LO 1

Anemia Makrositik (def, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, lab,

klasifikasi, tata laksana)

Anemia Makrositik

MCV >95 fl

Megaloblastik : anemia defisiensi vit B12,

anemia defisiensi folat

Non megaloblastik :anemia pd penyakit hati

kronik, anemia pd hipotiroid, anemia pd

sindroma mielodisplastik

Anemia Megaloblastik

• Definisi : mrpk suatu kelompok anemia dg eritroblas di sum2 tulang memperlihatkan kelainan pematangan inti lebih lambat dibanding dg sitoplasma

• Defek yg mendasari maturasi inti tdk sinkron : sintesis DNA terganggu,

• Etiologi : dlm klinik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 atau folat

Patogenesis anemia megaloblastikDefisiensi Vit B12 & asam folat

Berfungsi dlm pembentukan DNA inti sel eritroblast

Vit B12 utk pembentukan myelin

Ggn sintesis DNA

Sel megaloblast-Maturasi inti lbi lambat, kromatin longgar-Eritrosit membesar krn pembelahan sel lambat

Hemolisis intramedular

Eritropoiesis inefektif dan masa hidup eritrosit lebih pendek

Anemia

Penyebab Anemia Megaloblastik• Defisiensi vit B12 : Anemia pernisiosa

(Addisonian), vegetarian, tropical sprue, gastrektomi

• Defisiensi folat : gizi, penyakit coeliac, tropical sprue, kehamilan

• Kelainan metabolisme vit B12 atau folat misal defisiensi transkobalamin II, nitrat oksida, obat antifolat

• Defek sintesis DNA lain : defisiensi enzim kongenital (mis orotic asiduria); defisiensi enzim didapat (mis alkohol, terapi hidroksiurea, sitosin arabinosida)

Aspek Nutrisi Vitamin B 12 dan Asam Folat Vitamin B12 Folat

Asupan harian normal dr makanan

7-30 µg 200-250 µg

Makanan utama Produk hewan saja Sebagian bsr,khususnya hati, sayuran hijau, ragi

Pemasakan Sedikit efeknya Mudah rusak

Kebutuhan harian minimum dws 1-2 µg 100-150 µg

Cadangan dlm tubuh 2-3 mg (cukup utk 2-4th) 10-12 µg(cukup utk 4 bln)

Absorpsi

-Letak Ileum Duodenum dan yeyenum

-mekanisme Faktor intrinsik Konversi jd metiltetrahidrofolat

-batas 2-3µg/hari 50-80% kandungan makanan

Sirkulasi enterohepatik 5-10 µg/hari 90 µg/hari

Transpor dlm plasma Sebagian bsr terikat TC I. TC II essensial utk ambilan sel

Terikat lemah pd albumin

Bentuk fisiologik intrasel utama Metil- dan deoksiadenosilkobalamin Derivat poliglutamat tereduksi

Bentuk terapeutik umum hidroksokobalamin Asam folat (pteroilglutamat)

Vitamin B12• Terdiri dr kobalamin , struktur dsr

sama dg 1 atom kobalt di pusat cincin korrin yg melekat pd suatu bagian nukleotida

• Sumber : dr hewan spt daging, hati, ikan dan produk susu. Tdk terdapat dlm buah, biji2an, atau sayuran.

• Fungsi : sbg koenzim utk 2 reaksi biokimiawi tubuh :– Kofaktor utk metionin

sintetase (metilasi homosistein metionin dg THF sbg donor metil

– Sbg deoksiadenosil B₁₂ (adoB₁₂) bantu konversi metil malonil KoA suksinik KoA.

• Gambar vit B12

Vitamin B₁₂ • Absorpsi :

– B₁₂ + faktor intrinsik glikoprotein (BM 45000, disintesis di sel parietal lambung) kompleks IF- B₁₂ berikatan dg Reseptor IF (kubilin) di ileum distal absorpsi.

• Transpor:– Vit B₁₂ diabsorpsi ke dlm darah porta melekat

pd Transkobalamin II diangkut ke sum2 tlg dan jaringan lain.

– Defisiensi TC II anemia megaloblastik krn B₁₂ gagal msk sum2 tkg dan sel lain.

