MANAGEMENT OF SEPSISsurviving sepsis campaign international guidelines for

management of sepsis and septic shock2008

1. Resusitasi Awal (6 jam pertama )

- Resusitasi awal dilakukan segera setelah sepsis ditemukan ,tidak boleh ditunggu sesampai di ICU (1C)

- Resusitasi segera dilakukan pada pasien dengan hipotensi atau peningktan kadar laktat darah > 4 mmol/dl (1C)

- Tujuan tindakan dalam waktu 6 jam resusitasi adalah :a. CVP 8 – 12 mmHgb. Mean Arterial Pressure ≥ 65 mmHgc. Urine Output ≥ 0,5 ml/kgbb/jamd. Saturasi oksigen vena sentral ( vena kava superior ) ≥ 70 % atau saturasi vena campuran ≥ 65 % jika saturasi oksigen vena tidak tercapai,pertimbangkan cairan lebih lanjut (2C)

- Transfusi PRC diperlukan bila kadar hematokrit 30 %- Mulai infus Dobutamin,maksimal 20 µ gram/kg/menit

2. Diagnosis1. Pemeriksaan biakan dilakukan sebelum pemberian obat antimikroba. Untuk mencapai hasil maksimal,dilakukan 2 pemeriksaan biakan darah

Satu diambil perkutaneus,dan satu diambil melalui vascular access devices (1C)- Biakan dari tempat lain,Cerebro Spinal Fluid,luka,sekresi saluran nafas, dll cairan tubuh tergantung dari keadaan klinis- Studi diagnostik lain dilakukan untuk menentukan sumber infeksi dan organisme penyebab.misalnya pemeriksaan imaging dan bed side ultrasound (1C)

3. Terapy Antibiotik- Antibiotik intravena mulailah sedini mungkin,satu jam pertama setelah diketahui adanya sepsis berat (1D) dan syok septik (1B), setelah biakan yang tepat diambil- Antibiotik empiris awal hendaknya mencakup satu atau 2 obat yang aktif terhadap mikroorganisme yang dicurigai( Bakterial atau Fungal)

Yang dapat berpenetrasi ditempat sumber/asal infeksi.pilihan antibiotik ditentukan oleh kepekaan mikroorganisme dikomunitas / RS setempat (1B)- Pemberian Antibiotik dinilai setelah 48 jam – 72 jam pemberian berdasar data mikrobiologik dan data klinik dengan tujuan memilih antibiotik spektrum sempit,untuk mengurangi kemungkinan resistensi, mengurangi toksisitas,dan mengurangi biaya.(1C)

- Pertimbangkan terapi kombinasi pada infeksi Pseudomonas ( 2D)- Pertimbangkan terapi kombinasi empirik pada pasien Neutropeni ( 2D)- Terapi kombinasi ≤ 3 – 5 hari,diikuti de escalasi susceptibilitas ( 2 D)

- Begitu mikroorganisme kausatif ditemukan,diberikan obat tunggal/monoterapi,karena tak ada bukti bahwa kombinasi obat lebih baik dibanding monoterapi

- Lama Pengobatan hendaknya dilanjutkan selama 7 – 10 hari dan dibimbing dengan respon klinik ( 1D)- Bila sindroma klinik ternyata disebabkan bukan oleh infeksi,terapi antimikrobial dihentikan segera untuk mencegah timbulnya resistensi patogen dan superinfeksi oleh mikroorganisme lain yang patogen ( 1D )

4. Source Control- setiap pasien dengan severe sepsis dan shock sepsis harus dievaluasi adanya fokus infeksi yang akan mendukung tindakan untuk source control dengan drainage abses atau fokus lokal infeksi, debridement jaringan nekrotik,mengeluarkan benda asing yang potensial,atau untuk mengatasi sumber kontaminasi mikrobial.- Pemilihan yang optimal dalam mengendalikansource control,harus mempertimbangkan manfaat/ resiko tindakan.

Intervensi mungkin akan menyebabkan komplikasi perdarahan,fistula atau kerusakan organ.Pada prinsipnya tindakan intervensi mengontrol sumber penyebab hanya dikerjakan dengan paling minimal menyebabkan gangguan fisiologik ,misalnya dengan melakukan percutaneus drainage dibanding dengan drainage abses.- Bila fokus infeksi yang memerlukan tindakan (misalnya abses abdominal,perforasi gastro intestinal, cholangitis,atau ischemia intestinal) telah diidentifikasi sebagai kausa severe sepsis

Shock septic,source control dilakukan secepatnya setelah resusitasi awal.- Bila intravascular access potensial sebagai sumber infeksi berat atau shock septic,maka alat tersebut dilepas setelah sebelumnya dipasang vascular access yang lain.5. Fluid Therapy- Untuk resusitasi cairan dapat dipakai larutan kristaloid atau koloid- Challenge cairan pada pasien dengan dugaan hipovolemia( dugaan tak cukupnya sirkulasi arteri) dapat diberikan dengan kecepatan 500 – 1000 ml kristaloid atau 300 – 500 ml koloid selama 30 menit

