BAB 18

MANIA DAN KEADAAN CAMPURANMania adalah sebuah sindrom perilaku yang dapat mengancam jiwa atau menghancurkan kehidupan. Banyak kondisi medis dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap mania (1,2). Gangguan bipolar djelaskan sebagai penyebab mania primer. Pengelolaan yang sukses dari mania membutuhkan identifikasi dari penyebab dan faktor-faktor yang berkontribusi dan komplikasi (medikal, sosial, hukum), dan langkah definitif menuju stabilisasi dari perilaku. Beberapa aspek dari pengobatan adalah spesifik terhadap penyebab episode mania; yang lainnya lebih umum terkait terhadap kegelisahan yang berat yang berhubungan dengan sindrom mania.

MENYAJIKAN GEJALA KLINIS Mania yang klasik akan muncul secara mudah untuk dikenali. Mania juga dapat terjadi di dalam konteks gangguan psikiatri lainnya, termasuk keadaan campuran dimana terdapat sindrom depresi (3). Lebih jauh, mania dapat menghadirkan tantangan diagnostik karena dapat memiliki penyebab medis di samping gangguan bipolar, dan karena ini dapat menyebabkan komplikasi medis (1,2). Akhirnya, bahkan ketika kehadiran mania akut dikenali, hal ini secara klinis menjadi tantangan untuk mengobati pasien secara efektif sambil berhubungan dengan banyak problem yang disebabkan oleh mania. Sindroma Mania Komponen Keadaan Mania Lebih dari sebuah gangguan afek, mania adalah sindrom meresap meliputi perubahan drastis dalam isi dan bentuk pemikiran, aktivitas fisik dan perilaku. Tabel 18.1 merangkum komponen mania. Tabel 18.1 Komponen Sindrom Mania Mood / afek Euforia, iritabel, ketidaksabaran, tekanan waktu Dalam keadaan campuran: depresi, kecemasan

Kognitif

Bentuk: pikiran yang cepat, flight of ideas, distraktibilitas Isi: kebesaran, paranoid; waham / halusinasi sekitar 50%

Fisik Tingkah Laku

Peningkatan aktivitas motorik, penurunan kebutuhan tidur Peningkatan tingkah laku yang bertujuan sepadan dengan gangguan afektif dan kognitif Penyimpangan interpersonal: permainan mania, terlalu

mengganggu, kompetitif

KRITERIA DIAGNOSTIK UNTUK EPISODE MANIA, DAN HUBUNGANNYA Tabel 18.2 menunjukkan kriteria diagnostik DSM-IV-TR untuk episode mania (4). Kriteria simptomatik berarti, pada dasarnya, pasien mengalami gangguan afek yang meresap, pikiran, fungsi fisik, dan perilaku. Persyaratan durasi dan keparahan meningkatkan reliabilitas dari diagnosis. Kriteria untuk hipomania lebih problematik. Data baru-baru ini menyarankan bahwa persyaratan durasi dari 2 hari mungkin memiliki kebenaran daripada 4 hari ini (5). Tabel 18.2 Kriteria Diagnostik Untuk Episode Mania Komponen Simptom afek primer Kriteria Periode yang berbeda dari ketidak normalan dan terus menerus meningkat, ekspansif, atau mood iritabel yang berlangsung setidaknya 1 minggu Kriteria sindromal Setidaknya tiga dari tujuh simptom mania yang spesifik

( penghargaan diri yang meningkat / kebesaran, penurunan kebutuhan tidur, lebih banyak bicara daripada biasanya, flight of ideas/pikiran yang cepat, distraktibilitas, peningkatan aktivitas yang bertujuan / kegelisahan psikomotor, keterlibatan berlebihan dalam kegiatan yang menyenangkan dengan potensi tinggi untuk konsekuensi menyakitkan), atau setidaknya empat jika predominan mood adalah iritabel. Distress dan hendaya Cukup berat untuk menyebabkan hendaya, perawatan rumah sakit, atau psikosis

Disebabkan gangguan bipolar

oleh Bukan karena efek fisiologis dari suatu zat atau penyakit medis umum Memenuhi kriteria untuk episode mania dan depresi untuk sekurangnya 7 hari.

