BAB I

PENDAHULUAN

Malingering atau gangguan berpura-pura adalah gejala palsu atau sangat

berlebihan yang ditimbulkan secara sengaja dan termotivasi oleh insentif ekternal,

seperti untuk memperoleh kompensasi atau obat, menghindari diri dari pekerjaan

atau tugas miter atau tuntutan kriminal. Malingering tidak dianggap sebagai suatu

gangguan jiwa.1,2

Berdasarkan American Psychiatric Association, 2000, Malingering

didefinisikan sebagai perekayasaan berencana atas gejala-gejala gangguan fisik

maupun psikologis yang didorong oleh insentif eksternal. Insentif tersebut dapat

berupa kompensasi finansial, uluran simpati, maupun kelonggaran hukum.

Disamping keluhan fisik, mereka biasanya mengelak dengan tidak kooperatif

selama pemeriksaan dan pengobatan, dan mereka menghindari prosedur medis.

Rekayasa dapat dilakukan dengan, pertama memfabrikasi suatu penyakit yang

sesungguhnya tidak ada, atau kedua, membesar-besarkan kadar keparahan

penyakit lebih daripada keadaan yang sebenarnya.3

Malingering atau berpura-pura sakit adalah suatu perilaku yang disengaja

untuk tujuan eksternal. Hal ini tidak dianggap sebagai bentuk penyakit mental

atau psikopatologi, meskipun penyakit mental dapat disertai dengan malingering.

Malingering dapat dinyatakan dalam beberapa bentuk yaitu, pure malingering di

mana individu memalsukan semua gejala, dan partial malingering di mana

individu memiliki gejala yang nyata tetapi melebih-lebihkan gejala yang nyata

tersebut. Bentuk lain dari malingering adalah simulasi. Di mana individu tersebut

meniru gejala cacat tertentu, dalam hal ini individu paling sering meniru gejala-

gejala penderita penyalahgunaan obat. Selain itu ada bentuk lain lagi dari berpura-

pura sakit yaitu tuduhan palsu, di mana individu memiliki gejala yang nyata tetapi

tidak jujur mengenani penyebab gejala tersebut, misalnya individu mengalami

suatu gejala yang dikatakannya akibat kecelakaan mobil padahal sebenarnya

individu tersebut jatuh dari tangga. Malingering tidak dianggap sebagai penyakit

mental. Dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth

1

Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Malingering diberi kode V sebagai salah

satu kondisi yang bisa menjadi fokus perhatian klinis.1,2,3

2

BAB II

ISI

A. Definisi

Malingering adalah gejala palsu atau sangat berlebihan yang ditimbulkan

secara sengaja dan termotivasi oleh insentif ekternal, seperti untuk memperoleh

kompensasi atau obat, menghindari diri dari pekerjaan atau tugas miter atau

tuntutan kriminal. Malingering tidak dianggap sebagai suatu gangguan jiwa.1,2

B. Epidemiologi

Pada penelitian Hickling et al (1999), terjadinya malingering diperkirakan

1% dari pasien gangguan jiwa pada praktek klinis sipil dan meningkat 5% di

kalangan militer. Dalam konteks hukum, saat wawancara terdakwa criminal,

terjadinya malingering mencapai 10-20%.1,3

Prevalensi terjadinya malingering berdasarkan hasil penelitian Chafetz dan

Abraham (2005) menemukan angka kejadian malingering sebesar 76 % pada

orang dewasa dan 67 % anak yang mengaku sakit dan mendapatkan jaminan

sosial cacat penghasilan di negara bagian Lousiana tahun 2004. Di tahun yang

sama jaminan sosial cacat penghasilan di negara tersebut mengeluarkan biaya

sebesar 80,3 milyar dolar untuk biaya orang sakit yang mendapat jaminan sosial

tersebut. Pada tahun 1994 sampai 1995 biaya untuk asuransi kesehatan palsu

dinyatakan meningkat 10,3% dari 53,6 milyar dolar menjadi 59,1 milyar dolar.

