Manajemen Kardiak Pre-Operatif pada Pasien Pembedahan Non-Kardiak : Pendekatan Berbasis Individu dan...

7/29/2019 Manajemen Kardiak Pre-Operatif pada Pasien Pembedahan Non-Kardiak : Pendekatan Berbasis Individu dan Bukti

http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-kardiak-pre-operatif-pada-pasien-pembedahan-non-kardiak-pendekatan 1/13

1

Manajemen Kardiak Pre-Operatif pada Pasien

Pembedahan Non-Kardiak : Pendekatan

Berbasis Individu dan Bukti

Ringkasan

Manajemen kardiovaskular pre-operatif adalah bagian yang penting dari

keseluruhan penanganan peri-operatif kardiovaskular. Kegiatan ini melibatkan

deteksi dan manajemen penyakit kardiovaskular serta prediksi resiko jangka pendek

dan jangka panjang. Hal ini tidak hanya mempengaruhi manajemen peri-operatif

anestesi (contohnya pemilihan obat dan metode anestesi, monitoring dan penanganan

pasca operasi) tetapi juga pemilihan keputusan pembedahan (contohnya penundaan,

modifikasi dan pembatalan rencana operasi). Tujuan utama manajemen

kardiovaskular pre-operatif adalah meningkatkan keadaan keluaran pasien dengan

manajemen yang ter-individualisasi. Meskipun manajemen pre-operatif telah

meningkat pada beberapa dekade terakhir, kita masih belum dapat memprediksi

resiko peri-operatif secara akurat. Respon stres dan interaksi individual antara

intervensi farmakologikal dan faktor resiko intra – post operatif berbeda-beda. Lebih

penting lagi, manajemen kardiak hanyalah satu dari berbagai aspek dalam

penanganan peri-operatif, masih ada banyak faktor intra dan pasca operasi yang telah

terbukti dapat mempengaruhi keadaan pasien. Namun, tidak semuanya dapat

diandalkan untuk memprediksi atau dimodifikasi agar berpengaruh positif terhadap

keadaan keluaran pasien. Mengenali berbagai faktor dan percobaan secara agresif

pada intervensi yang sesuai mungkin dapat mengurangi resiko lebih baik daripada

manajemen pre-operatif di ruang isolasi. Tanpa mendeskripsikan dan menargetkan

pada faktor resiko intra dan pasca-operasi, keuntungan dari manajemen kardiak pre-

operatif akan menjadi terbatas.

Kata kunci : manajemen kardiak pre-operatif, pembedahan non-kardiak, periode pre-

operatif



2

Pembedahan non-kardiak mayor berhubungan dengan insidensi mati jantung

peri-operatif 0.5 – 1.5% dan komplikasi kardiovaskular mayor (cardiac arrest tidak

fatal, infark miokard tidak fatal, gagal jantung, aritmia dan stroke) 2.0-3.5%.

Penyakit kardiovaskular berpengaruh secara signifikan terhadap morbiditas dan

mortalitas perioperatif.1

Bergantung pada tipe pembedahan dan usia pasien,

prevalensi penyakit kardiovaskular pada pasien pembedahan non-kardiak berkisar

antara 5-70% dengan presentasi tertinggi pada pasien dengan usia diatas 70 tahun

dengan pembedahan vaskular.1

Manajemen kardiovaskular pre-operatif adalah bagian yang penting dari

keseluruhan penanganan peri-operatif kardiovaskular. Kegiatan ini melibatkan

deteksi dan manajemen penyakit kardiovaskular serta prediksi resiko jangka pendek dan jangka panjang. Hal ini tidak hanya mempengaruhi manajemen peri-operatif

anestesi (contohnya pemilihan obat dan metode anestesi, monitoring dan penanganan

pasca operasi) tetapi juga pemilihan keputusan pembedahan (contohnya penundaan,

modifikasi dan pembatalan rencana operasi). Dengan memodifikasi penanganan intra

dan post operatif, manajemen kardiak pre-operatif diharapkan dapat meningkatkan

keadaan peri-operatif.

