Manajemen Nyeri Pada Kanker Revisi

8/12/2019 Manajemen Nyeri Pada Kanker Revisi

1/32

EPIDEMIOLOGI

Walaupun kanker memiliki gejala gangguan fisik yang beraneka ragam, keluhan nyeri

pada kanker sering dianggap yang paling penting. Nyeri yang tidak teratasi akan mempengaruhi

kualitas hidup dan menurunkan kemampuan dalam menjalani terapi untuk kembali sehat ataupun

untuk mendapatkan proses kematian yang tenang.1 WHO dan komunitas nyeri internasional

sudah mengidentifikasi nyeri pada kanker sebagai masalah kesehatan global. Prevalensi nyeri

yang tinggi pada negara berkembang diakibatkan karena keterlambatan diagnosis dan

terhalangnya akses ke penggunaan opioid.1

Menurut literatur, prevalensi nyeri berkisar dari ! pada pasien setelah pengobatan

kuratif sampai "#! pada pasien pengobatan antikanker dan $%! pada pasien dengan metastasis

lanjut atau fase terminal.&'idak ditemukan perbedaan dalam prevalensi nyeri antara pasien yang

menjalani pengobatan antikanker dan pasien stadium lanjut atau stadium terminal.& (aktor)

faktor yang mempengaruhi terjadinya nyeri kronis pada penderita kanker yang selesai

pengobatan seperti neuropati perifer karena kemoterapi, brakialis ple*opathy karena radiasi,

nyeri panggul kronis yang disebabkan radiasi dan nyeri pas+aoperasi . Nyeri memiliki

prevalensi tinggi pada jenis kanker tertentu seperti pankreas %%!- dan kanker kepala dan leher

%!-.%

/elain itu, literatur menunjukkan bah0a hampir setengah dari seluruh pasien kanker

dira0at kurang adekuat, dengan variabilitas tinggi di desain studi dan pengaturan klinis./tudi terbaru yang dilakukan baik di talia dan Pan 2ropa 3", $4 menegaskan data ini,

menunjukkan bah0a berbagai jenis rasa sakit atau sindrom nyeri 35, 64 mun+ul dalam semua

tahap kanker a0al dan metastasis- 'able1- dan tidak diperlakukan se+ara adekuat dengan

persentase yang signifikan, mulai dari "$! hingga 6&,!. Penelitian menunjukkan bah0a,

bahkan di pusat)pusat ini, pasien masih diklasifikasikan berpotensi dira0at dengan tidak adekuat

pada #,6! )"",! dari kasus."

MEKANISME NYERI

Mekanisme untuk mengelompokkan sindrom nyeri pada kanker adalah menentukan

apakah nyeri nosiseptif a+hing or throbbing pain- atau nyeri neuropatik seperti rasaterbakar,

kesemutan atau tersetrum listrik-. Pengelompokkan nyeri tersebut penting untuk pemilihanterapi

analgetik.1


2/32

Nyeri nosiseptif terjadi karena ada stimulus pada nosiseptor yang ada pada kerusakan

struktur somati+dan visera. Nyeri somati+ dideskripsikan sebagai nyeri yang lo+al, tajam,

berdenyut atau sepertimenekan. /edangkan nyeri visera dideskripsikan sebagai nyeri yang difus,

yang dapat terlihat padapasien dengan tumor peritoneum. Nyeri somati+ berasal dari tulang,

sendi, kulit, otot atau jaringanpenyambung. /edangkan nyeri vis+eral berasal dari organ visera ,

seperti gastrointestinal.

7ntuk mengatasi nyeri pada kanker, WHO menerapkan a three step ladder yaitu

langkah bertahapsesuai dengan nyeri yang dialami pasien. WHO juga menerapkan konsep dalam

terapi medikamentosauntuk nyeri yaitu le0at mulut obat per oral-,dan obat diberikan teratur

setiap )$jam untuk menjagakadar obat tetap stabil-. 8angkah pertama penanganan nyeri

menurut WHO adalah penggunaanasetaminofen, aspirin atau O9N/ lainnya untuk nyeri ringan

:9/ 1)%-. Obat adjuvant dapatdipergunakan di setiap langkah. Obat adjuvant berguna untuk

meningkatkan efektivitas analgesi+ danmemberikan efek analgesi+ untuk tipe nyeri yang

spesifik.$

;ika nyeri masih ada atau bahkan meningkat :9/ ")5-, opioid seperti kodein atau

hydro+odone harusditambahkan bukan sebagai pengganti- ke O9N/. Pada langkah ini, opioid

banyak diberikan dalampreparat kombinasi dengan asetaminofen atau aspirin. ;ika dibutuhkan

dosis opioid yang lebih tinggi,maka langkah ketiga diperlukan. Pada langkah ketiga, analgesi+

opioid dan nonopioid harus dalampreparat yang berbeda untuk menghindari dosis asetaminofen

atau O9N/ yang berlebihan.$

;ika nyeri persisten, ataupun mun+ul dalam taraf berat :9/ 6)1-, maka harus ditangani

dengan opioidyang lebih poten atau dengan dosis yang lebih tinggi. Obat seperti kodein atau

hydro+odone digantidengan opioid yang lebih poten biasanya morfin, metadon, fentanyl atau

levorphanol-. Obat untuk nyeri yang persisten pada kanker seharusnya diberikan se+ara terus

menerus, karena dosis obat yang teratur diberikan akan menjaga kadar obat tetap konstan di

tubuh sehingga men+egah kembalinya nyeri.9nalgetik tetap sebaiknya diberikan dengan jalur

oral. ;ika diberikan intravena, sebaiknya diberikan dengan dosis 1


3/32

nyeri bertambah berat. 9setaminofen termasuk dalam grup ini karena memiliki potensi analgesi+

yang serupa 0alau efek anti inflamasinya paling lemah. =euntungan dari asetaminofen jika