Dan biaya akibat penipuan asuransi kesehatan di Amerika mencapai lebih dari 59

milyar dolar. Angka peningkatan penggunaan asuransi kesehatan yang digunakan

beberapa pasien yang berpura-pura sakit untuk mendapatkan kompensasi baik itu

berupa obat-obatan ataupun finansialsecara tidak langsung menunjukkan angka

peningkatan terjadinya malingering.3

Pada penelitian lain Dreber dan Johannesson (2008) menemukan angka

kejadian yang lebih tinggi terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita di mana

pada populasi umum diperkirakan kejadian berpura-pura sakit pada pria sebanyak

3% dan pada wanita sebanyak 1%. Hal ini terjadi berdasarkan hasil survei bahwa

3

pria lebih cenderung mudah berbohong daripada wanita untuk keuntungan

keuangan, serta pria dianggap lebih beresiko karena yang paling sering

mendapatkan tugas wajib militer, yang dipenjara dan yang bekerja di pabrik

adalah pria.3

Yates dkk menemukan bahwa13% dari pasien gawat darurat adalah pasien

malingering, dan dicurigai bahwa mereka masuk dengan mengharapkan

keuntungan berupa makanan, tempat tinggal, obat-obatan, kompensasi terhadap

finansial, menghindari hukuman penjara, menghindari pekerjaan, dan

menghindari tanggung jawab terhadap keluarga.3

C. Etiologi

Faktor-faktor etiologi yang dapat menjadi sebab dari terjadinya

malingering sangatlah luas dan banyak berkaitan dengan motivasi dalam sifat

manusia. Masalah perkembangan dan perbaikan kognitif, introspeksi, wawasan,

mekanisme pertahanan ego, adaptasi, keterbukaan diri, kejujuran, dan kapasitas

untuk berbohong semuanya memainkan peranan dalam terjadinya malingering

pada seseorang. Malingering sering muncul pada penderita dengan gangguan

kepribadian antisosial dan apabila ditelusuri tidak ditemukan adanya hubungan

kausal dengan faktor biologis.1,2,4,5

Hal-hal yang mempengaruhi prilaku malingering antara lain adanya

permasalahan kriminal serta tuntutan hukum yang berat, kewajiban terhadap

negara dalam melaksanakan tugas wajib militer, pekerjaan yang menyita waktu

dan membutuhkan suatu kompensasi, keinginan atau kecanduan terhadap obat-

obatan. Hal-hal tesebut di atas terjadi pada seseorang bergantung pada keadaan

dan lingkungannya, sebagai contoh seseorang yang menghadapi masalah hukum

mungkin mencoba untuk menghindari untuk masuk penjara di mana orang ini

ketika telah masuk penjara mungkin akan berpura-pura sakit dengan maksud

untuk mendapatkan kondisi hidup yang lebih baik. 1,2,4,5

4

D. Gambaran Klinis

Beck dalam Medical Jurisprudenc (1823) mendiskripsikan tiga konteks

yang paling sering memicu gangguan berpura-pura yaitu rasa takut, malu dan

harapan akan suatu imbalan. Sementara para ahli kontemporer membagi gangguan

berpura-pura menjadi delapan pola sebagai berikut:1

1. menghindari tanggung jawab kriminal, pengadilan, dan hukuman.

2. Kompensasi finansial

3. Menghindari tugas militer yang beresiko tinggi.

4. Menghindari pekerjaan, tanggung jawab dan konsekuensi sosial.

5. Fasilitasi transfer dari penjara ke rumah sakit.

6. Rawat inap di rumah sakit.

7. Mencari obat

8. Perwalian anak.

Tujuan paling sering seseorang dating dengan malingering datang ke unit

gawat darurat adalah memperoleh obat dan tempat menetap. Sementara di unit

rawat jalan, tujuan tersering adalah kompensasi finansial atau kekebalan dari

proses hukum.1

Karakteristik khas Pura-pura sakit :2,6

- Jawaban psikotik menjadi kurang dengan kelelahan. Resnick (1997a)

mengingatkan bahwa simulator menjadi semakin normal seiring

berjalannya waktu. Inilah salah satu alasan untuk membuat jadwal

wawancara yang lebih panjang pada pasien yang dicurigai berpura-pura

sakit.

