BAB I

PENDAHULUAN

Kanker serviks atau kanker leher rahim merupakan penyebab kematian akibat kanker

yang terbesar bagi wanita di negara-negara berkembang. Secara global terdapat 600.000 kasus

baru dan 300.000 kematian setiap tahunnya, yang hampir 80% terjadi di negara berkembang.

Fakta-fakta tersebut membuat kanker leher rahim menempati posisi kedua kanker terbanyak pada

perempuan di dunia, dan menempati urutan pertama di negara berkembang. Saat ini, kanker leher

rahim menjadi kanker terbanyak pada wanita Indonesia yaitu sekitar 34% dari seluruh kanker

pada perempuan dan sekarang 48 juta perempuan Indonesia dalam risiko mendapat kanker leher

rahim.

Kanker leher rahim adalah tumor ganas yang terjadi pada area leher rahim yaitu bagian

rahim yang

menghubungkan rahim bagian atas dengan vagina. Kanker leher rahim biasanya menyerang

wanita berusia 35-55 tahun. 90% dari kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi

serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang

menuju ke dalam rahim.

Kanker leher rahim terjadi jika sel-sel yang ada di daerah tersebut membelah secara tak

terkendali dan menjadi abnormal. Jika sel-sel tersebut terus membelah, maka akan terbentuk

suatu massa jaringan yang disebut tumor. Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Jika tumor

tersebut menjadi ganas, maka keadaanya disebut sebagai kanker leher rahim.

Penyebab langsung kanker leher rahim belum diketahui secara pasti, tetapi ada bukti kuat

bahwa kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, seperti perilaku seks

yang salah (berganti-ganti pasangan), higiene personal yang kurang, suami yang tidak dikhitan,

jumlah anak lebih dari dua, dan lain-lain. Kanker jenis ini jarang ditemukan pada perawan

(virgo). Insiden yang lebih tinggi terjadi pada mereka yang telah kawin.

BAB II

LAPORAN KASUS

Sesi I

Seorang wanita X 40 thn, P4 (semuanya lahir spontan), datang kepoliklinik kebidanan dan

kandungan dengan keluhan sering keputihan. Pasien mengeluh bahwa kurang lebih 2 bulan

terakhir sering keputihan yang baunya tidak seperti biasa dan mengeluarkan darah saat

senggama. Selama 3 hari ini pasien sering mengeluarkan darah spontan dari kemaluannya.

Sebelumnya pasien telah berobat ke dokter, dikatakandiberi obat untuk keputihan dan

perdarahan, namun sampai saat ini keluhan belum hilang.

Sesi 2

Data tambahan

Anamnesis Tambahan

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, sedangkan suami pasien adalah seorang supir truk

antar kota. Pasien sering ditinggal pergi ke luar kota oleh suaminya karena jenuh ia sering

merokok.

Pada Pemeriksaan fisik ditemukan

Keadaan umum sakit sedang, kompos mentis

Tada vital : Frekuensi Nadi 90x/menit, Suhu 36,5˚C

Status generalis

Mata : Konjungtiva agak pucat, sclera tak ikterik

Jantung :NJ I-II murni, gallop (-), murmur (-)

Paru : Vasikuler, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : lemas, akut abdomen (-), masa (-)

Ekstermitas : akral hangat, agak pucat, edema (-)

Status ginekologi :

Inspeksi : vulva dan uretra tenang, uretra tak tampak tanda radang

Inspeksi : tampak portio erosi arah jam 2, mudah berdarah, fluor (+), masa (-), dinding vagina

licin, masa (-), dilakukan pap smear, kemudian dilakukan test IVA hasil (+)

Vaginal toucher

Uterus bentuk dan ukuran normal, antefleksi, nyeri goyang (-)p Parametrium lemas, masa

adneksa (-)

Hasil pemeriksaan laboratorium

Hb 8g/dl, Leukosit 15.000 g/dl, Trombosit 270.000

Lima hari kemudian didapatkan hasil pap smear HSIL.

BAB III

PEMBAHASAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. X

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 40 Tahun

Bangsa / suku : -

Agama : -

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Status pernikahan : -

Nama suami : -

Pekerjaan suami : Supir Truk

Alamat : -

KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan utama sering keputihan

KELUHAN TAMBAHAN

Keputihan dengan bau yang tidak seperti biasa.

Mengeluarkan darah saat senggama.

3 hari ini sering mengeluarkan darah spontan dari kemaluannya.

MASALAH DAN HIPOTESIS

Daftar masalah Dasar masalah Hipotesis

Usia 40 tahun Anamnsesis Factor resiko untuk karsinoma

serviks daya tahan menurun

Partus 4 kali Anamnsesis Factor resiko untuk kanker

serviks banyak partus

menyebabkan perlukaan

Sering keputihan Anamnesis Fisiologi : beberapa hari

sebelum dan sesudah haid

Infeksi pada daerah genitalia :

trikomoniasis, kandidiasis,

bacterial vaginosis, PID

Karsinoma serviks

Bau keputihannya tidak biasa Anamnesis Infeksi pada daerah genitalia :

trikomoniasis, kandidiasis,

bacterial vaginosis

Kanker serviks jaringan

nekrosis bau busuk

Perdarahan post coitus Anamnesis Trauma lecet pada vagina

PID

Kanker serviks

Perdarahan spontan Anamnesis dan

pemeriksaan fisik

Karsinoma serviks

Suami supir truk antar kota Anamnesis Factor resiko untuk PMS, infeksi

Ny. X merokok Anamnesis Factor resiko untuk karsinoma

serviks

ANAMNESIS TAMBAHAN

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Bagaimana konsistensi keputihannya? Warna dan baunya bagaimana? Disertai gatal atau

tidak?

