MANAJEMEN SESAK NAFAS PADA KASUS PALIATIF

Noor Asyiqah SofiaDivisi Psikosomatik Dept.Ilmu Penyakit Dalam FKKMK UGMWORKSHOP PIN PAPDI 2019 SURABAYA5 OKTOBER 2019

SOAL PRE TEST

1. Jenis obat berikut dapat membantu mengurangi gejala sesak nafas kasus paliatif:

a. gabapentin

b. sulpiride

c. lorazepam

d. risperidone

e.haloperidol

SOAL PRE TEST

2. Berikut ini jenis opioid yang bisa diberikan untuk mengatasi sesak nafas kasus paliatif,

kecuali:

a. morfin

b. hidromorfon

c. oksikodon

d. metadon

e. fentanyl

SOAL PRE TEST

3. Berikut ini merupakan hipotesis yang memperantarai peranan opioid dalam perbaikan

sesak nafas pada kasus paliatif:

a. antidepresan

b. penurunan kebutuhan metabolisme

c. aritmogenik

d. menaikkan kebutuhan ventilasi

e. menaikkan sensitivitas meduler terhadap hiperkarbia

SOAL PRE TEST

4. Nyeri berdasarkan lamanya yitu :

A. Akut dan kronik

B. Nosiseptik dan neuropatik

C. Akut dan neuropatik

D. Kronik dan nosisseptik

E. Akut, kronik dan neuropatik

SOAL PRE TEST

5. Pada pasien usia <3 tahun dan pasien yang mengalami penurunan kesadaran tanpamenggunakan ventilator, tehnik yang digunakan dalam penilaian nyeri adalah

A. BPS (Behavior Pain Scale)

B. Wong Baker Faces Pain Scale

C. Comport Scale

D. FLACC Scale

E. Numeric Rating Scale

SOAL PRE TEST

6. Pemilihan analgesic menggunakan 3-step ladder WHO (nyeri akut/kronik) untuknyeri berat :

A. Analgesik non-opioid

B. Analgesik non opioid dripkontinyu

C. Opioid minor, dapat dikombinasikan dengan OAINS dan analgesic adjuvant

D. Opioid poten

E. BSSD

SESAK NAFAS (Dyspnea, Breathlessness)

Bahasa Yunani ‘dys’ → sulit

‘pneuma’ → napas

dyspnea = kesulitan bernapas

Dapat timbul secara konstan maupun episodik

Proses bernafas: tidak ada kelainan → sub-consious, automatic.

Dyspnea kronik →dapat memperberat proses kematian , menurunkan kualitas hidup, keadaanpsikologis, dan fungsi sosial pasien.

•Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002; 57(11): 939-44.

Prevalensi / prognosis

Prevalensi 21 to 90% pada pasien dengan penyakit berat/mengancamnyawa

Pasien terminal : 65% pada gagal jantung, 70% pada kanker paru, 90% pada PPOK, demensia, usia lanjut, dan HIV

Prognosis < 6 bln jika tidak ada kuratif terutama pada keganasan

Survival pasien paliatif berkaitan dengan control simtom/gejala.

HOW TO ESTIMATE PROGNOSIS

Symptoms Prevalence in Cancer, CHF, COPD,Neurodegenerative PC

Journal of Pain and Symptom Management Vol. 55 No. 2 February 2018

Mekanisme Neurofisiologi Sesak Nafas

AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE 185 2012

Klasifikasi Sesak Nafas

Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 834–45

Penyebab Sesak Nafas

Ansietas/cemas/panik

Obstruksi jalan nafas

Bronkhospasme

Hipoksemia

Pleural effusion

Pneumonia

Edema paru

Emboli paru

Sputum kental

Anemia

Metabolik

Family / financial / legal / spiritual / isukeseharian

Etiologi Dyspnea

Kamal AH et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 15, Number 1, 2012

Total Dyspnea

Kamal AH et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 15, Number 1, 2012

•Patofisiologi : penyebab•Sensorik: persepsi•Affective: pengaruh dari ansietas, ketegangan, kemarahan, dan mood depresi•Cognitive: pemikirian•Behavioral

TOTAL DYSPNEA / BREATHLESSNESS

Penilaian Sesak Nafas

Keluhan pasien :

o Nafas pendek

o Menyesakkan dada

o Merasa tidak cukup udara

o Kekurangan nafas/udara

• Pemeriksaan respirasi/menit.• Pengukuran pO2, analisa gas darah,

BNP• Namun kadang TIDAK ada korelasi

dengan keluhan sesak nafas.

Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 834–45

Pengukuran Sesak Nafas

Kamal AH et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 15, Number 1, 2012

Instrumen Pengukuran

Visual analogue scale (VAS),mm / cm

Numerical rating scale (NRS, e.g., 0 [no breathlessness] to 10 [worst possible breathlessness]),

Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)

Modified Medical Research Counsil (MMRC)

Utrech Symptom Diary

Modified Medical Research Council (Mmrc)

Management of Dyspnea in Palliative care

Kamal AH et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 15, Number 1, 2012

Manajemen Sesak Nafas pada Kasus Paliatif

Opioid untuk Sesak Nafas Dosis kecil

Kerja sentral dan perifer

Reseptor mu, delta, kappa

Efek depresi nafas : keraguan penggunaan opioid

Studi dari Currow dkk (2011) : menunjukan bahwa pemberian opioid secara bijak tidak menimbulkan depresi pernapasan.

Mekanisme Kerja Opioid

Opioid bekerja pada reseptor opioid di presinap dan postsinap di sistem saraf pusar (SSP) terutama batang otak(grey matter batang otak, amigdala, korpus striatum danhipotalamus) dan medula spinalis (substansia gelatinosa)dan pada jaringan perifer.

Pada jaringan perifer opioid berikatan dengan reseptoropioid endogen (endorfin, enkefalin, dan dinorfin)→mengaktifkan sistem anti nosiseptif.

Dipresinaps, opioid menurunkan sekresi neurotranspmitterinhibisi → mencegah aktivasi reseptor (asetilkolin,dopamin, norefinefrin, substansi P)

•Goodridge D, Lawson J, Rocker G, Marciniuk D, Rennie D. Factors associated with opioid dispensation for patients with COPD and lung cancer in the last year of life: a retrospective analysis.

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010; 5: 99-105.

Mekanisme kerja opioid dalam dyspnea terfokuspada sistem saraf pusat, yaitu:

1. Menurunkan kebutuhan metabolisme dan ventilasi.2. Menurunkan sensitivitas meduler terhadap hiperkapnia atau

hipoksia.3. Menumpulkan respons meduler terhadap hiperkarbia atau

hipoksia.4. Perubahan neurotransmisi pada pusat pernapasan meduler.5. Sedasi kortikal (menurunkan kesadaran untuk bernapas).6. Analgesia - mengurangi nyeri yang merangsang pernapasan.7. Efek ansiolitik.8. Menumpulkan transmisi aferen dari mekanoreseptor paru ke sistem

saraf pusat (SSP).9. Vasodilatasi (meningkatkan fungsi jantung).

•Putranto R, Ambarwati R. Peran Opioid dalam tatalaksana dispnea pada pasien paliatif. CHEST. 2016; Aptil-June: Vol 3: 2.

•Kloke M, Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients : ESMO clinical practice guidelines. Annals of Oncology. 2015; 26 : v169-173.

29

Opioid Inhalasi

Memberikan efek maksimal ketika terapi2 seperti oksigen, inhalasi bronkodilator, dan opioid sistemik memberikan efek yang terbatas atau tidak dapat ditoleransi dengan baik.

Anti Ansietas

Aman dikombinasi dgn opioid bila titrasi dgnhati-hati

o Lorazepam

0.5-2 mg PO q 1 h PRN sampai stabil,

Kemudian dosis rutin tiap 4–6 jam

hingga kondisi terkontrol

Benzodiazepines . . .

Longer half-life: sustained effect, may accumulate

o Clonazepam 30 – 40 hr

o Diazepam 20 – 54 hr Shorter half-life:

o Lorazepam about 12 hr (ideal)

o Alprazolam about 11.2 hr (risk of rebound)

Ansietas Kronik

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)

o Latency 2–4 weeks

o Well tolerated

o Once-daily dosing

o Start with lower doses in advanced illness, titrate to therapeutic dose

o Check for medication interactions

Furosemid inhalasi

To reduce dyspnea :

- inhibitory effect on the cough reflex,-preventive effect on bronchoconstriction in asthma, - possible indirect actions on sensory nerve endings in the airway epithelium

Cancer, COPDWilcock A, et al .Thorax 2008;63:872–875.

Kohara H, et al J Pain Symptom Manage 2003;26:962–967.

Ong KC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1028–1033.

- Dexamethasone : pilihan pada kasus palliative care (high potency, low mineralocortcoid activity & convenient formulation (Tablets / suspension /

injections)

- Steroid cukup efektif pada kasus: limfangiosis carcinomatosis, pneumonitis radiasi, VCSS, adanya inflamasi, dan obstruksi jalan nafasterkait kanker.

Contra-indications & Cautions – ProximalMyopathy; agitation; Diabetics with poor glycaemic control; insomnia patients

STEROID UNTUK SESAK NAFAS

Intervensi Nonfarmakologi

Reasuransi

Mengubah tingkah laku, seperti, relaksasi, distraksi, hipnosis

Batasi jumlah orang di ruangan

Buka jendela

Kurangi efek lingkungan yg membuat psn terganggu

Dekat jendela

Kurangi suhu ruangan

Hindari kedinginan

Reposisi (posisi kepala)

Manajemen Non Farmakologi Sesak Nafas

Oksigen

Pulse oximetry kadang tidakbermanfaat

Mahal

Fan / kipas angin seringbermanfaat

Terapi kipas/

Han held fan farmakologis / perawatan medis

Pasien sering memiliki penolakan psikologis terhadap opioid karena kesalahpahaman seperti pengertian bahwa opioid memendekkan kehidupan,kecanduan, atau keracunan otak.

tidak menyebabkan perubahan dalam parameter fisiologis, dan secara teoritis dan empiris tidak

memiliki efek buruk; juga murah, nyaman, dan tersedia di semua pengaturan perawatan

meningkatkan self-efficacykarena dapat dimulai di mana saja kapan saja tanpa bantuan

staf klinis

Simpulan

SESAK NAFAS MERUPAKAN GEJALA YANG SERING DIALAMI PASIEN PALIATIF. IDENTIFIKASI

PENYEBAB SESAK NAFAS ADALAH HAL PERTAMA YANG HARUS DILAKUKAN DALAM

PENGANANAN SESAK NAFAS KASUS PALIATIF. PEMBERIAN OPIOID ADALAH SALAH SATU

PENDEKATAN FARMAKOLOGI YANG BISA DIBERIKAN PADA PASIEN PALIATIF DENGAN SESAK

NAFAS.

KASUS

Seorang laki-laki 47 tahun dirawat di bangsal paliatif dengan diagnosis Clear Cell Renal Cell Carcinoma stad IV (Metas paru dan tulang)

Dirawat karena keluhan sesak nafas yang memberat.

Bagaimana Manajemen Sesak Nafas padaPasien ini?

Medical history: Diagnosis, current and previous treatment, comorbidity

The situation of the patient: physical, psychological, social, spiritual

Estimated life expectancy

Medication

Symptom analysis

Meaning of the symptom for the patient and the family

DATA KASUS

Total score 14

Faktor sosio-ekonomi

Istri pasien merasa kesulitan dalam hal biaya homecare jika pasien direncanakanhomecare di rumah.

Tidak ada yang menjaga dan merawat pasien kecuali istri pasien.

Anak pasien masih kecil dan butuh pengasuhan ekstra dari keluarga

Hasil Visite TS Rehabilitasi Medik

Assessment :

Dyspneu et causa metastase paru pada carsinoma renal

Plan :

Posisi badan 30 derajat

Chest Fisioterapi

Breathing aktif dengan Pursed Lips Breathing

Follow up kasus

Sesak membaik dengan tranfusi PRC (target HB > 6.5), morfin dosis rendah (injeksiiv 1 mg jika sesak), steroid, oksigenasi, terapi kipas angin.

Pasien meninggal sekitar 1,5 bulan sejak admisi.

52

53

54

55