- Pemunculan gejala positif daripada negatif . Delusi dan halusinasi dapat

dibuat, tetapi perilaku katatonik atau flat atau afek yang inappropriate

jarang dapat disimulasikan.

- Over-playing dan reminding. Malingerers lebih memperhatikan delusi

mereka (Cornell & Hawk, 1989).

5

- Penyimpangan lebih terjadi pada isi pikir daripada bentuk pemikiran.

Bicara tidak teratur, asosiasi longgar, dan flight of idea yang menjadi cirri-

ciri gangguan isi pikir hampir mustahil palsu dalam wawancara panjang.

- Perkiraan jawaban.

- Respon positif terhadap gejala yang disarankan. Malingerers lebih

mungkin disugesti ketika mereka percaya bahwa gejala yang mendukung

akan meningkatkan penampilan psikopatologi. Sebagai contoh, di AS ay

Greer, seorang terdakwa berhenti kencing di luar selnya dan rela buang air

besar di dalam sel setelah diberitahu bahwa hal tersebut akan meyakinkan

dokter bahwa ia tidak kompeten.

Sekumpulan gejala tidak konsisten dengan penyakit mental. Malingerers

cenderung mendukung banyak gejala tanpa pandang bulu. Mereka percaya bahwa

gejala yang lebih banyak akan ditafsirkan sebagai adanya gangguan yang lebih

parah.6

Resnick dan Knoll (2005) mencatat tiga pola malingering untuk membantu

memahami hal ini lebih lanjut : ( 1 ) pure malingering , ( 2 ) parsial malingering ,

dan ( 3 ) imputasi palsu. Pure malingering terjadi ketika seorang individu benar-

benar memalsukan penyakit mental yang sebenarnya tidak dimilikinya.Parsial

malingering terjadi ketika seorang individu sengaja melebih-lebihkan gejala nyata

yang ia alami. Sebagai contoh, individu tunawisma dengan riwayat skizofrenia

mungkin melebih-lebihkan halusinasi perintah bunuh diri agar dapat dirawat di

rumah sakit yang aman dan hangat sebagai tempat tinggal.Dan terakhir imputasi

palsu yaitu apabila gejala yang dikeluhkan dikaitkan dengan etiologinya,maka

sama sekali tidak ditemukan keterkaitan.3

E. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis malingering, sampai sekarang tidak ada

studi telah memberikan hasil yang konsisten dan dokter sebagian besar harus

menggunakan pertanyaan terbuka. Pertanyaan harus diungkapkan tanpa

memberikan petunjuk, dan semakin lama wawancara yang dilakukan maka

6

semakin sulit bagi penderita untuk berpura-pura. Ada beberapa poin penting yang

harus diperhatikan pada penderita untuk menegakkan diagnosis malingering

antara lain :4

- Cerita yang terlalu berlebihan.

- Penampakan lemas.

- Adanya keganjilan antara apa yang dikeluhkan oleh pasien dengan temuan

objektif.

- Jawaban yang tidak jelas ketika diajukan pertanyaan yang seharusnya

jawabannya jelas, hal ini dapat ditemukan bila penderita tidak yakin mana

jawaban yang menunjukkan suatu psikopatologi.

- Mudah menerima sugesti dan induksi dengan maksud untuk menambah

keyakinan orang lain bahwa dirinya sakit.

- Kurangnya pengetahuan tentang apakah peristiwa aneh seperti tidur atau

kebisingan dapat mempengaruhi gejala, misalnya suara-suara yang

didengarkan bahkan pada saat tidur.

- Lebih cenderung untuk mengalami halusinasi yang berupa perintah, yang

dalam pengaturan forensik mungkin meringankan hukuman atau di ruang

gawat darurat dapat memfasilitasi rawat inap.

