SISTEM PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS DIRUMAH SAKIT KALISAT KABUPATEN JEMBER TAHUN 2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dewasa ini sampah merupakan masalah yang cukup serius, terutama dikota-kota

besar. Sehingga banyak upaya yang dilakukan oleh pemerintah daerah, swasta maupun

secara swadaya oleh masyarakat untuk menanggulanginya, dengan cara mengurangi,

mendaur ulang maupun memusnahkannya. Namun semua itu hanya bisa dilakukan bagi

sampah yang dihasilkan oleh rumah tangga saja. Lain halnya dengan sampah yang di

hasilkan dari upaya medis seperti Puskesmas, Poliklinik, dan Rumah Sakit. Karena jenis

limbah yang dihasilkan termasuk dalam kategori biohazard yaitu jenis limbah yang

sangat membahayakan lingkungan, dimana disana banyak terdapat buangan virus,

bakteri maupun zat zat yang membahayakan lainnya, sehingga harus dimusnahkan

dengan jalan dibakar dalam suhu diatas 800 derajat celcius. (LPKL,

http://www.maxpelltechnology.com diakses tanggal 30 Maret 2013).

Pengelolaan sampah sebagian besar rumah sakit di Indonesia pada umumnya

kurang mendapat perhatian yang serius. Peningkatan jumlah pasien dari tahun ke tahun

akan mempengaruhi timbulan sampah yang hasilkan oleh RSUD Kalisat, oleh karena itu

perlu perhatian yang serius dari pihak rumah sakit, agar tidak menimbulkan dampak

negatif bagi pasien, pengunjung, petugas kebersihan maupun karyawan rumah sakit itu

sendiri. (FKM undip, http://www.fkm.undip.ac.id diakses tanggal 30 Maret 2013).

Ada beberapa hasil survei yang menunjukkan jenis sampah kesehatan yang biasa di

hasilkan. Dari beberapa survei tersebut dirangkum dan menunjukkan bahwa sampah

layanan kesehatan yang dihasilkan berbeda bukan saja antar negara tetapi juga dalam

satu negara. Sampah yang dihasilkan bergantung pada banyak faktor. Misalnya metode

manajemen sampah yang berlaku, jenis institusi layanan kesehatan, spesialisasi rumah

sakit, jumlah item yang dapat digunakan kembali yang dipakai rumah sakit, dan jumlah

pasien rawat jalan. Akan tetapi, akan lebih baik jika ada data tersebut hanya dipandang

sebagai contoh dan tidak digunakan sebagai landasan untuk mengelola limbah di dalam

sebuah institusi layanan kesehatan. Data mengenai sampah setempat yang didapat dari

sebuah survei mungkin akan lebih reliabel dibandingkan perkiraan yang didasarkan pada

data negara lain atau jenis insitusi yang berbeda.

Data Badan Pusat Statistik Kabupaten Jember tahun 2006 menunjukkan bahwa

Kabupaten Jember mempunyai luas wilayah 3.293.339 km2 dengan 31 kecamatan, 247

kelurahan, total jumlah penduduk sebanyak 2.136.999 jiwa dengan kecenderungan

pertumbuhan penduduk yang terus meningkat setiap tahunnya sebanyak 0,27 %. Pola

konsumsi masyarakat Kabupaten Jember cenderung meningkat, dapat dilihat dari

naiknya kebutuhan hidup minimum untuk memenuhi kebutuhan akan makanan, aneka

kebutuhan, perumahan dan sandang. Pola konsumsi masyarakat yang terus meningkat

tersebut akan menghasilkan sampah. Jika sampah tidak dikelola dengan baik,

diprediksikan akan menimbulkan permasalahan, baik permasalahan lingkungan maupun

sosial dan budaya. (Suara Indonesia News, 2008)

Pada tahun 2012 sampah sudah menjadi persoalan serius di Jember. Seriusnya

persoalan sampah ini bisa dilihat dari data Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Jember.

Produksi sampah rumah tangga di Jember mencapai 710 meter kubik per hari atau sekitar

142,43 ton. Sementara yang terangkut hanya 248 meter kubik per hari atau 49,75 ton.

(Oryza A. Wirawan, 2012. http://www.beritajatim.com diakses tanggal 30 Maret 2013).

Pada saat ini masih banyak rumah sakit yang kurang memberikan perhatian yang

serius terhadap pengelolaan sampahnya. Pengelolaan sampah masih terpinggirkan dari

pihak manajemen RS. Hal ini terlihat dalam struktur organisasi RS, divisi lingkungan

masih terselubung di bawah bag Umum. Pemahaman ataupun pengetahuan pihak

pengelola lingkungan tentang peraturan dan peryaratan dalam pengelolaan sampah medis

masih dirasa minim. Masih banyak yang belum mengetahui tatacara dan kewajiban

pengelolaan limbah medis baik dalam hal penyimpanan limbah, incinerasi limbah

maupun pemahaman tentang limbah B3 sendiri masih terbatas (Anonim,

http://b3.menlh.go.id diakses tanggal 30 Maret 2013).

Rumah sakit dan instalasi kesehatan lainnya memiliki “kewajiban untuk

memelihara” lingkungan dan kesehatan masyarakat, serta memiliki tanggung jawab

khusus yang berkaitan dengan limbah yang dihasilkan instalasi tersebut. Kewajiban yang

dipikul instalasi tersebut di antaranya adalah kewajiban untuk memastikan bahwa

penanganan, pengolahan serta pembuangan limbah yang mereka lakukan tidak akan

menimbulkan dampak yang merugikan kesehatan dan lingkungan. Dengan menerapkan

kebijakan mengenai pengelolaan limbah layanan kesehatan, fasilitas medis dan lembaga

penelitian semakin dekat dalam memenuhi tujuan mewujudkan lingkungan yang sehat

dan aman bagi karyawan mereka maupun masyarakat sekitar (A.Pruss, 2005).

Rumah sakit menghasilkan limbah dalam jumlah besar, beberapa di antaranya

membahayakan kesehatan di lingkungannya. Berdasarkan gambaran tersebut dapat

dibayangkan betapa besar potensi RS untuk mencemari lingkungan dan kemungkinannya

menimbulkan kecelakaan serta penularan penyakit (Jais,

http://www .arahenvironmental.com diakses tanggal 30 Maret 2013).

