Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatif

15
BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengkajian pengkajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan atau operasi. Fase operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intrvensi bedah dan diakhiri ketika pasien di kirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan Selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien ditatanan klinik ataupun rumah. Wawancara peripoeratif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang di berikan pembedahan. Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif ataupun kedaruratan adalah peristiwa komplek yang menegangkan Kebanyakan prosedur bedah dilakukan dikamar operasi rumah sakit. Meskipun bebrapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik - klinik bedah dan unit - unit bedah kecil Individu dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencangkup pula pemeberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional dan general (umum) . B. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai pemenuhan tugas Dokumentasi Keperawatan yang berjudul “dokumentasi pre operatif” dan untuk menambah wawasan mahasiswa mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan pre operatif.

description

Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatifBAB IPENDAHULUANA. Latar belakang Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengkajian pengkajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan atau operasi.Fase operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intrvensi bedah dan diakhiri ketika pasien di kirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan Selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien ditatanan klinik ataupun rumah. Wawancara peripoeratif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang di berikan pembedahan. Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif ataupun kedaruratan adalah peristiwa komplek yang menegangkan Kebanyakan prosedur bedah dilakukan dikamar operasi rumah sakit. Meskipun bebrapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik - klinik bedah dan unit - unit bedah kecil Individu dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencangkup pula pemeberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional dan general (umum) . B. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai pemenuhan tugas Dokumentasi Keperawatan yang berjudul “dokumentasi pre operatif” dan untuk menambah wawasan mahasiswa mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan pre operatif.C. sistematika Sistematika dalam pembuatan makalah ini berisi : BAB I : Pendahuluan yang menguraikan latar belakang, tujuan dan sistematika penulisan.BAB II : Tinjauan teoriBAB III : Berisi Kasus dan pendokumentasian asuhan keperawatan BAB IV : Pembahasan tentang pendokumentasian dalam keperawatan gawat darurat BAB V : Berisi penutupBAB IITINJAUAN TEORIA. Pengertian Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Zaidin Ali, 2010). Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.1. POR (Problem Oriented Record) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.Pengertian POR Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, pe

Transcript of Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatif

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengkajian pengkajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan atau operasi.

Fase operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intrvensi bedah dan diakhiri ketika pasien di kirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan Selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan  pengkajian  dasar pasien ditatanan klinik ataupun rumah. Wawancara peripoeratif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang di berikan pembedahan.

Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif ataupun kedaruratan adalah peristiwa komplek yang menegangkan Kebanyakan prosedur bedah dilakukan dikamar operasi rumah sakit. Meskipun bebrapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik - klinik bedah dan unit - unit bedah kecil Individu dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencangkup pula pemeberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional dan general (umum) .

B. Tujuan

Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai pemenuhan tugas Dokumentasi

Keperawatan yang berjudul “dokumentasi pre operatif” dan untuk menambah

wawasan mahasiswa mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan pre operatif.

C. sistematika

Sistematika dalam pembuatan makalah ini berisi :

BAB I : Pendahuluan yang menguraikan latar belakang, tujuan dan sistematika

penulisan.

BAB II : Tinjauan teori

BAB III : Berisi Kasus dan pendokumentasian asuhan keperawatan

BAB IV : Pembahasan tentang pendokumentasian dalam keperawatan gawat darurat

BAB V : Berisi penutup

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Zaidin Ali, 2010).

Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.

1. POR (Problem Oriented Record)

            Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Pengertian POR

            Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

2. SOR (Source Oriented Record)

Pengertian SOR suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter

menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

3. Progress notes ( catatan perkembangan )

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.

4. CBE (Charting By Exception)

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Pengertian charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

5. PIE (Problems Intervention & Evaluation)

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada  dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

6. FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.

Data             :     Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.

Action          :     Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

Response      :     Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

Dokumentasi perioperative

Dokumentasi keperawatan di lingkungan perioperatif sama dinamis dengan kemajuan teknnologi di area ini. Proses keperawatan, disertai dengan diagnosis keperawatan, telah mengeembangkan sedikit demi sedikit metode dokumentasi yang sistematik dan berdasarkan pemikiran yang sesuai dengan kebutuhan pasien berkaitan dengan persiapan untuk pembedahan, prosuder, dan hasil dari fase pemulihan.

Dalam area perioperatif ada persyaratan dokumentasi aktivitas keperawatan di area perioperatif, pencapaian target seperti pendidikan pasien dan keluarga, evaluasi pengkajian atau nilai normal praoperatif, intervensi keperawatan sesuai dengan respon klien, dan evaluasi efek intervensi sebagai bukti dari hasil asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasein.

1. Dokumentasi pramasuk ruang bedah

Dokumentasi Pre Operasi biasanya dilakukan 1 atau 2 minggu sebelum pembedahan. Joint commission mengharuskan dibuatnya rencana keperawatan, dan pendokumentasiannya harus terdapat dalam catatan pasien sebelum pelaksanaan prosedur (JCAHO, 1996). Dalam menyeleseikan dokumentasi keperawatan pada tahap ini biasanya memerlukan rentang waktu karena pendokumentasian harus sangat spesifik, pencatatan pengkajian pada ruang bedah digunakan format terpisah penyuluhan pasien, keluarga, dan format multihalaman untuk mencatat semua tahapan proses perioperatif , misalkan bukti proses keperawatan ( pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi ) harus didokementasikan pada format tersebut.pasien pada bedah darurat harus menerima pengkajia dan intervensi yang sama dengan pasien yang mengalami pembedahan elektif, jika waktu tak tersedia maka perawat harus membuat catatan tentang sifat darurat pembedahan ynag dijalani pasien, penyeleseian pengkajian keperawatan, upaya yang dilakukan untuk memberi penyuluhan keluarga atau orang dekat lainya, kekhawatiran yang diungkapkan pasien, dan inervensi yang dilakukan.