disbanding O9N/ lainnya adalah kurang mengganggu fungsi trombosit, sehingga lebih aman

digunakan pada pasien trombositopeni.$

O9N/ menurunkan jumlah mediator inflamasi pada tempat jaringan yang terganggu

denganmenghambat en>im +y+loo*ygenase, yang mengkatalisis perubahan asam arakidonat

menjadiprostaglandin dan leukotrien. Mediator inflamasi ini membuat saraf sensitive terhadap

stimulus nyeri.Penggunaan bersama dai opioid, O9N/ dan asetaminofen sering memberikan

efek analgesi yang lebihbaik daripada jika digunakan sendiri saja.5

?erla0anan dengan opioid, O9N/ tidak menimbulkan toleransi, ketergantungan

fisiko+ine, de>o+ine dan nalbupine. Obat ini

memiliki ceiling effectdalam analgesia. Opioid jenis ini menghambat reseptor opioid mu dan

mengaktivasi reseptor opioid kappa.Pasien yang mendapat opioid agonis tidak boleh diberikan

opioid agonis)antagonis karena akan dapat mempresipitasi 0ithdra0al syndrome dan

meningkatkan nyeri.$

'oleransi dan ketergantungan fisik terhadap opioid dapat terjadi pada pemberian opioid

jangka panjangdan tidak boleh dika+aukan dengan dianggap sebagai ketergantungan psikis

adiksi-yang bermanifestasisebagai prilaku penyalahgunaan obat.=etergantungan fisik terhadap


4/32

opioid mun+ul jika opioid dihentikan se+ara tiba)tiba atau jika nalo*ondiberikan. Manifestasi

klinisnya adalah ke+emasan, iritabel, menggigil, nyeri sendi, lakrimasi, rhinorea,mual, muntah,

diare dan kram perut. 7ntuk opioid dengan 0aktu paruh pendek seperti kodein,

morfin-,gejalanya dapat terjadi $)1& jam dengan pun+aknya &%)5& jam sesudah opioid

dihentikan. 7ntuk opioid0aktu paruh jangka panjang metadon, fentanyl-, gejalanya dapat

tertunda &% jam atau lebih pas+a penghentian obat dan gejala yang ditimbulkan dapat lebih

ringan. Pasien dengan kanker biasanya membutuhkan penghentian opioid jika penyebab nyeri

sudah dihilangkan dengan terapi antineoplasma. Pada keadaan demikian, gejala ketergantungan

opioid dapat dihindari dengan penurunan dosis opioid bertahap, yaitu & hari pertama dosis

diturunkan menjadi separuhnya dan kemudian diturunkan lagi &"!setiap & hari sampai total

dosis mg


5/32

Penggunaan opioid intramuskular harus dihindari karena dapat menyakitkan dan

absorbsinya tidak jelas.Penggunaan intravena opioid dapat diberikan pada pasien dengan mual

muntah persisten, gangguan menelan, penurunan kesadaran, dan untuk pasien yang

membutuhkan titrasi +epat.

Penilaian pasien dengan nyeri

Penilaian a0al dan lanjutan terhadap rasa sakit dan pasien dengan nyeri pada setiap

tahap penyakit harus dapat menjelaskan baik kebutuhan tambahan untuk evaluasi dan ren+ana

pera0atan yang yang rasional. tabel &-. Penilaian intensitas nyeri P- yang tepat dan teratur

dengan bantuan alat penilaian yang tepat adalah langkah utama menuju pera0atan efektif dan

individual. Bang paling sering digunakan timbangan standar dilaporkan dalam (igure1and

bersifat visual skala analog :9/-, skala rating verbal :@/- dan skala rating numerik N@/-.

Penilaian kualitas nyeri meningkatkan pilihan terapiC nyeri disebut no+i+eptive ketika hal itu

disebabkan oleh kerusakan jaringan yang sedang berlangsung, baik somatik atau vis+eral atau

neuropatik, jika ditopang oleh kerusakan atau disfungsi dalam sistem saraf 'able1-.1

ntensitas rasa sakit dan hasil pengobatan harus se+ara teratur dinilai menggunakan i-

:9/, atau ii- :@/ atau iii- N@/. Pada pasien usia lanjut, keterbatasan komunikasi atau

gangguan kognitif seperti pada hari)hari terakhir kehidupan membuat diri penyampaian keluhan

nyeri lebih sulit, meskipun ada ada bukti pengurangan klinis pada penderitaan rasa sakit yang

terkait. =etika pasien dalam keadaan defisit kognitif yang parah, pengamatan)nyeri terkait

perilaku dan ketidaknyamanan ekspresi 0ajah yaitu, tubuh gerakan, verbalisasi atau vokalisasi,

perubahan interaksi interpersonal, perubahan aktivitas rutin- adalah strategi alternatif untuk

menilai adanya nyeri tapi tidak ntensitas-.11)1%

Pengamatan perilaku yang berhubungan dengan rasa sakit dan ketidaknyamanan perlu

dilakukan pada pasien dengan gangguan kognitif untuk menilai adanya nyeri ahli dan panel

konsensus-.

'ekanan psikososial harus dinilai karena berhubungan erat dengan nyeri kanker. ?ahkan,

tekanan psikologis dapat memperkuat persepsi rasa sakit, nyeri yang tidak +ukup terkontrol dapat

menyebabkantekanan psikologis. 1"

Penilaian dari semua komponen nyeri seperti tekanan psikososial harus dipertimbangkan

dan dievaluasi.