Dampak limbah untuk infeksi virus yang serius seperti HIV/AIDS serta Hepatitis B

dan C, tenaga layanan kesehatan, terutama perawat, merupakan kelompok yang berisiko

paling besar untuk terkena infeksi melalui cedera akibat benda tajam yang

terkontaminasi (umumnya jarum suntik). Risiko serupa juga dihadapi tenaga kesehatan

lain di RS dan pelaksana pengelolaan limbah di luar RS, begitu juga pemulung di Lokasi

pembuangan akhir limbah (sekalipun risiko ini tidak terdokumentasi). Di kalangan

pasien dan masyarakat, risiko terkena infeksi tersebut jauh lebih rendah. Namun,

beberapa infeksi yang menyebar melalui media lain atau disebabkan oleh agens yang

lebih resisten dapat menimbulkan risiko yang bermakna pada masyarakat dan pasien RS.

(A.Pruss, 2005).

Rumah Sakit Umum Daerah Kalisat Kabupaten Jember sebagai sarana pelayanan

kesehatan yang mempunyai fasilitas rawat inap dan rawat jalan. RS Kalisat merupakan

Rumah sakit dengan type D, yaitu dengan 5 pelayanan pasien, diantaranya Instalasi

pelayanan gawat darurat, pelayanan keperawatan, pelayanan medis, pelayanan

administrasi, dan rekam medik.

Menurut Kasubbag Keuangan dan Program RSD Kalisat, Drs. Moh. Yasin

Wiradihalki, bahwa yang pasti dari tahun ke tahun mencoba untuk memberikan

kenyamanan kepada pasien yang berobat di RS Kalisat, yang salah satunya saat ini

dilakukan yaitu memrenovasi ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan ruang rawat inap

pasien sesuai dengan standart yang ada. Maka atas dasar itulah peneliti tertarik untuk

mengetahui bagaimana sistem pengelolaan sampah medis di Rumah Sakit Umum Daerah

Kalisat Kabupaten Jember.

B. RUMUSAN MASALAH

Setelah membahas pada latar belakang maka dapat dirumuskan “Bagaimana Sistem

Pengelolaan Sampah Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kalisat Kabupaten Jember

tahun 2013?”

C. TUJUAAN PENELITIAAN

1. Tujuan Umum

Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran tentang Sistem

Pengelolaan. Sampah Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kalisat Kabupaten

Jember tahun 3013

2. Tujuan Khusus

a. Untuk memperoleh gambaran tentang Pemilahan sampah di Rumah Sakit

Umum Daerah Kalisat Kabupaten Jember tahun 3013

b. Untuk memperoleh gambaran tentang pewadahan sampah di Rumah Sakit

Umum Daerah Kalisat Kabupaten Jember tahun 3013.

c. Untuk memperoleh gambaran tentang pegumpulan di Rumah Sakit Umum

Daerah Kalisat Kabupaten Jember tahun 3013.

d. Untuk memperoleh gambaran tentang pengangkutan di Rumah Sakit Umum

Daerah Kalisat Kabupaten Jember tahun 3013.

e. Untuk memperoleh gambaran tentang penanganan sampah di Rumah Sakit

Umum Daerah Kalisat Kabupaten Jember tahun 3013.

f. Untuk memperoleh gambaran tentang Tenaga Pengelola Limbah di Rumah

Sakit Umum Daerah Kalisat Kabupaten Jember tahun 3013.

D. MANFAAT PENELITIAN

1. Manfaat Ilmiah

Merupakan pengetahuan berharga dalam memperluas wawasan dan pengetahuan

penulis dalam bidang kesehatan masyarakat, khususnya yang berhubungan dengan

Pengelolaan Sampah Medis

2. Manfaat Institusi

Sebagai bahan informasi kepada instansi terkait untuk peningkatan derajat

kesehatan lingkungan khususnya Sistem Pengelolaan sampah Medis dan sanitasi

lingkungan.

3. Manfaat Praktis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu sumber informasi tentang

kondisi Pengelolaan Sampah Medis di Rumah Sakit Umum daerah Kab. Barru dan

merupakan bahan pertimbangan dan peningkatan sanitasi rumah sakit tersebut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Umum tentang Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Menurut American Hospital Association, rumah sakit adalah sebagai

organisasi yang melalui tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana

kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan

keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang

diderita oleh pasien.

Menurut Wolper dan Pena, rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit

mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta temoat dimana pendidikan klinik

untuk mahasiswa kedokteran, perawat dan berbagai tenaga profesi kesehatan lainnya

diselenggarakan.

Menurut Association of Hospital Care, rumah sakit adalah pusat dimana

pelayanan kesehatan masyarakat, pendidikan serta penelitin kedokteran

diselenggarakan.

2. Jenis – Jenis Rumah Sakit

Adapun beberapa jenis – jenis rumah sakit yang perlu diketahui, batasan

tentang jenis – jenis rumah sakit banyak macamnya, yaitu :

a. Rumah sakit umum

Rumah sakit yang dijalankan organisasi National Health Service di

Inggris. Melayani hampir seluruh penyakit umum, dan biasanya memiliki

institusi perawatan darurat yang siaga 24 jam (ruang gawat darurat) untuk

mengatasi bahaya dalam waktu secepatnya dan memberikan pertolongan

pertama. Rumah sakit umum biasanya merupakan fasilitas yang mudah ditemui

di suatu negara, dengan kapasitas rawat inap sangat besar untuk perawatan

intensif ataupun jangka panjang. Rumah sakit jenis ini juga dilengkapi dengan

fasilitas bedah, bedah plastik, ruang bersalin, laboratorium, dan sebagainya.

Tetapi kelengkapan fasilitas ini bisa saja bervariasi sesuai kemampuan

penyelenggaranya. Rumah sakit yang sangat besar sering disebut Medical

Center (pusat kesehatan), biasanya melayani seluruh pengobatan modern.

