BAB 1

PENDAHULUAN

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan

terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah

gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI,

pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi

30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak

juga pada status gizi balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk

akan bertambah.

Selain di Indonesia, kasus gizi buruk atau penyakit yag disebabkan oleh

malnutrisi sering terjadi di negara berkembang, dimana angka kemiskinan masih

tinggi. Gizi buruk marak terjadi di daerah di Afrika dimana terjadinya masa

kekeringan yang berkepanjangan, sehingga rakyat sulit mendapatkan makanan.

Penyakit gizi buruk merupakan jenis penyakit non infeksi yang disebabkan

oleh kekurangan satu zat gizi atau lebih secara makro. Kwashiorkor, marasmus dan

marasmic kwashiorkor ialah penyakit-penyakit gizi buruk yang biasanya terjadi pada

waktu yang lama. Anak balita (bawah lima tahun) sehat atau kurang gizi dapat

diketahui dari pertambahan berat badannya tiap bulan sampai usia minimal 2 tahun

(baduta). Apabila pertambahan berat badan sesuai dengan pertambahan umur

menurut suatu standar organisasi kesehatan dunia, dia bergizi baik. Kalau sedikit

dibawah standar disebut bergizi kurang yang bersifat kronis. Apabila jauh dibawah

standar dikatakan bergizi buruk. Jadi istilah gizi buruk adalah salah satu bentuk

kekurangan gizi tingkat berat atau akut (Pardede, J, 2006).

Untuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan dan

pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi

buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan

kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai

pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).

1

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak

tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan

sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa

mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah

KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.

Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi

Malnutrisi Energi Protein (MEP) ditetapkan dengan patokan perbandingan berat

badan terhadap umur anak sebagai berikut:

1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan)

2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)

3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP berat)

4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP

berat)

(Ngastiyah, 1997)

Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein.

Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status

sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup

mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya.

Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam

kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat

menderita defisiensi protein.

Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan

sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein.

Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup

lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.

2

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari :

1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi

Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM).

Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.

2. Puskesmas

Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM)

segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi

buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila

tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP

berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

3

BAB 2

PEMBAHASAN

Seperti yang telah diutarakan pada pendahuluan, Gizi buruk adalah bentuk

terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Status gizi balita secara

sederhana dapat diketahui dengan membandingkan antara berat badan menurut umur

maupun menurut panjang badannya dengan rujukan (standar) yang telah ditetapkan.

Apabila berat badan menurut umur sesuai dengan standar, anak disebut gizi baik.

Kalau sedikit di bawah standar disebut gizi kurang. Apabila jauh di bawah standar

dikatakan gizi buruk Gizi buruk yang disertai dengan tanda-tanda klinis disebut

marasmus atau kwashiorkor (Dorland, 2000)

2.1. MARASMUS

Berikut ialah definisi Marasmus menurut para ahli,

Marasmus adalah MEP berat yang

disebabkan oleh defisiensi makanan sumber

energi (kalori), dapat terjadi bersama atau

tanpa disertai defsiensi protein. Bila

kekurangan sumber kalori dan protein terjadi

bersama dalam waktu yang cukup lama maka

anak dapat berlanjut ke dalam status

marasmik kwashiorkor.( Mochtar, 2001).

Marasmus adalah suatu penyakit yang

disebabkan oleh kekurangan kalori protein.

(Suriadi, 2001:196).

Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi

sering ada di daerah dengan makanan tidak

cukup atau higiene kurang. Sinonim

marasmus diterapkan pada pola penyakit

klinis yang menekankan satu ayau lebih

tanda defisiensi protein dan kalori.

http://teguhsubianto.blogspot.com

4

Ciri-Ciri :

- Bayi cengeng dan sering merasa lapar.

- Iga gambang dan perut cekung

- Otot paha mengendor (baggy pant)

- Ubun-ubun cekung pada bayi

- Wajahnya tampak menua (old man/monkey face).

5

- Atrofi jaringan, otot lemah terasa kendor/lembek ini dapat dilihat pada paha

dan pantat bayi yang seharusnya kuat dan kenyal dan tebal.

