BAB 1

PENDAHULUAN

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok

yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein

(KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai

pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah dan

masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40%

menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis

ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan diasumsi

kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.

Selain di Indonesia, kasus gizi buruk atau penyakit yag

disebabkan oleh malnutrisi sering terjadi di negara berkembang,

dimana angka kemiskinan masih tinggi. Gizi buruk marak terjadi di

daerah di Afrika dimana terjadinya masa kekeringan yang

berkepanjangan, sehingga rakyat sulit mendapatkan makanan.

Penyakit gizi buruk merupakan jenis penyakit non infeksi

yang disebabkan oleh kekurangan satu zat gizi atau lebih secara

makro. Kwashiorkor, marasmus dan marasmic kwashiorkor ialah

penyakit-penyakit gizi buruk yang biasanya terjadi pada waktu

yang lama. Anak balita (bawah lima tahun) sehat atau kurang gizi

dapat diketahui dari pertambahan berat badannya tiap bulan

sampai usia minimal 2 tahun (baduta). Apabila pertambahan berat

badan sesuai dengan pertambahan umur menurut suatu standar

organisasi kesehatan dunia, dia bergizi baik. Kalau sedikit dibawah

standar disebut bergizi kurang yang bersifat kronis. Apabila jauh

dibawah standar dikatakan bergizi buruk. Jadi istilah gizi buruk

adalah salah satu bentuk kekurangan gizi tingkat berat atau akut

(Pardede, J, 2006).

1

Untuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan

dan pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan

menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang

administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan

seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas,

balai pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG

(Pusat Pemulihan Gizi).

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan

hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara

garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau

marasmic-kwashiorkor. Tanpa mengukur/melihat BB bila disertai

edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi

buruk tipe kwasiorkor.

Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan

klasifikasi Malnutrisi Energi Protein (MEP) ditetapkan dengan

patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai

berikut:

1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP

ringan)

2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor

(MEP berat)

3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP

berat)

4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik

kwashiorkor (MEP berat)

(Ngastiyah, 1997)

2

Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh

defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi

pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah

karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup

mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan

sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi

dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena

kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita

defisiensi protein.

Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi

makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa

disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan

protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak

dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari :

1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi

Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM).

Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.

2. Puskesmas

Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis

merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji

secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard

WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa

3

penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas.

Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus

dirujuk ke rumah sakit umum.

BAB 2

PEMBAHASAN

Seperti yang telah diutarakan pada pendahuluan, Gizi buruk

adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi

menahun. Status gizi balita secara sederhana dapat diketahui

dengan membandingkan antara berat badan menurut umur

maupun menurut panjang badannya dengan rujukan (standar)

yang telah ditetapkan. Apabila berat badan menurut umur sesuai

dengan standar, anak disebut gizi baik. Kalau sedikit di bawah

standar disebut gizi kurang. Apabila jauh di bawah standar

4

dikatakan gizi buruk Gizi buruk yang disertai dengan tanda-tanda

klinis disebut marasmus atau kwashiorkor (Dorland, 2000)

2.1. MARASMUS

Berikut ialah definisi Marasmus menurut para ahli,

Marasmus adalah MEP berat yang

disebabkan oleh defisiensi makanan

sumber energi (kalori), dapat terjadi

bersama atau tanpa disertai

defsiensi protein. Bila kekurangan

sumber kalori dan protein terjadi

bersama dalam waktu yang cukup

lama maka anak dapat berlanjut ke

dalam status marasmik

kwashiorkor.( Mochtar, 2001).

Marasmus adalah suatu penyakit

yang disebabkan oleh kekurangan

kalori protein. (Suriadi, 2001:196).

Marasmus adalah malnutrisi berat

pada bayi sering ada di daerah

dengan makanan tidak cukup atau

higiene kurang. Sinonim marasmus

diterapkan pada pola penyakit klinis

yang menekankan satu ayau lebih

tanda defisiensi protein dan kalori.

http://teguhsubianto.blogspot.com

Ciri-Ciri :

- Bayi cengeng dan sering merasa lapar.

5

- Iga gambang dan perut cekung

- Otot paha mengendor (baggy pant)

- Ubun-ubun cekung pada bayi

- Wajahnya tampak menua (old man/monkey face).