Sebagian besar rumah sakit di Indonesia juga membuka pelayanan kesehatan

tanpa menginap (rawat jalan) bagi masyarakat umum (klinik). Biasanya terdapat

beberapa klinik/poliklinik di dalam suatu rumah sakit.

b. Rumah sakit terspesialisasi

Jenis ini mencakup trauma center, rumah sakit anak, rumah sakit manula,

atau rumah sakit yang melayani kepentingan khusus seperti psychiatric

(psychiatric hospital), penyakit pernapasan, dan lain-lain Rumah sakit bisa

terdiri atas gabungan atau pun hanya satu bangunan. Kebanyakan mempunyai

afiliasi dengan universitas atau pusat riset medis tertentu. Kebanyakan rumah

sakit di dunia didirikan dengan tujuan nirlaba.

c. Rumah sakit penelitian/pendidikan

Rumah sakit penelitian/pendidikan adalah rumah sakit umum yang terkait

dengan kegiatan penelitian dan pendidikan di fakultas kedokteran pada suatu

universitas/lembaga pendidikan tinggi. Biasanya rumah sakit ini dipakai untuk

pelatihan dokter-dokter muda, uji coba berbagai macam obat baru atau teknik

pengobatan baru. Rumah sakit ini diselenggarakan oleh pihak universitas

/perguruan tinggi sebagai salah satu wujud pengabdian masyararakat/Tri

Dharma perguruan tinggi.

d. Rumah sakit lembaga/perusahaan

Rumah sakit yang didirikan oleh suatu lembaga/perusahaan untuk

melayani pasien-pasien yang merupakan anggota lembaga tersebut/karyawan

perusahaan tersebut. Alasan pendirian bisa karena penyakit yang berkaitan

dengan kegiatan lembaga tersebut (misalnya rumah sakit militer, lapangan

udara), bentuk jaminan sosial/pengobatan gratis bagi karyawan, atau karena

letak/lokasi perusahaan yang terpencil/jauh dari rumah sakit umum. Biasanya

rumah sakit lembaga/perusahaan di Indonesia juga menerima pasien umum dan

menyediakan ruang gawat darurat untuk masyarakat umum (Ensiklopedia

bebas, http:// http://id.wikipedia.org diakses tanggal 30 Maret 2013).

3. Fungsi Rumah Sakit

Dalam Permenkes RI No. 159 B/Menkes/Per/1988 fungsi rumah sakit adalah

menyediakan dan menyelenggarakan :

a. Pelayanan medik

b. Pelayanan penunjang medik

c. Pelayanan rehabilitatif

d. Pencegahan dan peningkatan kesehatan

e. Sebagai tempat pendidikan dan pelatihan tenaga medik

4. Tipe – Tipe Rumah Sakit

Menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 031 /tahun 1972 rumah

sakit di klasifikasikan atas beberapa tingkatan, yaitu :

a. Rumah Sakit Type A

Rumah sakit dimana ada pelayanan spesialis, serta pelayanannya adalah

tingkat nasional dan selain tempat pelayanan kesehatan, juga digunakan untuk

mendidik dokter spesialis.

b. Rumah Sakit Type B

Rumah sakit dimana ada pelayanan spesialis luas minimal 12 spesialis,

scope pelayanan adalah tingkat propinsi dan selain pelayanan kesehatan juga

digunakan untuk pendidikan dokter umum.

c. Rumah Sakit Type C

Rumah sakit yang melaksanakan paling sedikit 4 spesialis, yaitu penyakit

dalam, kesehatan anak, badan, kebudayaan, scope pelayanannya adalah tingkat

kabupaten.

d. Rumah Sakit Type D

Rumah sakit dimana ada pelaksanaannya pelayanan kesehatan yang

bersifat umum.

e. Rumah Sakit Type E

Rumah sakit khusus baik dari penderita maupun penyakitnya dengan

scope pelayanannya pada wilayah tertentu tergantung banyaknya penderita dan

penyakitnya :

1) Rumah sakit kanker

2) Rumah sakit jiwa

3) Rumah sakit mata

4) Rumah sakit kusta

5) Rumah sakit paru-paru

6) Rumah sakit bersalin

B. Tinjauan Umum Pengaruh Sampah Rumah Sakit terhadap Lingkungan dan

Kesehatan

Pengaruh Sampah rumah sakit terhadap kualitas lingkungan dan kesehatan dapat

menimbulkan berbagai masalah seperti :

1. Gangguan kenyamanan dan estetika

Ini berupa warna yang berasal dari sedimen, larutan, bau phenol, eutrofikasi

dan rasa dari bahan kimia organik.

2. Kerusakan harta benda

Dapat disebabkan oleh garam – garam yang terlarut (korosif,karat), air yang

berlumpur dan sebagainya yang dapat menurunkan kualitas bangunan disekitar

rumah sakit

3. Gangguan/kerusakan tanaman dan binatang

Ini dapat dapat disebabkan oleh berbagai jenis bakteri, virus, senyawa –

senyawa kimia, pestisida, serta logam seperti Hg, Pb, dan Cd yang berasal dari

bagian kedokteran gigi.

4. Gangguan genetik dan reproduksi

Meskipun mekanisme gangguan belum sepenuhnya diketahui secara pasti,

namun beberapa senyawa dapat menyebabkan gangguan atau kerusakan genetik

dan sistem reproduksi manusia misalnya pestisida, bahan radioaktif (Wisaksono,

http://www.kalbe.co.id diakses tanggal 30 Maret 2013).

Ada beberapa kelompok masyarakat yang mempunyai resiko untuk mendapat

gangguan karena buangan rumah sakit. Pertama pasien yang datang ke rumah sakit untuk

memperoleh pertolongan pengobatan dan perawatan Rumah sakit. Kelompok ini

merupakan kelompok yang paling rentan kedua, karyawan rumah sakit dalam

melaksanakan tugas sehari – harinya selalu kontak dengan orang sakit yang merupakan

sumber agen penyakit. Ketiga, pengunjung / pengantar orang sakit yang besar. Keempat,

masyarakat yang bermukim di sekitar Rumah sakit, lebih – lebih lagi bila rumah sakit

membuang hasil buangan rumah sakit tidak sebagaimana mestinya kelingkungan

sekitarnya. Akibatnya adalah mutu lingkungan menjadi turun kualitasnya, dengan akibat

lanjutannya adalah menurunnya derajat melaksanakan pengelolaan buangan rumah sakit

yang baik dan benar dengan melaksanakan kegiatan sanitasi rumah sakit (Arifin,

http://www.pontianakpost.com diakses tanggal 30 Maret 2013).