-  Oedema (bengkak) tidak terjadi.

-  Warna rambut tidak berubah.

- Pada marasmus tingkat berat, terjadi retardasi

pertumbuhan, berat badan dibanding usianya sampai

kurang 60% standar berat normal. Sedikitnya jaringan

adipose pada marasmus berat tidak menghalangi

homeostatis, oksidasi lemak tetap utuh namun

menghabiskan cadangan lemak tubuh. Keberadaan

persediaan lemak dalam tubuh adalah faktor yang

menentukan apakah bayi marasmus dapat bertahan/survive

- Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan

kehilangan berat badan sampai berakibat kurus,dengan kehilangan turgor pada

kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang

dari bantalan pipi,

- Abdomen dapat kembung dan datar.

- Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, kemudian

lesu dan nafsu makan hilang.

- Biasanya terjadi konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang

disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering,

tinja berisi mucus dan sedikit.

KOMPLIKASI

6

Defisiensi Vitamin A

Dermatosis

Kecacingan

diare kronis

tuberculosis

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN

Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu:

1. Atasi/cegah hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)

Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan

KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah.

Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan

saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat

minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan

kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.

2. Atasi/cegah hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada

keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau

orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode

Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.

Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan

meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi

sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran

suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak

sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap

agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia. Tidak dibenarkan

penghangatan anak dengan menggunakan botol berisi air panas.

3. Atasi/cegah dehidrasi

7

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk

dengan dehidrasi adalah :

Ada riwayat diare sebelumnya

Anak sangat kehausan

Mata cekung

Nadi lemah

Tangan dan kaki teraba dingin

Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali

tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral

dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan

sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal.

Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat

menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum,

lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan

NaCL dengan perbandingan 1:1.

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit

diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidak seimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan

keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

Berikan :

- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

8

- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan

penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita

KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral

( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan

lumat/lunak.

Contoh bahan makanan sumber mineral :

Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam

Sumber Cuprum : daging, hati.

Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.

Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.

Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam,

daging tanpa lemak.

5. Obati/cegah infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya

infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP

berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis

sebagai berikut :

UMUR

ATAU

BERAT BADAN

KOTRIMOKSASOL

(Trimetoprim + Sulfametoksazol)

Beri 2 kali sehari selama 5 hari

AMOKSISILIN

Beri 3 kali sehari

untuk 5 hari

9

Tablet dewasa

80 mg trimeto

prim + 400 mg

sulfametok

sazol

Tablet Anak

20 mg trimeto

prim + 100 mg sulfametok

sazol

Sirup/5ml

40 mg trimeto

prim + 200 mg sulfametok

sazol

Sirup

125 mg

per 5 ml

2 sampai 4 bulan

(4 - < 6 kg) ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml

4 sampai 12 bulan

(6 - < 10 Kg)½ 2 5 ml 5 ml

12 bln s/d 5 thn

(10 - < 19 Kg) 1 3 7,5 ml 10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan

Catatan :

Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit

infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi

lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah

Sakit Umum.

Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang

dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan

metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut

segera rujuk ke rumah sakit

6. Mulai pemberian makanan

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :

Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) :

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena

keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

10

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang

sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma

basal saja.

Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang

dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar

dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :

- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

- Energi : 100 kkal/kg/hari

- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari

- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)

- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO

75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu

lemah berikan dengan sendok/pipet

- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal

pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak.

Keterangan :

Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan

pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)

Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½

dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik

( dibutuhkan ketrampilan petugas )

Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari

Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam

dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam

Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya

- Banyaknya muntah

- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja

11

- Berat badan (harian)

- Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema ,

mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

7. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :

Fase Transisi (minggu ke 2) :

Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk

menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi

makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)

dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100

ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat

digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula

tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200

ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1. frekwensi nafas

2. frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25

kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume

pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti

di atas.

3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan

sering.

- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari

12

- Protein 4-6 gram/kg bb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO

100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan

mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas

dan sering

- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari

- Protein 4-6 g/kgbb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan

Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi

untuk tumbuh-kejar.

- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi :

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :

- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

- Setiap minggu kenaikan bb dihitung.

Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.

Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi

menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI

FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75 FORMULA WHO

100 ATAU PENGGANTI

13

FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Koreksi defisiensi nutrien mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral.

Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi

(Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya

pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk

keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari :

Tambahan multivitamin lain

Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau

sirup besi dengan dosis sebagai berikut :

Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi :

UMUR

DAN

BERAT BADAN

TABLET BESI/FOLATSulfas ferosus 200 mg +

0,25 mg Asam Folat

Berikan 3 kali sehari

SIRUP BESISulfas ferosus 150 ml

Berikan 3 kali sehari

6 sampai 12 bulan

(7 - < 10 Kg)¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)

12 bulan sampai 5 tahun

½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis

tunggal sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN

PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet)

(DOSIS TUNGGAL)

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet

14

9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) ¾ tablet

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet

3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 ½ tablet

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis

UmurKapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A

200.000 IU 100.000 IU

6 bln sampai 12 bln - 1 kapsul

12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul -

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A

9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan

perilaku, karenanya berikan :

- Kasih sayang

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat

di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan

dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada

lampiran 5, dan aktifitas bermain.

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

15

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di

Puskesmas

- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-

Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5)

dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di

posyandu/puskesmas.

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang

padat

- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000

SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase

stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil

memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan

pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.

Bagan dan Jadwal Pengobatan :

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Hari ke 1-2Hari ke 2-7 Minggu ke-2Minggu ke 3-7

1 Hipoglikemia

2 Hipotermia

3 Dehidrasi

16

4 Elektrolit

5 Infeksi

6 MulaiPemberian

makanan

7 Tumbuh kejar

(Meningkatkan

Pemberian Makanan)

8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe

9 Stimulasi

10 Tindak lanjut

TINDAKAN PENCEGAHAN

Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila

penyebab diketahui. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana

kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi.

1. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi

yang paling baik untuk bayi.

2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6

tahun ke atas.

17

3. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan

kebersihan perorangan.

4. Pemberian imunisasi.

5. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu

kerap.

6. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat

merupakan usaha pencegahan jangka panjang.

Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis

kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.

SYARAT DIET PENDERITA MARASMUS ENERGI TINGGI PROTEIN

TINGGI (ETPT) :

1. Energi tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB.

2. Protein tinggi, yaitu 2,0-2,5 g/kg BB.

3. Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total.

4. Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total.

5. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal.

6. Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna.

Bahan Makanan Yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan :

Bahan Makanan Dianjurkan Tidak Dianjurkan

Sumber karbohidrat Nasi, Roti, mie,

makaroni, cake, tarcis,

puding, pastri, dodol,

ubi, gula pasir.

Sumber protein Daging sapi, ayam,

ikan, telur, susu, keju,

Dimasak dengan

banyak minyak atau

18

yoghurt dan es krim. kelapa/santan kental.

Sumber protein nabati Semua jenis kacang-

kacangan, tempe, tahu

dan pindakas.

Dimasak dengan

banyak minyak atau

kelapa/santan kental

Sayuran Semua jenis sayuran,

terutama jenis bayam,

daun singkong, kacang

panjang, labu siam, dan

wortel, dengan teknik

pengolahan direbus,

dikukus dan ditumis

Dimasak dengan

banyak minyak atau

kelapa/santan kental.

Buah-buahan Semua jenis buah segar,

buah kaleng, buah

kering dan jus buah.

Lemak dan minyak Minyak goreng,

mentega, margarin,

santan encer dan salad

dressing.

Santan kental

Minuman Soft drink, madu, sirup,

teh dan kopi encer.

Minuman rendah

energi.

Bumbu Bumbu tidak tajam

seperti bawang merah,

bawang putih, laos,

salam dan kecap.

Bumbu yang tajam

seperti cabe dan merica.