Keadaan campuran

Presentasi Umum dari Mania MANIA KLASIK Mania klasik secara umum didefinisikan sebagai sebuah episode mania tanpa depresi yang menonjol atau gejala psikosis. Episode ini juga dipertimbangkan untuk tidak dihubungkan dengan perubahan cepat terhadap keadaan mood lainnya. Pasien mungkin menunjukkan peningkatan hiperaktivitas yang terarah, afek euforia, kebesaran, pembicaraan yang cepat yang sulit diinterupsi, dan pemikiran yang cepat. Bahkan pasien yang paling euforiam bagaimanapun juga, mungkin menjadi gangguan. KEADAAN MANIA PSIKOSIS Sekitar setengah dari episode mania dihubungkan dengan waham atau halusinasi atau keduanya (6,7). Episode ini secara umum berarti memiliki gangguan fungsional lebih berat dari pada episode tanpa gejala psikosis (8). Waham dan halusinasi biasanya dengan mood serasi, tetapi dapat juga menjadi mood tidak serasi. Waham dengan mood tidak serasi dihubungkan dengan lebih parah, perburukan psikososial jangka panjang (9). KEADAAN MANIA CAMPURAN Episode mania dapat memiliki gejala depresi yang menonjol. DSM-IV-TR mendefinisikan keadaan campuran sebagai sebuah episode mania yang juga bertemu kriteria diagnostik mayor dari episode depresi untuk sekurangnya 7 hari (4). Secara klinis, presentasi campuran mencakup rentang yang lebih luas dari ini dan dapat menyebabkan depresi gabungan dan keparahan gejala mania (10-12). Lebih jauh, keparahan dari depresi atau mania dapat berubah-ubah selama episode terebut (13). Episode campuran adalah menantang untuk beberapa alasan: iritabel dalam menghadapi keterlambatan atau

1. pasien rentan terhadap episode campuran biasanya memiliki aliran yang parah dari penyakit dengan kemungkinan yang lebih besar dari gangguan penggunaan zat, gangguan kecemasan, trauma, gangguan neurologis, dan gangguan medis dibandingkan dengan pasien tanpa episode campuran. (3,14) 2. Kombinasi dari mania, dengan aktivasinya dan impulsivitas, dan depresi, dengan keputusasaannya, adalah berbahaya, dengan potensial bunuh diri dan perilaku kekerasan. (15, 16) 3. Mood labilitas (13) dan kegelisahan yang parah (12) pada keadaan campuran dapat membuat pasien ini tidak terprediksi dan sulit dikelola secara klinis, dan menekankan kesengsaran yang pasien mungkin alami. 4. episode campuran lebih susah untuk diobati, pada rata-rata, dibandingkan episode noncampuran (11,17,18) KONTEKS EPISODE MANIA: MEDIS, SOSIAL, HUKUM Pasien dengan episode mania sering berada dalam masalah. Mania menyebabkan konlik interpersonal, pertimbangan finansial yang buruk dan keputusan hukum, dan kecerobohan (19). Lebih jauh, pasien dengan episode mania cenderung mengabaikan kesehatan mereka. Gambar 18.1 merangkum kebiasaan di mana mania dapat menghasilkan konsekuensi klinis dan sosial yang mempersulit pengobatan darurat.

Medis: - Trauma -Nutrisi / perawatan diri - Penyakit: Kronik atau akut - Obat atau suplemen

MANIA

Lingkungan - Overstimulasi - Legal / penahanan - Finansial - Dukungan sosial - Peristiwa kehidupan Positif atau negatif

Psikiatri - Gangguan bipolar - Penyalahgunaan zat Intoksikasi atau withdrawal - Antidepresan Pengobatan atau withdrawal - Kegawat daruratan dari keadaan depresi campuran

Gambar 18.1 Interaksi dalam Episode Mania. Catatan: hubungan dua arah antara mania dan medis dan faktor lingkungan. Hal ini dapat berkontribusi untuk menimbulkan maniam dapat menjadi konsekuensi dari episode mania, atau keduanya. GANGGUAN BIPOLAR DAN MANIA SEKUNDER Mania adalah sindrom nonspesifik dengan banyak penyebab medis dan farmakologis (1,2). Tabel 18.3 secara singkat merangkum beberapa kondisi yang dapat berkontribusi terhadap episode mania. Pasien dengan gangguan bipolar lebih rentan terhadap mania dengan segala penyebab, primer atau sekunder, dari pada individual yang tidak memiliki gangguan bipolar (2). Hal ini khususnya bertahan untuk pasien yang rentan terhadap keadaan campuran (14). Mania adalah penyebab potensial menonjol dari katatonik, khususnya jika gangguan medis atau psikiatri lainnya juga ada (20,21). Oleh karena itu, klinisi harus waspada terhadap dua kontributor dan efek dari episode mania dalam gangguan bipolar. Pemeriksaan status mental sendiri tidak seperti untuk membedakan episode dengan gejala organik (22). Gambar 18.1 merangkumnya secara skematis. Tabel 18.3 Beberapa Faktor yang Dapat Menyebabkan Sindrom Mania Psikiatri Gangguan bipolar Skizofrenia Gangguan skizoafektif Terkait Zat Intoksikasi stimulan Alkohol dan / atau withdrawal sedatif Withdrawal nikotin Nonpsikiatrik Medis Vaskular kolagen dan penyakit inflamasi lainnya episode