6/32

Panduan untuk penilaian pasien dengan nyeri pada setiap tahap penyakit

1. Menilai dan menilai kembali rasa sakit

Penyebab, onset, jenis, tempat, tidak adanya < kehadiran meman+arkan rasa sakit, durasi,

intensitas, relief dan pola temporal rasa sakit, jumlah nyeri terobosan, sindrom nyeri,

patofisiologi tereka, nyeri pada istirahat dan < atau bergerak adanya faktor pemi+u dan tanda)tanda dan gejala yang berhubungan dengan rasa sakit

adanya faktor menghilangkan

penggunaan analgesik dan kemanjuran dan tolerabilitas mereka

memerlukan deskripsi kualitas nyeri

o sakit, berdenyut, tekananC sering dikaitkan dengan nyeri somatik kulit, otot dan

tulang

o sakit, kram, menggerogoti, tajamC sering dikaitkan dengan nyeri viseral

o nyeri tajam, menusuk, kesemutanC sering dikaitkan dengan

nyeri neuropatik disebabkan oleh kerusakan saraf&. Menilai dan menilai ulang pasien

keadaan klinis dengan +ara < pemeriksaan fisik tertentu lengkap dan investigasi radiologi

dan < atau biokimia tertentu


7/32

adanya gangguan nyeri dengan kegiatan sehari)hari pasien, pekerjaan, kehidupan sosial,

pola tidur, nafsu makan, fungsi seksual, suasana hati, kesejahteraan,mengatasi dampak

dari rasa sakit, penyakit dan terapi pada fisik, kondisi psikologis dan sosial

adanya pengasuh, status psikologis, tingkat kesadaran akan penyakit, ke+emasan dan

depresi dan bunuh diri, lingkungan sosialnya, kualitas hidup, keprihatinan spiritual at

. Menilai dan menilai ulang kemampuan 9nda untuk menginformasikan dan

berkomunikasi denganpasien dan keluarga

8uangkan 0aktu untuk menghabiskan 0aktu dengan pasien dan keluarga untuk

memahami kebutuhan mereka

Terapi Farmakologik

Pada tahun 1#6$, ?adan =esehatan /edunia WHO- mengembangkan model konseptual

)langkah untuk memandu penatalaksanaan nyeri. Model ini memberikan pendekatan yang telah

teruji dan sederhana untuk seleksi yang rasional dalam pemberian dan titrasi analgesik. /aat ini,

terdapat konsensus yang menyeluruh mengenai penggunaan terapi medis dengan model ini

untuk seluruh nyeri. ?ergantung pada beratnya nyeri, pemberian terapi dimulai sesuai tingkatan

nyeri. 7ntuk nyeri ringan sesuai skala analog numerik 1)


8/32

By the mouth.

By the clock.

By the ladder.

For the individual.

With attention to detail.

Gamar !. 'hree)/tep 9nalgesi+ 8adder oleh World Health Organi>ation.1


9/32


10/32

Analgesik Langka" ke#$

9nalgesik pada langkah ke 1 memiliki D+eiling effe+tE terhadap efek analgesia mereka

dosis maksimum yang terlampaui menyebabkan hilangnya efek analgesia yang diharapkan-.

Asetaminofen. 9setaminofen adalah analgesik langkah ke)1 yang efektif. 9setaminofen juga

analgesik tambahan yang sangat berguna pada berbagai keadaan, termasuk sakit kepala.

9setaminofen merupakan analgesik dan antipiretik poten namun tidak memiliki sifat anti

inflamasi yang signifikan. 'empat dan mekanisme kerjanya masih belum jelas namun dianggap

memiliki efek sentral. Aosis kronik F %. g


11/32

dianggap sebagai indikasi bah0a target kerja parasetamol adalah pada GO). GO) pada

manusia terdiri dari $ asam amino. Gy+loo*ygenase) GO)- adalah varian GO)1.

2kspresi m@N9 GO) didapatkan terutama pada hypothalamus, pituitary, dan pleksus koroid,

tempat yang merupakan target kerja parasetamol. Parasetamol memiliki efek dominan pada

sistem saraf pusat karena kadar peroksida dan asam arakhidonik pada otak lebih rendah

dibanding pada daerah perifer yang mengalami inflamasi.11

Obat-obat anti-inflamasi nonsteroid. Obat)obat anti)inflamasi non steroid 9N/,

termasuk aspirin- adalah analgesik langkah ke)1 yang efektif. Obat)obat 9N/ bekerja, pada

suatu bagian menghambat siklo)oksigenase, en>im yang mengubah asam arakhidonik menjadi

prostaglandin. Prostaglandin adalah lipid pro)inflamatorik yang terbentuk dari asam arakhidonik

oleh kerja en>im +y+loo*ygenase GO- dan produk sintetase akhir lain. Prostaglandin terlibat

pada sensitisasi dan


12/32

relatif lebih aman. Obat sitoproteksi gaster seperti misoprostol atau PP mungkin perlu pada

pasien dengan faktor resiko ri0ayat perdarahan atau ulkus pada gaster, mual


13/32

dosis yang memadai dalam sehari dengan ter+apainya Dsteady stateE-. Memberikan

sediaan pada pasien dengan dosis)dosis terbagi yang sama dapat digunakan ketika terjadi

Dbreakthrough painE res+ue dose-. ;ika nyeri masih tidak dapat terkontrol dalam &% jam,

tingkatkan dosis mulai &"! hingga "! untuk nyeri ringan hingga sedang, mulai "!

hingga 1! untuk nyeri berat sampai nyeri tak terkontrol, atau sejumlah dengan dosis

total Dres+ue medi+ationE yang digunakan dalam &% jam sebelumnya. ;angan menunggu

lama. Penundaan justru memperlama derita nyeri pasien. ;ika nyeri menjadi berat dan tak

terkontrol setelah 1 atau & dosis seperti pada D+res+endo painE-, tingkatkan dosis lebih

+epat. Observasi ketat pasien hingga nyeri menjadi lebih terkontrol.

