SIROSIS HEPATIS

I. PENDAHULUAN

Istilah sirosis hepatis diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari

kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna

pada nodul- nodul yang terbentuk. Sirosis hepatis adalah penyakit hepar menahun

difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul yang

mengelilingi parenkim hepar.1,2

Gejala klinis dari sirosis hepatis sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala

sampai dengan gejala yang sangat jelas. Gejala patologik dari sirosis hepatis

mencerminkan proses yang telah berlangsung lama dalam parenkim hepar dan

mencakup proses fibrosis yang berkaitan dengan pembentukan nodul-nodul

regeneratif. Kerusakan dari sel-sel hepar dapat menyebabkan ikterus, edema,

koagulopati, dan kelainan metabolik lainnya.1,3

Secara lengkap, sirosis hepatis adalah suatu penyakit dimana sirkulasi

mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hepar

mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat

(fibrosis) di sekitar parenkim hepar yang mengalami regenerasi.1

II. EPIDEMIOLOGI

Penderita sirosis hepatis lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika

dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak

antara golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun1

III. ETIOLOGI

Di negara barat penyebab dari sirosis hepatis yang tersering akibat

alkoholik sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B

maupun C. Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan penyebab terbanyak dari

sirosis hepatis adalah virus hepatitis B (30-40%), virus hepatitis C (30-40%), dan

penyebab yang tidak diketahui(10-20%). Adapun beberapa etiologi dari sirosis

hepatis antara lain: 1,4

1

1. Virus hepatitis (B,C,dan D)

2. Alkohol (alcoholic cirrhosis)

3. Kelainan metabolik :

a. Hemokromatosis (kelebihan beban besi)

b. Penyakit Wilson (kelebihan beban tembaga)

c. Defisiensi Alpha l-antitripsin

d. Glikonosis type-IV

e. Galaktosemia

f. Tirosinemia

4. Kolestasis

5. Gangguan imunitas ( hepatitis lupoid )

6. Toksin dan obat-obatan (misalnya : metotetrexat, amiodaron,INH, dan

lain-lain)

7. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)

8. Kriptogenik

9. Sumbatan saluran vena hepatika

IV. PATOFISIOLOGI

Sirosis hepatis termasuk 10 besar penyebab kematian di dunia Barat.

Meskipun terutama disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol, kontributor utama

lainnya adalah hepatitis kronis, penyakit saluran empedu, dan kelebihan zat besi.

Tahap akhir penyakit kronis ini didefinisikan berdasarkan tiga karakteristik :5

1. Bridging fibrous septa dalam bentuk pita halus atau jaringan parut

lebar yang menggantikan lobulus.

2. Nodul parenkim yang terbentuk oleh regenerasi hepatosit, dengan

ukuran bervariasi dari sangat kecil (garis tengah < 3mm, mikronodul)

hingga besar (garis tengah beberapa sentimeter, makronodul).

3. Kerusakan arsitektur hepar keseluruhan.

Beberapa mekanisme yang terjadi pada sirosis hepatis antara lain kematian

sel-sel hepatosit, regenerasi, dan fibrosis progresif. Sirosis hepatis pada mulanya

berawal dari kematian sel hepatosit yang disebabkan oleh berbagai macam faktor.

2

Sebagai respons terhadap kematian sel-sel hepatosit, maka tubuh akan melakukan

regenerasi terhadap sel-sel yang mati tersebut. Dalam kaitannya dengan fibrosis,

hepar normal mengandung kolagen interstisium (tipe I, III, dan IV) di saluran

porta, sekitar vena sentralis, dan kadang-kadang di parenkim. Pada sirosis,

kolagen tipe I dan III serta komponen lain matriks ekstrasel mengendap di semua

bagian lobulus dan sel-sel endotel sinusoid kehilangan fenestrasinya. Juga terjadi

pirau vena porta ke vena hepatika dan arteri hepatika ke vena porta. Proses ini

pada dasarnya mengubah sinusoid dari saluran endotel yang berlubang dengan

pertukaran bebas antara plasma dan hepatosit, menjadi vaskular tekanan tinggi,

beraliran cepat tanpa pertukaran zat terlarut. Secara khusus, perpindahan protein

antara hepatosit dan plasma sangat terganggu.5,6

V. KLASIFIKASI

Berdasarkan morfologi, Sherlock membagi sirosis hepatis atas 3 jenis, yaitu : 1,4

1. Mikronodular

Yaitu sirosis hepatis dimana nodul-nodul yang terbentuk berukuran < 3

mm.