Folat • Asam folat adalah senyawa

induk dr sekelompok bsr senyawa yi Folat, yg berasal drnya.

• Struktur : folat dr makanan– Atom H tambahan di posisi

7,8 (dihidrofolat) atau 5,6,7,8 (tetrahidrofolat)

– Gugus formil di N5/N10, gugus metil di N5 atau gugus 1-C lainnya

– Molekul glutamat tambahan melekat pd gugus γ-karboksil molekul glutamat

• Gambar folat

Folat

• Absorpsi:– Folat dr makananmetil THF selama absorpsi di

usus kecil bagian atas ke dlm sel, metil THF poliglutamat folat

• Transpor • Fungsi : dlm rx biokimiawi dlm tubuh :

– Pemindahan 1 unit C dlm inter-konversi AA misal konversi homosisteinmetionin; seringlisin; pd sintesis prekursor DNA purin.

Gejala Umum Anemia Megaloblastik

• Anemia timbul perlahan dan progresif• Kadang disertai ikterus ringan krn pemecahan

Hb berlebihan akibat peningkatan eritropoesis inefektif di sum2 tlg

• Glositis dg lidah berwarna merah, spt daging (buffy tongue)

• Stomatitis angularis• Gejala malabsorpsi ringan dg penurunan BB

Anemia Pernisiosa (anemia defisiensi vita B12)

• Disebabkan oleh ketidakmampuan saluran pencernaan menyerap vit B12 dalam jmlh adekuat.

• Vitamin B12 dan asam folat untuk menghasilkan sel darah merah. Jika kekurangan salah satu darinya, bisa terjadi anemia megaloblastik.

• Asam folat, vit B12 utk pembentukan DNA dan pematangan,proliferasi eritrosit.

• Etiologi :Defisiensi faktor intrinsik (zat khusus yg dikeluarkan oleh mukosa lambung utk berikatan dg vit B12)

• Etiologi lain :- pertumbuhan bakteri abnormal dalam usus halus yang menghalangi penyerapan vitamin B12- pengangkatan lambung atau sebagian dari usus halus dimana vitamin B12 diserap- vegetarian.

• kekurangan vitamin B12 juga mempengaruhi sistem saraf dan menyebabkan:- kesemutan di tangan dan kaki- hilangnya rasa di tungkai, kaki dan tangan- pergerakan yang kaku.

• Gejala lainnya adalah:- buta warna tertentu, termasuk warna kuning dan biru- luka terbuka di lidah atau lidah seperti terbakar- penurunan berat badan- warna kulit menjadi lebih gelap- linglung- depresi- penurunan fungsi intelektual.

Gejala neuropati pd defisiensi vit B₁₂

• Neuritis perifer : mati rasa, rasa terbakar pd jari

• Kerusakan columna posterior : ggn posisi, vibrasi, tes Romberg positif

• Kerusakan columna lateralis : ggn serebrasi, spastisitas dg deep reflex hiperaktif.

Anemia defisiensi folat• Etiologi :

– Nutrisi : kemiskinan, kelaparan, diet khusus,dll.– Malabsorpsi : tropical sprue– Pemakaian berlebihan : kehamilan, menyusui, prematuritas (fisiologik); anemia

hemolitik, mielofibrosis, keganasan, penyakit radang (patologik)– Kehilangan asam folat berlebihan lewat urin (penyakit hati aktif, gagal jantung

kongestif)– Obat2an : antikonvulsan,sulfasalazin– Campuran : penyakit hati, alkoholisme

• Gejala :Orang yang mengalami kekurangan asam folat akan menderita anemia.Bayi, tetapi bukan orang dewasa, bisa memiliki kelainan neurologis.Kekurangan asam folat pada wanita hamil bisa menyebabkan terjadinya cacat tulang belakang (korda spinalis) dan kelainan bentuk lainnya pada janin.Pada pemeriksaan apus darah tepi dibawah mikroskop akan ditemukan megaloblas (sel darah merah berukuran besar).

• Diagnosa : Jika ditemukan megaloblas (sel darah merah berukuran besar) pada seorang penderita anemia, maka dilakukan pengukuran kadar asam folat dalam darah.