Dosis inisial untuk nyeri konstanCMorfin

1. 7ntuk pasien yang relatif pertama dengan opioid dan nyeri signifikan,

mulailah dosis 1 hingga mg dengan tablet atau +airan konsentrasi morfin oral

lepas)segera J % h, atau

&. 7ntuk pasien dengan pemaparan opioid yang signifikan sebelumnya,

hitunglah dosis a0al untuk opioid lepas)segera dengan tabel analgesik lain yang

sepadan untuk memulai opioid baru , kita harus megulang kembali dosis ini

seperlunya- dengan dosis J % h, atau. 7ntuk pasien dengan nyeri yang stabil dan tidak berat, mulailah dengan

morfin oral De*tended releaseE pada dosis 1" atau mg dua kali sehari atau

hingga $ mg sekali dalam sehari berdasarkan formulasi-. /elanjutnya, jelaskan

mengenai DbreakthroughE atau Dres+ue doseE yaitu 1! ")1"!- dari dosis total

tiap &% jam dan dapat digunakan J 1 h po prn. Pada pasien ra0at jalan, mintalah

pada pasien dan keluarganya untuk men+atat obat)obatan yang mereka dapatkan

dalam sebuah +atatan harian.

Dosis oral rutin : Sediaan opioid extended-release dan sediaan dengan

waktu-paru yang pan!ang.

/ebagian ke+il pemberian dosis formulasi opioid De*tendedE atau Dsustained)releaseE

dengan 0aktu paruh yang panjang seperti ms +ontin, t1


14/32

dilepaskan sesuai 0aktu dan ditelan seluruhnya, atau butiran tersebut dapat di+ampur

dengan air atau dimasukkan dalam sonde selang lain menuju traktus I. =ontrol nyeri

yang paling baik jika dosis telah ter+apai dalam & hingga % hari ketika Dsteady stateE

telah ter+apai-. Aosis De*tended)releaseE sebaiknya tidak diubah lebih dari sekali dalam

&)% hari. Metadon memiliki 0aktu)paruh yang panjang dan bervariasi. Meski 0aktu

paruhnya biasa mendekati sehari atau lebih lama, interval dosis yang efektif untuk

analgesia biasanya dengan frekuensi J 6 hK kadang J $ h, bahkan sampai J % h.

=eanekaragaman 0aktu)paruh dan potensi yang tidak diharapkan kadang didapatkan

dengan obat ini, maka perlu untuk meningkatkan dosis hanya tiap % hingga 5 hari atau

sedikit lebih sering.

Menguba men!adi sediaan extended-release : Morfin.

7ntuk mengubah menjadi sediaan De*tended)releaseE, hitung dosis morfin total yang

dibutuhkan untuk men+apai kenyamanan pasien dalam periode &% jam. ;uga dapat dibagi

& untuk mendapat morfin De*tended releaseE dosis per 1& jam se+ara rutin, atau memberi

dosis total satu kali dalam sehari tergantung produknya-. /elalu berikan berikan

Dbreakthrough doseE lepas)segera dalam bentuk tablet atau +airan terkonsentrasi. ?erikan

1 ! ")1" !- dari dosis &% jam J 1 h po prn. Monitor dengan ketat dan titrasi sesuai

kebutuhan.

"reaktroug pain.?ahkan ketika nyeri kronik terkontrol baik dengan opioid kerja panjang, breakthrough

pain dapat terjadi, dnegan episode yang +epat, dalam )" menit, atau lebih lama.

=etidaknyamanan bisa berlangsung beberapa menit hingga beberapa jam. 7mumnya

pasien menggambarkan breakthrough pain dalam skala intensitas %


15/32

"reaktroug doses.

Nyeri berat yang mun+ul sesaat, disebut Dbreakthrough painE dapat terjadi baik

pada saat istirahat dan bergerak. =etika nyeri tersebut berlangsung lebih dari beberapa

menit, dibutuhkan analgesik ekstra, yaitu DbreakthroughE atau Dres+ue dosesE, yang akan

memberi tambahan terapi. 7ntuk lebih efektifnya dan meminimalkan efek yang tidak

diinginkan, gunakan sediaan opioid lepas)segera yang sama dan digunakan dengan dosis

rutin. =etika metadon atau fentanil transdermal dipakai, sebaiknya digunakan pilihan

opioid kerja singkat, seperti morfin atau hidromorfon sebagai Dres+ue doseE. 7ntuk setiap

Dbreakthrough doseE, berikan 1 ! ")1" !- dari dosis &% jam. =etika efek analgesik

pun+ak berkorelasi dengan konsentrasi plasma pun+ak Gma*-, Dbreakthrough dosesE

dapat diberikan saat Gma* telah ter+apai. /ebagai +atatan, kodein, hidrokodon, morfin,

oksikodon, dan hidromorfin memiliki kemiripan. 2kstra Dbreakthrough doseE dapat

diberikan satu kali tiap 1 jam dengan pemberian oral, sedikit dikurangi pada pasien lemah

atau orang tua setiap & jam-, setiap menit jika diberikan subkutan atau intramus+ular,

dan setiap 1)1" menit jika diberikan melalui intravena. nterval yang lama antara

Dbreakthrough dosesE hanya memperlama derita nyeri pasien.

Meningkatkan dosis morfin

1. ;ika pasien membutuhkan lebih dari & hingga % Dbreakthrough dosesE dalam

0aktu &% jam dari pemberian rutin, pertimbangkan untuk meningkatkan dosissediaan De*tended releaseE.

&. 'entukan jumlah total morfin yang digunakan rutin L breakthrough- dan berikan

dari total jumlah dalam dosis terbagi J 1& h atau J &% h berdasarkan produknya-.

. Hitung ulang Dbreakthrough doseE sehingga dosis tersebut selalu 1 ! dari dosis

total dan berikan J 1 h po.

Pada pasien dengan kanker, alasan paling utama untuk meningkatkan dosis adalah

patologi yang makin memburuk, bukan karena toleransi farmakologik.