CONTOH MENU

19

10.1. KWASHIORKOR

Kata “kwarshiorkor” berasal dari bahasa Ghana-Afrika yang berati “anak

yang kekurangan kasih sayang ibu”. Kwashiorkor adalah salah satu bentuk

malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat

dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi. Dibedakan dengan Marasmus

yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal namun kurang dalam

jumlah.

20

Jika marasmus umumnya terjadi pada bayi dibawah 12 bulan, kwashiorkor

bisanya terjadi pada anak usia 1-3 tahun. Pertumbuhannya terhambat, jaringan

otot lunak dan kendor. Namun jaringan lemak dibawah kulit masih ada dibanding

bayi marasmus. Istilah kwashiorkor sendiri berasal dari bahasa salah satu suku di

Afrika yang berarti "kekurangan kasih sayang ibu". Beberapa tanda khusus dari

kwashiorkor adalah:

-  Selalu ada oedema (bengkak), terutama pada kaki dan tungkai bawah. Sifatnya

“pitting oedema”. Bayi tampak gemuk, muka membulat (moon face), karena

oedema. Cairan oedema sekitar 5-20% dari jumlah berat badan yang

diperhitungkan dari penurunan berat badan ketika tidak oedema lagi (pada

masa penyembuhan).

-  Rambut berubah menjadi warna kemerahan atau abu-abu, menipis dan mudah

rontok, apabila rambut keriting menjadi lurus.

- Kulit tampak pucat dan biasanya disertai anemia.

- Terjadi dispigmentasi dikarenakan habisnya cadangan energi atau protein. Pada

kulit yang terdapat dispigmentasi akan tampak pucat. Sering terjadi dermatitis

(radang pada kulit). Kulit mudah luka karena tidak adanya tryptophan dan

nicotinamide, meskipun kekurangan zinc bisa juga menjadi penyebab

dermatitis. Pada kasus kwashiorkor tingkat berat kulit akan mengeras seperti

keripik terutama pada persendian utama. Bibir retak-retak, lidah pun menjadi

lunak dan gampang luka.

- Pada kwashiorkor, pengaruh terhadap sistem neurologi dijumpai adanya tremor

seperti Parkinson yang berpengaruh terhadap jaringan (cabang) syaraf tunggal

maupun syaraf kelompok pada otot. Seperti otot mata sering terjadi terus

berkedip, atau pada pita suara yang menghasilkan suara getar serak/cengeng.

Perubahan mental juga terjadi misalnya bayi menjadi cengeng, apatis,

hilangnya nafsu makan dan sukar diberi makan/disulang. Gejala anemia dan

defisiensi mikronutrien juga sering dijumpai pada kasus ini.

Ciri-ciri :

- Rambut halus, jarang, dan pirang kemerahan kusam.

21

- Kulit tampak kering (Xerosis) dan memberi kesan kasar dengan garis-garis

permukaan yang jelas.

- Didaerah tungkai dan sikut serta bokong terdapat kulit yang menunjukkan

hyperpigmentasi dan kulit dapat mengelupas dalam lembar yang besar,

meninggalkan dasar yang licin berwarna putih mengkilap.

- Perut anak membuncit karena pembesaran hati.

- Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat perlemkan sel-sel hati.

Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang

berlansung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain :

1. Pola makan

Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk

tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang

cukup, tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang

memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari

ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein

adri sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah

dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak

berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan

ASI ke makanan pengganti ASI.

2. Faktor sosial

Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan

sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan

makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang

menyebabkan terjadinya kwashiorkor.

3. Faktor ekonomi

22

Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi

kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat

dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.

4. Faktor infeksi dan penyakit lain

Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi.

Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya

MEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh

terhadap infeksi.

Gejala Klinis

Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan Malnutrisi protein berat-

Kwashiorkor, antara lain :

Gagal untuk menambah berat badan Pertumbuhan linear terhenti. Edema gerenal (muka sembab, punggung kaki, perut yang membuncit) Diare yang tidak membaik Dermatitis, perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo). Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut. Penurunan masa otot Perubahan mental seperti lethargia, iritabilitas dan apatis dapat terjadi. Perubahan lain yang dapat terjadi adala perlemakan hati, gangguan fungsi

ginjal, dan anemia. Pada keadaan berat/ akhir (final stages) dapat mengakibatkan shock, coma

dan berakhir dengan kematian

Komplikasi

Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan

lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak

akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara

statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi

dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen.