- Permusuhan terhadap dokter dan perilaku tidak kooperatif terutama bila

dokter telah menampakkan keraguan pada keluhan penderita.4

Kriteria dari DSM-IV-TR menambahkan beberapa faktor tambahan yang

dapat digunakan untuk seseorang yang diduga kuat berpura-pura sakit

( malingering ) yaitu antara lain: 1,2,3

1. Penderita datang dengan adanya surat penyerta dari pihak kepolisian atau

penderita datang sementara proses hukum terhadap dirinya masih

sementara berjalan

2. Ada ketidaksesuaian antara keluhan yang secara subjektif dipaparkan oleh

penderita dengan temuan objektif yang dilihat oleh pemeriksa.

7

3. Penderita sering menampakkan kesan sebagai penderita yang tidak

kooperatif selama pemeriksaan dan tidak mengeluh ketika telah diberikan

resep pengobatan.

4. Penderita dengan gangguan personal antisocial.

Hal penting lainnya yang harus diketahui yaitu perbedaan antara

malingering dan gangguan serupa yang ditemukan dalam DSM - IV - TR .

Misalnya , gangguan buatan ( factitious disorder). Untuk gejala pada gangguan

buatan, motivasi berasal dari insentif internal yang menganggap dirinya

memainkan peran sebagai orang sakit dengan tidak adanya insentif eksternal sama

sekali. Perilaku umum individu yang berpura-pura sakit dan orang-orang dengan

gangguan buatan sering tidak mungkin untuk dibedakan, sehingga sangat penting

untuk benar-benar menilai apa insentif berupa insentif internal atau

eksternal.Selain itu, berpura-pura sakit juga berbeda dari gangguankonversi dan

gangguan somatoform, karena gejala pada malingering disengaja dibuat dan sekali

lagi karena adanya insentif eksternal.Meskipun malingering mungkin mudah

untuk ditentukan, namun deteksi dan diagnosis dalam praktek klinis tidaklah

sesederhana yang dibayangkan. Pemeriksa hampir selalu perlu

mempertimbangkan data dari luar di samping wawancara klinis dasar untuk

mampu mendeteksi dan mendiagnosa malingering. Bahkan Rogers dan Vitacco

(2002) menganjurkan menggunakan faktor-faktor tambahan yang diduga

kuatsebagaimana yang disusun pada DSM - IV - TR untuk diagnosa malingering

sebagai strategi deteksi, karena tanpa hal itu bisa saja menghasilkan tingkat

kesalahan klasifikasi lebih dari 80 persen.2,3

Evaluasi psikologis, juga direkomendasikan sebagai cara untuk

mendiagnosis malingering, ada 3 tes : Computerized Assesment of Response Bias

Malingering (CARB), Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), dan

The Test of Memory Malingering (TOMM), tetapi secara khusus yang dipakai

adalah MMPI-2 sebab pengukuran dengan tes ini mempunyai angka kebenaran

yang lebih tinggi untuk mendiagnosis malingering. MMPI-2 menyediakan

informasi secara ilmiah didasarkan tentang apakah seseorang telah menjawab

terus terang dalam tes ini, atau apakah dia telah melebih-lebihkan permasalahan

8

psikologisnya. Selain itu, TOMM yang merupakan suatu tes pengenalan visual

dirancang untuk membantu membedakan antara penderita yang malingering

dengan individu yang betul-betul karena gangguan memori.2,4

F. Diagnosis Banding

Malingering dapat timbul bersamaan dengan gangguan mental, seperti

gangguan depresi, gangguan cemas, gangguan bipolar, dan gangguan

kepribadian.Penilaian yang seksama diperlukan untuk membedakan gangguan

mental yang asli dan gangguan kepribadian dari malingering. Lebih dari satu

diagnosis dan kondisi dapat timbul secara bersamaan. Malingering dapat

didiagnosa banding dengan gangguan buatan (Factitious disorder), gangguan

somatisasi, gangguan konversi,dan gangguan hipokondriasis. Gangguan mental

yang hampir sama dengan malingering adalah gangguan buatan dan gangguan

somatisasi. Pada gangguan buatan gejala-gejala dibuat dengan sengaja untuk

mendapatkan perawatan medis, sedangkan pada berpura-pura untuk mendapatkan

keuntungan pribadi.2,5 ,7

DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS

GANGGUAN

BUATAN

GANGGUAN

KONVERSI

MALINGERING

Tujuan Tidak ada niat

atau manfaat

sekunder

Bisa ada niat

atau manfaat

Manfaat

sekunder

Prevalensi Sering pada

perempuan

umur 20-40

tahun. Sering

pada orang

yang bekerja

di lapangan

kesehatan.