- Atrofi jaringan, otot lemah terasa kendor/lembek ini dapat

dilihat pada paha dan pantat bayi yang seharusnya kuat dan

kenyal dan tebal.

6

-  Oedema (bengkak) tidak terjadi.

-  Warna rambut tidak berubah.

- Pada marasmus tingkat berat, terjadi retardasi

pertumbuhan, berat badan dibanding usianya

sampai kurang 60% standar berat normal.

Sedikitnya jaringan adipose pada marasmus

berat tidak menghalangi homeostatis, oksidasi

lemak tetap utuh namun menghabiskan

cadangan lemak tubuh. Keberadaan

persediaan lemak dalam tubuh adalah faktor

yang menentukan apakah bayi marasmus dapat

bertahan/survive

- Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai

dengan kehilangan berat badan sampai berakibat

kurus,dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi

berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari

bantalan pipi,

- Abdomen dapat kembung dan datar.

- Suhu biasanya normal, nadi mungkin

melambat, kemudian lesu dan nafsu makan

hilang.

- Biasanya terjadi konstipasi, tetapi dapat

muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan,

dengan buang air besar sering, tinja berisi

mucus dan sedikit.

7

KOMPLIKASI

Defisiensi Vitamin A

Dermatosis

Kecacingan

diare kronis

tuberculosis

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN

Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah

penting yaitu:

1. Atasi/cegah hipoglikemia (kadar gula dalam darah

rendah)

Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada

anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak

terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat

menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair

2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat

minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami

gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera

rujuk ke RSU kabupaten.

2. Atasi/cegah hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah

360 C. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang

dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap

anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu

dijaga agar anak tetap dapat bernafas.

Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut

tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak

boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama

masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada

dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak

8

sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau

pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan

hipothermia. Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan

menggunakan botol berisi air panas.

3.Atasi/cegah dehidrasi

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP

berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :

Ada riwayat diare sebelumnya

Anak sangat kehausan

Mata cekung

Nadi lemah

Tangan dan kaki teraba dingin

Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap

setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat

minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi

minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan

sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut

ReSoMal.

Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi

buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika

anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena

(infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan

perbandingan 1:1.

9

4.Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan

keseimbangan elektrolit diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma

rendah.

Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidak seimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan,

untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu

paling sedikit 2 minggu.

Berikan :

- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2

X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50

gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan

makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum,

Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan

lumat/lunak.

Contoh bahan makanan sumber mineral :

Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah,

telur ayam

Sumber Cuprum : daging, hati.

Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.

Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.

Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat,

bayam, daging tanpa lemak.

5.Obati/cegah infeksi

10

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya

menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak

tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk

secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis

sebagai berikut :

UMUR

ATAU

BERAT BADAN

KOTRIMOKSASOL

(Trimetoprim + Sulfametoksazol)

Beri 2 kali sehari selama 5 hari

AMOKSISILIN

Beri 3 kali

sehari untuk 5

hariTablet dewasa

80 mg trimeto

prim + 400 mg

sulfametok

sazol

Tablet Anak

20 mg trimeto

prim + 100 mg

sulfametok

sazol

Sirup/5ml

40 mg trimeto

prim + 200 mg

sulfametok

sazol

Sirup

125 mg

per 5 ml

2 sampai 4 bulan

(4 - < 6 kg)¼ 1 2,5 ml 2,5 ml

4 sampai 12 bulan

(6 - < 10 Kg)½ 2 5 ml 5 ml

12 bln s/d 5 thn

(10 - < 19 Kg)

1 3 7,5 ml 10 ml

11

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah

mencapai 9 bulan

Catatan :

Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga

menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk

mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak

ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit

Umum.

Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi

akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan

secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8

jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah

sakit

6.Mulai pemberian makanan

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :

Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) :

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-

hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas

homeostatik berkurang.

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak

dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan

protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.

Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco

½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus

disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut

diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :

- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

12

- Energi : 100 kkal/kg/hari

- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari

- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg

bb/hari)

- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi

Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan

cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan

sendok/pipet

- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau

pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun

sesuai dengan kebutuhan anak.