Membahas dampak limbah secara khusus berdasarkan limbah yang dihasilkan,

yaitu:

a. Bahaya Limbah Infeksius dan Benda Tajam

Limbah infeksius dapat mengandung berbagai macam mikroorganisme

patogen. Patogen tersbut dapat memasuki tubuh manusia melalui beberapa jalur :

1) Akibat tusukan, lecet, atau luka di kulit

2) Melalui membran mukosa

3) Melalui pernapasan

4) Melalui ingesti

Kekhawatiran muncul terutama terhadap HIV serta virus hepatitis B dan C

karena ada bukti kuat yang menunjukkan bahwa virus tersebut ditularkan melalui

limbah layanan kesehatan. Penularan umumnya terjadi melalui cedera dan jarum

spuit yang terkontaminasi darah manusia.

b. Bahaya Limbah Kimia dan farmasi

Banyak zat kimia dan bahan farmasi berbahaya digunakan dalam layanan

kesehatan (misalnya zat yang bersifat toksik, genotoksik, korosif, mudah terbakar,

reaktif, mudah meledak, atau yang sensitif terhadap guncangan). Kuantitas zat

tersebut umumnya rendah di dalam limbah layanan kesehatan, kuantitas yang lebih

besar dalam limbah umumnya ditemukan jika instansi membuang zat kimia atau

bahan farmasi yang sudah tidak terpakai lagi atau sudah kadaluarsa. Kandungan zat

itu di dalam limbah dapat menyebabkan intoksikasi atau keracunan, baik akibat

pajanan secara akut maupun kronis dan cedera, termasuk luka bakar.

c. Bahaya Limbah Genotoksik

Pajanan terhadap zat genotoksik di lingkungan layanan kesehatan juga dapat

terjadi selama masa persiapan atau selama terapi yang menggunakan obat atau zat

tertentu. Jalur pajanan utama adalah dengan menghirup debu atau aerosol, absorbsi

melalui kulit, tanpa sengaja menelan makanan yang terkontaminasi obat – obatan

sitotoksik, zat kimia, atau limbah, dan kebiasaan buruk saat makan, misalnya

menyedot makanan. Pajanan juga dapat terjadi melalui kontak dengan cairan dan

sekret tubuh pasien yang menjalani kemoterapi.

d. Bahaya Limbah Radioaktif

Jenis penyakit yang disebabkan limbah radioaktif bergantung pada jenis dan

intensitas pajanan. Kesakitan yang muncul dapat berupa sakit kepala, pusing, dan

muntah sampai masalah lain yang lebih serius. Karena limbah radioakti, seperti

halnya limbah bahan farmasi, bersifat genotoksik, maka efeknya juga dapat

mengenai materi genetik. Penanganan sumber yang sangat aktif, misalnya terhadap

sumber tertutup dalam instrumen diagnostik, dapat menyebabkan cedera yang jauh

lebih parah (misalnya kerusakan jaringan, keharusan untuk mengamputasi bagian

tubuh) dan karenannya harus dilakukan dengan sangat hati – hati.

e. Sensivitas public

Selain rasa takut akan dampak kesehatan yang mungkin muncul, masyarakat

juga sangat sensitif terhadap dampak visual limbah anatomi, bagian-bagian tubuh

yang dapat dikenali, termasuk janin (A.Pruss, 2005).

C. Tinjauan Umum tentang Pengelolaan Sampah Di Rumah Sakit

1. Dasar Pengelolaan Sampah Sampah Medis di Rumah Sakit

Pengumpulan, pengangkutan, pemrosesan, pendaur-ulangan, atau pembuangan

dari material sampah. Kalimat ini biasanya mengacu pada material sampah yang

dihasilkan dari kegiatan manusia, dan biasanya dikelola untuk mengurangi

dampaknya terhadap kesehatan, lingkungan atau keindahan. Pengelolaan sampah juga

dilakukan untuk memulihkan sumber daya alam. Pengelolaan sampah bisa melibatkan

zat padat, cair, gas atau radioaktif dengan metoda dan keahlain khusus untuk masing –

masing jenis zat (Ensiklopedia bebas, http:// http://id.wikipedia.org diakses tanggal 30

Maret 2013).

2. Sampah Medis di Rumah Sakit

a. Pengertian Sampah Rumah Sakit

Menurut WHO memberikan pengertian bahwa sampah adalah sesuatu yang

tidak digunakan, tidak dipakai, tidak disenangi, atau sesuatu yang dibuang yang

berasal dari kegiatan manusia dan tidak terjadi dengan sendirinya. Sampah adalah

limbah padat yang dibuang dari aktivitas manusia (Madelan, 2003).

Sampah dan limbah rumah sakit adalah semua sampah dan limbah yang

dihasilkan oleh kegiatan rumah sakit dan kegiatan penunjang lainnya (Wisaksono,

http://www.kalbe.co.id diakses tanggal 30 Maret 2013).

Kegiatan yang sistematis, menyeluruh, dan berkesinambungan yang

meliputi pengurangan dan penanganan sampah (Jefri huta galung,

http://jefrihutagalung.wordpress.com diakses tanggal 30 Maret 2013).

b. Sumber dan karakteristik limbah rumah sakit

Limbah rumah sakit adalah semua limbah yang berbentuk padat maupun

cair yang berasal dari kegiatan Rumah Sakit baik kegiatan medis maupun

nonmedis yang kemungkinan besar mengandung mikroorganisme, bahan kimia

beracun, dan radioaktif. Apabila tidak ditangani dengan baik, limbah rumah sakit

dapat menimbulkan masalah baik dari aspek pelayanan maupun estetika selain

dapat menyebabkan pencemaran lingkungan dan menjadi sumber penularan

penyakit (infeksi nosokomial).