Infeksi, termasuk HIV Trauma kepala Gangguan endokrin, terutama tirotoksikosis Kanker, termasuk small cell carsinoma Farmakologi Obat yang mempengaruhi fungsi monoaminergik : antidepresan, stimulan, agen antiparkinson Withdrawal dari pengobatan antidepresan Kortikosteroid Suplemen, termasuk testosteron, DHEA, ginseng Beberapa antibiotik, termasuk agen antiretrovirus Lingkungan Gangguan tidur Stressor atau perubahan situasi Overstimulasi

Masalah Perilaku dan Interpersonal dalam Mania : Permainan Mania Individu yang mengalami episode mania menghadirkan tantangan interpersonal kepada klinisi kegawat daruratan. Kekacauan kognitif, karakteristik perubahan kognitif dari mania, dan hiperaktivitas membuatnya sulit untuk wawancara pasien mania (23). Pasien seperti membangun sebuah dinding kata-kata yang berkurang, bukannya memfasilitasi, komunikasi. Sebagai tambahan, pasien mania menunjukkan kumpulan manuver interpersonal yang dapat membawa ke peningkatan dari gejala mereka dan dapat menjadi lebih kacau (24). Manuver interpersonal ini, disebut permainan mania oleh Janowsky dkk. (24), termasuk manipulasi penghargaan diri dengan pujian yang berlebihan dan devaluasi, terpecah-pecah, menguji batas, membangkitkan amarah, dan memproyeksikan tanggung jawab, dan berasal sebagian besar dari rasa takut kehilangan kontrol yang meresap dalam episode mania. Aspek sulit dari

perilaku ini meresap di rumah, sosial, dan situasi pekerjaan dan berkontribusi terhadap masalah sosial dan okupasional dan kehilangan sistem pendukung. Sangat penting untuk berperilaku dengan cara yang konsisten dan tidak menyerah pada godaan untuk menyenangkan atau untuk bersaing dengan pasien. Pasien tersebut seharusnya juga dilindungi seefektif mungkin melawan overstimulasi. Inkonsistensi interpersonal sangat berbahaya dari overstimulasi pada mania.

INTERVENSI SEGERA UNTUK KEADAAN AKUT Memastikan Keamanan Pasien FISIK Pasien dalam episode mania berada dalam bahaya kecelakaan dan trauma, termasuk provokasi (sengaja atau tidak) penyerangan oleh orang lain. Pasien yang berada pada keadaan campuran, atau yang mempunyai afek labil, juga berada pada risiko bunuh diri karena impulsifitas yang berat dan overaktivitas dapat bergabung dengan mood terdepresi atau keputusasaan (16,25). Gejala campuran dapat muncul dalam sebuah episode yang berasal sebagai mania murni (26). Dalam seorang pasien yang cukup impulsif dan hiperaktiv hanya membutuhkan waktu depresi yang relatif ringan untuk memberikan risiko untuk bunuh diri, dan pasien seperti itu, dan pasien tersebut lebih mungkin daripada yang lain untuk membuat upaya kekerasan dengan keparahan yang mungkin keluar dari proporsi yang jelas ingin mati (25, 27, 28). SOSIAL Mania dihubungkan dengan potensial kekacauan sosial, hukum, ekonomi, dan okupasi yang berat (19). Satu yang tidak seharusnya diremehkan adalah kemungkinan pasien telah melakukan, atau segera akan melakukan, sebuah tindakan yang memiliki potensi untuk mengacaukan dirinya. Klinisi juga harus menduga bahwa apa pun yang dia ketahui tentang episode tersebut, umumnya ada yang lebih banyak terjadi. Sebagai contoh, kecerobohan yang dilakukan saat mania dapat membawa orang lain untuk membalas dendam pada pasien tersebut. Rumah sakit dan ruang tunggu tidaklah kebal untuk gangguan seperti itu.