2. Makronodular

Yaitu sirosis hepatis dimana nodul-nodul yang terbentuk berukuran > 3

mm.

3. Campuran

Yaitu gabungan dari mikronodular dan makronodular. Nodul-nodul yang

terbentuk ada yang berukuran < 3 mm dan ada yang berukuran > 3 mm.

Secara fungsional, sirosis hepatis terbagi atas : 1,4

1. Sirosis Hepatis Kompensata

Sering disebut dengan latent cirrhosis hepar. Pada stadium kompensata ini

belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan

pada saat pemeriksaan screening.

2. Sirosis Hepatis Dekompensata

Dikenal dengan active cirrhosis hepar, dan stadium ini biasanya gejala-

gejala sudah jelas, misalnya ; asites, edema dan ikterus.

3

VI. DIAGNOSIS

1. Gambaran Klinik

Stadium awal sirosis hepatis sering tanpa gejala sehingga kadang

ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau

karena kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis hepatis meliputi4 :

perasaan mudah lelah dan lemah

selera makan berkurang

perasaaan perut kembung

Mual

berat badan menurun

pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada

membesar, dan hilangnya dorongan seksualitas.

Stadium lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih

menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hepar dan hipertensi

portal, meliputi4 :

hilangnya rambut badan

gangguan tidur

demam tidak begitu tinggi

adanya gangguan pembekuan darah, pendarahan gusi, epistaksis,

gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti

teh pekat, muntah darah atau melena, serta perubahan mental,

meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai

koma.

Temuan Klinis

Temuan klinsis sirosis meliputi spider angio maspiderangiomata

(spider telengiektasis) suatu lesi vaskuler yang dikelilingi beberapa

vene-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di muka, bahu dan lengan

atas

4

Eritema palmaris, warna merah pada thenar dan hipothenar telapak

tangan. Tanda ini tidak spessifik pada sirosis . ditemukan pada

kehamilan, arthritis reumatoid dan hipertiroidesme

Perubahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horizontal

dipisahkan dengan warna normal kuku. Mekanismmenya belum

diketahui, diperkirakan akibat hipoalbuminemia.

Ginekomastia secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan

glandula mammae laki-laki kemungkinan akibay=t peningkatan

androstenedion. Selain itu ditemukan hilangnya rambut dada dan

aksila pada laki-lai, sehingga laki-laki menglami perubahan ke arah

feminisme. Kebalikanya pada perempuan menstruasi cepat berhenti

sehingga dikira fase menopause.

Atrofi testis hipogonaidesme menyebabkan impotensi dan infertil.

Tanda ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromositosis.

Hepatomegali ukuran hati yang sirotik bisa teraba normal,

membesar atau mengecil.

Splenomegali sering ditemukan terutama pada sirosis yang non

alkoholik. Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena

hipertensi porta.

Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritonium akibat

hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Caput medusa juga akibat

hipertensi porta.

Fetor hepatikum, bau nafas yang khas pada pasien sirosis

disebabkan peningkatan konsentrasi diimetil sulfid akibat pintasan

porto sistemik yang berat.

Ikterus pada kulit dan membran mukosa akibat bilirubinemia. Bila

konsentrasi bilirubin kurang dari 2-3 mg/dl tak terlihat. Warna urin

terlihat gelap seperti teh.

Asterixis bilateral tetapii tidak sinkron berupa gerakan mengepak-

ngepak dari tangan , dorsofleksi tangan.7

5

Dasar diagnosis minimmun 5 dari manifesasi (Haryonno-

Subandono)5:

Hepatoseluler

- Sklera ikterik

- Spider nevi (telengiektasis)

- Ginecomastia

- Atropi testis

- Palmar eritem

Hipertensi portal

- Varices oesophagus

- Splenomegali

- Kolaterla dindiing perut/venektasi

- Hemoroid

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang bisa didapatkan dari penderita sirosis

hepatis antara lain4 :

a. SGOT (serum glutamil oksalo asetat) atau AST (aspartat

aminotransferase) dan SGPT (serum glutamil piruvat transferase) atau

ALT (alanin aminotransferase) meningkat tapi tidak begitu tinggi.