Laboratorium Anemia Megaloblastik

• Pemeriksaan darah tepi• Hb ↓, dr ringan- berat (3-4 g/dL)• Dijumpai “oval macrocyte” dg poikolositosis berat. MCV ↑

110-125 fl. Retikulosit normal• Dijumpai leukopenia ringan dg hipersegmentasi neutrofil• Kadang dijumpai trombositopenia ringan

• Pd pemeriksaan sum2 tulang :– Hiperplasia eritroid dg sel megaloblast– Sel megakariosit yg bsr– Cadangan besi sum2 tlg ↑

• Kadar bilirubin indirek serum dan LDH ↑

Pemeriksaan khusus utk membedakan anemia defisiensi B₁₂ atau folat

Pengukuran kadar vitamin B₁₂ serum dan asam folat serum

Respon thd replacement therapy dg folat/ B₁₂ fisiologik

Ekskresi methymalonic acid urine ↑ pd defisiensi B₁₂ Eksresi FIGLU (formio glutamic acid urine) ↑ pd

defisiensi folatTes supresi deoxyuridine : pd def folat dan B₁₂

dijumpai supresiSchilling test : menilai absorpsi vit B₁₂

Pemeriksaan Lab utk defisiensi B₁₂ dan folat

pemeriksaan Nilai normal Hasil pd def B₁₂ Hasil pd def folat

Vit B₁₂ serum 160-925ng/l atau 120-680 pmol/l ↓ N atau perbatasan

Folat serum 3,0-15,0µg/l atau 4-30nmol/l N atau↑ ↓

Folat eritrosit 160-640µg/l atau 360-1460 nmol/l

N atau ↓ ↓

Pengobatan Anemia megaloblastikAnemia Defisiensi vit B12 Anemia Defisiensi folat

Senyawa hidroksokobalamin Asam folat

Rute intramuskular Oral

Dosis 1000 µg 5-15 mg

Dosis awal 6x 1000 µg slm 2-3 mgg Tiap hr slm 4 bln

Pemeliharaan 1000 µg tiap 3 bln Tergantung penyakit yg mendasari

profilaksis Gastrektomi total, reseksi ileum Kehamilan, anemia hemolitik berat,dialisis, prematuritas

Penyebab Anemia Non-Megaloblastik

Alkohol Penyakit hati Miksedema Sindrom mielodisplastik Obat sitotoksik Anemia aplastik Kehamilan merokok Retikulositosis Mieloma neonatus

LO 2

Anemia Normositik Normokrom (tu anemia hemolitik) (def, etiologi,

patofisiologi, tanda dan gejala, lab, klasifikasi, tata laksana)

Anemia Hemolitik

• Adalah anemia yg disebabkan oleh proses hemolisis (pemecahan eritrosit dlm pembuluh darah sebelum wktnya)

• Hemolisis : bs intravaskuler dan ekstravaskuler• Epidemiologi :

– Tdk terlalu sering dijumpai cari lgi!!!

Klasifikasi Anemia Hemolitik berdasarkan etiologinya

Gangguan intrakorpuskuler A. Herediter• Membranopati (ggn membran

eritrosit) – Hereditary spherocytosis– Hereditary elliptocytosis– Hereditary stomatocytosis

• Enzimopati (ggn metabolisme/enzim eritrosit) – Defek pd jalur

heksosemonofosfat, defisiensi G6PD

– Defek pd jalur embden-meyerhoff, defisiensi piruvat kinase

• Hemoglobinopati– Hb-pati struktural :

HbC,HbD,HbE,HbS,unstable Hb, dll.

– Sindrom thalassemia

B. Didapat : Paroxysmal nocturnal

Hemoglobinuria (PNH)

Gangguan ekstrakorpuskuler

Didapat• Imun

– Autoimun : warm AIHA, cold AIHA

– Aloimun : Hemolytic transfusion reactions, Hemolytic disease of new born, allograft (bone marrow transplantation)

• Drug Associated• Red cell fragmentation

syndromes :– Graft arteri– Katup jantung (buatan)

• Mikroangiopatik– TTP (Thrombotic

Trombocytopenic Purpura)– HUS (Hemolytic Uremic

Syndrome)– DIC (Disseminated Intra

Vascular Coagulation)– Pre-eklampsia

• March Hemoglobinuria• Infeksi : Malaria, Clostridia• Bahan Kimia dan fisik :