MEDIS Sebagaimana telah ditunjukkan pada gambar 18.1, mania dapat disebabkan oleh gangguan medis atau penanganannya. Sebagai tambahan, episode mania dapat memiliki komplikasi medis yang darurat dalam kesehatan mereka sendiri, termasuk trauma, intoksikasi karena penyalahgunaan obat (atau obat yang diresepkan), withdrawal dari obat, terutama alkohol (29). Pasien juga mungkin mengabaikan untuk mengurus masalah medis yang bersamaan dan dapat mengabaikan kesehatan dasar, menyebabkan dehidrasi, malnutrisi, dan kelelahan. Memastikan Keamanan Staff Meskipun terlihat tenang, damai dan bersahabat seseorang dengan manic (30,31) memiliki potensi atau kecenderungan untuk menyerang. Staff harus dapat menjaga perilaku yang terprediksi, konsisten, kuat dan menghargai terhadap pasien yang memiliki hubungan interpersonal yang menyimpang yang sering didapat pada mania. Hal ini dapat dibantu dengan pemberian terapi farmakologi definitif yang diberikan secara cepat dan sesegera mungkin. Terakhir, staff harus waspada terhadap musuh-musuh yang telah dimiliki pasien selama episodik. Manajemen Awal Terhadap Stimulasi Berlebih Dan Agitasi Berat Tabel 18.4 merangkum perhitungan untuk manajemen dari stimulasi yang berlebih dan agitasi dalam mania. Hal ini termasuk komplemen strategi farmakologis dan nofarmakologis. Tabel 18.4 Manajemen dari stimulasi berlebih dan agitasi berat dalam kegawatdaruratan Farmakologis Agen antipsikotik (konvensional atau atipikal) Agen antipsikotik yang dikombinasikan dengan benzodiazepine Non farmakologi Perilaku interpersonal yang konsisten dan terprediksi Pengurangan tingkat kegaduhan di lingkungan sekitar dan hal- hal yang tak terduga Information from Allen MH, Currier GW, Carpenter D, et al. Treatment of behavior emergencies.2005.J Psychiatr Pract. 2005;11 (suppl):15-108; and Allen MH, Currier GW, Hughes DH, et al. The expert consenseus guideline series. Treatment of behavior emergencies. Postgrad Med. 2001;( spec no):1-88.

Manajemen Dari Konflik Interpersonal Pada Mania

Potensi terjadinya konflik interpersonal dapat dikurangi dengan memperhatikan aspek yang berhubungan dengan mania, yang menyebabkan konflik tersebut terjadi, yaitu ketakutan akan kehilangan kontrol, ketakutan akan kekalahan (berdasarkan keinginan untuk berkompetisi), kurangnya batas dan tekanan waktu atau kurangnya kesabaran (24). Sangat penting untuk menghilangkan sumber yang menyebabkan stimulasi berlebih dan memberikan terapi sesegera mungkin. Hal ini harus dilakukan dengan sikap yang tidak memancing terjadinya konflik lain. Wawancara harus dilakukan dengan sikap yang menimbulkan struktur dan batasan yang tidak dimiliki pasien namun tetap menghargai pengindraan pasien terhadap waktu (23). Klinisi harus bersikap bersahabat dan menghargai namun tetap terlihat kuat dan menghindari timbulnya argumen-argumen atau situasi kompetitif dan jebakan lain yang berhubungan dengan manic game (24). Jika memungkingkan, pasien dapat diberikan pilihan terapi selama klinisi dapat memegang kontrol (misal pasien dapat diberikan kebebasan memilih terapi antara cairan atau injeksi). Terkadang, mungkin dapat ditemukan sesuatu tentang kondisi pasien yang tidak disukai oleh pasien tersebut yang dapat membuat terbukanya kesempatan untuk terapi awal. Menetukan Terapi Potensial Dalam Kegawatdaruratan Mania dapat mengacaukan terapi kegawatdaruratan. Hal ini termasuk luka trauma (32), intoksikasi terhadap stimulan (33), dan withdrawal terhadap alkohol atau zat sedatif (29). Ditambah lagi, mania sekunder dapat berhubungan dengan pemberian terapi akut seperti pada tirotoksikosi (2). Meskipun dapat ditemui kesulitan dalam pemeriksaan fisik pasien atau pemeriksaan laboratorium, evaluasi yang teliti dan tanda vital dapat menunjukkan data yang bermanfaat. Dapat ditemukan kesulitan dalam penentuan terapi atau dalam pendeteksian masalah kesehatan hingga minimal simptom mania telah separuhnya terobati. Sehingga sangat penting untuk (a) Usaha maksimal dalam mengumpulkan informasi tentang psien termasuk riwayat kegiatan terakhir, pengobatan apa saja yang telah didapat, apa saja yang dimakan akhir-akhir ini, dan sejarah medis dari semua sumber yang dapat dipercaya, (b) mengadakan screening toksikologi dan test breathalyzer sesegera mungkin, (c) menggunakan terapi awal yang dapat mengurangi agitasi manik tanpa efek samping terhadap potensi masalah medis lain sebagai contoh menggunakan terapi anti kejang dengan terapi anti mania jika dicurigai potensi alkohol withdrawal.