Sering pada

umur 20-40

tahun,

sosioekonomi

rendah.

Sering pada laki-

laki utamanya

yang memiliki

masalah hukum,

pekerjaan, dan

ketergantungan

obat.

Gejala klinis Gejala tidak Lebih sering Gejala bervariasi,

9

konsisten,

memiliki

berbagai jenis

penyakit yang

susah

dipercaya

kebenarannya.

gejala

neurologis.

biasanya dengan

gejala psikotik

yang dipalsukan.

Kesadaran akan

gejala

Produksi

gejala disadari

Produksi

gejala tanpa

disadari

Produksi gejala

disadari

G. Penatalaksanaan

Dalam menghadapi pasien semacam ini, sikap pemeriksa harus

dipertahankan senetral mungkin dan hindari sikap konfrontasi. Berilah pasien

semua cara evaluasi dan kita bersikap sama seperti pada pasien lain.

Sesungguhnya bila pemeriksa menduga adanya kasus pura-pura, maka respon

pertama pada pemeriksa harus ingin mengadakan evaluasi klinis yang seksama

untuk membuktikan praduga pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya penyakit

yang sesungguhnya. Walaupun pengamatan yang sepintas saja sudah dapat

menunjukkan perilaku yang tidak konsisten dengan keluhannya.3,4,8,9

Secara garis besar urutan evaluasi dan pengelolaan yang dapat kita

lakukan sebagai berikut, meskipun pada dasarnya riwayat pemeriksaan dan

evaluasi tidak mengungkapkan keluhan.3,9

1. Mulai dengan anggapan bahwa keluhan adalah benar, dan singkirkan

berbagai penyakit medis dan psikiatrik.

2. Harus waspada bila ada pasien yang menampilkan diri dengan masalah

medikolegal dan pasien tidak pernah patuh dalam minum obat.

3. Laksanakan pemeriksaan laboratorium dan diagnosis lainnya sesuai

dengan keluhan.

4. Bila diduga adanya pura-pura, pastikan bahwa segala sesuatu diperiksa

tanpa terlupa sebelum berhadapan dengan pasien.

10

5. Usahakan untuk menegakkan diagnosis pasti.

6. Setelah semua data terkumpul ,beritahu pasien bahwa intervensi medik

sebenarnya tidak ada. Banyak pasien akan meninggalkan terapi saati itu.

Beritahukan gejalanya adalah suatu gaya untuk menghadapi masalah

dalam hidup pasien dan tawarkan bantuan untuk mengatasinya.

7. Jangan obati suatu kondisi yang sebenarnya tidak ada atau terjebak untuk

memenuhi tuntutan orang yang malingering untuk membenarkan suatu

diagnosis yang diinginkannya.

Untuk kondisi ini tidak ada indikasi pengobatan yang khas. Biasanya

psikiater melakukan salah satu bagian dari psikoterapi supportif berupa konseling