Adapun jenis limbah yang dihasilkan dari Rumah Sakit dapat dibagi

menjadi dua, seperti :

1) Limbah Medis

a) Padat

b) Cair

c) Radioaktif

2) Limbah non medis

a) Padat

b) Cair

Limbah padat Medis adalah limbah yang langsung dihasilkan dari tindakan

diagnosis dan tindakan medis terhadap pasien. Termasuk dalam kegiatan tersebut

juga kegiatan medis di ruang Poliklinik, perawatan, bedah, kebidanan, otopsi, dan

ruang laboraturium. Limbah padat medis juga sering disebut sebagai sampah

biologis. Sampah biologis terdiri dari :

1. Sampah medis yang dihasilkan dari ruang poliklinik, ruang perawatan,

ruang bedah, atau ruang kebidanan seperti, misalnya perban, kasa, alat

injeksi, ampul, dan botol bekas obat injeksi, kateter, swab, plester, masker,

dan sebagainya.

2. Sampah patologis yang dihasilkan dari ruang poliklinik, bedah, kebidanan,

atau ruang otopsi, misalnya plasenta, jaringan organ, anggota badan, dan

sebagainya.

3. Sampah laboraturium yang dihasilkan dari pemeriksaan lab. Diagnostik atau

penelitian, misalnya, sediaan atau media sample dan bangkai binatang

percobaan.

Limbah padat nonmedis adalah semua sampah padat diluar sampah padat

medis yang dihasilkan dari berbagai kegiatan, seperti berikut :

a. Kantor atau Administrasi

b. Unit Perlengkapan

c. Ruang Tunggu

d. Ruang Inap

e. Unit gizi atau dapur

f. Halaman Parkir dan taman

g. Unit Pelayanan

Sampah yang dihasilkan dapat berupa kertas, karton, kaleng, botol sisa

makanan, sisa kemasan, kayu, logam, daun, serta ranting, dan sebagainya.

Limbah cair medis adalah limbah cair yang mengandung zat beracun,

seperti bahan – bahan kimia anorganik. Zat – zat organik yang berasal dari air

bilasan ruang bedah dan otopsi apabila tidak dikelola dengan baik, atau langsung

dibuang ke saluran pembuangan umum akan sangat berbahaya dan dapat

menimbulkan bau yang tidak sedap serta mencemari lingkungan.

Limbah Cair Nonmedis merupakan limbah rumah sakit yang berupa :

1. Kotoran manusia seperti tinjan dan air kemih yang berasal dari kloset dan

peturasan di dalam toilet atau kamar mandi.

2. Air bekas cucian yang berasal dari lavatory, kitchen sink, atau floor drain

dari ruangan-ruangan di rumah sakit (Chandra, 2006).

Adapun limbah klinis dikategorikan menjadi 5 golongan sebagai berikut :

a. Golongan A :

1) Dreesing Bedah, swab dan semua limbah terkontaminasi dari kamar

bedah

2) Bahan – Bahan kimia dari kasus penyakit infeksi

3) Seluruh jaringan tubuh manusia (terinfeksi maupun tidak),

bangkai/jaringan hewan dari laboraturium dan hal - hal lain yang

berkaitan dengan swab dan dreesing.

b. Golongan B :

Syringe bekas, jarum, cartridge, pecahan gelas dan benda – benda tajam

lainnya

c. Golongan C :

Limbah dari ruangan Laboraturium dan Postpartum kecuali yang termasuk

dalam Golongan A

d. Golongan D :

Limbah bahan kimia dan bahan – bahan farmasi tertentu.

e. Golongan E :

Pelapis bed-pan disposable, urinoir, incontinence-pad, dan stomach

(Wisaksono, http://www.kalbe.co.id diakses tanggal 30 Maret 2013).

c. Pengelolaan Limbah Di Rumah Sakit

Pengelolaan limbah Rumah Sakit harus dilakukan dengan benar dan efektif

dan memenuhi persyaratan sanitasi. Adapun persyaratan sanitasi yang harus

dipenuhi, antara lain :

1) Limbah tidak boleh mencemari tanah, air permukaan, atau air tanah, dan juga

udara

2) Limbah tidak boleh dihinggapi lalat, tikus, dan binatang lainnya

3) Limbah tidak menimbulkan bau busuk dan pemandangannya yang tidak baik.

4) Limbah cair yang beracun harus dipisahkan dari limbah cair lain dan harus

memiliki tempat penampungannya sendiri (Chandra, 2007).

D. Tinjauan Umum tentang Pemilahan

Secara umum Pemilahan adalah proses pemisahan Limbah dari sumbernya, dalam

PERMENKES 1204/MENKES/SK/X/2004 menjelaskan bahwa pemilahan jenis limbah

medis padat mulai dari sumber yang terdiri dari limbah infeksius, limbah patologi,

limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah sotoksis, limbah kimiawi, limbah radioaktif,

limbah kontainer bertekanan, dan limbah dengan kandungan logam berat (Departemen

Kesehatan RI, http://www.jasamedivest.com diakses tanggal 30 Maret 2013).

E. Tinjauan Umum tentang Pewadahan

Secara umum pewadahan sampah merupakan kegiatan menampung sampah sebelum

sampah dikumpulkan dan dikelola lebih lanjut. Ada beberapa persyaratan yang harus

dipenuhi dalam pewadahan sampah, yaitu :

1. Awet

2. Tahan air

3. Mudah diperbaiki

4. Ekonomis

5. Ringan

6. Warna tidak mencolok

Untuk lokasi wadah harus diusahakan di tempat – tempat yang mudah dijangkau.

(Jefri huta galung, http://jefrihutagalung.wordpress.com diakses tanggal 30 Maret 2013).

Khusus limbah medis rumah sakit, syarat pewadahan menurut PERMENKES

1204/MENKES/SK/X/2004 adalah :

Memenuhi syarat jika :

a. Tempat sampah anti bocor dan anti tusuk

b. Memiliki tutup dan tidak mudah dibuka orang Sampah medis padat yang akan

dimanfaatkan harus melalui Sterilisasi.

c. Pewadahan sampah medis menggunakan label (warna kantong plastik/kontainer) :

1) Sampah radioaktif menggunakan warna merah

2) Sampah sangat infeksius menggunakan warna kuning

3) Sampah/limbah infeksius, patologi dan anatomi menggunakan warna kuning

4) Sampah sitotoksis menggunakan warna unguSampah/limbah kimia dan

farmasi menggunakan warna cokelat (Departemen Kesehatan RI,

http://www.jasamedivest.com diakses tanggal 30 Maret 2013).