EVALUASI

Menilai Situasi Saat Ini Hal ini sangat membantu jika dapat mengetahui dalam situasi apakah dan oleh siapakah, seorang pasien dibawa ke unit gawat darurat. Meskipun hal ini akan sulit bagi seorang klinisi yang bekerja di fasilitas yang ramai dan sibuk namun klinisi atau mahasiswa harus berusaha untuk mewanwancarai siapapun yang datang bersama pasien, entah itu seorang petugas kepolisian, teman, saudara maupun sopir ambulan. Prinsip Umum Dari Evaluasi Pasien Manik Karena pasien dengan manik sulit untuk di wawancarai dan diperiksa, pasien dengan episode manik sangat menantang untuk dievaluasi. Tantangan ini dipicu dengan adanya situasi yang komplek yang dapat ditimbulkan oleh pasien dengan episode manik. Sehingga seseorang harus dapat mengumpulkan informasi sebanyak mungkin dari berbagai sumber yang ada. Sumber informasi ini termasuk siapa yang membawa pasien, siapa saja yang berhubungan dengan pasien, siapa yang tinggal dengan pasien, dan dokter atau klinisi yang pernah menangani pasien tersebut. Sangat dimungkinkan untuk dapat mengontak orang-orang tersebut, beberapa diantaranya mungkin tidak dapat dihubungi namun sangat penting untuk mencoba menghubungi sebanyak mungkin dari orang-orang tersebut diatas. Mungkin sangat penting untuk menerima kenyataan bahwa kodisi pasien saat ini lebih komplek dan rumit daripada kelihatannya (35). Potensi Untuk Membunuh, Bunuh Diri Dan Perilaku Kasar Yang Membayakan Lainnya. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, episode manik dapat berpotensi menimbukan tindakan berbahaya kepada orang lain (30); berbahaya untuk dirinya sendiri termasuk bunuh diri (16); memprovokasi tindakan berbahaya terhadap orang lain (termasuk bunuh diri oleh polisi (36)); dan kecelakaan(37). Potensi-potensi tersebut dapat dikurangi dengan tetap waspada, meminimalisir stimulasi berlebih, menetukan masalah interpersonal yang ada pada pasien manik (24), dan menentukan terapi farmakologi yang tepat (35).

DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

Diagnosa Banding Untuk Sindrom Manik Akut Sindrom Manik dapat disebabkan beberapa potensial medis. Kelainan bipolar tidak membuat imun terhadap penyebab lain dan faktanya kondisi ini menyebabkan kondisi medis lainnya yang menimbulkan sindrom manik. Sehingga harus diwaspadai terhadap potensial konstribusi kondisi satu dengan kondisi lainyan pada tabel 18.3, meski diketahui bahwa pasien tersebut memiliki kelainan bipolar. Tabel 18.5 Interaksi antara substansi dan kekerasan alkohol dan mania Mania meningkatkan substansi abuse Peningkatan perilaku reward-related: stimulan, alkohol, nikotin Substansi mania abuse meningkatkan Terapi sendiri : alkohol, nikotin sindrom Intokskasi stimulan Alkohol/sedatif withdrawal