( teknik wawancara untuk membantu pasien mengerti dirinya sendiri dan

mengenal cara untuk menyesuaikan diri). Individu malingering hampir tidak

pernah tidak menerima hasil dari psikiatris dan cenderung berhasil dengan

konsultasi yang minimal. Sebaiknya dihindari konsultasi pasien ke spesialis yang

lain sebab dengan konsultasi itu hanya dapat menetapkan dan tidak

menghilangkan malingering. Bagaimanapun, jika tidak ada penyebab pasti yang

serius tentang kehadiran penyakit fisik yang nyata, maka disarankan untuk

konsultasi psikiatris.3

Hal yang penting dalam menangani pasien malingering adalah

menghindari sikap konfrontasi dengan pasien yang malingering dan memandang

gejala medis sebagai suatu gejala medis yang sah.4

H. Prognosis

Malingeringketika muncul perlu dinilai keseluruhan konteks

biopsikososial kehidupan individu tersebut. Adanya gangguan mental, riwayat,

respon terhadap psikoterapi dan obat-obatan harus diperhatikan.Adanya kondisi

medis akut atau kronik, masalah bedah, dan efeknya terhadap fungsi keseluruhan

pasien harus dipertimbangkan.Karena individu yang berpura-pura sakit biasanya

tidak mengikuti rekomendasi pengobatan, status mereka tetap tidak

terpengaruh.Malingeringtetap bertahan sampai individu yang berpura-pura sakit

mendapatkan apa yang mereka inginkan bahkan lebih memberat apabila pasien

11

merasa tidak senang atau kesulitan dalam mencari konfirmasi medis mengenai

penyakitnya dan gejalanya akan mereda setelah mendapatkannya.3,4

BAB III

KESIMPULAN

Fitur penting dari malingering adalah produksi disengaja dari gejala fisik

dan psikologis yang palsu atau terlalu dibesar-besarkan, yang termotivasi oleh

insentif eksternal seperti menghindari tugas militer, menghindari pekerjaan,

memperoleh kompensasi finansial, menghindari tindakan kriminal, atau

mendapatkan obat-obatan. Malingeringharus dicurigai apabila ada kombinasi

seperti konteks medikolegal, ada perbedaan antara keluhan atau kecacatan yang

dilaporkan oleh individu dengan temuan objektif, kurang kooperatif selama

evaluasi diagnostik dan memenuhi regimen pengobatan yang telah diresepkan,

adanya gangguan kepribadian antisosial.

Orang yang berpura-pura sakit biasanya menghindari tanggung jawab

kriminal, percobaan dan hukuman, menghindari wajib militer atau tugas

berbahaya, keuntungan finansial, menghindari pekerjaan, tanggung jawab sosial,

dan konsekuensi sosial, fasilitas transfer dari penjara ke rumah sakit, masuk ke

rumah sakit, mencari obat, perwalian anak. Gejala fisik yang sering dikeluhkan

adalah nyeri, pseudoseizures, presentasi neurokognitif.Sedangkan gejala

psikologis yang sering dikeluhkan adalah posttraumatic stress disorder, depresi,

amnesia, psikosis, dan kecacatan intelektual.Tidak ada pemeriksaan fisik yang

objektif untuk membuktikan adanya malingering. Pemeriksaan khusus seperti tes

psikologi melibatkan penggunaan instrumen psikometri standar oleh psikologis

yang terlatih dan berpengalaman. Perlu diketahui bahwa tidak ada satu tes pun

yang dianggap sebagai gold standar.Tes psikologi tersebut dapat berupa The

Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2), The Wechsler

Intelligence Scales, The Structured Inventory of Reported Symptomps (SIRS), The

Test of Memory Malingering (TOMM). Malingering dapat didiagnosa banding

dengan gangguan buatan, gangguan somatisasi, gangguan konversi, dan gangguan

12

hipokondriasis. Gangguan mental yang paling mirip dengan malingeringadalah

gangguan buatan dan gangguan somatisasi.

Malingering tetap bertahan sampai individu yang berpura-pura sakit

mendapatkan apa yang mereka inginkan dan gejalanya akan mereda setelah

mendapatkannya. Tidak ada pencegahan rutin atau standar yang dirancang atau

direkomendasikan untuk malingering. Jika psikiater adalah sebagai orang yang

mengobati, maka pendekatan yang dilakukan adalah tidak mengancam netralitas

individu malingering, usahakan menghindari konfrontasi atau tuduhan bohong

apapun terhadap individu yang berpura-pura sakit.Jika psikiater adalah sebagai

konsultan, maka strategi manajemen dapat diberikan langsung kepada pihak yang

merujuk untuk penatalaksanaan.

13