F. Tinjauan Umum tentang Pengumpulan

Pengumpulan sampah merupakan proses pengambilan sampah yang dimulai dari

tempat penampungan sampah dari sumber sampah ketempat pengumpulan sementara

atau langsung ketempat pembuangan akhir. Pengambilan sampah semakin sering akan

semakin baik hanya saja bianya tidaklah sedikit dan tidak efektif serta efesien

(Jefrihutagalung, http://jefrihutagalung.wordpress.com diakses tanggal 30 Maret 2013).

Limbah jangan sampai menumpuk di satu titik pengumpulan. Program rutin untuk

pengumpulannya harus ditetapkan sebagai bagian dari rencana pengelolaan limbah

layanan kesehatan.

Berikut beberapa rekomendasi khusus yang harus dipatuhi oleh tenaga pendukung

yang bertugas mengumpulkan limbah:

1. Limbah harus dikumpulkan setiap hari (atau sesuai frekuensi yang ditetapkan) dan

diangkut ke pusat lokasi penampungan yang ditentukan.

2. Jangan memindahkan satu kantong limbah pun kecuali labelnya memuat

keterangan lokasi produksi (rumah sakit dan bangsal atau bagian-bagiannya) dan

isinya.

3. Kantong dan kontainer harus diganti segera dengan kantong dan kontainer baru

dari jenis yang sama (A.Pruss, 2005).

Pengumpulan dan penyimpanan limbah media padat di lingkungan rumah sakit,

yaitu :

a. Pengumpulan limbah medis padat dari setiap ruangan penghasil limbah

menggunakan troli khusus yang tertutup.

b. Penyimpanan limbah medis padat harus sesuai iklim tropis yaitu pada musim hujan

paling lama 48 jam dan musim kemarau paling lama 24 jam (Departemen

Kesehatan RI, http://www.jasamedivest.com diakses tanggal 30 Maret 2013).

G. Tinjauan Umum tentang Pengangkutan

Kereta atau troli yang digunakan untuk pengangkutan sampah klinis harus didesain

sedemikian rupa sehingga :

1. Permukaaan harus licin, rata, dan tidak tembus

2. Tidak akan menjadi sarang serangga

3. Mudah dibersihkan dan dikeringkan

4. Sampah tidak menempel pada alat angkut

5. Sampah mudah diisikan, diikat, dan dituang kembali

Bila tidak tersedia sarana setempat dan sampah klinis harus diangkut ketempat lain:

a. Harus disediakan bak terpisah dari sampah biasa dalam alat truk pengankut. Dan

harus dilakukan upaya untuk mencegah kontaminasi sampah lain yang dibawa.

b. Harus dapat dijamin bahwa sampah dalam keadaan aman dan tidak terjadi

kebocoran atau tumpah (Wisaksono, http://www.kalbe.co.id diakses tanggal 30

Maret 2013).

H. Tinjauan Umum tentang Pembuangan dengan Penanganan

Secara umum dalam tahap pembuangan dan pemusnahan menurut terdapat metode

yang dapat digunakan antara lain :

1. Sanitari Landfill yaitu sistem pemusnahan yang paling baik. Dalam metode ini,

pemusnahan sampah dilakukan dengan cara menimbun sampah dengan tanah yang

dilakukan selapis demi selapis.

2. Inceneration yaitu suatu metode pemusnahan sampah dengan cara membakar

sampah secara besar – besaran dengan menggunakan fasilitas pabrik.

3. Composting yaitu pemusnahan sampah dengan cara memanfaatkan proses

dekomposisi zat organik oleh kuman – kuman pembusuk pada kondisi tertentu.

4. Hot feeding yaitu pemberian sejenis garbage kepada hewan ternak (misalnya babi).

Tapi perlu diingat bahwa sampah basah tersebut harus dilolah lebih dahulu

(dimasak atau direbus) untuk mencegah penularan penyakit cacing dan trichinosis

kehewan ternak.

5. Discharge to sewers yaitu sampah dihaluskan kemudian dimasukkan kedalam

sistem pembuangan air limbah memang baik.

6. Dumping yaitu sampah dibuang atau diletakkan begitu saja di tanah lapangan,

jurang, atau tempat sampah.

7. Dumping in water yaitu sampah dibuang kedalam air sungai atau laut. Akibatnya,

terjadi pencemaran pad air dan pendangkalan yang dapat menimbulkan bahaya

banjir.

8. Individual inceneration yaitu pembakaran sampah secara perorangan ini biasa

dilakukan dipedesaan.

9. Recycling yaitu pengolahan kembali bagian – bagian sampah yang masih dapat

dipakai atau daur ulang. Contoh bagian sampah yang dapat didaur ulang, antara

lain, plastik,gelas,kaleng,besi, dan sebagainya.

10. Reduction, metode ini diterapkan dengan cara menghancurkan sampah (biasanya

dari jenis gerbage) sampai kebentuk yang lebih kecil, kemudian diolah untuk

menghasilkan lemak.

11. Salvaging yaitu pemanfaatan sampah yang dapat dipakai kembali misalnya kertas

bekas. Bahayanya adalah bahwa metode ini dapat menularkan penyakit (Chandra,

2007).

Tapi penganjuran untuk pemusnahan sampah medis yaitu :

a. Tidak membuang langsung ketempat pembuangan akhir limbah domestik sebelum

aman bagi kesehatan.

b. Menggunakan Insenerator

c. Menggunakan otoklaf (Departemen Kesehatan RI, http://www.jasamedivest.com

diakses tanggal 30 Maret 2013).

I. Tinjauan Umum tentang Tenaga Pengelola Limbah di Rumah Sakit

Petugas pengelola limbah (PPL) bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan dan

pemantauan harian terhadap sistem pengelolaan limbah. Dengan demikian, ia harus

memiliki askes langsung ke semua anggota staf rumah sakit. PPL bertanggung jawab

langsung kepada direktur rumah sakit. Ia harus bekerja sama dengan petugas pengontrol

infeksi, kepala bagian farmasi, dan teknisi radiologi agar memahami prosedur yang

didalam penanganan dan pembuangan limbah patologi, farmasi, kimia, dan limbah

radioaktif.