Keterangan :

Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka

tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3

hari (setiap 2 jam)

Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO

75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari, maka berikan sisa

formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan

ketrampilan petugas )

Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg

bb/hari

Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan

menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi

menjadi setiap 4 jam

Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya

- Banyaknya muntah

- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja

13

- Berat badan (harian)

- Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada

penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan

berkurang kemudian berat badan naik

7.Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase

rehabilitasi :

Fase Transisi (minggu ke 2) :

Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara

berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang

dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah

banyak secara mendadak.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0

g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal

dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam.

Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan

dengan kandungan energi dan protein yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya

sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30

ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1. frekwensi nafas

2. frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut

nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam

berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah

normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

14

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak

terbatas dan sering.

- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari

- Protein 4-6 gram/kg bb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri

formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan

protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah

tidak terbatas dan sering

- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari

- Protein 4-6 g/kgbb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah

dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan

protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi :

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :

- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

- Setiap minggu kenaikan bb dihitung.

Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.

Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-

evaluasi menyeluruh.

15

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI

FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75 FORMULA WHO

100 ATAU PENGGANTI

FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU

PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8.Koreksi defisiensi nutrien mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang

vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan

tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai

anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada

minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat

memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari :

Tambahan multivitamin lain

Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk

tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :

Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi :

UMUR

DAN

BERAT BADAN

TABLET BESI/FOLATSulfas ferosus 200

mg + 0,25 mg Asam Folat

Berikan 3 kali sehari

SIRUP BESISulfas ferosus 150 ml

Berikan 3 kali sehari

6 sampai 12 bulan

(7 - < 10 Kg)¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)

16

12 bulan sampai 5 tahun

½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel

Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN

PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet)

(DOSIS TUNGGAL)

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg)

½ tablet

9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg)

¾ tablet

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg)

1 tablet

3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg)

1 ½ tablet

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis

Umur

Kapsul Vitamin A

Kapsul Vitamin A

200.000 IU 100.000 IU

6 bln sampai 12 bln

- 1 kapsul

12 bln sampai 5 Thn

1 kapsul -

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A

9.Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan

mental dan perilaku, karenanya berikan :

17

- Kasih sayang

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan,

bermain dsb)

10.Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning

anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga

kesehatan puskesmas atau bidan di desa.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap

dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti

pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas

bermain.

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara

teratur di Puskesmas

- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk

memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat

pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak

selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di

posyandu/puskesmas.

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan

nutrien yang padat

- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau

Posyandu

- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

18

- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI

atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan

Agustus.

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase

yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi.

Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang

sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan pada pasien

Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.

Bagan dan Jadwal Pengobatan :

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Hari ke 1-2Hari ke 2-7 Minggu ke-2Minggu ke 3-7

1 Hipoglikemia

2 Hipotermia

3 Dehidrasi

4 Elektrolit

5 Infeksi

6 MulaiPemberian

makanan

7 Tumbuh kejar

(Meningkatkan

Pemberian Makanan)

19

8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe

9 Stimulasi

10 Tindak lanjut

TINDAKAN PENCEGAHAN

Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila

penyebab diketahui. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana

kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi.

1. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi

yang paling baik untuk bayi.

2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6

tahun ke atas.

3. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan

kebersihan perorangan.

4. Pemberian imunisasi.

5. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu

kerap.

6. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat

merupakan usaha pencegahan jangka panjang.

Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis

kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.

20

SYARAT DIET PENDERITA MARASMUS ENERGI TINGGI PROTEIN

TINGGI (ETPT) :

1. Energi tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB.

2. Protein tinggi, yaitu 2,0-2,5 g/kg BB.

3. Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total.

4. Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total.

5. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal.

6. Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna.

Bahan Makanan Yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan :

Bahan Makanan Dianjurkan Tidak Dianjurkan

Sumber

karbohidrat

Nasi, Roti, mie,

makaroni, cake,

tarcis, puding,

pastri, dodol, ubi,

gula pasir.

Sumber protein Daging sapi, ayam,

ikan, telur, susu,

keju, yoghurt dan

es krim.

Dimasak dengan

banyak minyak

atau kelapa/santan

kental.

Sumber protein

nabati

Semua jenis

kacang-kacangan,

tempe, tahu dan

pindakas.

