktor stres dalam keluarga.25,32 Dari anamnesis yang baik sudah dapat mengetahui apakah penyebab sakit perut berulang itu disebabkan oleh kelainan organik atau bukan.322.5.2. Pemeriksaan fisik Umumnya tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik dapat diketahui apakah penyebab sakit perut berulang tersebut kelainan organik atau bukan.25Tanda peringatan sakit berulang pada pemeriksaan fisik adalah penurunan berat badan, pembesaran organ, fistula perianal, fistula ani, ulkus perirektum, pembengkakan sendi. Pemeriksaan laboratorium yaitu dengan melakukan pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah (LED), urinalisa, biakan urin pada anak wanita.25,32 Pemeriksaan penunjang lainnya disesuaikan dengan kelainan yang didapat pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, seperti uji hidrogen nafas, ultrasonografi (USG) abdomen, lipase dan amilase darah, serta test fungsi hati.322.6. Pengukuran Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi 2.6.1. Child Behavior Checklist (CBCL) Child Behavior Checklist dibuat oleh Thomas Achenbach, yang diawali dengan deskripsi masalah yang dihadapi orang tua dan para profesional kesehatan mental. Deskripsi ini berdasarkan penelitian terdahulu, literatur klinis dan konsultasi dengan psikolog klinis serta psikiater anak dan pekerja sosial kejiwaan. Akhirnya didapati 118 items seperti yang terdapat pada lampiran.33 Child Behavior Checklist merupakan skala pengukuran yang digunakan untuk menilai prilaku dan kompetensi sosial anak pada usia 4 sampai 18 tahun. CBCL terdiri dari 7 skala subklinikal yaitu withdrawn behaviour, somatic complaints dan anxious/depressed, social problems, thought problems, attention problems, delinquency behavior, aggression behavior.33,34Child Behavior Checklist merupakan formulir yang sudah distandarisasi, diisi oleh orang tua yang digunakan untuk menilai laporan orang tua dan pribadi anak yang menggambarkan gejala ansietas dan depresi serta keluhan somatik.34 Selanjutnya diperoleh skor internalisasi (withdrawn, somatic complaints dan anxious/depressed) dan skor eksternalisasi (aggression behavior, delinquency behavior). Untuk masing-masing skor diperoleh skor T berdasarkan daftar. Data berdasarkan T skor normal untuk usia dan jenis kelamin. Skor T 60 digunakan sebagai cut off point. 33,342.6. 2. Childrens Depression Inventorys (CDI) Childrens Depression Inventorys adalah skala yang digunakan untuk menilai gejala depresi pada anak dan remaja usia 7 sampai 17 tahun. CDI merupakan kuesioner yang terdiri dari 27 item, dimana untuk setiap pertanyaan tersebut mendapat skor minimal nol dan maksimal dua, skor nol menunjukkan tidak ada gejala, skor satu untuk gejala ringan, dan skor dua untuk gejala berat. Dikatakan gangguan depresi bila diperoleh nilai total 13.12,35Beberapa studi mengatakan bahwa anak dengan gangguan depresi mempunyai nilai lebih tinggi dengan menggunakan CDI daripada anak yang tidak mengalami depresi dengan gangguan lainnya.36Childrens Depression Inventorys digunakan sebagai alat skrining yang berguna untuk memberikan informasi berdasarkan umur, jenis kelamin dan gambaran tentang gejala-gejala anak yang mengalami depresi.35,36Berdasarkan studi epidemiologi, skala ini sudah banyak dipergunakan sebagai skrining pada anak-anak yang mengalami depresi.36 2.7. Hubungan Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi Terhadap Sakit Perut Berulang Pada Remaja Anak dan remaja yang mengalami gangguan ansietas dan gangguan depresi dinilai lebih sering menderita sakit perut berulang dalam masyarakat.27 Satu studi sebelumnya menunjukkan bahwa anak yang stres setiap harinya dilaporkan lebih sering mengalami sakit perut.12 Dikatakan juga bahwa gangguan ansietas, gangguan depresi, serta stres emosional biasanya dialami pada anak-anak yang menderita sakit perut berulang.10 Penelitian yang dilakukan di Amerika menyatakan bahwa prevalensi gangguan ansietas pada anak-anak dengan sakit perut berulang terjadi antara 42% sampai 85%.14Hubungan antara sakit perut dengan gangguan ansietas dan gangguan depresi pada anak penting untuk beberapa alasan. Pertama dikatakan bahwa adanya bukti hubungan antara fisik dan masalah psikologis pada anak dan remaja.10,14 Penelitian yang dilakukan di Nashville Tennessee, menemukan bahwa sakit perut, sakit kepala dan nyeri otot, kuat hubungannya dengan gangguan ansietas, gangguan depresi dan gangguan tingkah laku pada anak-anak usia 9 sampai 16 tahun. Kedua dikatakan bahwa gejala fisik sering merupakan bagian dari kriteria gangguan psikologis. Ketiga dikatakan bahwa gejala nyeri dapat memperburuk atau menambah gejala psikososial seperti contoh seorang anak dengan muntah berulang kali yang diinduksi oleh sakit kepala, dapat menjadi ansietas, ini menyebabkan si anak akan tinggal di rumah dan tidak mau pergi ke sekolah atau melakukan aktivitas lain. Penghindaran kegiatan sosialisasi ini akan meningkatkan ansietas si anak yang pada akhirnya akan memperburuk gejala gastrointestinalnya.13 Hubungan antara sakit perut dan gangguan ansietas serta gangguan depresi ini memerlukan penelitian lebih lanjut sebagai kontrol untuk gejala somatik dan gangguan ansietas. Jika sakit perut berulang ini merupakan satu kriteria dari gangguan ansietas, maka jelas ada hubungan antara sakit perut berulang dengan gangguan ansietas.14