Tujuan manajemen kardiak pre-operatif adalah (i) identifikasi pasien dengan

potensi kelainan jantung yang membutuhkan perhatian dan tindakan oleh kardiolog,

(ii) identifikasi tes yang paling sesuai dan menghindari tes yang kurang perlu (aspek

yang penting karena tes invasif dan non-invasif tidak hanya menyebabkan pasien

tidak nyaman dan menambah pengeluaran tetapi juga mordibitas dan mortalitas yang

berhubungan dengan prosedur tes, hasil negativ palsu, dan penundaan pembedahan)

dan (iii) identifikasi dan implementasi tindakan medis yang paling sesuai (contohnya

inisiasi, kelanjutan, atau optimasi medikasi kardiovaskular) dan strategi terapi

intervensi kardiovaskular.



3

Penatalaksanaan pre-operatif

Kondisi kardiak aktif, prosedur pembedahan berisiko tinggi dan toleransi

latihan rendah adalah prediktor yang paling kuat dalam menentukan hasil keluaran

perioperatif kardiak.

Kondisi kardiak aktif

Kondisi kardiak aktif / tidak stabil (angina pektoris tidak stabil, gagal jantung

akut, aritmia yang signifikan, kelainan katup jantung dan infark miokard dengan

residu iskemia miokard) berhubungan dengan buruknya keadaan setelah peri-

operatif. Kondisi diatas perlu di identifikasi, evaluasi dan ditangani oleh kardiolog

sesuai dengan prosedur. Manajemen lainnya (penundaan, modifikasi atau

pembatalan) bergantung pada hasil tes dan respon terapi.

Gagal Jantung

Gagal jantung merupakan prediktor utama terhadap keadaan keluaran

perioperatif pembedahan non kardiak.2,3

Gagal jantung berpotensi lebih buruk

daripada iskemi jantung.2

Prognosis perioperatif gagal jantung dengan ejeksi fraksi

ventrikel kiri (sebelumnya disebut sebagai gagal jantung diastolik) masih harusditentukan. Prosedur penanganan henti jantung peri-operatif oleh perkumpulan

kardiologi Eropa mengusulkan manajemen peri-operatif pada pasien dengan

gangguan dan ejeksi fraksi ventrikel kiri. Pasien yang dicurigai atau diketahui

menderita gagal jantung harus menjalani evaluasi pre-operatif oleh spesialis untuk

mengetahui derajat keparahan penyakit dan mendapat pengobatan yang optimal.

Temuan ekokardiografi dan peptida natriuretik atau prekursor N-terminal tipe pro B

dalam serum otak dapat digunakan dalam menentukan resiko. Pasien-pasien ini harus

dipastikan telah mendapat medikasi jangka panjang (blok reseptor angiotensin II, β

bloker, antagonis aldosteron, diuretik) beserta efek sampingnya (gangguan elektrolit,

insufisiensi ginjal, hipotensi).



4

Penyakit Kelainan Katup Jantung

Pemeriksaan ekokardiografi diharuskan pada setiap pasien yang dicurigai

menderita kelainan jantung (rekomendasi kelas 2a, bukti kelas B), bila ditemukan

kelainan, harus diterapi sebelum tindakan pembedahan. Stenosis aorta (katup < 1

cm2) memiliki resiko morbiditas dan mortalitas tertinggi dalam pembedahan non

kardiak. Faktor kunci dalam mengambil keputusan preoperatif adalah menentukan

derajat stenosis dan keadaan klinis. Manajemen pasien dengan derajat stenosis berat

yang asimptomatik dengan pembedahan berisiko tinggi adalah penggantian katup

sebelum pembedahan non kardiak. Pada pasien yang tidak dapat menjalani

penggantian katup (usia lanjut, disfungsi ventrikel kiri berat, komplikasi penyakit,

pembedahan yang harus segera dilakukan) dipertimbangkan implantasi katup

transkateter preoperatif.