Dan diulangi berdasar pada respon (peningkatan tekanan darah dan output urine ) dan toleransi (tanda-tanda adanya overload cairan)6. Vasopressor-Bila Challenge cairan yang dianggap cukup gagal memulihkan tekanan darah yang adekwat,terapi dengan Vasopressor perlu dimulai.Terapi Vasopressor mungkin perlu juga diberikan secara transient untuk mempertahankan hidup dan mempertahankan perfusi pada keadaan hipotensi yang mengancam nyawa,meskipun fluid challenge masih sedang berjalan dan hipovolemia masih

Belum teratasi.- Baik norepinephrine atau dopamin ( melalui vena sentral sesegera mungkin ) adalah fisrt choice vasopressor untuk mengoreksi hipotensi pada septic shock- Low dose dopamin jangan dipakai untuk proteksi renal sebagai bagian terapi sepsis- semua pasien yang memakai vasopressor hendaknya dipasang arterial catheter bila resources memungkinkan.- Pemakaian vasopressin mungkin dipertimbangkan pada pasien dengan refratory shock meski telah mendapat resusitasi cairan-

- Dan vasopresor konvensional dosis tinggi. Vasopresin tak dianjurkan sebagai first line drug menggantikan norepinephrin atau dopamin 7. Inotropic therapy- Pada pasien dengan low cardiac output meskipun telah mendapat resusitasi cairan cukup,dobutamin dapat dipakai untuk meningkatkan cardiac output,bila dipakai pada keadaan tekanan rendah,hendaknya digunakan bersama terapi vasopressor8. Steroid- Kortikosteroid intravena ( hidrokortison 200 – 300 mg/hari) selama 7 hari dalam dosis terbagi 4

Atau continuously infusion dianjurkan pada pasien septic shock, meskipun telah mendapat cairan cukup,memerlukan terapi vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah yang cukup.- Dosis corticosteroid > 300 mg hidrokortison perhari jangan dipakai pada severe sepsis dan shock septic untuk tujuan pengobatan septic shock- Dalam keadaan tanpa shock,cortikosteroid tidak boleh dipakai.

- Namun tidak ada kontra indikasi untuk meneruskan dosis maintenance steroid terapi atau memakai stress dose steroid bila ada riwayat pemakaian steroid atau riwayat penyakit endocrine yang menganjurkan9. Recombinant human activated protein c (rhAPC)- rhAPC dianjurkan pada pasien yang beresiko kematian tinggi,septic induced

ARDS,dengan tanpa adanya kontra indikasi terkait perdarahan atau kontra indikasi relative yang melebihi potensi manfaat rhAPC10. Blood product Administration-Bila hipoperfusi telah teratasi,dan tak ada keadaan yang memberatkan ( misalnya CAD yang bermakna,perdarahan akut,lactic asidosis),pemberian transfusi PRC hanya dilakukan bila Hb < 7,0 gr% dengan targetHb 7,0 – 9,0 gr %

-Eritropoetin tak dianjurkan pada anemia disertai sepsis berat,kecuali kalau pemakaiannya ada alasan penting misalnya ada gagal ginjal yang menghambat produksi- Tak dianjurkan secara rutin memakai FFP untuk mengkoreksi abnormalitas bila tidak disertai perdarahan atau rencana tindakan invasif.- Anti trombin tak dianjurkan untuk terapi pada syok septic dan sepsis berat

- Pada pasien dengan sepsis berat platelets diberikan bila jumlahnya < 5000/mm³ tanpa melihat adanya perdarahan yang nyata. Transfusi Platelets dipertimbangkan bila platelets antara 5000 – 30000/mm³ dan dijumpai resiko perdarahan yang nyata- Kadar platelets yang tinggi ( 50000/mm³ ) diperlukan bila ada tindakan pembedahan atau prosedur lain yang invasif11. Kontrol Glukosa- Setelah stabilisasi pasien,diusahakan mempertahankan kadar glukosa 150 mg %

- Penelitian menyokong anjuran kontrol glukosa dengan continuous infusion insulin. Dengan protokol tsb,maka glukosa dimonitor setiap 30 – 60 menit dan bila kadar glukosa telah distabilkan. Dilakukan tiap 4 jam- Pada Pasien dengan septic shock,strategi pengendalian glukosa mencakup pemberian nutrisi dengan anjuran enteral route.12 Bicarbonat terapi- tujuan untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi vasopressor tak dianjurkan untuk terapi hipoperfusi-induced lactic acidemia dengan PH ≥ 7,15

13 Renal Replacement-Pada Acute Renal Failure,dengan hemodinamik stabil, continuos veno hemofiltration dan intermittent hemodialysis dinyatakan ekivalen14 Consideration for limiting of support- Dalam era pasien- keluarga lebih kritis,maka dalam rencana tindakan lanjut dan tujuan pengobatan spesifik perlu di diskusikan15 Profilaksi DVT-pemberian heparin dosis rendah- bila mempunyai kontra indikasi pemberian heparin dianjurkan ->alat profilaksis mekanik16 Profilaksi sress ulcer.