Nikotin withdrawal Substansi abuse menyebabkan penyakit dan Berbagai penyakit yang tidak stabil respon terapi Respon terapi terhadap sindrom manik Peningkatan penerimaan dari antidepresan yang menginduksi destabilisasi Mania Dan Substansi Abuse Substansi abuse adalah komplikasi paling umum pada kelainan bipolar. Peniramaan substansi hingga terjadi substansi abuse dapat ditingkatkan dengan adanya manik atau status campuran pada perilaku dependen (38). Sehingga substansi abuse atau withdrawal dapat meningkatkan keparahan dari sindrom manik (2). Tabel 18.5 menyimpulkan bahwa terdapat hubungan antara kelainan penggunaan substansi dan mania. Mania Dan Masalah Kesehatan Tabel 18.3 menyimpulkan bahwa masalah kesehatan umumnya dapat berhubungan dengan episode manik. Masalah kesahatan akut seperti tirotoksikosis dapat menimbulkan episode manik yang dapat menjadi potensial jika diterapi dengan terlebih dahulu menetukan masalah kesehatan yang mendasari. Masalah kesehatan lain seperti multipel sklerosis atau penyakit vaskuler kolagen dapat menimbulkan episode manik yang harus diterapi segera dilakukan terapi terhadap penyakit yang mendasari terlebih dahulu. Terapi dari masalah kesehatan dapat pula menimbulkan atau mengekserbasi mania. Sebagai contoh, pasien dengan penyakit

kolagen vaskuler atau inflamasi mungkin mengalami episode mania sebagai dampak dari penyakitnya atau sebagai akibat dari kortikosteroid yang digunakan sebagai terapi dari penyakitnya; risiko terhadap kortikosteroid yang menginduksi mania meningkat pada individual tertentu atau seseorang dengan riwayat keluarga dengan kelainan mood (39-41). Mengidentifikasi Konsekuensi Dari Mania Yang Memerlukan Intervensi Konsekuensi dari mania termasuk trauma, masalah kesehatan yang terlupakan dan masalah yang berhubungan dengan substansi, mungkin memerlukan intervensi dan terkadang terjadi kegawatdaruratan. Kondisi ini telah dirangkum pada bab sebelumnya. Keefektifan manajemen terhadap sindrom perilaku manik dapat membuat kondisi tersebut mudah untuk di deteksi dan diatasi.

MANAJEMEN DARI MANIA AKUT DALAM SITUASI GAWAT DARURAT Kriteria Rawat Inap Umumnya, rawat inap dapat dipertimbangkan jika simptom pasien mengarah ke bahaya bagi diri pasien maupun orang lain, jika pasien tidak dapat untuk peduli terhadap dirinya sendiri maupun orang lain, jika pasien cenderung untuk melakukan hal-hal yang dapat mengacaukan hidup mereka karena dari episode sebelum episode ini bisa diterapi atau jika ada kemungkinan besar terjadi masalah serius pada kondisi kesehatannya karena pasien dengan sindrom manik tidak dapat dengan aman mengevaluasi atau menterapi kondisinya berdasarkan pengetahuannya. Evaluasi seharunya berfokus sejak rawat inap dinilai efisien dan diperlukan. Keputusan untuk rawat inap adalah fungsi dari keparahan simptom, hal tersebut merupakan fasilitas untuk mensuport pasien. Dalam hal ini, sangat penting untuk waspada terhadap potensial dari sistem pendukung yang telah ada yang diperlukan pada masa penyebuhan pasien.

Terapi Pada Keadaan Gawat Darurat

Farmakoterapi Terapi farmakologi telah dirangkum dalam tabel 18.6. Mereka mempunyai dua peranan yaitu mereduksi simptom awal yang membantu keamanan dari pasien dan lainnya dan sebagai terapi definitif dari episode manik. Psikofarmako gawat darurat dari mania telah direview sebelumnya. (35,42,43). Tabel 18.6 juga memberikan informasi tentang petunjuk pemberian. Kapsul konvensional atau tablet memiliki kelemahan potensial dengan tidak dapat bekerja cepat dibandingkan dengan dosis sediaan bentuk lain dan menjadi lebih susah untuk diandalkan. Bentuk sediaan cairan lebih mudah digunakan pada situasi gawat darurat meskipun ada kemungkinan pasien dapat muntahkan sediaan tersebut atau menaruh material yang dapat menyerap sediaan obat dimulut mereka. Bentuk sediaan obat cair pada beberapa kasus dapat bekerja lebih cepat daripada obat parenteral. Intramuskuler injeksi dapat bekerja cepat namun dinilai lebih invansif dari sedian lainnya. Injeksi intravena dapat bekerja lebih cepat dan titrasi dosis yang tepat (44) namun lebih sulit diberikan pada seseorang dengan manik. Tabel 18.6 Terapi Farmakologi untuk Mania pada Situasi Gawat Darurat Kelas Anti Psikotik Rute Pemberian Oral, cair, Intramuskuler Penanda Konvensional atau atipikal agen pilihan kemudahan Anti Konvulsan Oral , intravena, cair yang efektif; klinis terapi dalam berdasarkan

menyeimbangkan toleransi Terapi awal: Divalporex, oral loading atau intravena Pemulihan: efektif jika terapi dihentikan Pemulihan

