Manajemen Cairan untuk Pasien Bedah Anak

Manajemen Cairan untuk Pasien Bedah Anak

PENDAHULUANManajemen cairan untuk pasien bedah anak adalah elemen penting yang memerlukan monitoring ketat. Infants (bawah 5 tahun) dan anak sangat sensitif terhadap dehidrasi derajad ringan sekalipun, dan terapi cairan anak yang biasanya digunakan selama ini tidak mempertimbangkan perubahan fisiologis yang cepat selama masa perioperatif.1Penentuan jenis cairan apakah yang dipakai bergantung pada kompartemen cairan manakah yang membutuhkan penambahan,dan jumlah cairan yang diberikan hendaknya ditujukan untuk menjaga tekanan darah dan aliran darah tetap adekuat 2FISIOLOGI CAIRAN DAN SISTEM RENAL Komposisi Cairan Tubuh

Jumlah cairan tubuh total pada bayi baru lahir aterm berkisar 75-80%. Jumlah total cairan tubuh berkurang 4-5% pada minggu pertama kehidupan dan bisa dilihat dari turunnya berat badan. Pada usia 1 tahun, jumlah total cairan tubuh menurun bertahap hingga mencapai jumlah normal dewasa yaitu 60%. Jumlah cairan ekstraseluler berkurang seiring dengan pengurangan jumlah total cairan tubuh yaitu 45% saat lahir menjadi 20-25% jumlah normal dewasa saat usia 1 tahun. 1,2,3,4,5Tingginya cairan ekstraselular bayi membuat lebih toleran terhadap dehidrasi sebelum timbul tanda klinis. Ini juga akan memberi volume distribusi yang cukup besar untuk obat yang memiliki daya distribusi tinggi seperti muscle relaksan.2,3,4Pada neonatus prematur, baik jumlah total cairan tubuh maupun cairan ekstraseluler (CES) bertambah seiring dengan berkurangnya umur kehamilan. Sebagai contor, CES seorang bayi prematur pada usia kehamilan 28-32 minggu adalah 52% dari berat tubuhnya. Saat usia 1 minggu, proporsi CES berkurang 12%; neonatus ini mengalami pengurangan cairan dalam 1 minggu, yang jumlah tersebut seharusnya membutuhkan 8 minggu intrauterin. 1,3,5,6,7Perubahan kompartemen cairan tubuh berlangsung normal in utero, namun berubah bila bayi dilahirkan prematur. Pengurangan volume CES ini merupakan proses penting dalam transisi normal dari fetus ke kehidupan postnatal. Anak preterm dengan pemasukan cairan berlebih memiliki insidensi yang lebih tinggi terjadinya patent ductus arteriosus, gagal ventrikel kiri, distres pernapasan, dan necrotizing enterocolitis (NEC). 1,2Kebutuhan berhubungan dengan tingkat metabolisme. Secara umum 100 ml cairan diperlukan untuk metabolisme 1000 kal. Keperluan Na, K, Cl dihitung sebagai 30, 20 dan 20 mmol/1000kcal. Dektrosa menyediakan 16 % keperluan energi total namun cukup untuk mencegah ketosis.2,3,4

Gb.1.Grafik Komposisi Cairan Tubuh 1,2Ket. Gambar. Komposisi tubuh berubah dengan cepat pada infant premature dan infant cukup bulan selama 12 bulan pertama kehidupan. Kandungan air yang tinggi memberikan suatu volume distribusi yang besar untuk obat-obatan yang larut air, dimana kandungan lemak mereka yang rendah dan kandungan otot yang rendah memberikan suatu penampungan yang kecil untuk obat-obatan yang tergantung pada distribusi ke jaringan-jaringan ini untuk mengakhiri pengaruh obat. Komposisi tubuh secara significan mempengaruhi farmakokinetik dan farmakodinamik.