2. Seberapa banyak perdarahan yang keluar? Berapa pembalut yang dikeuarkan?

3. Apakah darah berwarna merah terang atau kehitaman?

4. Apakah anda mengalami DM atau penyakit lain?

5. Adakah gejala lain yang menyertai keluhan yang ada?

6. Apakah anda menggunakan kontrasepsi? Kontrasepsi apa yang dipakai?

Riwayat Keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama?

2. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit kanker?

Riwayat Pengobatan

1. Apakah sebelumnya keluhan ini pernah diobati?

2. Apakah sebelumnya anda pernah melakukan operasi?

Riwayat Kebiasaan

1. Apakah anda mengonsumsi alkohol?

2. Makanan apa saja yang dikonsumsi? Cukup seimbang atau tidak?

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

1. Keadaan umum : sakit sedang.

2. Kesadaran : kompos mentis.

3. Tanda vital

a. Nadi : 90x/menit, regular, isi cukup

(Normal: 60-100x/menit)

b. Tekanan darah : 110/60 mmHg

c. Pernapasan : 24x/menit

(Normal: 16-20x/menit)

d. Suhu : 36,8oC

(Normal: 36,5oC-37,2oC)

4. Antropometri

a. BB : -

b. TB : -

c. BMI : -

d. Lingkar pinggang : -

5. Kulit : -

6. Kepala dan wajah

a. Kepala : -

b. Mata : konjungtiva agak pucat, sclera tidak ikterik.

c. Telinga : -

d. Hidung : -

e. Mulut : -

7. Leher

a. Kelenjar Tiroid : -

b. Kelenjar getah bening leher : -

8. Thorax

a. Jantung : BJ I dan II murni, gallop (-), murmur (-).

b. Paru : vesikuler, ronki (-), wheezing (-).

9. Abdomen : lemas, akut abdomen (-), massa (-)

10. Urogenital : -

11. Genitalia eksterna : -

12. Anus dan rectum : -

13. Ekstremitas : akral hangat, agak pucat, edema (-).

14. Pemeriksaan neurologi : -

Interpretasi Status Generalis:

Dari keadaan umum tampak sakit sedang, hal ini menunjukkan kesakitan yang sedang

dialami oleh pasien. Kesadaran pasien masih dalam kesadaran penuh (kompos mentis). Tanda

vital masih dalam batas normal, tidak ada demam menunjukkan keputihan yang terjadi bukan

disebabkan oleh infeksi. Pada mata, konjungtiva agak pucat menandakan sedikit anemis. Tetapi

perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium darah untuk melihat Hb pada pasien. Pada

pemeriksaan thorax (jantung dan paru) dan abdomen tidak ada kelainan. Pada ekstremitas akral

yang hangat menandakan bahwa vaskularisasi pada akral pasien dalam batas normal.

Status Ginekologi

Inspeksi : vulva dan uretra tenang, uretra tak tampak tanda radang.

Interpretasi : menandakan bahwa kemungkinan infeksi pada saluran kemih dapat

disingkirkan

Inspekulo : tampak portio erosi arah jam 2, mudah berdarah, flour (+), masa (-),

dinding vagina licin, masa (-), dilakukan pap smear kemudian dilakukan

tes IVA hasil (+).

Interpretasi : tampak portio erosi arah jam 2, mudah berdarah menandakan bahwa

adanya portio yang terkikis yang kemungkinan karena adanya infeksi,

berdasarkan hasil diskusi kelompok kami infeksi juga dapat

menyebabkan menipisnya epitel pada portio sehingga mudah terjadi erosi

dan mudah berdarah. Dinding vagina licin serta massa (-) menandakan

bahwa keadaan daripada serviks dan vagina pasien masih dalam keadaan

normal dan tidak didapatkan adanya tumor pada vagina pasien.

Vaginal toucher: uterus bentuk dan ukuran normal, antefleksi, nyeri goyang (-),

parametrium lemas, massa adneksa (-).

Interpretasi : tidak ada kelainan bentuk uterus

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Nilai normal Interpretasi

Hb 8 g/dL 12-16 g/dL Mengalamipenurunandisebabkanperdarahan yang

terjadisehinggamenyebabkanpasienmengalamianemia

Leukosit 15.000

g/dL

5000-10000

g/dL

Mengalamipeningkatankemungkinandisebabkanadanya

prosesinfeksi

Trombosit 270.000 150.000-

400.000

Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN

1. Pap Smear : HSIL

HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) menunjukkanhasil abnormal

padapemeriksaanpap smear, yaitumengarahpadalesi pre-kanker. Beberapakategoridari

HSIL, yaituCIN grade II, CIN grade III, atau CIS.1

2. Kolposkopi

Pemeriksaan tambahan yang kami anjurkan kepada pasien adalah melakukan

biopsi. Biopsi yang dilakukan dengan bantuan koloskopi. Tujuan dari pemeriksaan ini

adalah untuk mengetahui sampai batas jaringan mana yang terinvasi oleh virus tersebut

Kolposkopi dilakukan untuk mendeteksi adanya kanker serviks dan perubahan

yang dapat menyebabkan kanker serviks, dilihat dari batas jaringan yang terinvasi oleh

virus tersebut. Pemeriksaan ini dilakukan ketika pasien telah mendapat hasil yang

abnormal dari pemeriksaan pap smear. Selain itu juga dianjurkan pada pasien yang

mengalami perdarahan setelah melakukan hubungan sexual.