Penatalaksanaan/ terapi

23

Penatalaksanaan kwashiorkor bervariasi tergantung pada beratnya kondisi anak.

Keadaan shock memerlukan tindakan secepat mungkin dengan restorasi volume

darah dan mengkontrol tekanan darah. Pada tahap awal, kalori diberikan dalam

bentuk karbohidrat, gula sederhana, dan lemak. Protein diberikan setelah semua

sumber kalori lain telah dapat menberikan tambahan energi. Vitamin dan mineral

dapat juga diberikan.

Dikarenan anak telah tidak mendapatkan makanan dalam jangka waktu yang lama,

memberikan makanan per oral dapat menimbulkan masalah, khususnya apabila

pemberian makanan dengan densitas kalori yang tinggi. Makanan harus diberikan

secara bertahap/ perlahan. Banyak dari anak penderita malnutrisi menjadi intoleran

terhadap susu (lactose intolerance) dan diperlukan untuk memberikan suplemen yang

mengandung enzim lactase.

Penatalaksaan gizi buruk menurut standar pelayanan medis kesehatan anak – IDAI

(ikatan dokter anak Indonesia) :

Prognosis

Penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang

baik. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status

kesehatan anak secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang

permanen dan gangguan intelektualnya. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak

dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat, akanmemberikan akibta

yang fatal

10.2. MARASMIC KWASHIORKOR

Anak/bayi yang menderita marasmic-kwashiorkor mempunyai gejala

(sindroma) gabungan kedua hal di atas. Seorang bayi yang menderita marasmus

lalu berlanjut menjadi kwashiorkor atau sebaliknya tergantung dari

makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan energi dari lemak dan protein akan

berkurang/habis terpakai

24

Apabila masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai, bayi/anak akan

jatuh menjadi marasmus. Sebaliknya bila cadangan protein dipakai untuk energi,

gejala kwashiorkor akan menyertai. Hal ini dapat terjadi pada anak yang dietnya

hanya mengandung karbohidrat saja seperti beras, jagung atau singkong yang

miskin akan protein. Gagalnya pertumbuhan kemungkinan akan menyertai pada

kasus KEP-marasmus, Kwashiorkor atau keduanya.

PENCEGAHAN KEP

KEP disebabkan oleh multifaktor yang saling terkait sinergis secara klinis maupun

lingkungan (masyarakat). Pencegahan hendaknya meliputi seluruh faktor secara

simultan dan konsisten. Meskipun KEP tidak sepenuhnya dapat diberantas, tanpa

harus menunggu, dapat segera dilaksanakan beberapa tindakan untuk mengatasi

keadaan :

1. Mengendalikan penyakit-penyakit infeksi, khususnya diare:

- Sanitasi : personal, lingkungan terutama makanan dan peralatannya.

- Pendidikan : Dasar, Kesehatan dan Gizi.

- Program Imunisasi.\

- Pencegahan penyakit yang erat dengan lingkungan, seperti TBC, nyamuk

(malaria, DHF), parasit (cacing).

2. Memperkecil dampak penyakit-penyakit infeksi terutama diare di wilayah yang

sanitasi lingkungannya belum baik. Diarhea merupakan penyakit endemo-

epidemik yang menjadi salah satu penyebab bagi malnutrisi. Dehidrasi awal dan

re-feeding secepat mungkin merupakan pencegahan untuk menghindari bayi

malnutrisi/KEP.

3. Deteksi dini dan manajemen KEP awal/ringan:

- Memonitor tumbuh kembang dan status gizi Balita secara kontinyu, misalnya

dengan tolok ukur KMS.

25

-  Perhatian khusus untuk faktor “risiko tinggi” yang akan berpengaruh

kelangsungan status gizi (antara lain: kemiskinan, ketidak tahuan, adanya

penyakit infeksi).

4. Memelihara status gizi anak

- Dimulai sejak dalam kandungan, ibu hamil dengan gizi yang baik diharapkan

akan melahirkan bayi dengan status gizi yang baik pula.

- Setelah lahir segera diberi ASI eksklusif sampai usia 4 atau 6 bulan.

- Pemberian makanan pendamping ASI (weaning food) bergizi, mulai usia 4

atau 6 bulan secara bertahap sampai anak dapat menerima menu lengkap

keluarga.

- Memperpanjang masa menyusui (prolong lactation) selama ibu dan bayi

menghendaki.

PENATALAKSANAAN

Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit :

1. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan

kegawatan)

1) Penanganan hipoglikemi

2) Penanganan hipotermi

3) Penanganan dehidrasi

4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5) Pengobatan infeksi

6) Pemberian makanan

7) Fasilitasi tumbuh kejar

8) Koreksi defisiensi nutrisi mikro

9) Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental

10) Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

2. Pengobatan penyakit penyerta

1. Defisiensi vitamin A

26

Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14

atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis

diberikan vit. A dengan dosis :

* umur > 1 tahun               : 200.000 SI/kali

* umur 6 – 12 bulan          : 100.000 SI/kali

* umur 0 – 5 bulan            :   50.000 SI/kali

 Bila ada ulkus dimata diberikan :

Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam

selama 7-10 hari

Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari

 Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

2. Dermatosis

Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit

mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering

disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida.

Tatalaksana :

1.      kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-

permanganat) 1% selama 10 menit

2.      beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor)

3.      usahakan agar daerah perineum tetap kering

4.      umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral

3.  Parasit/cacing

Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat

antihelmintik lain.

4.  Diare melanjut

Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum.

Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan

Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin,

lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB

setiap 8 jam selama 7 hari.

27

5. Tuberkulosis

Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali

alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positip atau sangat mungkin TB, diobati

sesuai pedoman pengobatan TB.

3. Tindakan kegawatan

1.      Syok (renjatan)

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit

membedakan  keduanya secara klinis saja.

Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian

cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati

terhadap terjadinya overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan :

Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer

dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam

pertama.

Evaluasi setelah 1 jam :

         Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan)

dan status hidrasi  syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan

seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan

pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam

selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus

(F-75/pengganti).

         Bila tidak ada perbaikan klinis  anak menderita syok septik. Dalam

hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan

transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3

jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti)

2.      Anemia berat

Transfusi darah diperlukan bila :

        Hb < 4 g/dl

        Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung

Transfusi darah :

28

      Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ’packed red cells’ untuk

transfusi dengan jumlah yang sama.

      Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai.

Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada

anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6

g/dl, jangan diulangi pemberian darah.

10.3. MENU MAKAN

1. Marasmus

Marasmus merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein,

terutama kekurangan energi yang berlebihan dan terjadi sangat lama atau

menahun. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi

(ETPT). Makanan yang disarankan adalah makanan yang banyak

mengandung energi (kalori), sehingga kebutuhan kalorinya terpenuhi.

Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmus :

Makan Pagi :

Bubur Jagung

*

Susu

Selingan Pagi :

Sus Kentang Vla Buah

Makan Siang :

Nasi Tim Keju

*

Susu Kedelai

Selingan Sore :

Puding Roti

Makan Malam :

29

Schotel Talas

*

Jus Pepaya Jeruk

2. Kwasiorkor

Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein,

terutama kekurangan protein yang berlebihan. Diet yang digunakan adalah

diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Terutama penambahan protein

harus sangat diperhatikan.

Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Kwashoiorkor :

Makan Pagi :

Nasi Sup Bola Ayam

*

Jus Pepaya Tomat

Selingan Pagi :

Bubur Kacang Hijau

Makan Siang

Nasi Tim Wortel Daging

*

Jus Wortel

Sellingan Sore :

Puding Kacang Merah

Makan Malam :

Schotel Mie

*

Milkshake Coklat

3. Marasmic Kwasiorkor

Marasmic Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi

dan protein dalam jumlah yang sangat banyak. Penyakit ini sebagai bentuk

terparah dari jenis penyakit KEP. Diet yang digunakan adalah diet Energi

Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Makanan yang dianjurkan adalah makanan

yang tinggi Protein dan tinggi energi, tetapi tidak boleh merangsang

30

pencernaan dan makanan tidak boleh keras, lebih disarankan makanan yang

lembek.

Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmic-Kwashoiorkor :

Makan Pagi :

Puree Greenpeas Soup

*

Susu Kedelai

Selingan Pagi :

Bubur Susu Ubi

Makan Siang :

Nasi tim Saring Bayam Merah

*

Puree Pisang

Selingan Sore :

Bubur Saring Ketan Hitam

Makan Malam :

Bubur Kentang Brokoli

*

Susu Sari Jeruk

BAB 3

PENUTUP

Gizi buruk merupakan masalah yang serius, karena terjadi kekurangan zat

gizi penting yang manyebabkan menurunnya fungsi kerja tubuh yang apabila

31

didiamkan terus menerus akan mengakibatkan masalah yang lebih rumit, bahkan

dapat mengakibatkan kematian.

Marasmus, kwashiorkor, dan marasmic-kwashiorkor adalah serangkaian

penyakit yang dialami oleh bayi hingga balita karena mengalami kekurangan protein,

kekurangan energi, dan komplikasi dari keduanya, kekurangan energi dan

karbohidrat.

Dalam proses penanganannya lebih spesifik karena penderita penyakit ini

harus dirawat secara intens dan dipantau secara terus-menerus, dan waktu yang

diperlukan untuk mengobati penyakit-penyakit ini tidaklah sebentar.

Makanan yang dikonsumsipun disarankan makanan yang tinggi energi tinggi

protein. Jika keadaan lebih memburuk, selain makanan yang tinggi energi tinggi

protein biasanya ditambahkan serum tertentu untuk memnuhi kebutuhan gizinya atau

dirawat secara intens karena memerlukan perlakuan khusus.

DAFTAR PUSTAKA

Nestle. 1999. Energi – Protein: KEP dan Pencegahannya.

32

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/

06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita.pdf/

06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita.html

http://id.wikipedia.org/wiki/Marasmus

http://www.scribd.com/doc/27332235/Marasmus-Adalah-Salah-Satu-Bentuk-

Kekurangan-Gizi

http://myaluzz.wordpress.com/2011/02/22/marasmus-kwashiorkor/

http://hsilkma.blogspot.com/2008/03/marasmus.html

http://fnrucucekari.multiply.com/journal/item/3

http://www.anneahira.com/penyakit-kekurangan-protein.htm

http://www.anneahira.com/akibat-kekurangan-protein.htm

http://idmgarut.wordpress.com/2009/02/03/malnutrisi-energi-protein-mep-

kwashiorkor/

http://www.surabaya-ehealth.org/artikel/marasmus-dan-kwashiorkor-sebagai-

efek-dari-kep

http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1916582-kwashiorkor/

http://www.scribd.com/doc/39800547/kwashiorkor-pada-anak

http://belibis-a17.com/2008/04/25/mep-kwashiorkor/

http://ichadchemical.wordpress.com/2011/01/11/marasmik-kwashiorkor/#more-

1886

Health-cares Foundation. Kwashiorkor (kwash&180;eor’kor). Avaliable from :

http://health.allrefer.com/health/kwashiorkor-info.htlm.

Wikimedia Foundation. Kwashiorkor. Avaliable from :

http://id.wikipedia.org/wiki/Kwashiorkor.htm.

LAMPIRAN

33

Marasmus

Pertumbuhan Terhambat Marasmus Pada Usia Dewasa

Marasmus pada Balita Kulit Pantat Berkeriput (Baggy Pants)

34

Kwasiorkor

35

36

Rambut Kemerahan dan Rontok

Oedema Pada kaki Dermatitis Marasmic Kwasorkor

37

38

Rancangan Menu

39

40

41