UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaOvilia Mutiara Santika, S.KedTanda Tangan

NIM09711113

Tanggal Ujian

Rumah sakitRSUD dr. SOETRASNO REMBANG

Gelombang Periode27 APRIL 11 JULI 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 60 tahun

Alamat

: Sale, RembangII. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal : 28 April 2015 pukul : 11.30 (Autoanamnesis)Keluhan Utama : Nyeri perut tengah bawahResume anamnesis :

Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD dr. Soetrasno pada tanggal 26 April 2015 mengeluh nyeri perut tengah bawah sejak 1 bulan SMRS namun memberat sejak 3 hari SMRS. Nyeri perut seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari. Pasien juga mengeluhkan mual dan sempat muntah darah dua kali 2 hari SMRS. Keluhan mual dan muntah membuat pasien tidak nafsu makan.

Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 2 minggu SMRS. Keluhan ini dikatakan dirasakan di seluruh tubuh.

Selain itu pasien mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya sejak 6 hari SMRS. Bengkak tidak berkurang ataupun bertambah ketika digunakan berjalan. Keluhan kaki bengkak tidak disertai rasa nyeri. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien.

Pasien mengatakan bahwa BAB berwarna hitam dan lembek seperti petis sejak 1 minggu SMRS dengan frekuensi 2 kali dalam sehari. BAK dikatakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu SMRS. Rasa nyeri ketika BAK disangkal oleh pasien.

Pasien mengatakan kedua matanya berwarna kuning sejak 1 bulan SMRS. Warna kuning yang kemudian muncul perlahan-lahan ke tubuhnya. Selain itu pasien mengeluhkan beberapa hari terakhir gelisah dan sulit tidur di malam hari. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat mengalami keluhan serupa 2 tahun yang lalu dan dirawat di RS selama 1 minggu Riwayat DM disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Penyakit batu ginjal disangkal Riwayat sakit kuning disangkalRiwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat mengalami keluhan serupa disangkalKebiasaan dan Lingkungan :

Pasien merupakan perokok aktif sejak masih muda dan memiliki riwayat konsumsi alcohol yang cukup sering , namun telah berhenti 5 tahun yang laluAnamnesis Sistem :

Cerebrospinal : Pusing (-), demam (-)Kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-), sesak (-)Respirasi

: Batuk (-), sesak nafas (-)Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun (+), BAB hitam,Genitourinaria : BAK sering, nyeri atau panas ketika BAK (-), warna urin

seperti teh(+) , nyeri pinggang (-)Muskuloskeletal : Palmar eritem (+), lemas (+), Nyeri sendi (-)Integumentum : Gatal-gatal (-), kebas di kedua kaki (-)Ekstremitas

: Oedem kedua kaki (+), akral hangatNeuropsikiatri : Kejang (-), kesemutan (-), lumpuh (-), gelisah (+)III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)Dilakukan pada tanggal : 28 April 2015 pukul : 11.30Tekanan darah

: 130 / 90 mmHgSuhu tubuh

: 37, 2 CFrekuensi denyut nadi: 88x/ menitFrekuensi nafas

: 20x/ menitIV. A. KEADAAN UMUM

Kesadaran

: Compos mentisTinggi badan

: 150 cmBerat badan

: 45 kgIMT

: 17,78 kg/m2 Kesan

: UnderweightIV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

Kepala : Mesocephale, rambut hitam tidak rontok

Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), massa (-), sekret (-), darah (-)

Mulut : Lidah kotor (-), sariawan (-) IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

Inspeksi: Simetris, tidak tampak adanya pembesaran KGB, tidak tampak

massaPalpasi

: Tidak ditemukan deviasi maupun massa, tidak teraba adanya

pembesaran KGB serta tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri tekanPemeriksaan trakea : SimetrisPemeriksaan kelenjar tiroid : Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroidPemeriksaan tekanan vena sentral : JVP meningkatIV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi: Dinding dada simetris, kelainan bentuk atau deformitas (-), deviasi

tulang belakang (-), retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-),

lesi-lesi di kulit (-), dinding dada sejajar dengan dinding perut, ictus cordis tidak tampakPerkusi: Paru : Sonor (+/+)

Jantung : Batas jantung kanan atas = SIC II linea sternalis dekstra

Batas jantung kanan bawah = SIC IV linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri atas = SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah = SIC V 2 cm lateral LMCS

Batas pinggang jantung = SIC III lin parasternalis dekstra

Kesan : Batas jantung melebar caudolateralPalpasi: Gerakan dinding dada simetris, tidak didapatkan massa atau benjolan, tidak didapatkan nyeri, vokal fremitus kanan dan

kiri sama, ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMC Sinistra, Thrill (-)Auskultasi: Jantung = Bunyi jantung S1S2 tunggal, bunyi jantung tambahan (-),

regular, bising jantung (-)

Paru = Vesikuler (+/+), ronki basah basal (-/-), wheezing (-/-)