Hasil biopsi yang abnormal disebabkan adanya prerubahan yang dapat

menyebabkan kanker serviks. Perubahan ini disebut displasia, atau neoplasia intraepitel

servikal (CIN).

a. CIN I adalah ringan

b. CIN II adalah sedang

c. CIN III adalah dysplasia berat atau kanker serviks sangat dini yang disebut

karsinoma in situ

Hasil abnormal pada biopsy mungkin karena:

a. Kanker serviks

b. Serviks intraepitel neoplasia (perubahan pra kanker jaringan yang juga disebut

dysplasia serviks)

c. Servik skutil (infeksi HPV)2

DIAGNOSIS

Lesi pra karsinoma serviks

Diagnosis ini ditegakkan adanya kesamaan manifestasi klinis untuk mengarah ke

karsinoma serviks tapi belum sampai menjadi karsinoma serviks, yaitu sering keputihan dengan

bau tidak biasa dan adanya perdarahan spontan. Pada pemeriksaan ginekologis didapatkan hasil

adanya erosi pada porsio dan pada pemeriksaan IVA positif. Selain itu, pada pemeriksaan pap

smear didapatkan hasil HSIL (CIN II) yang berarti terjadi diskariosis sedang-berat. Untuk

semakin menunjang diagnosis kami maka kami menyarankan pasien untuk di biopsi untuk

melihat apakah sudah ada invasi ke pembuluh darah atau belum.

PATOGENESIS

HPV adalah anggota family Papovaviridae. HPV tidak memiliki virion envelope dengan

genom circular double-stranded DNA dengan 7.800 sampai 7.900 pasangan basa yang

terkandung dalam kapsid ikosahedral. HPV menginfeksi sel epitel pada kulit dan membran

mukosa. Genom HPV terdiri dari tiga region, yang pertama adalah upstream regulatory region

(URR) yang mengatur replikasi DNA dengan mengontrol transripsi early dan late region. Early

region mengkode untuk protein E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, dan E8 yang mempengaruhi

replikasi virus dan oncogenesis. Late region mengkodekan protein L1 dan L2, yang merupakan

protein kapsid mayor dan minor. 1,2

Tipe HPV dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan hubungan mereka dengan proses

neoplastik dan ganas. Risiko oncogenic rendah termasuk tipe 6, 11, 42, 43, dan 44 dan berkaitan

dengan kondiloma acuminatum dan beberapa kasus tingkat rendah lesi intraepitel skuamosa tapi

jarang menyebabkan kanker invasif. Risiko oncogenik tinggi termasuk tipe 16, 18, 31, 45, dan 56

dan biasanya terdeteksi pada wanita dengan high grade intraepithelial squamous lesion (HGISL)

dan kanker invasif. HPV tipe 33, 35, 39, 51, dan 52 dapat dianggap sebagai risiko onkogenik

menengah, karena mereka kadang-kadang dikaitkan dengan (HGISL) dan kanker invasif. Risiko

onkogenik dari jenis HPV tampaknya berhubungan dengan afinitas pengikatan E6 dan E7

terhadap p53 dan Rb. Protein E6 dan E7 dari HPV risiko tinggi mengikat dengan afinitas tinggi

untuk p53 dan Rb, sedangkan pada HPV risiko rendah protein mengikat dengan afinitas yang

sangat rendah. 3

Patogenesis kanker serviks dimulai dengan infeksi HPV pada epitel serviks selama

seksual hubungan seksual. Meskipun persentase yang tinggi dari perempuan muda yang aktif

secara seksual terinfeksi HPV infeksi, hanya sebagian sangat kecil terus mengembangkan kanker

serviks.

Diasumsikan bahwa siklus replikasi HPV dimulai dengan masuknya virus ke dalam sel-

sel dari lapisan basal epitel. Kemungkinan bahwa infeksi HPV dari lapisan basal memerlukan

abrasi ringan atau microtrauma dari epidermis. Setelah di dalam sel inang, HPV DNA

bereplikasi menuju ke permukaan epitel. Pada lapisan basal, replikasi virus dianggap tidak

produktif, dan virus menetapkan dirinya sebagai episom copynumber rendah dengan

menggunakan mesin replikasi DNA inang untuk mensintesis DNA-nya rata-rata sekali

per siklus sel. HPV risiko tinggi jenis dapat dibedakan dari yang berisiko rendah oleh HPV tipe

struktur dan fungsi dari E6 dan E7 produk.

Pada LGISL yang disebabkan

oleh HPV, DNA virus terletak

extrachromosomal dalam nukleus.

Pada HGISL dan kanker invasif,

HPV-DNA umumnya terintegrasi ke

dalam hostgenom. Integrasi HPV-

DNA mengganggu atau menghapus

region E2, yang mengakibatkan

hilangnyanya ekspresi dari E2. Hal ini

mengganggu fungsi E2, yang biasanya

turun-mengatur transkripsi dari E6

dan E7 gen, dan mengarah ke

peningkatan ekspresi gen E6 dan E7.

Fungsi E6 dan E7 produk selama infeksi HPV produktif adalah untuk menumbangkan cell

growth regulatory pathway dan memodifikasi lingkungan selular untuk memfasilitasi replikasi

virus. E6 dan E7 menderegulasi siklus pertumbuhan sel inang dengan cara mengikat dan

menonaktifkan dua protein penekan tumor (tumor suppression proteins): p53 dan pRb

(retinoblastoma gene products). E6 mengikat p53 supaya terdegradasi dengan cepat. Sebagai

akibatnya, aktifitas normal dari p53 yang mengatur penangkapan G1, apoptosis, dan perbaikan

DNA dibatalkan. E7 mengikat pRb yang menyebabkan terganggunya kompleks antara pRb dan

faktor transkripsi seluler E2f-1, mengakibatkan pembebasan E2f-1, yang memungkinkan

transkripsi gen yang produknya diperlukan untuk sel memasuki fase S dari siklus sel. Produk gen

E7 juga dapat mengaitkan dengan lainnya protein seluler mitotically interaktif seperti cyclin E.