Tabel 1. Nilai kimia cairan ekstraseluler dewasa dan bayi 3DewasaBayi

Natrium

Kalium

Chlorida

Bikarbonate

Pospat

Protein

Tekanan Osmotik

Plasma

Cairan Intersisiel

Cairan Intraseluler

140

3,8 6,0

103

27

2,5 4,5

7

310

5 %

15 %

50 %

140

3,8 6,0

110

20

5,0 8,0

5

310

5 %

45 %

20 25 %

Pada kasus dengan komplikasi pada akhir operasi tidak berarti akhir dari kehilangan cairan pada medan operasi. Selama pemeberian cairan equal dengan yang hilang maka ginjal akan dapat mengkompensasi tubuh yang akan mempengaruhi urine output, tekanan darah, konsentrasi elektrolit dan pada kasus yang ekstrim status mental pasien. Cairan pengganti harus diberikan sesuai dengan cairan yang hilang. Salah satu tanda awal adalah penurunan urine output. Tiga alasan dasar terjadinya hal ini adalah gagal jantung, gagal ginjal dan volume cairan yang inadekuat. Tetapi yang paling tepat adalah fluid challenge (bolus 5-10mg/kg Bb), jika pasien tidak berespon penggunaan CVP, dan kateter Swan-ganz diindikasikan. 1,2,7,9Perubahan cairan tubuh selama postnatal terjadi terutama melalui pengaturan cairan dan natrium di ginjal. Pengaturan cairan oleh ginjal berhubungan dengan filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus. Laju filtrasi glomerulur (LFG) neonatus aterm adalah 25% LFG orang dewasa. LFG neonatus meningkat dengan cepat selama minggu pertama kehidupan dan kemudian naik perlahan hingga mencapai kapasitas dewasa pada usia 2 tahun. Terlepas dari LFG yang rendah, anak aterm dapat mengatasi masukan cairan yang besar karena efek positif dari kapasitas konsentrasi rendah ginjal anak mengimbangi efek negatif LFG yang rendah. Namun, anak prematur memiliki mekanisme kompensasi yang terbatas dan mungkin tidak dapat mentoleransi masukan cairan yang banyak ataupun hipovolemia tanpa menimbulkan komplikasi klinis yang berat.1,2,6,7Kapasitas konsentrasi ginjal anak lebih rendah dari dewasa. Untuk merespon kekurangan cairan, ginjal anak aterm dapat meningkatkan osmolalitas urin hingga maksimal 600-700 mOsm/kg. Sebagai perbandingan, osmolalitas urin maksimum dewasa adalah 1200 mOsm/kg. Variasi pelepasan vasopresin atau hormon antidiuretik mengatur osmolalitas CES. Walaupun neonatus yang mengalami dehidrasi tidak dapat meningkatkan konsentrasi urin sebaik orang dewasa, namun klirens cairan bebas pada anak lebih besar daripada orang dewasa. Setelah masukan cairan bebas, anak dapat mengekskresikan urin terdilusi hingga 50 mOsm/kg; sebaliknya, pada dewasa urin terdilusi maksimal adalah 70-100 mOsm/kg. 1,2,3,4Kondisi klinis yang dapat meningkatkan kebutuhan cairan basal pada anak antara lain hipertermia, peningkatan kehilangan cairan melalui evaporasi pada ventilasi mekanik, dan kehilangan transepitelial pada preterm. Manuver sederhana untuk mengatasi perubahan keseimbangan cairan ini antara lain penggantian cairan basal pada anak dengan hipertermia atau anak yang diletakkan di bawah lampu pemanas bilirubin dan memastikan semua selang ventilator telah dihumidifikasi.1,2 Kondisi hidrasi, fungsi ginjal, dan masukan osmolar pasien akan menentukan jumlah dan konsentrasi urinnya. Masukan osmolar terdiri atas solusi endogen dan eksogen yang harus difiltrasi ginjal agar homeostasis tetap terjaga. Volume cairan ginjal haru mencukupi agar ginjal dapat membersihkan beban osmolarnya karena kapasitas konsentrasi yang terbatas. 1,2Preoperatif Assesment

Penilaian Preoperatif volume cairan dan status dehidrasi sangat bervariasi mulai dari pasien operasi elektif dengan tanpa atau deficit cairan ringan sampai dengan pasien dengan trauma berat dan mengalami deficit volume darah dan cairan interstitial yang menjadi problem dan memerlukan evaluasi keseimbangan cairan. Beberapa kondisi spesifik yang sering timbul pada pediatric :1. Dehidrasi

Dehidrasi biasanya terjadi pada pasien dengan muntah, diare dan demam. Estimasi derajad dehidrasi merupakan dasar gejala klinik klasik

Tabel .2 Estimasi derajad dehidrasi secara cepat disesuakan dengan % Berat badan dihubungkan dengan hasil pemeriksaan fisik6sign< 5%5-10%10-15%

Skin TurgorgoodtentingPoor

Feel of skinmoistDryClammy

Mucous membranesMoistdryparched

EyeballsNormalDeep setsunken

FontanellesFlatsoftSunken

Central nervous systemConsolableIrritableLethargy, coma

Cardiovascular systemnormalnormal Blood Pressure & capillary filling

2. Pengaturan PuasaAmerican Society of Anesthesiologist (ASA) merekomendasikan puasa 6 jam preoperative, dan pediatric anesthesiologist setuju untuk puasa 4 jam pre operatif pada infant (< 3bln). Puasa 6 jam preoperative untuk susu dan makanan lunak.6Table 3. Pengaturan Puasa pada Pediatrik2 Beberapa kajian telah menemukan bahwa tidak ada perbedaan pada volume gaster residu atau pH pada anak-anak yang diijinkan mencerna cairan jernih tak terbatas ( air, jus apel ) sampai 2 3 jam sebelum induksi anestesi dibandingkan dengan puasa standar. Hasil ini memberikan pendekatan yang lebih manusiawi kepada anak-anak dan orang tua tanpa meningkatkan resiko aspirasi ke paru dari isi gaster. Infant dan anak-anak mempunyai tingkat metabolic yang lebih tinggi dan rasio yang lebih besar antara area permukaan tubuh dengan BB dibandingkan orang dewasa dan menjadi lebih mudah mengalami dehidrasi dibandingkan orang dewasa. Keuntungan utama dari bebasnya panduan puasa kemungkinan berupa berkurangnya insidensi hipovolemia saat dilakukan induksi anestesi. Pendekatannya dengan membatasi susu dan makanan padat ( solid ) sesudah tengah malam tetapi mengijinkan cairan jernih tidak terbatas sampai 3 jam sebelum induksi; jika terdapat perubahan jadwal operasi, saya masih merasa nyaman dengan 2 jam puasa. Infant yang masih menyusui, masih dapat menyusui sampai 4 jam sebelum induksi anestesi. Pertimbangannya krn ASI hampir menyerupai susu formula karena kandungan lemaknya berubah-ubah sesuai makanan ibu, dan penundaan pengosongan lambung dapat terjadi.6PARADIGMA MANAJEMEN CAIRAN