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi: Dinding perut sejajar dinding dada, sikatrik (-), spider nevi (-), distensi (-), Massa (-)Auskultasi: Peristaltik usus (+),frekuensi 12x/menitPerkusi: Shifting dullness (+)Palpasi: Nyeri tekan suprapubik (+), hepar tidak teraba, Splenomegali (+)

Pemeriksaan ekstremitas :Lengan: Gerakan simetris

Kekuatan normalTangan: Akral hangat (+/+)

Palmar eritema (+)

Edema (-)Kaki

: Edema (+)V.F. PEMERIKSAAN TAMBAHAN :PEMERIKSAAN 27/04/2015

HbLeukosit TrombositHt

Eritrosit

MCV

MCHMCHC

Creatinin

UreumSGOT (AST)SGPT (ALT)GDSKaliumNatriumChloridaHBSAG

6,4 g/dl 9.600/mm 165.000/mm37,8 % 3,5 juta/mm3100 fL34,8 pg34,7 g/dL 0,90 mg/dL56,8 mg/dL (H)33 U/L20 U/L128 mg/dl4,01 mmol/L 132,6 mmol/L (L)68,4 mmol/LNegative

VI.G. PROBLEM1. Abdominal pain regio suprapubik

2. Melena dan hematemesis3. Asites4. AnemiaVII.H. PLANING PEMECAHAN MASALAHProblem 1. Abdominal pain

Assesment:

Anamnesis: nyeri perut bagian tengah bawah sejak 1 minggu SMRS, seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus sepanjang hari. Keluhan tersebut tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan dan dirasakan semakin hari semakin memberat dan mengganggu aktivitas.

Pemeriksaan fisik : nyeri tekan regio suprapubik

Pemeriksaan tambahan : -

Differential Diagnosis:

Sistitis

Kolik ureter

Gastritis erosif

Ulkus peptikum

Gastropati OAINS

Intial Planning :

Diagnosis : USG

Terapi :

1. Diet lunak

2. Inj. Omeprazol 1 ml/12 jam iv Monitoring : keluhan nyeri perut bagian tengah bawah

Edukasi Problem 2. Melena dan HematemesisAssesment:

Anamnesis : BAB hitam, lembek seperti petis

Pemeriksaan fisik : nyeri di regio suprapubik (+)

Pemeriksaan tambahan : -

Differential diagnosis:1. Perdarahan non variseal

2. Perdarahan varisealInitial Planning :

Diagnosis: darah lengkap, feses rutin, SGOT, SGPT, albumin, globulin, USG.

Terapi:

1. Resusitasi:

Bebaskan jalan nafas

O2 jika sesak

Atasi syok hipovolemik ( infus (RL 14 tpm) dan transfusi darah PRC (untuk kasus varises transfusi dampai dengan Hb 10 gr/dl sedangkan pada kasus non varises transfusi sampai dengan Hb 12 gr/dl).

2. Perbaiki KU:

Bed rest total

Puasa ( 24 jam bebas perdarahan

Koagulansia ( Injeksi Asam Tranexamat 1 g/12 jam iv

Inj. Omeprazole / 12 jam Sucralfat syr 3 x CI3. Cari faktor penyebab:

Jika karenan sirosis hepatis maka perlu dilakukan sterilisasi usus ( lavement pagi dan sore dengan laktulosa dan antibiotik (injeksi sefotaksim 1 g/12 jam).

Monitoring: keadaan umum, vital sign, kualitas dan kuantitas feses

Edukasi penjelasan mengenai penyakit, pemeriksaan dan terapinya. Problem 3. AsitesAssessment : Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 2 minggu SMRS. Keluhan disertai mual dan muntah yang membuat pasien tidak nafsu makan.Pemeriksaan fisik : sklera ikterik,

abdomen : sifting dullnes

Diagnosis : acites ec sirosis hepatis

Differential diagnosis : sindrom nefrotik, gagal ginjal, hepatitis kronik

Initial Planning :

Pemeriksaan penunjang : cek albumin, urin lengkap, SGOT/PT,HAV, USG

Terapi : Non Medikamentosa = Tirah baring

Diet protein 1gr/KgBBMedikamentosa

Spironolacton (50-100mg/hari), jika tdk ada perubahan 3-4 hari dapat dikombinasikan dengan furosemide. Jika belum ada perbaikan dengan pengobatan konservatif bisa dilakukan parasintesisProblem 4. Anemia Assesment :

Anamnesis: badan lemas Pemeriksaan fisik: konjungtiva anemis (+)

Pemeriksaan tambahan: Hb 6,4 g/dl

Differential Diagnosis :

Anemia defisiensi besi

Ankilostomiasis

Anemia akibat penyakit kronik

Initial Planning :

Diagnosis: kadar hemoglobin, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC), TIBC, feritin, transferin, apusan darah tepi, feses rutin

Terapi:

1. Transfusi PRC 1-2 kolf/hari sampai Hb 8 gr/dl

2. Injeksi CA glukonas 1 amp setiap setelah 4 kolf

Monitoring: awasi tanda-tanda reaksi transfusi, cek Hb post transfusi

Edukasi: penjelasan tentang reaksi transfusi