Lithium Benzodiazepine Antinoradrenergic

Oral Oral, intramuskuler Oral

jika

terapi untuk beta untuk

dihentikan Terapi tambahan antipsikotik Alpha agonis agonis Terapi atau

tambahan

antipsikotik Terapi Antipsikotik

Terapi antipsikotik efektif dengan secara cepat menurunkan stimulasi berlebih dan agitasi, banyak telah dibuktikan bahwa antipsikotik dapat digunakan untuk menterapi manik atau sebagai terapi campuran. Terapi Stabilisasi Mood Terapi stabilisasi mood termasuk lithium dan antikonvulsan sperti valproate atau carbamazepine berguna untuk menterapi episode manik termasuk impulsif agitasi (48,49). Akan tetapi onset kerja dari obat-obatan tersebut, kecuali pemberian oral atau intravena dari valproat, dinilai sangat lama untuk kondisi gawat darurat. Pengecualian apabila klinisi menemukan bahwa episode manik telah terlebih dahulu mendapat terepi stabilisasi mood (51). Level lithium dapat menurun saat terjadi kenaikan klerens ginjal, saat hypomania atau mania, sehingga jika mendapat terapi lithium sangat disarankan jika memeriksa kadar lithium dan menaikan dosis jika diperlukan.(52) Mengidentifikasi Terapi Yang Dapat Memperburuk Keadaan Pasien Banyak terapi seperti anti depresan, stimulan,obat-obatan katekolaminergik seperti decongestan, kortikosteroid dan suplemen makanan seperti gingseng atau dihidroepiandrosteron (DHEA) dapat menimbulkan atau mengekserbasi mania (lihat tabel 18.3 dan 18.5)(53-55). Interaksi Antara Terapi Gawat Darurat Dan Terapi Rumatan Banyak terapi yang meningkatkan masalah perilaku secara cepat yang berhubungan dengan sindrom manik yang mungkin merupakan komponen penting dalam resolusi keadaan saat ini dan terapi jangka panjang (35). Terapi lainnya sepert lithium, berguna dalam terapi jangka panjang namun memiliki sedikit kegunaan dalam terapi gawat darurat kecuali jika pasien telah diketahui mendapat terapi lithium sebelumnya (51). Kapanpun dimungkinkan, terapi harus dilanjutkan setelah pemberian dosis gawat darurat dan harus didiskusikan dengan dokter yang akan menangani pasien tersebut. Jika tidak dimungkinkan terapi terbaik untuk kondisi akut dapat segera diberikan. Prinsip Non Farmakologis Strategi nonfarmakologis telah dirangkum dalam tabel 18.7. Hal ini termasuk ketaatan dalam menjalani prinsip yang mengurangi stimulasi berlebih dan memanajemen karakteristik masalah interpersonal pada mania (23,24). Sebagai tambahan, kapanpun dimungkinkan,

diperlukan intervensi gawat darurat yang bertujuan untuk mengedukasi orang lain tentang penyakit pasien dan meningkatkan terapi pasien. Tabel 18.7 Strategi non farmakologi untuk episode manik pada situasi gawat darurat Pengumpulan Informasi Siapa saja yang tinggal dengan pasien Keluarga Siapa saja yang berhubungan dan membawa pasien berobat Dukungan Dokter atau terapis yang pernah menangani pasien Memberi informasi kepada keluarga atau orang disekitar pasien tentang terapi kelompok, sumber dukungan, dan Terapi Penatalaksanaan lanjut karakteristik dan terapi bagi penderita kelainan bipolar Strategi untuk mengurangi stimulasi berlebih (lihat Tabel 18.4) lebih Menghubungi dokter atau klinik yang merawat pasien saat ini Memastikan kelanjutan terapi dan monitoring jika diperlukan Memastikan orang disekitar pasien mengerti dan jika memungkinkan membantu follow up dari pasien tersebut Mencegah Keparahan Prinsip dari pencegahan peningkatan telah dirangkum dalam tabel 18.8. Hal ini termasuk menentukan masalah interpersonal pada mania, dan mekanisme yang mendasarinya (24), pemberian terapi farmakologi yang awal dan efektif (35), dan mengedukasi staff yang berinteraksi dengan pasien manik (23). Keparahan kadang terjadi saat interpersonal dari pasien manik mengarah kepada test batas yang sukses, mengkonfirmasi ketakutan pasien bahwa tidak ada struktur yang efektif (24). Semua personel yang berinteraksi pasien dengan potensial manik harus berperilaku secara konsisten. Tabel 18.8 Pencegahan Keparahan Menentukan stimulasi berlebih (lihat tabel Dimulai sesegera mungkin 18.4) Menentukan kelainan interpersonal Terapi farmakologi yang adekuat Memonitor hasil Jika hasil tidak memuaskan Bersiap untuk membuat perubahan Reevaluasi diagnosa Waspada terhadap kemungkinan tambahan Menentukan faktor lingkungan substansi, masalah medis, legal dan sosial Perilaku staff yang konsisten Monitoring dan melarang kontak keluar termasuk telepon

Mengidentifikasi

dan

mebuat

daftar

seseorang yang berpontensial yang dapat memfasilitasi komunikasi dan berpartisipasi dalam terapi

Intervensi Untuk Pasien Yang Sulit Diterapi Atau Pasien Dengan Resisten Terhadap Terapi Terapi Farmakologi Agitasi yang parah membutuhkan kombinasi sinergis dari terapi atau dosis yang lebih cepat dalam sediaan lain. Hal sinergis yang paling dasar adalah kombinasi terapi dari antipsikotik dengan benzodiazepine (35,36) atau dapat juga loading dose dari sediaan avalproate (50). Menggerakan Rekan Yang Berpotensi Evaluasi gawat darurat memerlukan informasi sebanyak mungkin yang bisa didapat. Hal ini memerlukan kesempatan untuk menkontak dan menggerakan orang-orang yang dapat menjadi rekan yang memiliki potensi selama dan setelah terapi dari episode akut. Menegakkan Kembali Diagnosis Harus diketahui bahwa faktanya kejadian episode manik primer dapat disebabkan atau diekserbasi dengan adanya masalah kesehatan (2). Sangat berpotensi untuk menerima informasi baru tentang pasien kapan saja sehingga keputusan yang diambil saat itu tidak selalu dapat menjadi patokan. Harus diwaspadai adanya respon yang tidak biasa, kurangnya respon atau intoleransi dari obat.

Batas Dari Terapi Gawat Darurat Dalam situasi gawat darurat harus dapat sesegera mungkin menilai bahwa pasien tersebut dapat atau tidak dapat jatuh kedalam keadaan stabil,bahwa pasien mungkin mempunyai masalah kesehatan yang tidak dapat segera diketahui atau pasien tersebut bereaksi berlebih terhadap sumber pelayanan gawat darurat yang mungkin tidak terjadi pada pasien lain, sehingga langkah untuk membawa pasien tersebut ke fasilitas kesehatan lain yang lebih

memadai harus segera diambil. Pada kasus mania,asumsi paling aman adalah bahwa kasus ini sangat mungkin terjadi sehingga penanganan awal dapat lebih dahulu diambil. KESIMPULAN Sindrom manik berpotensi jatuh pada kondisi parah. Ini dapat disebabkan karena berbagai hal dari kondisi medis pasien antara lain kelaian bipolar. Sebagai tambahan mania menyebabkan potensial komplikasi seperti trauma, dan eksaserbasi dari penggunaan substansi. Interaksi potensial antara mania dengan substansi abuse atau withdrawal sangat penting. Manajemen gawat darurat termasuk observasi vigilitas, pengumpulan informasi yang efesien dari berbagai sumber, manajemen efektif terhadap stimulasi berlebih dan masalah interpersonal yang berhubungan dengan mania, dan keefektifan terapi farmakologis. Karena resolusi dari episode tidak akan muncul setelah beberapa saat dan beberapa terapi medis jangka panjang tidak berguna pada keadaan akut atau gawatdarurat, diperlukan usaha untuk membentuk koordinasi antara terapi gawat darurat dengan terapi fase lain.