Adapun peran dan fungsi seorang sanitarian adalah :

1. Berperan sebagai tenaga pelaksana kegiatan kesehatan lingkungan, dengan fungsi:

a. Menentukan komponen lingkungan yang mempengaruhi kesehatan lingkungan

b. Melaksanakan pemeriksaan dan pengukuran komponen lingkungan secara

tepat berdasarkan prosedur yang telah ditetapkan

c. Menginformasikan hasil pemeriksaan/pengukuran.

2. Berperan sebagai tenaga pengelola kesehatan lingkungan, dengan fungsi:

a. Menganalisis hasil pengukuran komponen lingkungan yang mempengaruhi

kesehatan lingkungan

b. Merancang dan merekayasa intervensi masalah lingkungan yang

mempengaruhi kesehatan manusia.

c. Mengintervensi hasil pengukuran komponen lingkungan yang mempengaruhi

kesehatan manusia

d. Mengorganisir intervensi masalah komponen lingkungan

e. Mengevaluasi hasil intervensi masalah komponen lingkungan

3. Berperan sebagai tenaga pengajar, pelatih dan penyuluh kesehatan lingkungan,

dengan fungsi:

a. Menginventarisasi pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat tentang

kesehatan lingkungan

b. Menetapkan masalah kesehatan lingkungan yang perlu diintervensi dari aspek

pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat

c. Merencanakan bentuk intervensi terhadap pengetahuan, sikap dan perilaku

masyarakat tentang kesehatan lingkungan

d. Melaksanakan intervensi terhadap pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat

yang tidak sesuai dengan kaidah kesehatan lingkungan

e. Mengevaluasi hasil intervensi.

4. Berperan sebagai tenaga peneliti kesehatan lingkungan dengan fungsi:

a. Menentukan masalah kesehatan lingkungan

b. Melaksanakan penelitian teknologi tepat guna bidang kesehatan lingkungan

(Poltekes Depkes Pontianak Jurusan Kesling, http://kesling.poltekkes-

pontianak.org diakses tanggal 30 Maret 2013).

Adapun kualifikasi tenaga kesehatan lingkungan di rumah sakit menurut yakni :

1) Penanggung jawab kesehatan lingkungan di rumah sakit kelas A dan B (rumah

sakit pemerintah) dan yang setingkat adalah seorang tenaga yang memiliki

kualifikasi sanitarian serendah-rendahnya berijazah sarjana (S1) di bidang

kesehatan lingkungan, teknik lingkungan, biologi, teknik kimia, dan teknik sipil.

2) Penanggung jawab kesehatan lingkungan di rumah sakit kelas C dan D (rumah

sakit pemerintah) dan yang setingkat adalah seorang tenaga yang memiliki

kualifikasi sanitarian serendah-rendahnya berijazah diploma (D3) di bidang

kesehatan lingkungan.

3) Rumah sakit pemerintah maupun swasta yang sebagian kegiatan kesehatan

lingkungannya dilaksanakan oleh pihak ketiga, maka tenaganya harus

berpendidikan sanitarian dan telah megikuti pelatihan khusus di bidang kesehatan

lingkungan rumah sakit yang diselenggarakan oleh pemerintah atau badan lain

sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

4) Tenaga sebagaimana dimaksud pada butir 1 dan 2, diusahaan mengikuti pelatihan

khusus di bdaing kesehatan lingkungan rumah sakit yang diselenggarakan oleh

pemerintah atau pihak lain terkait sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku (Departemen Kesehatan, http://www.jasamedivest.com diakses

tanggal 30 Maret 2013).

BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL PENELITIAN

Peneilitian ini dilaksanakan di Rumah Umum Daerah Kalisat Kabupaten Jember

pada tanggal 01 April 2013 dengan survey lapangan dan system wawancara, maka

keadaan sistem pengelolaan sampah medis di Rumah Sakit tersebut digambarkan sebagai

berikut :

Rumah Umum Daerah Kalisat Kabupaten Jember

Proses pemilahan

Proses pewadahan disetiap RS

Pengumpulan

1. Pemilahan

Terjadi pemilahan antara sampah medis dan non medis dimana sudah disedikan

tempat sampah antara sampah medis dan non medis. Untuk dilakukan pembuangan

sampah ke tempat penampungan sementara juga terjadi pemilahan untuk sampah

medis dan non medis. Pemilahan ini dilakukan oleh petugas medis diruangan

sesuai dengan tempat sampah yang sudah disediakan rumah sakit. Sebelum

dibuang juga dipilah oleh petugas kebersihan, dimana dilakukan oleh 3 orang.

2. Pewadahan

Pewadahan sampah medis sesuai dengan syarat kesehatan, jumlah tempat sampah

yang berada disetiap ruangan sebanyak 2 Buah dan semuanya memenuhi syarat

kesehatan. Tempat sampahnya sudah memiliki tempat sampah anti bocor dan anti

tusuk, memiliki tutup, pewadahan sampah medis menggunakan label (warna

kantong plastik/kontainer).

3. Pengumpulan

Pengumpulan sampah medis sesuai dengan syarat kesehatan, dimana

pengumpulan sampah dikumpulkan setiap hari dalam kurung waktu 1 x 24 jam,

dan sampah dikumpulkan jika pada tempat sampah sudah penuh dengan sampah

yang dihasilkan oleh setiap ruangan. Dengan rata – rata jumlah berat sampah yang

dihasilkan setiap harinya 45 Kg/ hari. Pengumpulan sampah dilakukan oleh 3

orang petugas kebersihan yang berasal dari pegawai luar rumah sakit.

4. Pengangkutan

Alat angkut yang digunakan untuk sampah medis tidak sesuai dengan syarat

kesehatan, yang sesuai dengan syarat kesehatan yakni Kereta atau troli yang

digunakan untuk pengangkutan sampah klinis harus didesain sedemikian rupa

sehingga :

a. Permukaaan harus licin, rata, dan tidak tembus

b. Tidak akan menjadi sarang serangga

c. Mudah dibersihkan dan dikeringkan

d. Sampah tidak menempel pada alat angkut

e. Sampah mudah diisikan, diikat, dan dituang kembali

Bila tidak tersedia sarana setempat dan sampah klinis harus diangkut ketempat lain:

1) Harus disediakan bak terpisah dari sampah biasa dalam alat truk pengankut.