Dimasak dengan

banyak minyak

atau kelapa/santan

kental

Sayuran Semua jenis

sayuran, terutama

Dimasak dengan

banyak minyak

21

jenis bayam, daun

singkong, kacang

panjang, labu

siam, dan wortel,

dengan teknik

pengolahan

direbus, dikukus

dan ditumis

atau kelapa/santan

kental.

Buah-buahan Semua jenis buah

segar, buah

kaleng, buah

kering dan jus

buah.

Lemak dan

minyak

Minyak goreng,

mentega,

margarin, santan

encer dan salad

dressing.

Santan kental

Minuman Soft drink, madu,

sirup, teh dan kopi

encer.

Minuman rendah

energi.

Bumbu Bumbu tidak tajam

seperti bawang

merah, bawang

putih, laos, salam

dan kecap.

Bumbu yang tajam

seperti cabe dan

merica.

CONTOH MENU

22

10.1. KWASHIORKOR

Kata “kwarshiorkor” berasal dari bahasa Ghana-Afrika yang berati “anak

yang kekurangan kasih sayang ibu”. Kwashiorkor adalah salah satu bentuk

malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat

dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi. Dibedakan dengan Marasmus

23

yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal namun kurang dalam

jumlah.

Jika marasmus umumnya terjadi pada bayi dibawah 12 bulan, kwashiorkor

bisanya terjadi pada anak usia 1-3 tahun. Pertumbuhannya terhambat, jaringan

otot lunak dan kendor. Namun jaringan lemak dibawah kulit masih ada dibanding

bayi marasmus. Istilah kwashiorkor sendiri berasal dari bahasa salah satu suku di

Afrika yang berarti "kekurangan kasih sayang ibu". Beberapa tanda khusus dari

kwashiorkor adalah:

-  Selalu ada oedema (bengkak), terutama pada kaki dan tungkai bawah. Sifatnya

“pitting oedema”. Bayi tampak gemuk, muka membulat (moon face), karena

oedema. Cairan oedema sekitar 5-20% dari jumlah berat badan yang

diperhitungkan dari penurunan berat badan ketika tidak oedema lagi (pada

masa penyembuhan).

-  Rambut berubah menjadi warna kemerahan atau abu-abu, menipis dan mudah

rontok, apabila rambut keriting menjadi lurus.

- Kulit tampak pucat dan biasanya disertai anemia.

- Terjadi dispigmentasi dikarenakan habisnya cadangan energi atau protein. Pada

kulit yang terdapat dispigmentasi akan tampak pucat. Sering terjadi dermatitis

(radang pada kulit). Kulit mudah luka karena tidak adanya tryptophan dan

nicotinamide, meskipun kekurangan zinc bisa juga menjadi penyebab

dermatitis. Pada kasus kwashiorkor tingkat berat kulit akan mengeras seperti

keripik terutama pada persendian utama. Bibir retak-retak, lidah pun menjadi

lunak dan gampang luka.

- Pada kwashiorkor, pengaruh terhadap sistem neurologi dijumpai adanya tremor

seperti Parkinson yang berpengaruh terhadap jaringan (cabang) syaraf tunggal

maupun syaraf kelompok pada otot. Seperti otot mata sering terjadi terus

berkedip, atau pada pita suara yang menghasilkan suara getar serak/cengeng.

Perubahan mental juga terjadi misalnya bayi menjadi cengeng, apatis,

hilangnya nafsu makan dan sukar diberi makan/disulang. Gejala anemia dan

defisiensi mikronutrien juga sering dijumpai pada kasus ini.

24

Ciri-ciri :

- Rambut halus, jarang, dan pirang kemerahan kusam.

- Kulit tampak kering (Xerosis) dan memberi kesan kasar dengan garis-garis

permukaan yang jelas.

- Didaerah tungkai dan sikut serta bokong terdapat kulit yang menunjukkan

hyperpigmentasi dan kulit dapat mengelupas dalam lembar yang besar,

meninggalkan dasar yang licin berwarna putih mengkilap.

- Perut anak membuncit karena pembesaran hati.

- Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat perlemkan sel-sel hati.

Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang

berlansung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain :

1. Pola makan

Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk

tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang

cukup, tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang

memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari

ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein

adri sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah

dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak

berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan

ASI ke makanan pengganti ASI.