Hasilnya adalah stimulasi selular DNA sintesis dan proliferasi sel. Selanjutnya, produk gen E5

menginduksi peningkatan aktivitas mitogen-activated protein kinase, dengan demikian

meningkatkan respon seluler terhadap pertumbuhan dan faktor diferensiasi. Hal ini menghasilkan

proliferasi terus menerus dan diferensiasi host cell menjadi terhambat. Inaktivasi p53 dan protein

pRb dapat menimbulkan tingkat proliferasi meningkat dan genom ketidakstabilan. Akibatnya,

kerusakan DNA host cell semakin banyak yang tidak dapat diperbaiki, menyebabkan sel-sel

kanker berubah. 4,5

PATOFISIOLOGI

merokok

Non seksual dan kontak seksual

Lesi intraepitel skuamosa

HPV berkembang jd Ca

Infeksi HPV

Faktor lingkungan

Perdarahan post coitus dan perdarahan spontan

Kondisi host

Metaplasia

menurun

Tipe dan durasi virus

Pap smear HSIL

HPV tipe 16 & 18 ; durasi 2 bulan

Leukosit 15.000 ↑↑

IVA (+)

Flour albus

Konjungtiva pucat

Hb ↓↓

Ekstremitas pucat

Leukosit ↑↑

PENATALAKSANAAN

Terapi karsinoma serviks dilakukan bila mana diagnosis telah dipastikan secara

histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan

rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker / tim onkologi). Pemilihan pengobatan kanker

leher rahim tergantung pada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum

penderita, dan rencana penderita untuk hamil lagi. Lesi tingkat rendah biasanya tidak

memerlukan pengobatan lebih lanjut, terutama jika daerah yang abnormal seluruhnya telah

diangkat pada waktu pemeriksaan biopsi. Pengobatan pada lesi prekanker bisa berupa kriosurgeri

(pembekuan), kauterisasi (pembakaran, juga disebut diatermi), pembedahan laser untuk

menghancurkan sel-sel yang abnormal tanpa melukai jaringan yang sehat di sekitarnya dan

LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi.

1. Pembedahan

Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar),

seluruh kanker sering kali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui

LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi. Dengan pengobatan

tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh,

dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1

tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana

untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Pembedahan merupakan

salah satu terapi yang bersifat kuratif maupun paliatif. Kuratif adalah tindakan yang

langsung menghilangkan penyebabnya sehingga manifestasi klinik yang ditimbulkan

dapat dihilangkan. Sedangkan tindakan paliatif adalah tindakan yang berarti

memperbaiki keadaan penderita. Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang

bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal).

Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien

sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada pasien

yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga harus bebas dari penyakit umum (resiko

tinggi) seperti penyakit jantung, ginjal dan hepar

2. Terapi penyinaran (radioterapi)

Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta mematikan

parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B, III, IV sebaiknya

diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan

pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel

yang telah menjalar ke sekitarnya atau bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul,

dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar

seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif

hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Apabila sel kanker sudah keluar ke

rongga panggul, maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif

pada stadium IV A. Terapi penyinaran efektif untuk mengobati kanker invasif yang

masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi

untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada dua jenis

radioterapi yaitu radiasi eksternal yaitu sinar berasal dari sebuah mesin besar dan

penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5

hari/minggu selama 5-6 minggu. Keduannya adalah melalui radiasi internal yaitu zat

radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks.

Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit.

Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu. Efek samping dari terapi

penyinaran adalah iritasi rektum dan vagina, kerusakan kandung kemih dan rektum dan

ovarium berhenti berfungsi

3. Kemoterapi

Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus,

tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel

kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tegantung

pada jenis kanker dan fasenya saat didiag nosis. Beberapa kanker mempunyai

penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan

kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah

kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus,

kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama

walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir,

kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik.

Kemoterapi secara kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi

dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan.

Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP

(Cyclophopamide Adremycin Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain –

lain.6

KOMPLIKASI

Jika dibiarkan kemungkinan besar akan menjadi kanker serviks dan apabila tidak

dilakukan tatalaksana dengan cepat maka bisa menyebabkan kematian.

PROGNOSIS

Ad vitam: Dubia ad bonam

Pada pasien ini sudah ditemukan lesi prekanker dimana jika dilakukan penatalaksaan

yang tepat, lesi tersebut tidak akan berubah menjadi keganasan yang mengancam keselamatan

jiwa pasien.

Ad fungsionam: Dubia ad malam

Pada pasien ini telah terjadi gangguan fungsi karena telah terjadiya keputihan yang lama

dan perdarahan setelah senggama dan perdarahan spontan yang sudah mengganggu aktivitas

sexual dan kehidupannya sehari-hari.

Ad sanationam: dubia ad malam

Pada pasien ini didapatkan adanya kemungkinan kambuhnya lesi tersebut. Didukung

dengan faktor resiko dari pasien ini yaitu merokok dan mempunyai suami supir truk antar kota.

Sebagian residif terjadi dalam waktu 2 tahun setelah diagnosis.