Dan harus dilakukan upaya untuk mencegah kontaminasi sampah lain yang

dibawa.

2) Harus dapat dijamin bahwa sampah dalam keadaan aman dan tidak terjadi

kebocoran atau tumpah dimana

Tetapi yang terjadi diruangan adalah alat angkut sampah untuk menuju ke tempat

pembuangan sementara yakni diangkat langsung sendiri oleh petugas kebersihan

rumah sakit menuju ketempat pembuangan sementara dengan menggunakan

kantong plastik, ini dikarenakan kurangnya pengetahuan pihak rumah sakit tentang

persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit.

5. Pembuangan dan Penanganan

Penanganan sampah medis tidak sesuai dengan syarat kesehatan, disebabkan

sampah medis yang dihasilkan langsung diangkut ketempat pembuangan akhir dan

tidak melalui proses sterilasi dengan menggunakan incenerator atau otoklaf

sehingga tidak aman bagi kesehatan.

Penanganan untuk sampah non medis yaitu dengan melalui proses pembakaran

yang dilakukan seminggu 2 kali yang dilakukan langsung oleh pengawai

kebersihan rumah sakit.

B. PEMBAHASAAN

1. Pemilahan

Berdasarkan hasil penelitian bahwa ada pemilahan antara Sampah medis dan

Non medis, ini terlihat dari fungsi tempat sampah yang berada di setiap ruangan

medis berfungsi sesuai dengan fungsinya, sampah medis tidak tercampur baur

dengan jenis sampah lainnya, Sehingga pemilahan sampah medis dan non medis

terjadi.

pengertian pemilahan dalam PERMENKES 1204/Menkes/SK/X/2004 yang

menyebutkan bahwa secara umum pemilahan adalah proses pemisahan limbah dari

sumbernya, pemilahan jenis limbah medis padat mulai dari sumber yang terdiri dari

limbah infeksius, limbah patologi, limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah

sitotoksis, limbah kimiawi, limbah radioaktif, limbah kontainer bertekanan, dan

limbah dengan kandungan logam berat.

2. Perwadahan

Berdasarkan hasil penelitian bahwa wadah sampah medis yang berada di

ruangan medis bentuk tempat sampah yang ada anti bocor dan anti tusuk , memiliki

tutup, dan pewadahan menggunakan label (warna kantong plastik/kontainer).

Adapun syarat kesehatan menurut permenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 yaitu

Memenuhi syarat jika:

a. Tempat sampah anti bocor dan anti tusuk

b. Memiliki tutup dan tidak mudah dibuka orang

c. Sampah medis padat yang akan dimanfaatkan harus melalui Sterilisasi.

d. Pewadahan sampah medis menggunakan label (warna kantong

plastik/kontainer)

3. Pengumpulan

Berdasarkan hasil penelitian proses pengumpulan sampah di rumah sakit ini

sudah memenuhi syarat kesehatan, sesuai dengan yang ditetpakan oleh Departemen

Kesehatan R.I yakni penyimpanan limbah medis padat harus sesuai dengan iklim

tropis yaitu pada musim hujan paling lama 48 jam dan musim kemarau paling lama

24 jam, dan yang terjadi dirumah sakit sampah yang dihasilkan setiap harinya dalam

jangka waktu 1 x 24 Jam akan dikumpulkan dan dibuang ketempat pembuangan

sementara. Proses pengumpulan sampah biasanya dimulai pada pagi hari pukul

07.00 Wita sampai selesai. dan sampah – sampah yang sudah penuh ditempat

sampah langsung dikumpulkan kemudian dibuang ketempat pembuangan sementara

oleh petugas kebersihan rumah sakit.

4. Pengangkutan

Berdasarkan hasil penelitian proses pengankutan yang terjadi di rumah sakit

tidak memenuhi syarat kesehatan dikarenakan dimana alat angkut sampah medis

untuk menuju ke tempat pembuangan sementara yakni menggunakan kantong plastic

yang dilakukan langsung oleh petugas kesehatan di rumah sakit. untuk dibuang

ketempat pembuangan sementara. Sampah non medis terkadang diangkut dengan

menggunakan kereta dorong yang terbuat dari kayu.

Dampak negatif bisa saja terjadi pada petugas kebersihan rumah sakit,

ditambah lagi petugas kebersihan tidak memakai alat pelindung diri contohnya kaos

tangan, dan masker, sehingga mudah untuk terkontaminasi dengan sampah medis.

Yang dimana harus sesuai dengan syarat kesehatan Adapun yang disarankan

menurut syarat kesehatan yaitu Kereta atau troli yang digunakan untuk

pengangkutan sampah klinis harus didesain sedemikian rupa sehingga :

a. Permukaaan harus licin, rata, dan tidak tembus

b. Tidak akan menjadi sarang serangga

c. Mudah dibersihkan dan dikeringkan

d. Sampah tidak menempel pada alat angkut

e. Sampah mudah diisikan, diikat, dan dituang kembali

Bila tidak tersedia sarana setempat dan sampah klinis harus diangkut ketempat

lain :

1) Harus disediakan bak terpisah dari sampah biasa dalam alat truk pengankut.

Dan harus dilakukan upaya untuk mencegah kontaminasi sampah lain yang

dibawa.

2) Harus dapat dijamin bahwa sampah dalam keadaan aman dan tidak terjadi

kebocoran atau tumpah dimana.

5. Penanganan

Berdasarkan hasil penelitian sampah–sampah yang telah diangkut dari ruangan

medis semuanya melalui proses pemusnahan yang sesuai dengan syarat kesehatan.

Setelah terangkut sampah tersebut dipilah kembali antara non medis dan medis.

Untuk sampah non medis proses pemusnahannya melalui proses pembakaran

langsung dengan alat yang ada dirumah sakit. Sedangkan untuk sampah non medis

proses pemusnahan yang tidak sesuai dengan syarat kesehatan, setelah diangkut dan

dipilah langsung oleh petugas kebersihan rumah sakit sampah tersebut langsung

dibawa ketempat pembuangan akhir tanpa sebelum aman bagi kesehatan dan tidak

menggunakan Insenerator maupun menggunakan otoklaf yang sesuai dengan syarat.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN