Komunikasi EfektifRekam MedikHak pasien dan Keluarga

2

PELAYANAN INFORMASI

REKAM MEDIK

PENDIDIKAN & RISET

Pasien & keluarga mendapat informasi ttg pelayanan yg akan didapatkan baik saat di IRJ, IGD atau saat mengurus dokumen rawat inap (sebagai tempat show window nya RS)

3

Media informasi ( dpt berupa denah) yg mudah dimengerti oleh pasien/ keluarga utk mengakses tempat pelayanan yg dimaksud/ diinginkan

4

Terdapat board nama ruang perawatan

Terdapat board nama petugas diruang perawatan (DPJP, perawat, nutrisionis, farmasis)

5

Ada form khusus yg mengakomodir setiap kali petugas telah memberikan informasi/ KIE

Pasien & keluarga mendpt informasi yg jelas dg menggunakan media lisan, gambar, video dll, krn media dpt memberikan kontribusi thd kejelasan/ pemahaman informasi yg diberikan

6

Informasi : masalah kesehatan, perkembangan/ proses pelayanan jam pelayanan alur rujukan, nasehat pasien pulang

Pasien & klrg mendapat informasi sesuai dg bahasa yg dimengerti (misal: bhs daerah, bhs asing)

Pasien anak k/p mendapat penerjemah bahasa

7

Yang wajib mengisi rekam medik adalah semua profesi yg terlibat dalam memberikan asuhan kepasien (dokter, perawat, praktikan kes lain)

8

Harus Diisi24 jam pertama

1 pneumonia BGAFoto toraks AP/ lat

O2 nasal 2 lpmD51/2NS 600 cc/24 j

Cefotaxim 2 X 300 mg

Distresnafas

SpO2

PneumoniaPengobatanpencegahan

Sepsis

15-4-1515.30

Dokter

S : Panas + ; Sesak + memberatTidak mau makan ,

O : KU tampak sakit berat, sesak, gelisahRR 70 X/mnt N 130 X /menit agak lemah S : 39oCpch +/+ mata cowong + /+Thorax : simetris, retraksi intercostal dan subcostal

jantung S1 normal S2 splitting ES -, murmur –paru : rhonchi basah kasar penuh kiri kanan, wheezing -/-

Abdomen : soepel, hepar tak terabaEkstremitas : akral hangatLab : Lekosit 30.000 Foto toraks : dibanding sebelumnya, infiltrat bertambah

Ass : Pneumonia + SepsisPl Dx : kultur darah , BGA ulang

Tx : O2 masker NRBM 8 lpmInjeksi Meronem 3 X 200 mg

Puan Maharani006645688

Abdomen : soepel, hepar tak terabaEkstremitas : akral hangatLab : Lekosit 30.000 Foto toraks : dibanding sebelumnya, infiltrat bertambah

Ass : Pneumonia + SepsisPl Dx : kultur darah , BGA ulang

Tx : O2 masker NRBM 8 lpmInjeksi Meronem 3 X 200 mg

Puan Maharani006645688

KU tampak sakit berat, sesak, gelisah

RR 80 X/mnt N 130 X /menit agak

lemah S : 39oC

pch +/+ mata cowong + /+

Injeksi Meronem 300 mg intravena

Mengganti kanule dengan Masker NRBM

Mengedukasi orang tua agar tetap tenang

Raffi AhmadB 210 MM

Informasi asuhan pasien & respon asuhan dikomunikasikan / dioperkan oleh antar praktisi kesehatan (dokter, perawat, kesehatan lain) setiap kali ganti shif baik scr lisan, tertulis atau media elektronik

Informasi kesehatan meliputi: status kesehatan, ringkasan asuhan, respon asuhan /perkembangan pasien

Bila pasien ditransfer, berkas rekam medis hrs menyertai pasien, juga dibuatkan formulir transfer

18

Formulir transfers meliputi : alasan rawat inap, temuan yg signifikan berkaitan dg kesehatananya, diagnosis tindakan yg telah dilakukan, pengobatan, serta kondisi pasien saat ditransfer

Setiap kali dilakukan transfer pasien & dokumen rekam medisnya sebaiknya ada buku ekspedisi

19

standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi yang digunakan harus yg sdh terstandar & disepakati di RS ( dimohon instalasi memberi masukan terkait hal tersebut diatas)

20

CRF

CKD

? †Gibur MK

?

AKI BP? ?

#

?

21

ALS amyotrophic lateral sclerosisANS autonomic nervous systemCNS central nervous systemCP cerebral palsyCSF cerebrospinal fluidCVA cerebro vascular accidentCVD cerebrovascular diseaseEEG electroencephalogramEMG electromyogramHA headacheICP intracranial pressureLP lumbar puncturMS multiple schlerosisPET positron emission tomographyPNS peripheral nervous systemSAH subarachnoid hemorrhage

22

DAFTAR SINGKATAN YANG TIDAK BOLEH DIGUNAKANNAMA SINGKATAN HARUS DITULIS

IU international unit

U unit

QD setiap hari

QOD berselang sehari

MS morfin

MgSO4 magnesium sulfat

X, 0 mg X mg

μg 0,X mg

AD, AS, AU right ear, left ear, each ear

OD, OS OU right eye, left eye, each eye

Cc cubic centimeters

o.d or OD once daily

q.d or QD every day

q.o.d or QOD every other day

SC, SQ, sub q subcutaneus23

o.d or OD once daily

q.d or QD every day

q.o.d or QOD every other day

SC, SQ, sub q subcutaneus

U or u unit

1,0 mg 1 mg

.5 mg 5 mg

CPZ compazine ( prochlorperazine )

DPT demerol phenergan thorazine

HCL hydrochloric acid atau hydrochloride

HCTZ hydrochlorothiazide

MgSO4 magnesium sulfate

MS, MSO4 morphine sulfate

MTX methotrexate

PTU propylthiouracil

ZnSO4 zinc sulfate

24

Instalasi memfasilitasi tumbuhnya penelitian /riset dilingkungannya baik medis, keperawatan maupun praktisi kesehatan lain

Instalasi memfasilitasi pendidikan/ riset dilingkungannya

25

26