Makrosomia

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : By. Ny. LM

Umur : 0 hari (lahir 21 Mei 2011, jam 14.50)

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Sendangguwo RT 007/ RW 003,Tembalang,Semarang

Nama Ayah : Tn. DM

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Supir Angkutan Umum

Pendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny. LM

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Bangsal : Peristi

Masuk RS : 21 Mei 2011 jam 15.10

1


II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 21 Mei 2011 pukul 19.30

WIB di ruang Dewi Kunthi dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : Bayi berat lahir lebih

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum masuk rumah sakit

Ibu G3P2A0, 24 tahun, hamil 39 minggu, HPHT 28 Agustus 2010, HPL 4 Juni

2011, riwayat haid teratur, lama haid 5-7 hari. Selama kehamilan, ibu

memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas terdekat secara rutin satu

bulan sekali. Mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2x.

Selama hamil, ibu menyangkal adanya mual dan muntah yang berlebihan. Ibu

mengakui adanya perubahan pola makan dimana nafsu makan bertambah jauh

melebihi sebelum hamil, dimana dalam sehari frekuensi makan berkisar 4-6

kali dengan porsi yang lebih banyak dari sebelum hamil (dapat mencapai 2x

porsi sebelum hamil). Ibu juga menambahkan bahwa selama hamil kali ini, ibu

sering mengidam makanan manis. Ibu menyangkal riwayat trauma saat hamil,

riwayat dipijat, riwayat penyakit darah tinggi, riwayat penyakit kencing manis,

riwayat demam atau sakit selama hamil maupun riwayat minum obat tanpa

resep dokter dan jamu-jamuan. Selama kehamilan, ibu hanya mengkonsumsi

vitamin penambah darah dari Puskesmas.

3 hari sebelum melahirkan, Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan dan

sudah diperkirakan bahwa berat lahir bayi lebih sehingga Ibu sudah diberitahu

untuk melahirkan di Rumah Sakit.

6 jam sebelum melahirkan, Ibu merasakan perutnya mules dan kencang. Ibu

segera ke RSUD Kota Semarang.

1 jam sebelum melahirkan, ketuban pecah, warna jernih.

Lahir bayi perempuan di RSUD Kota Semarang pada pukul 14.50 WIB

dengan ditolong oleh bidan secara spontan, tanpa lilitan tali pusat. Saat lahir,

bayi langsung menangis kencang, kulit kemerahan, tidak kuning, tidak tampak

keple, dan peka rangsang, berat badan lahir 4200 gram, panjang badan 55 cm,

2


lingkar dada 39 cm, lingkar kepala 40 cm, APGAR skor 8-9-10. Plasenta lahir

secara spontan, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun hematom.

Setelah masuk rumah sakit

Pasien dirawat di ruang Perinatologi untuk observasi lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Ibu menderita Diabetes Mellitus, asma, hipertensi, penyakit jantung

sebelum hamil disangkal.

Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada

saat proses persalinan seperti gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis

vaginalis disangkal.

Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya

hamil disangkal.

Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3

minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing

berwarna merah selama masa kehamilan disangkal.

Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan

tetap positif disangkal.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan

selama kehamilan. Mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit

selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma

selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu

disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas.

Riwayat Persalinan :

Bayi perempuan lahir dari ibu G3P2A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan,

ditolong oleh bidan. Saat lahir, bayi langsung menangis kencang, kulit kemerahan,

tidak kuning, tidak tampak keple, dan peka rangsang. Berat badan lahir 4200 gram,

panjang badan 55 cm, lingkar dada 39 cm, lingkar kepala 40 cm, Apgar skor 8-9-10.

Kesan : Neonatus aterm, Lahir Spontan, Vigorous baby, bayi berat lahir lebih.

3


No. Kehamilan dan Persalinan Usia Saat Ini

1. Laki-laki, aterm, spontan, di bidan, BBL 3800 gram. 5 tahun

2. Perempuan, aterm, spontan, di bidan, BBL 3300 gram. 2 tahun

3. Perempuan, aterm, spontan, di RSUD, BBL 4200 gram. 0 hari

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir : 4200 gram

Panjang badan : 55 cm

Lingkar dada : 39 cm

Lingkar kepala : 40 cm

APGAR skor : 8 - 9 - 10

Perkembangan :

Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sekehendaknya sejak lahir sampai sekarang.

Riwayat Imunisasi :

BCG : ( - )

Polio : ( - )

Hepatitis B : ( - )

Kesan : Anak belum pernah mendapatkan imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu pasien menggunakan metode kontrasepsi jenis suntik KB 3 bulan sekali.

Riwayat Sosial Ekonomi :

4


Ayah penderita bekerja sebagai supir angkutan umum dengan penghasilan tiap bulan

± Rp.1.200.000,00. Ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Menanggung 2 orang

anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.

Kesan: Sosial-Ekonomi Kurang

Data Keluarga

Ayah Ibu

Perkawinan ke I I

Umur saat menikah 23 tahun 18 tahun

Konsanguinitas - -

Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Sehat Sehat

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : Rumah sendiri

Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, kamar mandi dalam rumah,

ventilasi baik.

Sumber air bersih : Sumur pompa, terdapat jamban keluarga, limbah buangan

ke saluran atau selokan di depan rumah.

Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan, cukup padat.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 21 Mei 2011 pukul 19.50 WIB

Bayi perempuan, usia 0 hari, berat badan 4200 gram, panjang badan 55 cm.

Kesan umum : compos mentis, aktif, bayi besar, nafas spontan, tangisan keras,

tidak tampak ikterik.

Tanda vital

Tekanan darah : -

Nadi : 140 x/ menit, isi, dan tegangan cukup.

5


Laju nafas : 50 x/ menit.

Suhu : 36,9 ° C (rectal)

Status Internus

Kepala : mesocephale, tidak ada caput succadaneum, tidak ada cephal hematom,

tidak ada lserasi, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut,

kulit kepala tidak ada kelainan, ukuran lingkar kepala 40 cm, ubun- ubun

besar datar ukuran 1.5 x 1.5cm.

Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, refleks

cahaya positif normal di kedua mata, kornea jernih.

Hidung : bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada sekret.

Telinga : bentuk normal, bila dilipat membalik cepat seperti semula, tidak ada

discharge dari kedua telinga.

Mulut : tidak tampak labioschizis, tidak tampak palatoschizis, bibir tidak

sianosis, bibir tidak kering.

Thorax:

Paru

Inspeksi : normothoraks, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

tidak tampak retraksi dada.

Palpasi : pemeriksaan stem fremitus tidak dilakukan, tampak papilla

mammae kiri dan kanan.

Perkusi : sulit dinilai.

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan.

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak melebar.

Perkusi : batas jantung sulit dinilai.

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

6


Abdomen

Inspeksi : cembung, tali pusat tampak segar.

Auskultasi : bising usus positif normal.

Perkusi : timpani.

Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida

Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan, labia mayor menutup.

Anorektal : anus (+)

Anggota gerak : rajah tangan dan kaki sempurna

Ekstremitas :

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- - /-

Akral sianosis - /- - /-

Ikterik - /- - /-

Capillary refill < 2 detik < 2 detik

Tonus normotonus normotonus

Kulit : lanugo rata, warna merah, tidak tampak pucat, tidak ikterik,

tidak ada sklerema.

Refleks Primitif :

1. Refleks Oral :

- Refleks Hisap : ( + )

- Refleks Menelan : ( + )

- Refleks Rooting : ( + )

2. Refleks Moro : ( + )

3. Refleks Tonic Neck : ( + )

4. Refleks Palmar Grasp : ( + )

5. Refleks Plantar Grasp : ( + )

Pemeriksaan Khusus : New Ballard Score

7


Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin

Sikap tubuh 4 Kulit 4

Jendela siku-siku 3 Lanugo 3

Rekoil lengan 3 Lipatan telapak kaki 3

Sudut popliteal 3 Payudara 3

Tanda Selempang 3 Bentuk telinga 3

Tumit ke kuping 4 Genitalia (perempuan) 3

Total 20 Total 20

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 20 + 19 = 39 ( ± 39 minggu )

8


Kesan : Kelahiran aterm 39 minggu

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 21 Mei 2011, hari I perawatan )

GDS = 60 mg / 100 ml

Kesan : dalam batas normal

III. DIAGNOSIS BANDING

I. Neonatus aterm

dd/: - Bayi Kurang Bulan

- Bayi Lebih Bulan

- Bayi Cukup Bulan

II. Makrosomia

dd/: - Perhitungan kehamilan yang kurang tepat

- Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus tak terkontrol

- Faktor Genetik

- Bayi dari Ibu yang mengalami penambahan berat badan berlebih

III. Vigorous baby

IV. Lahir Spontan

IV. DIAGNOSA SEMENTARA

I. Neonatus aterm

II. Makrosomia

III. Vigorous baby

IV. Lahir spontan

V. TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK

Terapi : - Injeksi vitamin K1 1 x 1 mg ( IM )

- Injeksi vaksin Hepatitis B 1 x 0,5 cc ( IM )

Diet : ASI ad libitum ( 8 x 30 cc )

Program : - evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

- jaga kehangatan bayi

- rawat tali pusat

9


- periksa kadar glukosa darah tiap 6 jam selama 24 jam atau hingga

kadar glukosa normal 2x berturut-turut

VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam.

Quo ad sanationam : dubia ad bonam.

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

VII. USULAN

Pemeriksaan darah rutin.

Pemeriksaan elektrolit.

Cek GDS 3 jam setelah pemeriksaan GDS pertama.

Rawat gabung bila tidak tampak tanda-tanda hipoglikemi dalam 24 jam.

VIII. NASIHAT DI RUMAH

1. Jaga kehangatan bayi.

2. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan.

3. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dan dot selalu dalam

keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. Ibu harus

selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya. Bila menggunakan

susu formula, ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan tentang cara

membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu.

4. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis

membersihkan tinja anak.

5. Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui.

Karena itu setelah menyusui semdawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak

lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan

udara.

6. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan

terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian

imunisasi dasar pada bayi.

10


7. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan

terhadap infeksi pernafasan.

8. Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

- Mempunyai masalah bernafas.

- Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ), merintih, atau mengerang

kesakitan.

- Suhu tubuh ≥ 380C.

- Muntah berlebihan lebih dari 2-3 x/hari.

- Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya.

- Mengalami gemetar pada kaki dan tangan.

- Kejang.

11

Makrosomia

Documents

Transcript of Makrosomia