#eratian teradap klirens.

Opioid dan metabolitnya diekskresi se+ara primer melalui ginjal # !) #" !-.

Morfin memiliki & metabolit utama C morfin))glukoronide dan morfin)$)glukoronide.

/ebagai akibatnya, ketika dehidrasi atau gagal ginjal akut dan kronik merusak klirens

ginjal, interval dosis untuk morfin harus ditingkatkan, atau jumlah dosis dikurangi, untuk

men+egah akumulasi berlebihan dari obat yang aktif. ;ika produksi urine minimal


16/32

oligouria- atau tidak ada anuria-, hentikan dosis rutin dan berikan morfin hanya sesuai

kebutuhan. Hal ini paling sangat penting ketika pasien sekarat. Hal ini tidak menjadi

sepenting pada pemberian opioid lain seperti hidromorfon atau fentanil. Metabolisme

opioid tidak terlalu sensitive terhadap hepar. Namun demikian, jika fungsi hepar

memburuk, tingkatkan interval dosis atau turunkan dosis.

$idak direkomendasikan.

'idak semua analgesik yang ada sekarang direkomendasikan untuk dosis akut

atau kronik. Meperidin sangat sedikit diabsorbsi melalui oral dan memiliki 0aktu paruh

sekitar jam. Metabolit utamanya, normoperidin, tidak memiliki sifat analgetik, dengan

0aktu paruh sekitar $ jam, diekskresi di renal, dan memberi efek yang tidak diinginkan

jika terakumulasi rasa bergetar, disforia, mioklonus, dan kejang-. Aosis rutin meperidin

J h untuk analgesia mengakibatkan akumulasi tak dapat di+egah dan memberi resiko

mun+ulnya efek yang tidak diinginkan pada pasien, khususnya jika klirens ginjal

terganggu. Oleh karena itu, meperidin tidak direkomendasikan untuk dosis rutin.

Propo*yphene khususnya diberikan pada dosis tertentu untuk menghasilkan sedikit

analgesia. Peningkatan dosis dapat menyebabkan akumulasi metabolit toksik. Gampuran

agonis dan antagonis opioid, seperti penta>o+ine, butorphanol, nalbuphine, de>o+ine,

sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang baru saja mendapat agonis opioid murni

kodein, hidrokodon, hidromotfon, metadon, morfin, oksikodon-. ;ika digunakanbersama)sama, kompetisi pada reseptor opioid dapat menyebabkan reaksi 0ithdra0al.

8ebih jauh lagi, agonist)antagonist tidak direkomendasikan sebagai analgesik rutin,

karena dosis mereka dibatasi oleh +eiling effe+t. Penggunaan penta>o+ine dan

butorphanol berhubungan dengan resiko tinggi relatif psikotomimetik.

Persepsi bah0a pemberian analgesik opioid untuk penanganan nyeri

menyebabkan adiksi adalah sebuah mitos tidak sesuai yang menghambat kontrol nyeri

yang adekuat. =ebingungan mengenai perbedaan antara adiksi, toleransi dan

ketergantungan fisik adalah adalah hal yang bertanggung ja0ab terhadap persepsi ini.

Adiksi

9dalah istilah yang saat ini digunakan, merupakan fenomena yang kompleks. ni

ditandai oleh ketergantungan psikologik terhadap obat)obat dan kumpulan tingkah laku


17/32

yang diakibatkan Penggunaan obat berulang dan terus)menerus, meski diketahui

menimbulkan bahaya. Perhatian harus diberikan untuk membedakan adiksi yang

sebenarnya gangguan penggunaan obat)obatan- dari pemakaian obat dengan tujuan

kriminal, disfungsi psikologik


18/32

pasien memerlukan penga0asan ketat terhadap protokol dosis dan persetujuan sangatlah

penting. Aokter yang tidak terbiasa dengan situasi ini mungkin membutuhkan

pertolongan dari dokter ahli penanganan nyeri dan


19/32


20/32

diberikan baik dengan dosis bolus maupun infus. ;arum dapat tetap ditempat

insersinya selama 5 hari atau lebih selama tidak terdapat tanda infeksi atau iritasi

lokal. 9nggota keluarga dapat diajarkan +ara menggantinya.

In*eksi in)ram'sk'lar )idak direkomendasikan. Aosis subkutaneus sedikit

lebih kurang nyeri dan sama efektifnya. Opioid intraspinal, epidural atau

intratekal mungkin lebih bermanfaat pada pasien tertentu yang mengalami nyeri

pada bagian ba0ah tubuh, atau nyeri yang tidak berespon baik terhadap terapi

opioid sistemik rutin.1&,16

E(ek pemerian ol's. =etika dosis total opioid berubah dalam aliran darah,

beberapa pasien mengalami kantuk setengah hingga 1 jam setelah meminum obat

dimana kadar pun+ak plasma diikuti oleh nyeri hanya sesaat sebelum dosis

selanjutnya adalah akibat kadar plasama yang turun. /indrom ini dikenal sebagai

Eefek bolusE, hanya dapat diatasi dengan mengganti formula lepaslambat oral,

rektal atau transdermal- atau infus parenteral kontinyu untuk menurunkan

perubahan yang sangat drastis dalam konsentrasi plasma setelah tiap dosis.1

DOSIS E+,IANALGESIK DARI ANALGESIK OPIOID

Tael %-Aosis eJuianalgesik opioid 1,1

Menguba rute pemberian.

=etika mengubah rute pemberian obat, tabel eJuianalgesik merupakan

pedoman yang bermanfaat dalam menentukan dosis inisial. Metabolisme tahap

pertama membutuhkan dosis oral yang lebih besar atau dosis rektal untuk

menghasilkan analgesia yang setara dengan dosis parenteral akan opioid yang

sama. @ekomendasi dosis eJuivalen menghadirkan kesepakatan yang didapatkan

dari beberapa kejadian yang terbatas jumlahnya, sehingga tabel)tabel ini hanya

merupakan pedoman, dan tiap pasien mungkin membutuhkan dosis yang perlu

disesuaikan. $oleransi - Silang Opioid.