Tabel 1. Kelas rekomendasi

Kelas Keterangan

I Bukti atau kesepakatan bahwa penatalaksanaan atau tindakan

menguntungkan, berguna dan efektif

II Adanya opini yang berbeda mengenai kegunaan / efektifnya suatu tindakan

IIa Bukti atau opini lebih mengarah pada kegunaan / keuntungan

IIb Kegunaan / keuntungan kurang didukung oleh bukti

III Adanya bukti atau kesepakatan bahwa tindakan tersebut tidak

menguntungkan

Tabel 2. Level bukti

A Data berasal dari berbagai percobaan klinis / analisis secara acak

B Data berasal dari sebuah percobaan klinis / studi tidak acak dalam jumlah

besar

C Konsensus atau opini ahli atau studi kecil, retrospektif



5

Tabel 3. Tingkatan resiko pembedahan (kematian jantung dan infark miokard dalam

30 hari setelah pembedahan) oleh European Society of Cardiology.1

Resiko rendah ( < 1 % ) Resiko sedang ( 1 – 5 %) Resiko tinggi ( > 5 % )

Payudara Intraperitoneal / intratoraks Aorta

Gigi Vaskular Vaskular perifer mayor

Endokrin Kepala dan leher

Mata Neurologi

Ginekologi Ortopedi mayor (panggul

dan tulang belakang)

Rekontruksi Transplantasi paru, ginjal,

hati

Ortopedi minor Urologi mayor

Urologi minor

Resiko Operasi

Melalui pertimbangan insiden terjadinya henti jantung dan infark miokard

dalam 30 hari pasca operasi, prosedur operasi dapat diklasifikasikan sebagai resiko

rendah, resiko menengah dan resiko tinggi (tabel 3). Pasien yang menjalani pembedahan vaskular memiliki resiko tertinggi, namun resiko ini berbeda untuk

setiap pembuluh. Aneurisma aorta abdominal atau revaskularisasi arteri ekstremitas

baawh mayor diklasifikasikan sebagai resiko tinggi, prosedur endovaskular,

endarterektomi karotid dan angioplasti perifer diklasifikasikan sebagai resiko

menengah.

Kapasitas Fungsional

Penilaian status fungsional mungkin adalah prediktor terpenting dalam

penilaian preoperatif. Toleransi latihan yang rendah menandakan keluaran jantung

yang buruk.10-15

tujuan pemeriksaan status fungsional adalah untuk mengetahui



6

kemampuan pasien dalam meningkatkan hantaran oksigen. Ada beberapa cara untuk

menilai toleransi latihan.

Indeks Status Aktivitas Duke (DASI)

Berupa pertanyaan / kuisioner yang mengklasifikasikan kemampuan latihan

berdasarkan kemampuan yang berkisar dari kemampuan untuk mencuci dan

mengenakan baju tanpa sesak sampai aktivitas berat seperti berenang dan bermain

tenis. Skor DASI > 11.6 setara dengan konsumsi oksigen 14 mL O2

/ kg / menit.

Metode ini kurang bisa menentukan keadaan pasien dengan penyakit jantung.

American Heart Association (AHA) merekomendasikan penggunaan laju metabolik

ekivalen (MET) sebagai perkiraan kapasitas fungsional (tabel 4).Satu MET didefenisikan sebagai 3.5 mL O

2/ kg / menit dengan 4 MET

sebagai batas kapasitas fungsional yang dapat diterima. Bergantung pada konsumsi

oksigen saat beristirahat, 4 MET dapat menandakan penggunaan oksigen yang

berbeda. Tanpa mengetahui konsumsi oksigen istirahat seseorang dan karakteristik

gas atau kontrol kecepatan tes memanjat atau berjalan, tidak mungkin untuk

mengetahui ambang anaerobik pasien. Metode DASI atau MET dapat berguna saat

pasien tidak dapat melakukan tes latihan (kasus emergensi, pasien tidak kooperatif,

tidak bisa berjalan atau sedang kesakitan).

Tabel 4. Perkiraan kebutuhan energi pada berbagai aktivitas

1 MET

Dapat mengurus diri sendiri

Dapat makan, memakai baju, ke wc

sendiri

Berjalan-jalan dirumah

Berjalan dengan kecepatan 3.2 – 4.8

km/jam

4 MET

Menaiki tangga atau berjalan ke bukit

Berjalan dengan kecepatan 6.4 km/jam

Melakukan pekerjaan rumah tangga

berat

Menari, bermain tenis (ganda)

>10 MET

Olahraga berat (berenang, tenis, ski)



7

Tes Latihan Kardiopulmoner

Standar penilaian kapasitas fungsional komprehensif adalah menentukan

ambilan oksigen dan eliminasi karbondioksida seseorang melalui tes latihan

kardiopulmoner bertahap. Keuntungan tes ini adalah dapat menilai kemampuan

jantung dan paru sekaligus dan melihat perubahan EKG. Penilaian utama adalah

konsumsi oksigen maksimum (VO2 maks) dan batas dimulainya metabolisme

anaerobik karena kebutuhan oksigen tidak terpenuhi. Batas pasien dengan

peningkatan resiko adalah VO2 maks < 15 mL O2

/ kg / menit dan batas anaerobik <

11 mL O2

/ kg / menit.11,23

Jika dilakukan dan di interpretasikan dengan baik, tes latihan kardiopulmoner

dapat menghasilkan informasi melebihi standar tes kardiak yang dibutuhkan dalammenilai dan manajemen penyakit kardiovaskular dan pulmoner.

24,25

Faktor Resiko Kardiak

Faktor resiko kardiak dalam daftar tabel 5 adalah revisi dari indeks resiko

kardiak Lee kecuali pembedahan berisiko tinggi yang tidak dimasukkan karena

termasuk dalam resiko bedah. Faktor resiko ini dimaksudkan untuk menilai keluaran

jantung secara independen. Panduan ESC merekomendasikan penggunaan penilaian

resiko klinis untuk menilai resiko pasca operasi (I, B) dan penggunaan revisi indeks

Lee untuk menilai resiko pre operatif (I, A).

Ada masalah dalam penggunaan faktor resiko kardiak untuk individual,

resiko klinis tidak mendeskripsikan durasi pajanan faktor resiko dan tidak akurat

dalam menentukan derajat penyakit. Definisi dan diagnosis angina pektoris, infark

miokard, dan gagal jantung dapat bervariasi. Kedua, adanya masalah statistik dengan

indeks resiko, adanya hasil prediktif positif yang sangat rendah. Bahkan pada resiko

kelas IV indeks revisi (≥ 3 faktor resiko) hanya 11% pasien yang mengalami

kejadian kardiovaskular perioperatif. Rendahnya rasio antar kelas I, II, III, IV (0.16,

0.34, 2.72, 4.75) menandakan bahwa indeks revisi berguna untuk identifikasi pasien

dengan resiko rendah namun tidak untuk pasien resiko tinggi komplikasi.



8

Tabel 5. Faktor resiko kardiak revisi Lee

Riwayat angina pektoris

Riwayat infark miokard

Riwayat gagal jantung

Riwayat stroke / TIA

DM bergantung insulin

Disfungsi renal (kreatinin >2mg/dL), bersihan kreatinin <60 mL/menit

Tes non invasif

Tes non invasif dilakukan untuk mendapatkan informasi mengenai

kemungkinan disfungsi ventrikel kiri, iskemia miokard dan disfungsi katup. EKG

istirahat, ECG dan teknik imaging miokard serta tes stres kardiak memiliki hasil

prediksi kejadian kardiak perioperatif yang rendah (0-33%). Tes stres kardiak non

invasif tidaklah diperlukan untuk mengidentifikasi pasien yang diuntungkan dari

angiografi dan revaskularisasi koroner perioperatif. Indikasi tes ini juga terbatas.

Tabel 6. Rekomendasi untuk pemeriksaan EKG dan ECG istirahat

Rekomendasi Kelas Level buktiEKG istirahat preoperatif

Direkomendasikan untuk resiko bedah menengah /

tinggi

I B

Dipertimbangkan untuk resiko bedah rendah IIa B

Mungkin dilakukan pada pasien tanpa faktor resiko

namun menjalani resiko pembedahan tingkat

menengah

IIb B

Tidak direkomendasikan untuk pasien tanpa faktor

resiko yang menjalani resiko pembedahan tingkat

rendah

III B

Ekokardiografi istirahat preoperatif



9

Rekomendasi untuk pasien dengan kelainan katup

berat

I C

Dipertimbangkan untuk pasien dengan kelainan

ventrikel kiri yang menjalani pembedahan resiko

tinggi

IIa C

Tidak direkomendasi untuk pasien asimtomatik III B

Tabel 7. Rekomendasi tes stres kardiak

Rekomendasi Kelas Level bukti

Rekomendasi untuk pasien dengan faktor resiko ≥ 3

yang akan menjalani pembedahan resiko tinggi

I C

Dipertimbangkan untuk pasien dengan faktor resiko ≤

2 yang akan menjalani pembedahan resiko tinggi

IIb B

Dipertimbangkan untuk pasien yang akan menjalani

pembedahan resiko menengah

IIb C

Tidak direkomendasikan pada pembedahan resiko

kecil

III C

Tabel 8. Rekomendasi angiografi koroner peroperatif

Rekomendasi Kelas Level bukti

Direkomendasikan bagi :

Infark miokard akut ST elevasi

Angina tidak stabil

Angina yang tidak responsive terhadap terapi

I A

Dipertimbangkan bagi penderita yang stabil :

Pembedahan resiko tinggi

Pembedahan resiko menengah

IIb B

Tidak direkomendasi bagi penderita yang stabil :

Pembedahan resiko rendah

III C



10

Biomarker

Penyakit miokard dan arteri koroner umumnya diikuti oleh peningkatan

konsentrasi CRP (C reactive protein), BNP dan NT-proBNP ( N-terminal pro-brain-

type natriuretic peptide) plasma yang menandakan adanya komponen inflamasi yang

menyertai penyakit kardiovaskular dan peningkatan stres dinding miokard.30

Hasil

dari pembahasan, analisis dan studi observasional menyimpulkan bahwa peningkatan

konsentrasi serum dari CRP, BNP atau NT pro BNP merupakan prediktor

independen yang baik.

Penilaian biomarker ini pada preoperatif dapat memberi gambaran adanya

penyakit jantung dan mortalitas setelah pembedahan resiko tinggi. Pada pasien yang

menjalani pembedahan non kardiak elektif, baik NT pro BNP (301 ng/L) dan CRP

(3.4 mg/L) dapat memprediksi kemungkinan kejadian kardiak lebih baik daripada

indeks revisi Lee. Berdasarkan pedoman ESC, penilaian biomarker harus

dipertimbangkan pada pasien resiko tinggi (IIa, B). Pemeriksaan biomarker kardiak

secara rutin tidak direkomendasikan (III, C).

Revaskularisasi Koroner Preoperatif

Revaskularisasi koroner preoperatif masih menjadi kontroversi, terutamakarena berdasarkan hasil berlawanan antara penelitian randomized dan non

randomized. Pada studi revaskularisasi profilaksis, revaskularisasi arteri preoperatif

tidak memberikan keuntungan. Bahkan pada pasien beresiko tinggi (≥ 3 faktor

resiko), revaskularisasi tidak memberikan peningkatan keadaan jangka pendek

maupun jangka panjang.

Sebaliknya pada percobaan acak, prospektif pada pasien dengan faktor resiko

≥ 2 yang menjalani pembedahan vaskular perifer, angiografi koroner preoperatif

rutin memberikan keuntungan jangka pendek dan jangka panjang dibandingkan

angiografi hanya pada pasien yang menunjukkan kelainan pada tes non invasif.

Perbandingan hasil percobaan ini (58% dan 40%; p=0.01) menunjukan pada pasien

tertentu, revaskularisasi preoperatif dapat menguntungkan.



11

Tabel 9. Rekomendasi untuk revaskularisasi koroner. STEMI (elevasi segmen ST

infark miokardial), NSTEMI (infark miokard tanpa elevasi ST), LAD ( left anterior

descending ), LV (ventrikel kiri).

Pasien sindrom koroner akut

Semua pasien dengan STEMI (I,A)

Pasien dengan NSTEMI resiko tinggi (peningkatan serum troponin, depresi

segmen ST, trombotik, lansia, diabetes melitus) (I,A)

Pasien dengan angina stabil atau iskemik dan

Stenosis arteri utama > 50% (I,A)

Stenosis LAD arteri > 50% (I,A)

Gangguan fungsi ventrikel kiri dengan penyakit vaskular 2-3 arteri (I,B)Iskemik ventrikel kiri >10% (I,B)

>50% stenosis dan gangguan ventrikel kiri (I,C)

Iskemik luas atau resiko tinggi penyakit jantung yang akan menjalani pembedahan

resiko tinggi (IIb, B)

Algoritma Penilaian Resiko Penyakit Jantung pada Pembedahan

non JantungPedoman ESC merekomendasikan pendekatan yang bijaksana dan sistematik

dalam penilaian resiko individu preoperatif.1

Fokus evaluasi bergantung pada urgensi

dan karakteristik pembedahan.

Langkah 1 : penilaian urgensi pembedahan

Pada kasus emergensi, evaluasi atau penatalaksanaan tambahan kardiak

preoperatif tidak diperlukan.

Langkah 2 : penilaian penyakit jantung

Pada kasus pembedahan elektif, kondisi jantung yang mengancam jiwa perlu

untuk diperhatikan. Manajemen lanjut (penundaan, modifikasi atau pembatalan

rencana tindakan) bergantung pada hasil tes dan respon terhadap terapi.



12

Langkah 3 : penilaian resiko pembedahan

Pada pembedahan resiko rendah, dapat dilakukan tanpa pemeriksaan jantung

tambahan.

Langkah 4 : penilaian kapasitas fungsional

Pada pembedahan resiko menengah dan tinggi, penilaian kapasitas fungsional

harus dilakukan. Bila pasien mampu beraktivitas rutin > 4 MET, prognosis biasanya

baik (tergantung riwayat penyakit) dan pembedahan dapat dilakukan tanpa

pemeriksaan tambahan. Pada pasien dengan penyakit arteri atau memiliki faktor

resiko penyakit jantung, terapi statin dan β-bloker dosis rendah dapat diberikan.

Langkah 5 : penilaian ulang resiko pembedahan

Pada pasien dengan penurunan fungsi, resiko perioperatif meningkat.

Penilaian ulang diperlukan bagi pasien dengan kapasitas fungsional yang tidak

diketahui atau ≤ 4 MET. Pasien masih mungkin melalui pembedahan tingkat resiko

menengah tanpa pemeriksaan tambahan dengan pemberian medikasi dan

pemeriksaan ECG.

Langkah 6 : penilaian faktor resiko kardiak

Langkah pertama sampai keempat sesuai dengan pedoman ESC untuk

penilaian resiko individu, namun berdasarkan indeks revisi yang berasal dari indeks

resiko populasi dengan rasio rendah. Meskipun ada keterbatasan, masih dapat

digunakan untuk mengambil keputusan pada tes lanjutan.

Langkah 7 : pertimbangan tes non invasif

Tes stres jantung direkomendasikan pada pasien yang memiliki lebih dari 3

faktor resiko yang menjalani pembedahan resiko tinggi.



13

Langkah 8 : interpretasi hasil tes stres

Bila hasil tes stres jantung menunjukkan tidak ada atau iskemik miokard

ringan yang muncul dari stres, tes invasif tidak dibutuhkan namun perlu medikasi

dengan statin dan beta bloker dosis rendah. Pada pasien iskemia miokard ekstensif,

medikasi optimal tidak cukup aman. Revaskularisasi tidak meningkatkan hasil

keluaran perioperatif. Karena itu dibutuhkan pendekatan yang terindividualisasi.

Tindakan pembedahan harus lebih menguntungkan daripada resiko serangan jantung.

Gambar 1. Algoritma Penilaian Resiko Penyakit Jantung pada Pembedahan non

Jantung

Manajemen Kardiak Pre-Operatif pada Pasien Pembedahan Non-Kardiak : Pendekatan Berbasis Individu dan...

Documents

Transcript of Manajemen Kardiak Pre-Operatif pada Pasien Pembedahan Non-Kardiak : Pendekatan Berbasis Individu dan...