2. Faktor sosial

Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan

sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan

25

makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang

menyebabkan terjadinya kwashiorkor.

3. Faktor ekonomi

Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi

kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat

dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.

4. Faktor infeksi dan penyakit lain

Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi.

Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya

MEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh

terhadap infeksi.

Gejala Klinis

Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan Malnutrisi protein berat-

Kwashiorkor, antara lain :

Gagal untuk menambah berat badan Pertumbuhan linear terhenti. Edema gerenal (muka sembab, punggung kaki, perut yang membuncit) Diare yang tidak membaik Dermatitis, perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo). Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut. Penurunan masa otot Perubahan mental seperti lethargia, iritabilitas dan apatis dapat terjadi. Perubahan lain yang dapat terjadi adala perlemakan hati, gangguan fungsi

ginjal, dan anemia. Pada keadaan berat/ akhir (final stages) dapat mengakibatkan shock, coma

dan berakhir dengan kematian

Komplikasi

Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan

lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak

26

akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara

statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi

dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen.

Penatalaksanaan/ terapi

Penatalaksanaan kwashiorkor bervariasi tergantung pada beratnya kondisi anak.

Keadaan shock memerlukan tindakan secepat mungkin dengan restorasi volume

darah dan mengkontrol tekanan darah. Pada tahap awal, kalori diberikan dalam

bentuk karbohidrat, gula sederhana, dan lemak. Protein diberikan setelah semua

sumber kalori lain telah dapat menberikan tambahan energi. Vitamin dan mineral

dapat juga diberikan.

Dikarenan anak telah tidak mendapatkan makanan dalam jangka waktu yang lama,

memberikan makanan per oral dapat menimbulkan masalah, khususnya apabila

pemberian makanan dengan densitas kalori yang tinggi. Makanan harus diberikan

secara bertahap/ perlahan. Banyak dari anak penderita malnutrisi menjadi intoleran

terhadap susu (lactose intolerance) dan diperlukan untuk memberikan suplemen yang

mengandung enzim lactase.

Penatalaksaan gizi buruk menurut standar pelayanan medis kesehatan anak – IDAI

(ikatan dokter anak Indonesia) :

Prognosis

Penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang

baik. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status

kesehatan anak secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang

permanen dan gangguan intelektualnya. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak

dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat, akanmemberikan akibta

yang fatal

10.2. MARASMIC KWASHIORKOR

27

Anak/bayi yang menderita marasmic-kwashiorkor mempunyai gejala

(sindroma) gabungan kedua hal di atas. Seorang bayi yang menderita marasmus

lalu berlanjut menjadi kwashiorkor atau sebaliknya tergantung dari

makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan energi dari lemak dan protein akan

berkurang/habis terpakai

Apabila masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai, bayi/anak akan

jatuh menjadi marasmus. Sebaliknya bila cadangan protein dipakai untuk energi,

gejala kwashiorkor akan menyertai. Hal ini dapat terjadi pada anak yang dietnya

hanya mengandung karbohidrat saja seperti beras, jagung atau singkong yang

miskin akan protein. Gagalnya pertumbuhan kemungkinan akan menyertai pada

kasus KEP-marasmus, Kwashiorkor atau keduanya.

PENCEGAHAN KEP

KEP disebabkan oleh multifaktor yang saling terkait sinergis secara klinis maupun

lingkungan (masyarakat). Pencegahan hendaknya meliputi seluruh faktor secara

simultan dan konsisten. Meskipun KEP tidak sepenuhnya dapat diberantas, tanpa

harus menunggu, dapat segera dilaksanakan beberapa tindakan untuk mengatasi

keadaan :

1. Mengendalikan penyakit-penyakit infeksi, khususnya diare:

- Sanitasi : personal, lingkungan terutama makanan dan peralatannya.

- Pendidikan : Dasar, Kesehatan dan Gizi.

- Program Imunisasi.\

- Pencegahan penyakit yang erat dengan lingkungan, seperti TBC, nyamuk

(malaria, DHF), parasit (cacing).

2. Memperkecil dampak penyakit-penyakit infeksi terutama diare di wilayah yang

sanitasi lingkungannya belum baik. Diarhea merupakan penyakit endemo-

epidemik yang menjadi salah satu penyebab bagi malnutrisi. Dehidrasi awal dan

re-feeding secepat mungkin merupakan pencegahan untuk menghindari bayi

malnutrisi/KEP.