– Obat– Bahan kimia dan rmh tangga– Luka bakar luas

• Hipersplenisme

Patofisiologi Anemia Hemolitik

Hemolisis

Trjadi perlahan

Terjadi tb2 Kadar Hb ↓ Anemia

Hemolisis ringan s/d sedang

Sum2 tlg kompensasi

Sum2 tlg tdk dpt kompensasi

Keadaan hemolitik terkompensasi

Hemolisis berat

Anemia hemolitik

Destruksi eritrosit drh

Biofeedback mll eritropoietin

Eritropoiesis me↑ 6-8N

Eritroblast ↑ diss tlg

Hiperplasia normoblastk

Normoblast ke drh tepinormoblastemia

Sel eritrosit muda ke drh tepiretikulositosis

Produksi sist lain di ss tlg terpaculeukositosis dan trombositosis ringan

Skema hemolisis intravaskuler

Skema hemolisis ekstravaskuler

Gejala Klinik Anemia Hemolitik1. Gejala umum anemia : Hb ↓ <7-8 g/dl2. Gejala hemolisis ekstravaskuler dan

intravaskuler1. Ikterus krn pe↑ bilirubin indirek dlm darah2. Splenomegali &hepatomegali : sll dijumpai pd an hemolitik

kronik familier herediter, kec pd sickle cell anemia. Splenomegali ringan-sedang. Hepatomegali lbi jrang makrofag di hati krg aktif.

3. Kholelithiasis :batu empedu, paling sering ada pd sferositosis herediter, anemia sel sabit.

4. Uluks pd kaki5. Kelainan tulang : towe shaped skull, penebalan tlg frontalis

dan parietalis

6. Krisis (krn pe↓ kdr Hb tb2) pd anemia hemolitik kronik:- krisis aplastik : menimbulkan kegagalan hemapoiesis transien. Ditandai dg Hb trn drastis disertai leukopenia, trombositopenia, retikulositopenia.- krisis hemolitik :hemolisis masif Hb trn retikulosis dan pembesaran limpa-krisis megaloblastik : kekrgan asam folat krn eritropoiesis meningkat

3. Gejala penyakit dasar(penyebab) masing2 anemia hemolitik tsb

Kelainan Laboratorium Anemia Hemolitik

A. Adanya Anemia :1. pe↓ Hb, Ht atau hitung eritrosit

2. pe ↓ Hb >1g/dl dlm wkt 1 mggu, khas pd hemolitik akut didapat

B. Tanda2 hemolisis :1. pe ↓ life span eritrosit

2. pe↑ katabolisme heme : pe↑ produksi CO endogen dan pe↑ urobilinogen urine dan sterkobilinogen feses.3. pe↑ aktivitas dehidrogenase laktat serum4. pe ↓ haptoglobin serum5.pe ↓ Hb terglikolisasi6. tanda2 hemolisis intravaskuler : hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria, methealbuminemia, pe ↓ kdr hemopeksin serum

C. Kompensasi sum2 tulang1. retikulositosis

2. polikromasia drh tepi3. hiperplasia normoblastik pd sum2 tulang

D. Kelaianan lab akibat penyakit dasar1. Tes Coomb (+)

2. Tes fragilitas osmotik3. Kelainan morfologik eritrosit

Kelainan Morfologi eritrosit darah tepi pd anemia hemolitik

Sel Deskripsi Kelaianan klinis

Sferosit Sferositosis herediter, an.imunohemolitik, luka bakal, chemical injury

Eliptosit Ovalisitosis herediter, an.megaloblastik

Stomatosit Stomatositosis herediter, alkoholisme

Akantosit Spur-cell anemia dg penyakit hati, abetalipoproteinemia

Ekinosit Defisiensi piruvat kinase,gliserat kinase, uremia

Sel sabit /sickle cell

Anemia sel sabit

Sel target Thalassemia, HbC ds, penyakit hati, defisiensi LCAT, pascasplenektomi

Schistocyte Segi3, bentuk helmet, fragmentasi atau sel terdistorsi kecil2

Anemia mikroangiopatik, uremia, hipertensi maligna, aliran darah turbulensi

Pengobatan Anemia Hemolitik (umum)

• Terapi Gawat Darurat– Hemolisis akut-intravaskuler : syok, gagal ginjal :

atasi syok, pertahankan keseimbangan cairan, perbaiki fs ginjal

– Anemia berat transfusi darah dg pengawasan– AIHA dg hemolisis berat transfusi darah

terpaksa dilakukan dg hati2 dan steroid parenteral dosis tinggi atau imun globulin (menekan fs makrofag)

• Terapi Suportif-simptomatik– Utk menekan hemolisis di limpa– Splenektomi sferositosis herediter, eliptositosis

herediter, anemia imunohemolitik-antibodi panas (dg steroid)

– Anemia hemolitik kronik familier herediter, thalassemia transfusi darah utk pertahankan kdr Hb

– Pasien anemia hemolitik kronik asam folat 0,15-1,3 mg/haricegah krisis megaloblastik

• Terapi kausal

LO 3

Leukosit (struktur, jenis, fungsi, mekanisme terjadinya leukositosis)

Haemopoiesis

Leukopoiesis

Granulopoiesis

Leukosit

Neutrofil• Neutrofil berkembang dalam sum-sum tulang dikeluarkan

dalam sirkulasi, sel- sel ini merupakan 50 -70 % dari leukosit yang beredar.

• Garis tengah sekitar 12 µm, satu inti dan 2-5 lobus. • Sitoplasma yang banyak diisi oleh granula-granula spesifik

(0;3-0,8um) mendekati batas resolusi optik, berwarna salmon pink oleh campuran jenis romanovsky.

• Granul pada neutrofil ada dua :Azurofilik yang mengandung enzym lisozom dan

peroksidase.Granul spesifik lebih kecil mengandung fosfatase alkali

dan zat-zat bakterisidal (protein Kationik) yang dinamakan fagositin.

Eosinofil

• Jumlah eosinofil hanya 1-3 % leukosit darah, mempunyai garis tengah 9µm (sedikit lebih kecil dari neutrofil). Inti biasanya berlobus dua,

• Mempunyai granula ovoid yang dengan eosin asidofilik, granula adalah lisosom yang mengandung fosfatae asam, katepsin, ribonuklase, tapi tidak mengandung lisosim.

• Eosinofil mempunyai pergerakan amuboid, dan mampu melakukan fagositosis, lebih lambat tapi lebih selektif dibanding neutrofil : komplek antigen dan antibodi.

• Eosinofil mengandung profibrinolisin, diduga berperan mempertahankan darah dari pembekuan, khususnya bila keadaan cairnya diubah oleh proses-proses Patologi.

Basofil

• Basofil jumlahnya 0-1% dari leukosit darah, ukuran garis tengah 12um, inti satu, besar bentuk pilihan ireguler, umumnya bentuk huruf S,

• Sitoplasma basofil terisi granul yang lebih besar, dan seringkali granul menutupi inti, granul bentuknya ireguler berwarna metakromatik, dengan campuran jenis Romanovsky tampak lembayung.

• Granula basofil metakromatik dan mensekresi histamin dan heparin, dan keadaan tertentu, basofil merupakan sel utama, pada tempat peradangan ini dinamakan hypersesitivitas kulit basofil. Hal ini menunjukkan basofil mempunyai hubungan kekebalan.

Monosit• Merupakan sel leukosit yang besar 3-8% dari jumlah

leukosit normal, diameter 9-10 um tapi pada sediaan darah kering diameter mencapai 20um, atau lebih.

• Inti biasanya eksentris, adanya lekukan yang dalam berbentuk tapal kuda. Kromatin kurang padat, susunan lebih fibriler, ini merupakan sifat tetap momosit

• Sitoplasma relatif banyak dengan pulasan wrigh berupa bim abu-abu pada sajian kering.

• Granula azurofilik, merupakan lisosom primer, lebih banyak tapi lebih kecil.

• Fungsi : • Dalam jaringan bereaksi dengan limfosit dan

memegang peranan penting dalam pengenalan dan interaksi sel-sel immuncompetent dengan antigen.

Limfosit• Limfosit merupakan sel yang sferis, garis tengah 6-

8um, 20-30% leukosit darah.• inti relatifbesar, bulat sedikit cekungan pada satu

sisi, kromatin inti padat, anak inti baru terlihat dengan electron mikroskop.

