Manajemen Pasien Koma
Transcript of Manajemen Pasien Koma
7/21/2019 Manajemen Pasien Koma
http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-pasien-koma 1/9
Manajemen Pasien Koma
Pendahuluan
Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran sedang atau berat dapat
dikategorikan sebagai stupor atau koma. Keadaan ini merupakan keadaanemergensi atau gawat darurat bila terjadi akut. Banyak variasi penyebab baik itu
keadaan metabolik atau suatu proses intrakranial yang dapat mengakibatkan
pasien dalam keadaan stupor atau koma ini. Adapun manajemen pada pasien
seperti ini haruslah berfokus untuk menstabilkan keadaan pasien, menegakkan
diagnosis, dan menatalaksana pasien berdasarkan penyebab dari penyakit
tersebut.
Dalam menangani pasien dalam keadaan stupor dan koma untuk pertama kali
ada beberapa pertanyaan dalam benak kita sebagai pertimbangan yaitu :
• anda vital
• !alan "afas
Pasien stupor dan koma beresiko tinggi untuk terjadinya aspirasi, yang
disebabkan karena hilangnya re#eks batuk dan muntah, hipoksia, yang terjadi
karena hilangnya kemampuan bernafas. Pemasangan endotra$heal tube %&'
dengan intubasi merupakan $ara yang paling efektif untuk menjaga jalan nafas
baik dan oksigenasi yang adekuat.
Bila pasien dalam keadaan koma yang dalam atau adanya tanda gangguan
respirasi lebih baik kita memanggil dokter Anestesi untuk melakukan intubasi.
Pada pasien stupor dengan pernafasan yang normal dapat kita berikan ()) *
oksigen dengan fa$e mask sampai hipoksemia tidak kita temukan.
• +iwayat penyakit sebelumnya
akukan deskripsi pasien dengan $epat mengenai riwayat penyakit sekarang dan
dahulu baik medis maupun neurologis. riwayat trauma, pemakaian obat-obatan,
atau terpapar oleh toksin
Kerabat, teman, personil ambulan$e, atau orang lain yang terakhir kali kontak
dan mengetahui keadaan pasien sebaiknya kita suruh tunggu untuk
menanyakan keadaan pasien sebelum kejadian.
• elakukan pemeriksaan Penunjang
/etelah keadaan umum pasien kita dapat langkah selanjutnya adalah
memberikan terapi emergensi dan melakukan pemeriksaan penunjang yangdiperlukan, antara lain :
7/21/2019 Manajemen Pasien Koma
http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-pasien-koma 2/9
o Konsultasi ke anestesiologis bila diperlukan intubasi atau lakukan intubasi
bila telah mendapat pelatihan dari Advan$e rauma ife /upport %A/'
ataupun Advan$e 0ardia$ ife /upport %A0/'.
o Pasang jalur intrravena %iv line'
akukan pemeriksaan kadar gula sewaktu dengan glu$ose sti$k. 1al ini harus
dilakukan se$epatnya, karena hipoglikemia merupakan kasus yang dapat
ditangani se$ara $epat sebagai penyebab stupor atau koma yang dapat disertai
keadaan lain seperti sepsis, henti jantung, atau trauma
o akukan pemeriksaan darah antara lain :
Kimia darah % glukosa darah sewaktu, elektrolit, B2"3ureum, kreatinin'
1itung darah lengkap
Analisa gas darah
Kalsium dan magnesium
Protrombin time %P'3 partial thromboplastin time %P'
Bila etiologi dari koma tidak jelas lakukan pemeriksaan skrining toksikologi, tes
fungsi tiroid, fungsi hepar, kortisol serum, dan kadar ammonia.
o akukan pemasangan folley $atheter
o akukan pemeriksaan urinalisa, elektrokardiogram %&K4' dan rontgenthoraks.
o Berikan terapi emergensi. 1al ini dapat diberikan 5dilapangan5 atau bila
etiologi dari penyebab koma tidak jelas. Diantaranya :
hiamin ()) mg iv % dimana pemberian tiamin dapat mengembalikan pasien dari
koma yang disebakan karena de6siensi thiamin akut %7erni$ke ensefalopati'.
1arus diberikan sebelum pemberian dekstrose karena hiperglikemi dapat
menyebabkan konsumsi thiamin yang berlebihan dan memperburuk keadaan
pasien.
8) * dekstrose 8) ml %( ampul' iv
"alo9one %"ar$an' ). ; ).< mg iv, pada keadaan koma yang disebabkan
intoksikasi opiat. Dosis dapat diberikan sampai () mg.
=luma>enil %+oma>i$on' ).? ; (.) mg iv, diberikan pada pasien yang koma
di$urigai karena intoksikasi ben>odia>epin. Dosis dapat diberikan hingga @ mg
dan jangan diberikan bila telah terjadi kejang pada pasien, karena #uma>enil ini
dapat menimbulkan kejang.
Etiologi Koma
7/21/2019 Manajemen Pasien Koma
http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-pasien-koma 3/9
/e$ara umum stupor dan koma dapat disebabkan menjadi tiga kategori besar :
(. Kelainan struktur intrakranial %@@ *'
Kebanyakan kasus ditegakkan melalui pemeriksaan imajing otak % $omputed
tomography 0 or magneti$ resonan$e imaging +C atau melalui lumbal
punksi P.
?. ? .Kelainan metabolik atau kera$unan %*'
Dikon6rmasi melalui pemeriksaan darah, tapi tidak selalu positif.
@. Kelainan psikiatris %(*'
/tupor atau koma disebabkan oleh penyakit mempengaruhi kedua hemisfer otak
atau batang otak. esi unilateral dari satu hemisfer tidak menyebabkan stupor
atau koma ke$uali massa tersebut besar hingga menekan hemisfer kontralateral
atau batang otak. Koma yang disebabkan kelainan fokal di batang otak terjadi
karena terganggunya reti$ular a$tivating system. Kelainan metabolik dapat
menyebabkan gangguan kesadaran karena efek yang luas terhadap formasio
retikularis dan korteks serebral.
iga penyebab koma yang dapat $epat menyebabkan kematian dan dapat
ditangani antara lain :
(. 1erniasi dan penekanan batang otak : spa$e o$upying lession yang
menyebabkan koma merupakan keadaan emergensi bedah saraf.?. Peningkatan tekanan intrakranial %CK' : peningkatan CK dapat
menyebabkan gangguan perfusi otak dan global hypo9i$-is$hemi$ injury.@. eningitis atau en$ephalitis : kematian akibat meningitis bakterialis atau
herpes en$ephalitis dapat di$egah dengan terapi se$epatnya.
Penyebab koma seringkali dapat ditentukan melalui anamnesis perjalanan
penyakit melalui keluarga, teman, personel ambulan, atau orang lain yang
terakhir kontak dengan pasien dengan menanyakan :
o Kejadian terakhir
o +iwayat medis pasieno +iwayat psikiatrik
7/21/2019 Manajemen Pasien Koma
http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-pasien-koma 4/9
o Ebat-obatan
o Penyalah gunaan obat-obatan atau alkohol
Dengan atau tanpa anamnesis, petunjuk penyebab koma dapat juga ditegakkan
melalui pemeriksaan 6sik :
anda vital : hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi intrakranial
dengan peningkatan CK atau ensefalopati karena hipertensi.
Kulit : tanda eksternal dari trauma, neddle tra$k, rash, $herry redness
% kera$unan 0E', atau kuning
"afas : alkohol, aseton, atau fetor hepati$us dapat menjadi petunjuk
Kepala : tanda fraktur, hematoma, dan laserasi
1 : otorea atau rhinorea 0/=, hemotimpanum terjadi karena robeknya
duramater pada fraktur tengkorak, tanda gigitan pada lidah menandakan
serangan kejang.
eher %jangan manipulasi bila ada ke$urigaan fraktur dari $ervival spine' :
kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid.
Pemeriksaan neurologis : untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi dari
penyebab koma.
Pemeriksaan Neurologis
/tatus generalis : terbukannya kelopak mata dan rahang yang lemas
menandakan dalamya koma. Deviasi dari kepala dan ga>e menandakan suatu
lesi hemisfer ipsilateral yang luas. yoklonus % menandakan suatu prosesmetabolik', twit$hing otot yang ritmik %indikasi dari kejang', tetani.
ingkat kesadaran : dapat ditentukan melalui skala koma 4lasgow untuk
memudahkan kita untuk men$atat perkembangan pasien. 2ntuk lebih mudahnya
gangguan kesadaran pada pasien dapat dideskripsikan berdasarkan letargi,
stupor, dan koma.
Pernafasan : pola pernafasan yang abnormal dapat membantu kita menentukan
lokalisasi dari koma. Diantaranya :
0heyne-/tokes : lesi bihemisfer atau ensefalopati merabolik
7/21/2019 Manajemen Pasien Koma
http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-pasien-koma 5/9
0entral neurogeni$ hiperventilation : 0"/ limfoma atau kerusakan batang otak
karena herniasi tentorial
Apneusti$ breathing : kerusakan pons
0luster breathing : kerusakan pons dan $erebelar
Ata9i$ breathing : kerusakan pusat pernafasarn medular %lesi di fosa posterior'
apang pandang : dapat diperiksa dengan melakukan re#eks an$am terhadap
mata sehingga berkedip. Kehilangan re#eks an$am pada salah satu sisi mata
menandakan terjadinya suatu hemianopia.
=unduskopi : edema papil terjadi pada peningkatan CK setelah lebih dari (? jam
dan jarang terjadi se$ara akut. idak adanya suatu edema papil menyingkirkan
adanya peningkatan CK. Pulsasi spontan dari vena sulit diidenti6kasikan, tetapi
bila kita temukan menandakan CK yang normal. Perdarahan subhialoid yang
berbentuk seperti globul ber$ak darah pada permukaan retina biasanya
berhubungan dengan terjadinya suatu perdarahan subarakhnoid.
Pupil : pastikan bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap rangsang $ahaya.
/imetris dan reaktif terhadap rangsang $ahaya menandakan midbrain dalam
keadaan intak. Pupil yang reaktif tanpa disertai respon dari kornea dan
okulosefalik menandakan suatu keadaan koma yang disebabkan kelainan
metabolik.
idposition %?-8 mm' ter6ksir atau pupil ireguler menandakan suatu lesi fokal di
midbrain.
Pupil pinpoint yang reaktif menandakan kerusakan pada tingkat pons. Cntoksikasi
dari opiat dan kholinergik %pilokarpin' juga dapat menyebabkan pupil seperti ini.
Pupil anisokor dan ter6ksir terjadi pada kompresi terhadap 0" CCC pada herniasi
unkus. Ptosis dan e9odeviasi juga terlihat pada kejadian tersebut.
Pupil ter6ksir dan dilatasi menandakan suatu herniasi sentral, iskemia hipoksia
global, kera$unan barbiturat, s$opolamine, atau gluthethimide.
Pergerakan bola mata %ga>e':
Perhatikan posisi saat istirahat :
i. Deviasi ga>e menjauhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi
hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis
ii. Deviasi ga>e ke arah sisi yang hemiparesis menunjukkan :
lesi di pons kontralateral hemiparesis
lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis
aktivitas kejang pada hemisfer kontralateral dari hemiparesis
7/21/2019 Manajemen Pasien Koma
http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-pasien-koma 6/9
iii. Deviasi mata kearah bawah menandakan suatu lesi di te$tum dari
midbrain, disertai dengan gangguan reakti6tas pupil dan nistagmus refrakter
dikenal sebagai sindroma parinoud
iv. /low roving eye movement yang dapat konjugasi atau diskonjugae tidak
menunjukkan lokalisasi lesi yang berarti, berhubungan dengan disfungsihemisfer bilateral dan aktifnya re#eks okulosefalik
v. E$$ular bobbing, yaitu terdapat reaksi $epat dari pergerakan bola mata ke
arah bawah yang kembali ke posisi semula dengan lambat menunjukkan
kerusakan bilateral dari pusat ga>e horisontal pada pons.
vi. /a$$adi$ eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan menunjukkan
suatu psikogenik unresponsive.
i. =ase tonik tanpa disertai respons fase $epat dari nistagmus menandakan
koma disebabkan disfungsi bihemisfer
ii. Paresis konjugae dari ga>e menandakan lesi unilateral hemisfer atau pons
iii. Kelemahan mata asimetris menandakan lesi pada batang otak
iv. +e#eks okulovestibular negatif menandakan koma yang dalam yang
mendepresi fungsi batang otak.
i. Perintah verbal : normal
ii. +angsang nyeri : dengan menggosokkan kepalan tangan pemeriksa pada
sternum dan penekanan pada nailbed dengan menggunakan handel darihammer.
+e#eks okulosefalik %doll5s eye', respons yang intak terjadi pergerakan bola mata
berlawanan dari arah pemutaran kepala. Bila tidak terjadi re#eks ini
menunjukkan disfungsi dari bilateral hemisfer serebri dan gangguan integritas
dari struktur batang otak, yang sering terlihat pada koma metabolik.
+e#eks okulovestibular %kalori dingin', respons yang normal terdiri dari deviasi
tonik ke arah rangsangan air dingin yang dimasukkan ke lubang telinga dan
terjadi nistagmus $epat ke arah kontralateral.
+e#eks kornea : menandakan intaknya batang otak setinggi 0" 8% aferen' dan
0" F %eferen'
+e#eks muntah : dapat dilakukan dengan memanipulasi endotrakheal tube.
+espons motorik :merupakan indikator terbaik dalam menentukan dalam dan
beratnya keadaan koma. Gang diperhatikan yaitu :
Pergerakan spontan : lihat adanya suatu asimetri
onus otot : peningkatan tonus otot bilateral pada ekstremitas bawah merupakantanda penting terjadinya suatu herniasi serebri.
7/21/2019 Manajemen Pasien Koma
http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-pasien-koma 7/9
Cnduksi pergerakan melalui :
+espon sensoris : respons asimetris dari stimulasi menandakan suatu lateralisasi
de6sit sensoris.
+e#eks :
+e#eks tendon dalam : bila asimetris menunjukkan lateralisasi de6sit motoris
yang disebabkan lesi struktural
+e#eks plantar : respon bilateral Babinski5s menunjukkan $oma akibat struktural
atau metabolik.
Pemeriksaan Penunjang
Karena pentingnya penentuan diagnosis yang $epat pada etiologi pasien dengan
koma karena dapat mengan$am nyawa, maka pemeriksaan penunjang harus
segera dilakukan dalam membantu penegakkan diagnosis, yaitu antara lain :
0 atau +C s$an Kepala : pemberian kontras diberikan apabila kita $urigai
terdapat tumor atau abses. Dan mintakan print out dari bone window pada
kejadian trauma kepala
Punksi umbal : dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis,
en$ephalitis, atau perdarahan subara$hnoid bila diagnosis tidak dapat
ditegakkan melalui 0 atau +C kepala.
&&4 : bisa saja diperlukan pada kasus serangan epileptik tanpa status kejang,
keadaan post i$tal, koma metabolik bila diagnosis tidak ditegakkan melalui
pemeriksaan 0 dan P.
Keadaa pseudokoma harus kita $urigai bila semua pemeriksaan diagnostik telah
kita lakukan dan masih tidak dapat menegakkan diagnosis penyebab dari koma
tersebut. Diantaranya yaitu :
Koma psikogenik
o$ked in syndrome : kerusakan pons bilateral
utism akinetik : kerusakan pada frontal dan thalamus
7/21/2019 Manajemen Pasien Koma
http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-pasien-koma 8/9
Manajemen Pasien dengan Koma
Penanganan emergensi dekompresi pada lesi desak ruang %spa$e o$$upying
lesions 3 /E ' dapat menyelamatkan nyawa pasien.
Bila terjadi suatu peningkatan CK, berikut adalah penanganan pertamanya :
&levasi kepala
Cntubasi dan hiperventilasi
/edasi jika terjadi agitasi yang berat % mida>olam ( ; ? mg iv '
Diuresis osmotik dengan manitol ?)* ( g3kg BB iv
De9ametason () mg iv tiap jam pada kasus edema serebri oleh tumor atau
abses setelah terapi ini monitor C0P harus dipasang.
Kasus en$ephalitis yang di$urigai oleh infeksi virus herpes dapat diberikan
a$y$lovir () mg3kg iv tiap < jam
Kasus meningitis lakukan terapi se$ara empiris. indungi pasien dengan
$eftria9on ?H( g iv dan ampi$illin H( g iv sambil menunggu hasil kultur
Terapi Umum
Proteksi jalan nafas : adekuat oksigenasi dan ventilasi
1idrasi intravena : gunakan normal saline pada pasien dengan edema serebri
atau peningkatan CK
"utrisi : lakukan pemberian asupan nutrisi via enteral dengan nasoduodenal
tube, hindari penggunaan naso gastrik tube karena adanya an$aman aspirasi
dan re#uks
Kulit : hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap ( hingga ? jam, dan
gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin dan pelindung tumit
ata : hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup mata
dengan plester
Perawatan bowel : hindari konstipasi dengan pelunak feses %do$usate sodium
()) mg @H( ' dan pemberian ranitidin 8) mg iv tiap < jam untuk menghindari
stress ul$er akibat pemberian steroid dan intubasi
Perawatan bladder : indwelling $ateter urin dan intermiten kateter tiap jam
obilitas joint : latihan pasif +E untuk menghindari kontraktur
Pro6laksis deep vein trombosis %DI' : pemberian 8))) iu s$ tiap (? jam,
penggunaan stoking kompresi pneumatik, atau kedua-duanya
7/21/2019 Manajemen Pasien Koma
http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-pasien-koma 9/9
Prognosis
Prognosis pasien tergantung dari penyebab utama penyakit dibanding dari
dalamnya suatu koma. Koma yang disebabkan karena metabolik dan intoksikasi
obat lebih baik prognosisnya dibanding koma yang disebabkan oleh kelainan
struktur intrakranial.