2. PENYULUHAN PASIEN DAN KELUARGA PRA/PASCA BEDAH

Penyuluhan pasien harus memegang peranan penting dalam pemulihan kesehatan pasien. Kebutuhan pembelajaran harus dikaji secara cepat untuk menentukan kebutuhan penyuluhan dan pemulihan tujuan pemulihan pada pasien. Pasien dan keluarganya harus mampu mengidentifikasi pembedahan yang sudah dijadwalkan dan adanya pesiapan atau intruksi terkait yang dilakukan sebelum pelaksanaan prosedur pengetahuan pasien tentang obat-obatan terakhir dan prabedah harus didokumentasiakan disertai dengan kemungkinan adanya interaksi makanan dan obat. Member pengetahuan kepada pasien terhadap periode prabedah dan pascabedah untuk menyiapkan pasien terhadap perawatan, aktivitas yang diperbolehkan pasca bedah, dan kebutuhan terhadap alat atau orang pendukung. Tanda dan gejala yang mengharuskan pasien agar segera menghubungi dokter missal ( demam, muntah, drainase, nyeri dan perdarahan ).

3. PENDOKUMENTASIAN ASUAHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Pada hari pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami antisipasi dan stress yang sangat berat. Kecemasan pasien, tuntutan keluarga, dan komitmen lain mengaharuskan perawat yang

menerima pasien mengklsaifikasikan bahwa sudah dilakukan semua instruksi yang diperlukan. Daftar periksa cepat prabedah banyak digunakan untuk memastikan bahwa hal-hal dari standar sudah dilakukan pada pasien. Format ini sering mencantumkan daftar hal yang dperlukan individu untuk memfasilitasi dilakukannya pembedahan yang baik dan menghilangkan atau mengomunikasikan masalah-masalah potensial. Daftar tersebut dapat mencakup hal-hal dasar seperti memverivikasi, informasi gelang identitas, memastikan bahwa pasien sudah dipuaskan, memastikan bahwa informed consent sudah ditandatangani, melakukan persiapan pembedahan,mengamnkan barang-barang berharga yang di bawa ke rumah sakit. Format ini harus spesifik untuk institusi yang menggunakanya dan harus menjadi tempat penyimpanan yang mudah diakses. Apabila daftar periksa cepat prabedah sudah diseleseikan, pasien kemudian dipindahkan ke area pembedahan untuk pengkajian prabedah oleh perawat perioperatif. Setelah proses penyuluhan selesei, area pengkajian berikutnya adalah identifikasi data dasar fisiologis dan psikososial pasien serta pembuatan rencana asuahan keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan pasien.menurut association of operating room nurses (AORN) praktek yang direkomendasikan untuk pendokumentasian rencana asuhan keperawatan perioperatif adalah bahwa dokumentasi tersebut “ harus mencerminkan rencana perawatan pasien, termasuk pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil, perencanaan, implementasi dan evaluasi” (AORN, 1996).

4. STANDAR HASIL DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

AORN (1983) pertama kali menerbitkan patient outcomes and standards for perioperative care pada tahun 1983. Pada tahun 1991, mereka mengganti nama tersebut menjadi patient outcomes : standards of peripoerative care (1991). Pergeseran kea rah respons yang dapat diobesrvasi dan dapat diukur pada asuahan keperawatan perioperatif memungkinkan pedoman untuk mengevaluasi respon pasien terhadap intervensi keperawatan tertentu. Tabel 12-1 berisi tentang patient outcomes: standards of perioperative care yang diterbitkan oleh AORN pada tahun 1997. Standard individu mudah digunakan untuk referensi lain berbagai diagnosis keperawatan, dan standard yang tercantum member tindakan keperawatan konkrit disertai parameter yang dapat diukur untuk mengevaluasi status pasien. Praktik membuat standard rencana keperawatan merupakan hal yang umum dilakukan pada saat ini di lingkungan kamar bedah. Penggunaan standard AORN dan criteria mereka yang dapt diukur harus terlihat dalam rencana perawatan dan pendokumentasian implementasi rencana tersebut.

BAB III

KASUS DAN ASKEP

Tn. A berumur 50 tahun mengeluh adanya benjolan di daerah selangkangan. Setelah dilakukan peneriksaan Tn. A di diagnose hernia inguinalis. Dokter menyarankan untuk dilakukannya proses pembedahan agar tidak terjadi komplikasi. Setelah di jelaskan oleh dokter Tn. A menyetujui dilakukannya pembedahan. Perawat lalu memberikan surat persetujuan pembedahan yang harus di tanda tangani oleh pasien atau keluarga. Setelah pasien menandatangani , perawat melakukan pengkajian sebelum di laksanakannya pembedahan.

Hari dan tanggal Diagnose keperawatan Progress notes ( DAE )

Ansietas berhubungan dengan proses pembedahan

Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan proses pembedahan

Data : Subjektif :

Objektif :

Action :

Respons :

Data : Subjektif :

Objektif :

Action :

Respons :

BAB IV

PEMBAHASAN PENDOKUMENTASIAN

FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.

Data             :     Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.

Action          :     Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

Response      :     Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

Keuntungan

a. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”.b. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatanc. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan

diagnosa keperawatan.d. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus

yang memudahkan informasi untuk dikenali.e. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.f. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa

dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

Kerugian

a. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.

b. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Zaidin Ali, 2010).

Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.

Data             :     Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.

Action          :     Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

Response      :     Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

B. SaranSemoga makalah ini dapat meningkatkan pemahaman terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan dan diharapkan agar mahasiswa bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kesidiplinan di lingkungan rumah sakit dalam ruang lingkup keperawatan.