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Kanker serviks atau sering dikenal dengan kanker mulut rahim/kanker serviks  adalah kanker

yang terjadi pada serviks uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan

pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (vagina).

Gambar organ reproduksi wanita:

Menurut Globacan (2002) di seluruh dunia setiap tahun ada 493.243 wanita terdiagnosa kanker

serviks, 273.505 meninggal. Di dunia, lebih dari 700 wanita meninggal setiap hari karena kanker

serviks. Di Indonesia, kanker serviks menempati urutan pertama kanker pada wanita.

Setiap hari di Indonesia ada 40 orang wanita terdiagnosa dan 20 wanita meninggal karena kanker

serviks. Karena kanker serviks merupakan penyakit yang telah diketahui penyebabnya dan telah

diketahui perjalanan penyakitnya. Ditambah juga sudah ada metode deteksi dini kanker serviks

dan adanya pencegahan dengan vaksinasi, seharusnya angka kejadian dan kematian akibat

kanker servik dapat diturun. Banyaknya kasus kanker serviks di Indonesia disebabkan

pengetahuan tentang kanker servik yang kurang sehingga kesadaran masyarakat untuk deteksi

dini pun masih rendah.

Etiologi

Hingga saat ini Human Papilloma Virus (HPV) merupakan penyebab 99,7% kanker serviks.

Virus papilloma ini berukuran kecil, diameter virus kurang lebih 55 nm. Terdapat lebih dari 100

tipe HPV, HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 dan 58 sering ditemukan pada kanker

maupun lesi pra kanker serviks. HPV tipe 16 dan 18 merupakan 70 % penyebab kanker serviks.

Sebenarnya sebagian besar virus HPV akan menghilang sendiri karena ada system kekebalan

tubuh alami, tetapi ada sebagian yang tidak menghilang dan menetap. HPV yang menetap inilah

yang menyebabkan perubahan sel leher rahim menjadi kanker serviks. Perjalanan kanker serviks

dari infeksi HPV, tahap pre kanker hingga menjadi kanker serviks memakan waktu 10 – 20 thn.

Perkembangan Ca Cervix

Dari infeksi virus HPV sampai menjadi kanker serviks memerlukan waktu bertahun-tahun,

bahkan lebih dari 10 tahun. Pada tahap awal infeksi virus akan menyebabkan perubahan sel-sel

epitel pada mulut rahim, sel-sel menjadi tidak terkendali perkembangannya dan bila berlanjut

akan menjadi kanker.

Pada tahan awal infeksi sebelum menjadi kanker didahului oleh adanya lesi prakanker yang

disebut Cervical Intraepthelial Neoplasia (CIN) atau Neoplasia Intraepitel Serviks (NIS). Lesi

prakanker ini berlangsung cukup lama yaitu memakan waktu antara 10 - 20 tahun. Dalam

perjalanannya CIN I (NIS I) akan berkembang menjadi CIN II (NIS II) kemudian menjadi CIN

III (NIS III) yang bila penyakit berlanjut maka akan berkembang menjadi kanker serviks.

Konsep regresi spontan serta lesi yang persiten menyatakan bahwa tidak semua lesi pra kanker

akan berkembang menjadi lesi invasive atau kanker serviks, sehingga diakui masih banyak faktor

yang mempengaruhi. CIN I (NIS I) hanya 12 % saja yang berkembang ke derajat yang lebih

berat, sedangkan CIN II (NIS II) dan CIN III (NIS III) mempunyai risiko berkembang menjadi

kanker invasif bila tidak mendapatkan penanganan.

Klasifikasi Histopatologi

2 bentuk kanker serviks yang paling sering dijumpai yaitu karsinoma sel skuamosa dan

adenokarsinoma. 85% merupakan karsinoma skuamosa (epidermoid), 10% merupakan jenis

adenokarsinoma dan 5% merupakan adenoskuamosa, clear cell, small cell dan verucous.

Penularan Infeksi HPV

Setiap orang bisa terinfeksi HPV baik pada wanita maupun pria, infeksi HPV ditularkan melalui

kontak kelamin, bukan hanya melalui hubungan seks. Infeksi ini mudah menular sehingga semua

wanita yang sudah melakukan hubungan seks berisiko terkena kanker leher rahim. Resiko

menderita kanker leher rahim meningkat pada wanita perokok, berganti-ganti pasangan seksual,

menikah usia muda dan penderita dengan penurunan kekebalan tubuh/HIV+ (AIDS).

Gejala

Infeksi HPV tidak menimbulkan gejala, bahkan orang tidak menyadari bahwa dia sudah

terinfeksi bahkan sudah menularkannya kepada orang lain.

Pada tahap/stadium awal (prekanker) tidak ada gejala yang jelas, setelah berkembang menjadi

kanker timbul gejala-gejala keputihan yang tidak sembuh walaupun sudah diobati, keputihan

yang keruh dan berbau busuk, perdarahan setelah berhubungan seks, perdarahan di luar siklus

haid dan lain-lain. Pada stadium lanjut dimana sudah terjadi penyebaran ke organ-organ sekitar

mungkin terdapat keluhan nyeri daerah panggul, sulit BAK, BAK berdarah dan lain-lain7.

Patofisiologi kanker serviks

Karsinoma serviks adalah penyakit yang progresif, mulai dengan intraepitel, berubah

menjadi neoplastik, dan akhirnya menjadi kanker serviks setelah 10 tahun atau lebih. Secara

histopatologi lesi pre invasif biasanya berkembang melalui beberapa stadium displasia (ringan,

sedang dan berat) menjadi karsinoma insitu dan akhirnya invasif. Berdasarkan karsinogenesis

umum, proses perubahan menjadi kanker diakibatkan oleh adanya mutasi gen pengendali siklus

sel. Gen pengendali tersebut adalah onkogen, tumor supresor gene, dan repair genes. Onkogen

dan tumor supresor gen mempunyai efek yang berlawanan dalam karsinogenesis, dimana

onkogen memperantarai timbulnya transformasi maligna, sedangkan tumor supresor gen akan

menghambat perkembangan tumor yang diatur oleh gen yang terlibat dalam pertumbuhan sel.

Meskipun kanker invasive berkembang melalui perubahan intraepitel, tidak semua perubahan ini

progres menjadi invasif. Lesi preinvasif akan mengalami regresi secara spontan sebanyak 3 -

35%.

Bentuk ringan (displasia ringan dan sedang) mempunyai angka regresi yang tinggi.

Waktu yang diperlukan dari displasia menjadi karsinoma insitu (KIS) berkisar antara 1 – 7 tahun,

sedangkan waktu yang diperlukan dari karsinoma insitu menjadi invasif adalah 3 – 20 tahun

(TIM FKUI, 1992). Proses perkembangan kanker serviks berlangsung lambat, diawali adanya

perubahan displasia yang perlahan-lahan menjadi progresif. Displasia ini dapat muncul bila ada

aktivitas regenerasi epitel yang meningkat misalnya akibat trauma mekanik atau kimiawi, infeksi

virus atau bakteri dan gangguan keseimbangan hormon. Dalam jangka waktu 7 – 10 tahun

perkembangan tersebut menjadi bentuk preinvasif berkembang menjadi invasif pada stroma

serviks dengan adanya proses keganasan. Perluasan lesi di serviks dapat menimbulkan luka,

pertumbuhan yang eksofitik atau dapat berinfiltrasi ke kanalis serviks. Lesi dapat meluas ke

forniks, jaringan pada serviks, parametria dan akhirnya dapat menginvasi ke rektum dan atau

vesika urinaria. Virus DNA ini menyerang epitel permukaan serviks pada sel basal zona

transformasi, dibantu oleh faktor risiko lain mengakibatkan perubahan gen pada molekul vital

yang tidak dapat diperbaiki, menetap, dan kehilangan sifat serta kontrol pertumbuhan sel normal

sehingga terjadi keganasan. Berbagai jenis protein diekspresikan oleh HPV yang pada dasarnya

merupakan pendukung siklus hidup alami virus tersebut. Protein tersebut adalah E1, E2, E4, E5,

E6, dan E7 yang merupakan segmen open reading frame (ORF). Di tingkat seluler, infeksi HPV

pada fase laten bersifat epigenetic. Pada infeksi fase laten, terjadi terjadi ekspresi E1 dan E2

yang menstimulus ekspresi terutama terutama L1 selain L2 yang berfungsi pada replikasi dan

perakitan virus baru. Virus baru tersebut menginfeksi kembali sel epitel serviks. Di samping itu,

pada infeksi fase laten ini muncul reaksi imun tipe lambat dengan terbentuknya antibodi E1 dan

E2 yang mengakibatkan penurunan ekspresi E1 dan E2. Penurunan ekspresi E1 dan E2 dan

jumlah HPV lebih dari ± 50.000 virion per sel dapat mendorong terjadinya integrasi antara DNA

virus dengan DNA sel penjamu untuk kemudian infeksi HPV memasuki fase aktif. Ekspresi E1

dan E2 rendah hilang pada pos integrasi ini menstimulus ekspresi onkoprotein E6 dan E7. Selain

itu, dalam karsinogenesis kanker serviks terinfeksi HPV, protein 53 (p53) sebagai supresor tumor

diduga paling banyak berperan. Fungsi p53 wild type sebagai negative control cell cycle dan

guardian of genom mengalami degradasi karena membentuk kompleks p53-E6 atau mutasi p53.

Kompleks p53-E6 dan p53 mutan adalah stabil, sedangkan p53 wild type adalah labil dan hanya

bertahan 20-30 menit.

Apabila terjadi degradasi fungsi p53 maka proses karsinogenesis berjalan tanpa kontrol

oleh p53. Oleh karena itu, p53 juga dapat dipakai sebagai indikator prognosis molekuler untuk

menilai baik perkembangan lesi pre-kanker maupun keberhasilan terapi kanker serviks (Kaufman

et al, 2000). Dengan demikian dapatlah diasumsikan bahwa pada kanker serviks terinfeksi HPV

terjadi peningkatan kompleks p53-E6. Dengan pernyataan lain, terjadi penurunan p53 pada

kanker serviks terinfeksi HPV. Dan, seharusnya p53 dapat dipakai indikator molekuler untuk

menentukan prognosis kanker serviks. Bila pembuluh limfe terkena invasi, kanker dapat

menyebar ke pembuluh getah bening pada servikal dan parametria, kelenjar getah bening

obtupator, iliaka eksterna dan kelenjar getah bening hipogastrika. Dari sini tumor menyebar ke

kelenjar getah bening iliaka komunis dan pada aorta. Secara hematogen, tempat penyebaran

terutama adalah paru-paru, kelenjar getah bening mediastinum dan supravesikuler, tulang, hepar,

empedu, pankreas dan otak.8

Diagnosis

Pap smear merupakan salah satu cara deteksi dini kanker leher rahim, test ini mendeteksi adanya

perubahan-perubahan sel leher rahim yang abnormal, yaitu suatu pemeriksaan dengan

mengambil cairan pada laher rahim dengan spatula kemudian dilakukan pemeriksaan dengan

miroskop.

Saat ini telah ada teknik thin prep (liquid base cytology) adalah metoda pap smear yang

dimodifikasi yaitu sel usapan serviks dikumpulkan dalam cairan dengan tujuan untuk

menghilangkan kotoran, darah, lendir serta memperbanyak sel serviks yang dikumpulkan

sehingga akan meningkatkan sensitivitas. Pengambilan sampel dilakukan dengan mengunakan

semacam sikat (brush) kemudian sikat dimasukkan ke dalam cairan dan disentrifuge, sel yang

terkumpul diperiksa dengan mikroskop.

Pap smear hanyalah sebatas skrining, bukan diagnosis adanya kanker serviks. Jika ditemukan

hasil pap smear yang abnormal, maka dilakukan pemeriksaan standar berupa kolposkopi.

Kolposkopi merupakan pemeriksaan dengan pembesaran (seperti mikroskop) yang digunakan

untuk mengamati secara langsung permukaan serviks dan bagian serviks yang abnormal. Dengan

kolposkopi akan tampak jelas lesi-lesi pada permukaaan servik, kemudian dilakukan biopsy pada

lesi-lesi tersebut.

IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) tes merupakan alternatif skrining untuk kanker serviks. Tes

sangat mudah dan praktis dilaksanakan, sehingga tenaga kesehatan non dokter ginekologi, bidan

praktek dan lain-lain. Prosedur pemeriksaannya sangat sederhana, permukaan serviks/leher

rahim diolesi dengan asam asetat, akan tampak  bercak-bercak  putih pada permukaan serviks

yang tidak normal. Penanganan kanker serviks dilakukan sesuai stadium penyakit dan gambaran

histopatologimnya. Sensitifitas pap smear yang dilakukan setiap tahun mencapai 90%.

Gambar teknik Pap Smear:

Keterangan :

1. Vagina dibuka dengan spekulum agar mulut rahim kelihatan;

2. Dilakukan usapan pada mulut rahim dengan spatel;

3. Spatel dioleskan ke obyek glas, kemudian diperiksa dengan mikroskop;

4. Metode berbasis cairan : usapan pada mulut rahim dilakukan dengan citobrush (sikat) >

sikat dimasukkan ke dalam cairan fiksasi,dibawa ke laboratorium > diperiksa dengan

miroskop.7

Pengobatan Kanker Serviks 

Tiga jenis utama dari pengobatan untuk kanker serviks adalah operasi, radioterapi, dan kemoterapi. 

Stadium pra kanker hingga 1A biasanya diobati dengan histerektomi. Bila pasien masih ingin

memiliki anak, metode LEEP atau cone biopsy dapat menjadi pilihan. 

Untuk stadium IB dan IIA kanker serviks:

Bila ukuran tumor < 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa kemo Bila ukuran tumor >4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi,

ataupun kemo berbasis cisplatin dilanjutkan dengan histerektomi

Kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo berbasis

cisplatin. Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan kemo dengan

kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin. 

Jika kesembuhan tidak dimungkinkan, tujuannya pengobatan adalah untuk mengangkat atau

menghancurkan sebanyak mungkin sel-sel kanker. Kadang-kadang pengobatan ditujukan untuk

mengurangi gejala-gejala. Hal ini disebut perawatan paliatif. 

Faktor-faktor lain yang mungkin berdampak pada keputusan pengobatan Anda termasuk usia

Anda, kesehatan Anda secara keseluruhan, dan preferensi Anda sendiri. Seringkali cukup bijak

untuk mendapatkan pendapat kedua (second opinion) yang memberikan Anda perspektif lain

dari penyakit Anda. 

Pembedahan untuk Kanker Serviks 

Ada beberapa jenis operasi untuk kanker serviks. Beberapa melibatkan pengangkatan rahim

(histerektomi), yang lainnya tidak. Daftar ini mencakup jenis operasi yang paling umum untuk

kanker serviks. 

Cryosurgery

Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam vagina dan

pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukan mereka.

Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ad adi dalam leher rahim

(stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah menyebar ke luar leher rahim. 

Bedah Laser

Sebuah sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil dari

jaringan sel rahim untuk dipelajari. Pembedahan laser hanya digunakan sebagai pengobatan

untuk kanker serviks pra-invasif (stadium 0). 

Konisasi

Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim. Hal ini dilakukan dengan

menggunakan pisau bedah atau laser tau menggunakan kawat tipis yang dipanaskan oleh listrik

(prosedur ini disebut LEEP atau LEETZ). Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan

atau mengobati kanker serviks tahap awal (0 atau I). Hal ini jarang digunakan sebagai satu-

satunya pengobatan kecuali untuk wanita dengan kanker serviks stadium dini yang mungkin

ingin memiliki anak. Setelah biopsi, jaringan (berbentuk kerucut) diangkat untuk diperiksa di

bawah mikroskop. Jika batas tepi dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel kanker,

pengobatan lebih lanjut akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh sel-sel kankernya

telah diangkat. 

Radioterapi untuk Kanker Serviks 

Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh

sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. Sebelum radioterapi dilakukan, biasanya Anda

akan menjalani pemeriksaan darah untuk mengetahui apakah Anda menderita Anemia. Penderita

kanker serviks yang mengalami perdarahan pada umumnya menderita Anemia. Untuk itu,

transfusi darah mungkin diperlukan sebelum radioterapi dijalankan. 