AST lebih meningkat disbanding ALT. Namun, bila enzim ini normal,

tidak mengeyampingkan adanya sirosis

b. Alkali fosfatase (ALP), meningkat kurang dari 2-3 kali batas normal

atas. Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis

sklerosis primer dan sirosis bilier primer.

c. Gamma Glutamil Transpeptidase (GGT), meningkat sama dengan

ALP. Namun, pada penyakit hati alkoholik kronik, konsentrasinya

meninggi karena alcohol dapat menginduksi mikrosomal hepatic dan

menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit.

d. Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis kompensata dan

meningkat pada sirosis yang lebih lanjut (dekompensata)

6

e. Globulin, konsentrasinya meningkat akibat sekunder dari pintasan,

antigen bakteri dari sistem porta masuk ke jaringan limfoid yang

selanjutnya menginduksi immunoglobulin.

f. Waktu protrombin memanjang karena disfungsi sintesis factor

koagulan akibat sirosis

g. Na serum menurun, terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan

dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas.

h. Pansitopenia dapat terjadi akibat splenomegali kongestif berkaitan

dengan hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme.

Selain itu, pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan, yaitu :

a. Barium meal, untuk melihat varises sebagai konfirmasi adanya

hipertensi porta

b. USG abdomen untuk menilai ukuran hati, sudut, permukaan, serta

untuk melihat adanya asites, splenomegali, thrombosis vena porta,

pelebaran vena porta, dan sebagai skrinning untuk adanya karsinoma

hati pada pasien sirosis.

VII. KOMPLIKASI

Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Berikut

berbagai macam komplikasi sirosis hati4 :

1. Hipertensi Portal4

2. Asites4

3. Peritonitis Bakterial Spontan. Komplikasi ini paling sering dijumpai

yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi

sekunder intra abdominal. Biasanya terdapat asites dengan nyeri

abdomen serta demam4.

4. Varises esophagus dan hemoroid. Varises esophagus merupakan salah

satu manifestasi hipertensi porta yang cukup berbahaya. Sekitar 20-

40% pasien sirosis dengan varises esophagus pecah menimbulkan

perdarahan4.

7

5. Ensefalopati Hepatik. Rnsefalopati hepatic merupakan kelainan

neuropsikiatri akibat disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur

kemudian berlanjut sampai gangguan kesadaran dan koma4.

Ensefalopati hepatic terjadi karena kegagalan hepar melakukan

detoksifikasi bahan-bahan beracun (NH3 dan sejenisnya). NH3 berasal

dari pemecahan protein oleh bakteri di usus. Oleh karena itu,

peningkatan kadar NH3 dapat disebabkan oleh kelebihan asupan

protein, konstipasi, infeksi, gagal hepar, dan alkalosis13. Berikut

pembagian stadium ensefalopati hepatikum :

Stadium Manifestasi Klinis

0 Kesadaran normal, hanya sedikit ada penurunan daya

ingat, konsentrasi, fungsi intelektual, dan koordinasi.

1 Gangguan pola tidur

2 Letargi

3 Somnolen, disorientasi waktu dan tempat, amnesia

4 Koma, dengan atau tanpa respon terhadap rangsang nyeri.

Tabel 1

Pembagian stadium ensefalopati hepatikum14

6. Sindroma Hepatorenal. Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan

fungsi ginjal akut berupa oligouri, peningkatan ureum, kreatinin, tanpa

adanya kelainan organic ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan

penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi

glomerulus.

VIII. PENATALAKSANAAN

Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi

ditujukan untuk mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang

bisa menambah kerusakan hati, pencegahan, dan penanganan komplikasi.

8

Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untk mengurangi

progresi kerusakan hati.

1. Penatalaksanaan Sirosis Kompensata

Bertujuan untuk mengurangi progresi kerusakan hati, meliputi :

Menghentikan penggunaan alcohol dan bahan atau obat yang

hepatotoksik

Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal yang dapat

menghambat kolagenik

Pada hepatitis autoimun, bisa diberikan steroid atau imunosupresif

Pada hemokromatosis, dilakukan flebotomi setiap minggu sampai

konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.

Pada pentakit hati nonalkoholik, menurunkan BB akan mencegah

terjadinya sirosis

Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin merupakan terapi

utama. Lamivudin diberikan 100mg secara oral setiap hari selama

satu tahun. Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan

3MIU, 3x1 minggu selama 4-6 bulan.

Pada hepatitis C kronik, kombinasi interferon dengan ribavirin

merupakan terapi standar. Interferon diberikan secara subkutan

dengann dosis 5 MIU, 3x1 minggu, dan dikombinasi ribavirin 800-

1000 mg/hari selama 6 bulan

Untuk pengobatan fibrosis hati, masih dalam penelitian. Interferon,

kolkisin, metotreksat, vitamin A, dan obat-obatan sedang dalam

penelitian.

2. Penatalaksanaan Sirosis Dekompensata

Asites

Tirah baring

Diet rendah garam : sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari

Diuretic : spiroolakton 100-200 mg/hari. Respon diuretic

bisa dimonitor dengan penurunan BB 0,5 kg/hari (tanpa

edem kaki) atau 1,0 kg/hari (dengan edema kaki). Bilamana

9

pemberian spironolakton tidak adekuat, dapat dikombinasi

dengan furosemide 20-40 mg/hari (dosis max.160 mg/hari)

Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar (4-6 liter),

diikuti dengan pemberian albumin.

Peritonitis Bakterial Spontan

Diberikan antibiotik glongan cephalosporin generasi III seperti

cefotaksim secara parenteral selama lima hari atau quinolon secara

oral. Mengingat akan rekurennya tinggi maka untuk profilaksis

dapat diberikan norfloxacin (400 mg/hari) selama 2-3 minggu.

Varises Esofagus

Sebelum dan sesudah berdarah, bisa diberikan obat

penyekat beta (propanolol)

Waktu perdarahan akut, bisa diberikan preparat

somatostatin atau okreotid, diteruskan dengan tindakan

skleroterapi atau ligasi endoskopi

Ensefalopati Hepatik

Laktulosa untuk mengeluarkan ammonia

Neomisin, untuk mengurangi bakteri usus penghasil

ammonia

Diet rendah protein 0,5 gram.kgBB/hari, terutama diberikan

yang kaya asam amino rantai cabang

Sindrom Hepatorenal

Sampai saat ini belum ada pengobatan yang efektif untuk SHR.

Oleh karena itu, pencegahan terjadinya SHR harus mendapat

perhatian utama berupa hindari pemakaian diuretic agresif,

parasentesis asites, dan restriksi cairan yang berlebihan.

IX. PROGNOSIS

Prognosis sirosis hepatis sangat bervariasi dipengaruhi oleh sejumlah

faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan hepar, komplikasi, dan penyakit

lain yang menyertai sirosis. Klasifikasi Child-Turcotte juga untuk menilai

prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi

10

konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites, ensefalopati, dan status

nutrisi.

Klasifikasi Child-Turcotte berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka

kelangsungan hidup selama satu tahun untuk pasien dengan Child A,B, dan C

berturut-turut 100%,80%, dan 45%.8

Gambar 4. Klasifikasi Modifikasi Child-Pugh

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Sutadi SM. Sirosis hati. Usu repository. 2003. Available from : URL :

http:// repository.usu.ac.id/ bitstream/ 123456789 /3386/1/ penydalam-

srimaryani5.pdf

2. Suyono,Sufiana,Heru,Novianto,Riza,Musrifah. Sonografi sirosis hepatis di

RSUD Dr. Moewardi. Kalbe. 2006 Available from : URL :

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09_150_Sonografisirosishepatis.pdf/

09_150_Sonografisirosishepatis.html

3. Raymon T.Chung, Daniel K.Podolsky. Cirrhosis and its complications. In :

Kasper DL et.al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th

Edition. USA : Mc-Graw Hill; 2005. p. 1858-62.

4. Nurdjanah Sitti. Sirosis hati. Dalam : Sudoyo AW et.al, eds. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran UI; 2006. hal. 443-53.

5. Amiruddin Rifai. Fisiologi dan Biokimia Hati. Dalam : Sudoyo AW et.al,

eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan

ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI; 2006. hal. 415-6.

6. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Hati dan saluran empedu Dalam :

Hartanto H, Darmaniah N, Wulandari N. Robbins Buku Ajar Patologi. 7th

Edition. Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004. hal.

671-2.

7. Taylor CR. Cirrhosis. emedicine. 2009. Available from: URL :

http://emedicine.medscape.com/article/366426-overview

8. Marc S. Sabatine, Sirosis dalam Buku Saku Klinis, The Massachusetts

General Hospital Handbook of Internal Medicine, 2004, p.106-10

12