/ementara toleransi farmakologik dapat berkembang dalam penggunaan

opioid, toleransi mungkin tidak ditandai terhadap opioid lain. 'oleransi)silang

inkomplit tampaknya berhubungan dengan perbedaan dalam struktur molekular

tiap opiod yang sulit dijelaskan dan +ara masing)masing opioid berinteraksi


21/32


22/32

jam. Meskipun obat ini paling sering dipelajari untuk golongannya, amitriptyline memiliki efek

samping yang yang paling banyak karena aktivitas antikolinergiknya yang prominen dan resiko

toksisitas pada jantung. Meskipun efek sedasi bisa sangat bermanfaat pada pasien yang juga

mengalami kesulitan tidur, efek sampingnya ini menyebabkan dibatasi penggunaannya pada

pasien lemah dan usia tua. /ebaliknya, desipramine trisiklik mempunyai efek antikolinergik atau

efek sedasi yang lebih sedikit. Aosisnya sama dengan amitriptyline. Nortiptyline juga bisa lebih

efektif dan memiliki efek samping yang lebih sedikit disamping amitriptyline. Iabapentin juga

efektif sebagai adjuvan untuk segala tipe nyeri neuropatik. Iabapentin merupakan antikonvulsan

yang bisa mensupresi neuronal firing. =ebanyakan ahli memulai pada dosis rendah 1 mg po-

dan dosis ditingkatkan setiap 1 hingga & hari dengan 1 mg po Jd hingga men+apai efeknya.

?eberapa pasien membutuhkan dosis lebih dari $ mgepin, dan asam

valproik paling umum digunakan sebagai obat)obat adjuvan. Iabapentin mengalami

peningkatan dosis seperti yang dikemukakan di atas. =arbama>epin dimulai pada dosis 1 mg

po bid ti tid dan ditingkatkan per 1 atau & mg tiap " hingga 5 hari hingga men+apai efeknya.

9sam valprioik dimulai pada dosis &" mg Jhs dan ditingkatkan per &" mg setiap 5 hari dalamdosis terbagi hingga men+apai efek. Aengan meningkatnya dosis, penga0asan kadar

karbama>epin dan asam valproik dalam plasma dapat membantu untuk memprediksikan

meningkatnya resiko efek samping.

Nyeri ne'ropa)ik kompleks. Aengan berkembangnya kerusakan saraf, nyeri

yang yang dihasilkan menjadi ber+ampur aduk dan sangat sulit untuk ditangani. =erusakan saraf

dan nyeri kronik dapat menyebabkan kematian neuron primer, hilangnya selubung mielin,

sensitisasi sentral, dan perubahan pada neurotransmiter dan neuroreseptor efektif, dan bahkan

kematian neuron sensorik. Aari 0aktu ke 0aktu, reseptor opioid bisa mengalami regulasi yang

menurun, menyebabkan opioid kurang efektif, dan reseptor NMA9 N)methyl)d)aspartat-

menjadi lebih berperan karena glutamat menjadi neurotransmiter yang bermakna. Opioid dapat

dihentikan atau dilanjutkan jika masih efektif sebagian. =ombinasi obat)obat analgesik adjuvan

mungkin dibutuhkan, termasuk antiaritmia oral, agonis alpha)&)adrenergik, antagonis reseptor


23/32

NMA9, kortokosteroid, dll. Pertimbangkan untuk mengkonsultasikan kepada pakar yang

menangani nyeri sesegera mungkin untuk meminimalkan penderitaan pasien dan resiko

kerusakan yang lebih jauh akibat nyeri itu sendiri.

Nyeri )'lang. Nyeri tulang biasanya menyebabkan masalah yang konstan baik

pada saat istirahat dan memberat dengan bergerak. Prostaglandin diproduksi oleh inflamasi yang

sedang berlangsung dan


24/32

=ortikosteroid dapat diberikan sekali sehari dengan dosis & hingga & mg atau lebih. Psikosis

steroid sebaiknya dipertimbangkan jika didapatkan delirium agitasi. Miopati proksimal,

kandidiasis oral, hilangnya tulang, dan toksisitas lain mungkin terjadi dengan penggunaan jangka

lama namun masalahnya kurang pada pasien dengan penyakit terminal.

Ke)amin. =etamin menunjukkan efek analgesia pada pasien kanker melalui infus

dengan dosis yang lebih rendah disbanding pada dosis anestesi sekitar ,1)1," mg


25/32

Kons)ipasi. =onstipasi sekunder akibat pemberian opioid hampir sering ditemukan.

Primernya merupakan efek opioid terhadap sistem saraf pusat, medulla spinalis, dan

pleksus mienterikus dari usus halus, dimana berakibat berkurangnya aktivitas motorik

dan peningkatan 0aktu transit defekasi. =olon memiliki lebih banyak 0aktu dalam

mengolah isinya, menyebabkan terbentuknya defek yang besar dan keras serta sulit untuk

dikeluarkan. (aktor)faktor lain seperti dehidrasi, intake makanan yang buruk, pengobatan

yang lain, dsb, dapat menyebabkan memburuknya masalah. 'oleransi terhadap konstipasi

dapat berkembang sangat lambat, jika yang lain telah terjadi. ni membutuhkan antisipasi

dan penatalaksanaan yang berlanjut. ntervensi diet sendiri +ontoh, peningkatan +airan

dan serat- kadang tidak memadai. ?ulk)forming agen+ontohC psyllium- membutuhkan

asupan +airan substansial dan tidak direkomendasikan untuk orang)orang dengan

penyakit lanjut dan mobilitas yang terbatas. 7ntuk menangkis efek lambat dari opioid,

mulailah dengan meresepkan laksatif stimulan dengan rutin sepertiK senna, bisa+odyl,

glyserine, +asanthranol, dsb- dan tingkatkan dosis hingga men+apai efek. =arena stool

softener +ontohK do+usate sodium- biasanya tidak efektif diberikan sendiri, kombinasi

stimulan


26/32

=ebanyakan pasien juga bisa mendapatkan tidur mereka yang hilang dalam satu atau dua

minggu. 7ntuk pasien dengan penyakit yang sangat lanjut, mental yang mengambang dan

somnolen yang berlebihan kadang)kadang terjadi, khususnya pada pasien dengan kondisi

medis multipel yang memberatkan, konsumsi obat)obatan, dan penurunan fungsi, bahkan

tanpa penggunaan analgesik opioid. Nyeri bisa, nyatanya, menjadi stimulasi primer yang

menyebabkan mereka tetap sadar. /ekali nyeri telah tertangani, level sedasi alami pasien

dapat terlihat. ;ika sedasi terjadi, beri dorongan pada pasien dan keluarganya untuk

memahami sejelas)jelasnya mengenai tujuan dan ren+ana penanganan nyeri yang dibuat

sehingga didapatkan keseimbangan antara tingkat kesadaran dan kontrol nyeri yang

sesuai dengan individu. ?eberapa pasien +enderung memilih tidur dan nyaman daripada

sadar dan dalam keadaan nyeri. ;ika sedasi yang tidak diinginkan terjadi, beragam opioid

atau berbagai +ara pemberian dapat mendukung kesembuhan. ;uga, pertimbangkan

penggunaan psikostimulan seperti C metilpenidate, " mg J am dan J noon serta

dititrasi-, khususnya jika opioid menghasilkan analgesia yang efektif.

Deliri'm. 'erjadinya kebingungan, mimpi buruk, gaduh gelisah, agitasi, gerakan +epat

mioklonik, tingkat kesadaran yang terdepresi se+ara signifikan, dan kejang)kejang

menandakan delirium akibat kelebihan opioid. ;ika pedoman pemberian opioid diikuti

se+ara seksama, delirium sangat jarang terjadi pada pasien dengan bersihan ginjal yang

normal. Meski demikian, satu atau lebih efek samping ini dapat terjadi se+ara bertahap+ontoh C pada pasien dengan produksi urin yang tidak +ukup dan terjadi akumulasi

opioid akibat menurunnya asupan dan dehidrasi. - atau se+ara +epat +ontoh C pada pasien

yang mengalami sepsis-.

Depresi napas. ?eberapa ahli memiliki pandangan yang luas mengenai resiko depresi

napas dalam penggunaan opioid untuk mengatasi nyeri. 9plikasi yang tidak sesuai pada

model he0an dan manusia dari penelitian mengenai nyeri akut bertanggung ja0ab

terhadap ketakutan ini. Nyeri merupakan stimulus yang kuat terhadap pernapasan, dan

toleransi farmakoogik terhadap depresi pernapasan berkembang se+ara +epat. 2fek opioid

agak berbeda dengan yang dialami pasien yang tidak nyeri dan mendapatkan dosis yang

sama. Aengan peningkatan dosis, depresi napas tidak terjadi segera tanpa adanya

kelebihan dosis. /omnolen selalu merupakan pertanda depresi napas. Penilaian yang

adekuat dan titrasi opioid yang sesuai berdasarkan prinsip farmakologi akan men+egah


27/32

kesalahan pemberian. Pemberian analgesia yang dikontrol oleh pasien dengan interval

dosis yang sesuai 1)1" menit jika melalui :, menit jika melalui /=- dapat

digunakan se+ara aman, karena pasien yang mendapatkan terlalu banyak opioid dosis

ekstra akan tertidur dan berhenti menekan tombol PG9 sebelum depresi napas terjadi.

;ika delirium akibat kelebihan opioid terjadi, namun frekuensi napas masih dalam batas

toleransi F$ kali


28/32

regional seperti opioid neuroaksial dan anestetik lokal biasanya dipraktikkan lebih dulu sebelum

metode intervensi yang lain.Prosedur ablatif atau destruksi neuron, dengan rasio resiko)manfaat

yang sempit, sebaiknya ditunda selama penyembuhan nyeri masih bisa dilakukan dengan

modalitas non)ablatif. Meski demikian, beberapa prosedur, seperti blok pleksus +elia+ pada

pasien kanker pankreas memberikan manfaat lebih besar jika dilakukan lebih dini dengan

neurolisis. ?lok diagnostik dengan anestetik lokal harus digunakan untuk menilai efektivitasnya

sebelum prosedur sebenarnya dengan agen neurolitik. ?lok ini juga berguna untuk mengevaluasi

efek defisit neurologis akibat prosedur ablatif. =omplikasi neurologis akibat neurolisis yang

mungkin mun+ul yaitu hilangnya fungsi motorik permanen, paresthesia, dan dysthesia.

Pemilihan prosedur yang sesuai dapat menurunkan penggunaan opioid sistemik dan

meningkatkan kualitas hidup.

1lok Ne'roaksial

Aengan diketahuinya keberadaan reseptor opioid pada medulla spinalis di tahun 1#5,

pemberian obat)obat melalui epidural dan intratekal untuk analgesia mulai digunakan. Opioid

intratekal memperlihatkan efek analgesianya dengan menurunkan pelepasan neurotransmitter

presinaptik dan menghambat transmisi nyeri dengan hiperpolarisasi membran neuron

postsinaptik pada kornu dorsalis. Pemberian obat neuroaksial kontinyu bisa melalui kateter

epidural atau intratekal. Obat dapat diberikan menggunakan e*ternal syringe pump atau sistemly

implanted intrathe+al drug delivery 'AA-. 'he 2uropean 9sso+iation of Palliative Gare

merekomendasikan indikasi penggunaan 'AA pada pasien kanker jika analgesik konvensional

gagal memberikan efek analgesi yang memuaskan meski dosis opioid kuat telah ditingkatkan,

dan


29/32


30/32

&ambar '. /istem 'AA &%

Ne'rolisis In)ra)ekal

Neurolisis intratekal dilakukan dengan pemberian agen neurolitik pada ruang

subara+hnoid. 'ujuannya yaitu blokade segmental yang murni sensorik, tanpa menyebabkan

kelemahan motorik. 9gen kimia0i yang umum digunakan umtuk neurolisis antara lain al+ohol

konsentrasi "! hingga 1! dan fenol 5! hingga 1&!. 9lkohol bersifat hipobarik sehingga

pasien perlu diposisikan semi)prone. ni akan memungkinkan alkohol tetap tinggal didekat dorsal

root ganglia dan menghasilkan blokade sensorik ketika diinjeksikan pada ruang intratekal.

=arena fenol bersifat hiperbarik, sehingga pasien diposisikan sebaliknya 0ajah ke atas dan

daerah yang akan diinjeksi lebih rendah dengan sudut %" derajat-. Gatatan Ierbershagen yang

meninjau 1#6 pasien kanker yang menjalani neurolisis intratekal menunjukkan bah0a 56!

hingga 6%! pasien dengan nyeri somatik berespon baik terhadap terapi. /ebaliknya, kontrol

nyeri yang baik pada nyeri viseral hanya berkisar 1#! hingga &%!.

1lok Simpa)is

'erdapat beberapa tempat untuk blok simpatis yang bisa dilakukan untuk terapi nyeri

kanker dari organ viseral. @antai simpatis pada level yang sesuai bisa diblok untuk nyeri spesifik.

Neurolisis digunakan pada hampir semua blok simpatis karena pemasangan kateter sangat sulit

dan tidak praktis. Pleksus +oelia+ menjadi target untuk nyeri yang berasal dari kanker abdomen

atas. ?lok pleksus hipogastrik posterior dilakukan untuk nyeri kanker dari organ pelvik seperti
http://3.bp.blogspot.com/-ysLyRhT0iq8/TyAOxNrEfLI/AAAAAAAAAZ0/xZllFomkKw8/s1600/ScreenHunter_30+Jan.+25+22.16.jpg


31/32

ovarium, kandung kemih, dan prostat. ?lok ganglion impar efektik untuk nyeri kanker organ

vagina dan anal.

1lok Pleks's 2oelia3

?lok pleksus +oelia+ diletakkan pada retroperitoneal abdomen atas. 8evelnya pada '1&

dan 81 badan vertebra, anterior dari krura diafragma. Pleksus +oelia+ mengelilingi aorta

abdominal dan +elia+ dan arteri mesenterika superior. /araf otonom mensuplai hepar, pan+reas,

kandung empedu, lambung, lien, ginjal, usus halus, dan kelenjar adrenal berasal dari pleksus

+elia+. 2fektivitas blok pleksus +elia+ pada terapi nyeri kanker abdomen telah banyak dievaluasi.

/ebuah meta)analisis oelh 2isenberg dkk menyimpulkan bah0a blok pleksus +oelia+

memberikan kesembuhan jangka panjang 5! hingga #! pasien kanker pan+reas dan abdomen

atas. =omplikasi antara lain hipotensi postural, pneumothoraks, diare, hematoma retroperitoneal,

dan paraplegi akibat mielopati iskemik akut mungkin akibat terkenanya arteri 9damkievi+>-.

Penyebaran +airan neurolitik ke posterior kadang mempengaruhi saraf somatik bagian ba0ah

thoraks dan lumbal, sehingga bisa menyebabkan sindrom nyeri neuropatik.

1lok Pleks's 4ipogas)rik S'perior

Pleksus hipogastrik superior adalah struktur retroperitoneal yang meluas se+ara bilateral

dari 1


32/32

diinjeksi disekitar saraf bermielin. (enol kurang nyeri dibanding alkohol dan lebih terpilih untuk

neurolisis saraf perifer. ?entuk lain destruksi daraf yaitu ablasi radiofrekuensi dan +ryoablation.

'ahun)tahun terakhir ini, ada teknik baru yaitu penggunaan infus anestetik lokal untuk blok saraf

perifer, dengan teknologi pompa infus dan kateter. Penggunaan nerve stimulation atau

ultrasonografi untuk mengidentifikasi penempatan kateter memudahkan blok saraf untuk

memberikan analgesia yang lebih baik. 9hli nyeri mendapat banyak tantangan dalam melakukan

blok saraf perifer pada pasien kanker. 9danya edema jaringan mempersulit identifikasi tonjolan

tulang atau denyut perifer. Neuroanatomi bisa menyimpang akibat invasi tumor atau kompresi

dan kontraktur atau tertariknya jaringan akibat terapi radiasi. 7/I bisa digunakan untuk

membantu blok dan penempatan kateter. ?lok saraf perifer yang telah dilaporkan antara lain blok

saraf femoral, blok supraskapula, blok kompartemen psoas, blok pleksus lumbal distal, blok

paravertebral dan blok interpleural.

4ama)an dalam Pena)alaksanaan Nyeri Kanker

Hambatan dalam penatalaksanaan nyeri kanker bisa berhubungan dengan praktisi

kesehatan, pasien dan keluarga, serta sistem pera0atan kesehatan kebijaksanaan dan regulasi

kesehatan setempat-.

A9('9@ P7/'9=9

Manajemen Nyeri Pada Kanker Revisi

Documents

Transcript of Manajemen Nyeri Pada Kanker Revisi