Pada kanker serviks stadium awal, biasanya dokter akan memberikan radioterapi (external

maupun internal). Kadang radioterapi juga diberikan sesudah pembedahan. Akhir-akhir ini,

dokter seringkali melakukan kombinasi terapi (radioterapi dan kemoterapi) untuk mengobati

kanker serviks yang berada antara stadium IB hingga IVA. Yaitu, antara lain bila ukuran

tumornya lebih besar dari 4 cm atau bila kanker ditemukan telah menyebar ke jaringan lainnya

(di luar serviks), misalnya ke kandung kemih atau usus besar. 

Radioterapi ada 2 jenis, yaitu radioterapi eksternal dan radioterapi internal. Radioterapi eksternal

berarti sinar X diarahkan ke tubuh Anda (area panggul) melalui sebuah mesin besar. Sedangkan

radioterapi internal berarti suatu bahan radioaktif ditanam ke dalam rahim/leher rahim Anda

selama beberapa waktu untuk membunuh sel-sel kankernya. Salah satu metode radioterapi

internal yang sering digunakan adalah brachytherapy. 

Brachytherapy untuk Kanker Serviks

Brachytherapy telah digunakan untuk mengobati kanker serviks sejak awal abad ini. Pengobatan

yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ kewanitaan. Baik radium dan cesium

telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk memberikan radiasi internal. Sejak tahun 1960-

an di Eropa dan Jepang, mulai diperkenalkan sistem HDR(high dose rate) brachytherapy. 

HDR brachytherapy diberikan hanya dalam hitungan menit. Untuk mencegah komplikasi

potensial dari HDR brachytherapy, maka biasanya HDR brachytherapy diberikan dalam

beberapa insersi. Untuk pasien kanker serviks, standar perawatannya adalah 5 insersi. Waktu

dimana aplikator berada di saluran kewanitaan (vagina, leher rahim dan/atau rahim) untuk setiap

insersi adalah sekitar 2,5 jam. Untuk pasien kanker endometrium yang menerima brachytherapy

saja atau dalam kombinasi dengan radioterapi external, maka diperlukan total 2 insersi dengan

masing-masing waktu sekitar 1 jam. 

Keuntungan HDR brachytherapy adalah antara lain: pasien cukup rawat jalan, ekonomis, dosis

radiasi bisa disesuaikan, tidak ada kemungkinan bergesernya aplikator. Yang cukup memegang

peranan penting bagi kesuksesan brachytherapy adalah pengalaman dokter yang menangani. 

Kemoterapi untuk Kanker Serviks 

Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Biasanya obat-

obatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut. Setelah obat masuk ke

aliran darah, mereka menyebar ke seluruh tubuh. Kadang-kadang beberapa obat diberikan dalam

satu waktu. 9

Pencegahan

Menjaga perilaku seksual yang sehat dan melakukan skrining dan deteksi dini secara teratur

merupakan langkah terbaik yang dapat dilakukan. Sekarang telah dikembangkan vaksin untuk

mencegah kanker leher rahim, untuk menimbulkan kekebalan yang cukup diperlukan

3 kali penyuntikan vaksin.7

BAB V

KESIMPULAN

Berdasarkan data yang diperoleh diagnosis untuk Ny. X adalah Lesi Pra Karsinoma

Serviks yang dilihat dari kesamaan manifestasi klinis untuk mengarah ke karsinoma serviks tapi

belum sampai menjadi karsinoma serviks, yaitu sering keputihan dengan bau tidak biasa dan

adanya perdarahan spontan. Pada pemeriksaan ginekologis didapatkan hasil adanya erosi pada

porsio dan pada pemeriksaan IVA positif. Selain itu, pada pemeriksaan pap smear didapatkan

hasil HSIL (CIN II) yang berarti terjadi diskariosis sedang-berat.. Ditambah dengan hasil

anamnesis Ny. X yang menyatakan bahwa dirinya merokok dan suaminya adalah supir truk antar

kota yang dimana hal-hal tersebut merupaka faktor resiko terjadinya Ca Cervix. Untuk

memastikan diagnosis dapat dilakukan biopsi servix untuk mlihat apakah sudah ada invasi ke

pembuluh darah atau belum. Tatalaksana pada lesi prekanker bisa berupa kriosurgeri

(pembekuan), kauterisasi (pembakaran, juga disebut diatermi), pembedahan laser dan LEEP

(loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Stoppler MC. Pap Smear. Available at: www.medicinenet.com. Accessed on July 14,

2012

2. Medline Plus. Coloscopy – directed biopsy. Available at : www.nln.nih.gov. Accessed on

July 14, 2012

3. Giuntoli II RL, Bristow RE. Cervical Cancer. In: Gibss RS, Karlan BY, Haney AF,

Nygaard IE (editors). Danforth’s Obstetric and Gynecology. 10th ed. Philadelphia:

Lippincott Williams and Wilkins; 2008.p.972-7

4. Gómez DG, Santos JL. Human Papillomavirus Infection and Cervical Cancer:

Pathogenesis and Epidemiology. Guadalajara: Formatex; 2007

5. Lea JS. Cervical Cancer. In: Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL,

Bradshaw KD, Cunningham FG (editors). William’s Gynecology. New York: McGraw-

Hill; 2008.

6. Haffner LJ, Schust DJ. At a Glance Sistem Reproduksi : Kanker serviks. Ed 2.

Jakarta:Erlangga;2008. P.94-5.

7. Rini. Kanker Serviks. Available at: http://www.suaradokter.com/2009/07/kanker-serviks/.

Accessed on15th July 2012

8. Kanker Seviks. Available at :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21557/4/Chapter%20II.pdf. Accessed on

15th July 2012

9. Ca Cervix. http://www.cancerhelps.com/pencegahan-kanker-serviks.htm. Accessed on 15

July 2012