• Sitoplasma sedikit sekali, sedikit basofilik, mengandung granula-granula azurofilik yang berwarna ungu dengan Romonovsky mengandung ribosom bebas dan poliribisom.

• Limfosit sedang berukuran 10-12um ukuran yang lebih besar disebabkan sitoplasmanya yang lebih banyak.

Aspek fungsional Limfosit Sel B da Sel T

Sel T Sel B

Asal Timus Sumsum tulang

Distribusi jaringan Daerah parafolikular korteks dlm kelejar getah bening, perianteriolar dlm limpa

Pusat germinal kelenjar getah bening, limpa, usus, saluran napas, di subskapular dan korda medularis kel.getah bening

Darah 80% limfosit 20% limfosit

Mekanisme leukositosis

LO 4

Parasit yg menyebabkan malaria (Plasmodium falciparum) (morfologi, siklus

hidup, patofisiologi tjdnya anemia pd malaria, tanda dan gejala, epidemiologi, lab,

tata laksana preventif&kuratif)

•A: Stages of P. falciparum in thin

blood smears. Fig. 1: Normal red

cell; Figs. 2-

18: Trophozoites (among these,

Figs. 2-10 correspond to ring-stage

trophozoites); Figs. 19-26: Schizonts (Fig. 26 is a ruptured

schizont); Figs.27, 28: Mature macrogametocytes

(female); Figs. 29, 30: Mature microgametocytes

(male).

Gambaran apusan darah dg infeksi P.falciparum

Morfologi

• Stadium dini dilihat di hati : skizon ± 30 mikron pd hari ke4 setelah infeksi.

• Jumlah merozoit pd skizon matang 40.000 buah.

• Dlm darah bentuk cincin stadium trofozoit muda sgt halus dan kecil, kira2 ¹⁄₆ diameter eritrosit.

Epidemiologi

• Distribusi geografik P.falciparum di daerah tropik, terutama Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia, tersebar di seluruh kepulauan.

• Daerah endemi di Asia Tenggara: Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand.

• DI Indonesia tersebar luas di seluruh kepulauan, ± 30 juta kasus setiap tahunnya.

Patofisiologi tjdnya anemia pd malaria

Parasit menginfeksi masuk ke hati ke eritrosit destruksi eritrosit masif dan penurunan produksi eritrosit oleh sum2 tulang anemia normokrom normositer-anemia hemolitik.

Gejala Klinis• Masa tunas intrinsik malaria falciparum 9-14 hari.

Gejala awal : nyeri kepala, punggung dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan; demam ringan atau tdk ada.

• Penyakit berlangsung terus dan makin hebat, keadaan umum memburuk : gelisah, mental confusion, demam tdk teratur dan periodisitas tdk jls, nadi,nafas cepat, keringat keluar byk walaupun demam tdk tinggi.

• Limpa membesar, lembek pd perabaan. Hati membesar ikterus ringan.

• Anemia ringan dan leukopenia, monositosis, trombositopenia.

Pengobatan

Drug of choice (tanpa komplikasi) :• Kombinasi artemisinin per oral misal

artesunat-amodiakuin dg dosis :– Artesunat 4 mg/kgBB/hari selama 3 hari– Amodiakuin basa 10mg/kgBB/hari selama 3 hari

• Kombinasi lain artemisinin :– Artemeter-lumefantrin slm 3 hari– Dihidroartemisinin-piperakuin selama 2/3 hari

• Pd penderita malaria falciparum berat diberikan suntikan sodium artesunat (IM/IV) atau artemeter (IM) slm 5-7 hari– Dosis awl artesunat 2,4mg/kgBB i.m diikuti

1,2mg/kgBB setiap 24 jam selama 6 hari– Dosis awl artemeter 3,2 mg/kgBB i.m pd hari ke1,

diikuti 1,6 mg sampai hari ke6.

Tabel obat Antimalaria

Daftar Pustaka

• Hoffbrand V, Mehta A. 2009. Haematology at A Glance. 3rd ed. UK : Wiley-Blackwell

• Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Ed 4. Jakarta : EGC.

• Bakta IM.2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC.

• Sutanto I, Ismid IS, Sungkar PK, dkk,ed. 2009.Parasitologi Kedokteran. Ed 4. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.