28

3. Deteksi dini dan manajemen KEP awal/ringan:

- Memonitor tumbuh kembang dan status gizi Balita secara kontinyu, misalnya

dengan tolok ukur KMS.

-  Perhatian khusus untuk faktor “risiko tinggi” yang akan berpengaruh

kelangsungan status gizi (antara lain: kemiskinan, ketidak tahuan, adanya

penyakit infeksi).

4. Memelihara status gizi anak

- Dimulai sejak dalam kandungan, ibu hamil dengan gizi yang baik diharapkan

akan melahirkan bayi dengan status gizi yang baik pula.

- Setelah lahir segera diberi ASI eksklusif sampai usia 4 atau 6 bulan.

- Pemberian makanan pendamping ASI (weaning food) bergizi, mulai usia 4

atau 6 bulan secara bertahap sampai anak dapat menerima menu lengkap

keluarga.

- Memperpanjang masa menyusui (prolong lactation) selama ibu dan bayi

menghendaki.

PENATALAKSANAAN

Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit :

1. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan

kegawatan)

1) Penanganan hipoglikemi

2) Penanganan hipotermi

3) Penanganan dehidrasi

4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5) Pengobatan infeksi

6) Pemberian makanan

7) Fasilitasi tumbuh kejar

8) Koreksi defisiensi nutrisi mikro

9) Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental

29

10) Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

2. Pengobatan penyakit penyerta

1. Defisiensi vitamin A

Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14

atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis

diberikan vit. A dengan dosis :

* umur > 1 tahun               : 200.000 SI/kali

* umur 6 – 12 bulan          : 100.000 SI/kali

* umur 0 – 5 bulan            :   50.000 SI/kali

 Bila ada ulkus dimata diberikan :

Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam

selama 7-10 hari

Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari

 Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

2. Dermatosis

Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit

mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering

disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida.

Tatalaksana :

1.      kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-

permanganat) 1% selama 10 menit

2.      beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor)

3.      usahakan agar daerah perineum tetap kering

4.      umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral

3.  Parasit/cacing

Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat

antihelmintik lain.

4.  Diare melanjut

30

Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum.

Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan

Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin,

lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB

setiap 8 jam selama 7 hari.

5. Tuberkulosis

Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali

alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positip atau sangat mungkin TB, diobati

sesuai pedoman pengobatan TB.

3. Tindakan kegawatan

1.      Syok (renjatan)

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit

membedakan  keduanya secara klinis saja.

Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian

cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati

terhadap terjadinya overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan :

Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer

dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam

pertama.

Evaluasi setelah 1 jam :

         Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan)

dan status hidrasi  syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan

seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan

pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam

selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus

(F-75/pengganti).

         Bila tidak ada perbaikan klinis  anak menderita syok septik. Dalam

hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan

transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3

jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti)

31

2.      Anemia berat

Transfusi darah diperlukan bila :

        Hb < 4 g/dl

        Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung

Transfusi darah :

      Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ’packed red cells’ untuk

transfusi dengan jumlah yang sama.

      Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai.

Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada

anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6

g/dl, jangan diulangi pemberian darah.

10.3. MENU MAKAN

1. Marasmus

Marasmus merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein,

terutama kekurangan energi yang berlebihan dan terjadi sangat lama atau

menahun. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi

(ETPT). Makanan yang disarankan adalah makanan yang banyak

mengandung energi (kalori), sehingga kebutuhan kalorinya terpenuhi.

Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmus :

Makan Pagi :

Bubur Jagung

*

Susu

Selingan Pagi :

Sus Kentang Vla Buah

Makan Siang :

Nasi Tim Keju

32

*

Susu Kedelai

Selingan Sore :

Puding Roti

Makan Malam :

Schotel Talas

*

Jus Pepaya Jeruk

2. Kwasiorkor

Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein,

terutama kekurangan protein yang berlebihan. Diet yang digunakan adalah

diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Terutama penambahan protein

harus sangat diperhatikan.

Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Kwashoiorkor :

Makan Pagi :

Nasi Sup Bola Ayam

*

Jus Pepaya Tomat

Selingan Pagi :

Bubur Kacang Hijau

Makan Siang

Nasi Tim Wortel Daging

*

Jus Wortel

Sellingan Sore :

Puding Kacang Merah

Makan Malam :

Schotel Mie

*

Milkshake Coklat

3. Marasmic Kwasiorkor

33

Marasmic Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi

dan protein dalam jumlah yang sangat banyak. Penyakit ini sebagai bentuk

terparah dari jenis penyakit KEP. Diet yang digunakan adalah diet Energi

Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Makanan yang dianjurkan adalah makanan

yang tinggi Protein dan tinggi energi, tetapi tidak boleh merangsang

pencernaan dan makanan tidak boleh keras, lebih disarankan makanan yang

lembek.

Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmic-Kwashoiorkor :

Makan Pagi :

Puree Greenpeas Soup

*

Susu Kedelai

Selingan Pagi :

Bubur Susu Ubi

Makan Siang :

Nasi tim Saring Bayam Merah

*

Puree Pisang

Selingan Sore :

Bubur Saring Ketan Hitam

Makan Malam :

Bubur Kentang Brokoli

*

Susu Sari Jeruk

34

BAB 3

PENUTUP

Gizi buruk merupakan masalah yang serius, karena terjadi

kekurangan zat gizi penting yang manyebabkan menurunnya

fungsi kerja tubuh yang apabila didiamkan terus menerus akan

mengakibatkan masalah yang lebih rumit, bahkan dapat

mengakibatkan kematian.

Marasmus, kwashiorkor, dan marasmic-kwashiorkor adalah

serangkaian penyakit yang dialami oleh bayi hingga balita karena

mengalami kekurangan protein, kekurangan energi, dan komplikasi

dari keduanya, kekurangan energi dan karbohidrat.

Dalam proses penanganannya lebih spesifik karena penderita

penyakit ini harus dirawat secara intens dan dipantau secara terus-

menerus, dan waktu yang diperlukan untuk mengobati penyakit-

penyakit ini tidaklah sebentar.

Makanan yang dikonsumsipun disarankan makanan yang

tinggi energi tinggi protein. Jika keadaan lebih memburuk, selain

makanan yang tinggi energi tinggi protein biasanya ditambahkan

serum tertentu untuk memnuhi kebutuhan gizinya atau dirawat

secara intens karena memerlukan perlakuan khusus.

35

DAFTAR PUSTAKA

Nestle. 1999. Energi – Protein: KEP dan Pencegahannya.

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/

06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita.pdf/

06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita.html

http://id.wikipedia.org/wiki/Marasmus

http://www.scribd.com/doc/27332235/Marasmus-Adalah-Salah-

Satu-Bentuk-Kekurangan-Gizi

http://myaluzz.wordpress.com/2011/02/22/marasmus-

kwashiorkor/

http://hsilkma.blogspot.com/2008/03/marasmus.html

http://fnrucucekari.multiply.com/journal/item/3

http://www.anneahira.com/penyakit-kekurangan-protein.htm

http://www.anneahira.com/akibat-kekurangan-protein.htm

http://idmgarut.wordpress.com/2009/02/03/malnutrisi-energi-

protein-mep-kwashiorkor/

http://www.surabaya-ehealth.org/artikel/marasmus-dan-

kwashiorkor-sebagai-efek-dari-kep

http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1916582-

kwashiorkor/

http://www.scribd.com/doc/39800547/kwashiorkor-pada-anak

http://belibis-a17.com/2008/04/25/mep-kwashiorkor/

http://ichadchemical.wordpress.com/2011/01/11/marasmik-

kwashiorkor/#more-1886

Health-cares Foundation. Kwashiorkor (kwash&180;eor’kor). Avaliable from :

http://health.allrefer.com/health/kwashiorkor-info.htlm.

36

Wikimedia Foundation. Kwashiorkor. Avaliable from :

http://id.wikipedia.org/wiki/Kwashiorkor.htm.

LAMPIRAN

Marasmus

Pertumbuhan Terhambat Marasmus Pada Usia Dewasa

37

Marasmus pada Balita Kulit Pantat Berkeriput (Baggy Pants)

38

Kwasiorkor

39

Rambut Kemerahan dan Rontok

40

Oedema Pada kaki Dermatitis

Marasmic Kwasorkor

41

42

Rancangan Menu

43

44

45