Manajemen cairan dibagi menjadi 3 tahap: terapi defisit, terapi rumatan, dan terapi pengganti.1,2,3,4Terapi Defisit

Terapi defisit adalah manajemen kehilangan cairan dan elektrolit yang dilakukan sebelum tampak manifestasi pd pasien. Terapi defisit memiliki 3 komponen: perkiraan beratnya dehidrasi, penentuan tipe defisit cairan, dan perbaikan defisit tersebut.1

Derajad dehidrasi diperkirakan melalui anamnesa dan kondisi fisik pasien. Pada anak dengan dehidrasi ringan (misal, kehilangan 1-5% cairan tubuh), dengan riwayat penyakitnya misal, muntah, diare, hasil pemeriksaan fisik tidak tampak banyak perubahan dari normal. Anak dengan dehidrasi sedang (kehilangan 6-10%) memiliki riwayat kehilangan cairan dan temuan pada pemeriksaan fisik yang meliputi turgor kulit menurun, turun berat badan, mata cowong dan ubun-ubun cekung, agak letargis, dan membran mukosa kering. Kebanyakan pasien dengan dehidrasi berat (kehilangan 11-15%) memiliki instabilitas kardiovaskuler (misal, akral dingin, takikardia, hipotensi) dan keterlibatan neurologis (misal, iritabilitas, koma).1,2

Tipe defisit cairan dapat diperkirakan melalui riwayat pasien, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan elektrolit, dan tonisitas serum. 1,4Tipe-tipe dehidrasi meliputi :

isotonis (osmolalitas serum 270-300 mOsm/L, konsentrasi Na+ serum 130-150 mEq/L), hipotonis (osmolalitas serum 150 mEq/L). Pasien-pasien dengan dehidrasi hipertonis membutuhkan perhatian khusus karena dapat terjadi komplikasi seperti edema serebri.

Mengembalikan fungsi kardiovaskuler, SSP, dan perfusi ginjal merupakan sasaran utama dalam perbaikan defisit cairan. Mulailah terapi dengan cairan volume expander isotonis. Perbaikan total defisit cairan mungkin membutuhkan waktu agak lama. Misalnya, kehilangan natrium tidak dapat diperbaiki dalam waktu singkat. Setelah anak memproduksi urin, tambahkan sejumlah kecil natrium (6 ml/kg/jam

Tabel 5. Komposisi Elektrolit Umum pada Cairan Tubuh untuk Anak dengan Kehilangan Cairan dan Elektrolit Abnormal dan Cairan IV yang Umum 1Body or IV FluidElectrolytes (mEq/L)

Na+K+Cl-HCO3-

Gastric705-151200

Pancreas140550-100100

Bile130510040

Ileostomy13015-2012025-30

Diarrhea50354050

RL solution130410928

0.9% NaCl15401540

0.45% NaCl770770

Penggantian Kehilangan DarahPenggantian volume darah tergantung KU pasien, Maximal Available Blood Loose (MABL) dan jenis operasi. Untuk memperkirakan jumlah perdarahan dipakai beberapa perhitungan sebagai berikut : 1,2,4,6Estimated Blood LossEBV= 90ml/kg (neonates), 80 cc/kg (1th).Estimated red cell massERCM= EBVxHmt/100Acceptable Red Cell LossARCL= ERCM-ERCM 30

Acceptable Blood LossABL= ARCL X 3

Jika kehilangan darah < dari 1/3 ABL diberikan RL. Jika kehilangan darah >1/3 ABL dapat diganti koloid/albumin 5%. Jika kehilangan darah > ABL diganti dengan PRC dan beberapa koloid. Perhitungan diatas didasarkan perhitungan Hmt 30% tanpa peningkatan resiko yang signifikan pada pasien. Jika pasien mendapat resusitasi cairan karena kehilangan darah yang banyak penggantian cairan yang hilang harus diganti dengan darah. Pasien masih memiliki fungsi kardiovasa dan respirasi yang adekuat dengan kadar Hmt 25%. Banyak neonatologist yang menyatakan bahwa kadar Hmt