Laporan Kasus

KISTA PANKREAS

Oleh:

Sindu Wahyudya P I1A009001

Erna Yulida I1A009008

Puga Sharaz Wangi I1A009032

Herlinda Kusumawati I1A009054

Pembimbing

dr. Hery Purwosusanto, Sp.B, Sp.BA, FICS

BAGIAN/SMF ILMU BEDAHFK UNLAM – RSUD ULIN

BANJARMASIN

September, 2014

BAB I

PENDAHULUAN

Pankreas terletak melintang dibagian atas abdomen, dibelakang gaster

didalam ruang retroperitoneal.disebelah kiri, ekor pankreas mencapai hilus limpa di

arah kraniodorsal. Bagian atas kiri kaput (hulu) pankreas dihubungkan dengan

korpus pankreas oleh leher pankreas, yaitu bagian pankreas yang biasanya lebarnya

tidak lebih dari 4 cm. Arteri dan vena mesenterika superior berda di dorsal leher

pankreas dan berjalan di ventral duodenum III dan dorsal duodenum I, melingkari

arteri dan vena tadi.

Gambar 1 Gambaran posisi anatomis Pankreas

2

Saluran Wirsung dimulai dari ekor pankreas sampai ke bulu pankreas

bergabung dengan saluran empedu di ampula hepato-pankreatika untuk selanjutnya

bermuara pada papila Vater. Saluran pankreas minor Santorini atau duktus

pankreatikus asesorius bermuara di papila minor yang terletak kira-kira 2 cm

proksimal dari papila mayor. Terdapat variasi anatomis dari saluran ini. Diameter

saluran pankreas pada pasien dewasa muda sebesar 3-4 mm, dengan bertambahnya

umur dapat mencapai 5-6 mm.

Gambar 2. Saluran ekskresi pankreas, dan jenis-jenis sel pada pankreas.

Pankreas merupakan kelenjar ganda yang terdiri atas dua bagian, yaitu bagian

eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin yang menghasilkan enzim pencernaan terdiri

atas kelenjar asiner. Bagian endokrin berupa masa pulau kecil (pulau langerhans

yang tersebar di seluruh pankreas. Dengan pulasan khusus ditemukan tiga jenis sel

endokrin pankreas, yaitu sel alfa, sel beta dan sel delta.

3

Sel eksokrin pankreas menghasilkan cairan elektrolit dan enzim sebanyak

1500 hingga 2500 ml sehari dengan pH 8 sampai 8,3 dan mempunyai tekanan

osmotik yang sama dengan plasma. Bila cairan pankreas ini dihentikan sekresinya,

misalnya dengan melakukan pankreatotomi atau ligasi saluran pankreas, akan terjadi

gangguan penceranaan dan gangguan absorbsi zat-zat nutrisi.

Trauma yang hanya terjadi pada pankreas biasanya jarang terjadi dan

biasanya berhubungan dengan trauma pada organ di sekitarnya. Trauma pankreas

terjadi sebagai akibat trauma tajam atau trauma tumpul yang mengenai abdomen.

Trauma pada pankreas bagaikan sebuah teka-teki, bahkan pada praktek kedokteran

modern dengan teknologi dan metode diagnostik yang telah berkembang dengan

pesat. Banyak trauma pankreas terutama yang disebabkan oleh trauma tumpul tidak

dapat didiagnosis segera dan kemudian menjadi tantangan bagi para klinisi untuk

dapat memberikan terapi yang tepat akibat keterlambatan dalam penegakan

diagnosis1,2.

Keseluruhan estimasi insiden trauma pankreas yang dilaporkan di Charity

Hospital New Orlean, USA adalah 1-2 % pada pasien dengan trauma tumpul atau

trauma tajam dan dapat setinggi 3-12 % pada pasien dengan trauma pada organ intra

abdominal lainnya. Trauma pankreas memiliki prevalensi 4:1.000.000 yang

membutuhkan perawatan di rumah sakit, dan sepertiga diantaranya disebabkan oleh

trauma tumpul yang mengenai pankreas. Sebagian besar truma tumpul pankreas

dihubungkan dengan trauma tumpul pada organ intraabdominal lain dan didiagnosa

setelah dilakukan eksplorasi laparatomi karena ketidak stabilan hemodinamik,

4

temuan positif pada kumbah peritoneal, atau berdasarkan gejala klinik atau

radiografik indikasi untuk operasi. Mekanisme dari trauma sangat dibutuhkan

sebagai panduan untuk penegakan diagnosis2.

Posisi pankreas relatif terproteksi yaitu terletak retroperitonium, di sebelah

dalam dan posterior abdomen menyilang terhadap garis pertengahan dan corpus

vertebrae. Posisi tersebut mengandung maksud bahwa perlu energi yang cukup tinggi

yang dibutuhkan untuk dapat menimbulkan suatu trauma pada pankreas. Posisi

tersebut itu pula yang menyebabkan trauma tumpul pada pankreas relatif lebih jarang

dibandingkan trauma tumpul yang mengenai limpa maupun hepar2,3,4.

Pada banyak kasus post trauma tumpul pankreas pada stadium dini sering

tanpa gejala dan kesan tampak tidak ada kelainan. Seringkali pasien merasa sehat

sebelumnya dan tidak menyadari adanya trauma pankreas. Selama pemeriksaan

fisik tanda sabuk pengaman, flank ecchymosis, akan membangun kewaspadaan

klinisi terhadap trauma yang potensial. Fraktur limpa dengan hematom

retroperitonial atau manifestasi kebocoran cairan, nyeri epigastrium, nyeri punggung

sangat jarangditemukan pada keadaan post trauma2.

Terdapat laporan pada pasien dengan transeksi duktus pankreas yang komplit

tetap asimtomatik dalam berminggu-minggu, berbulan- bulan bahkan bertahun-tahun

setelah trauma awal. Sering kali pasien dengan trauma tumpul yang mengenai

pankreas menunjukkan manifestasi krisis abdominal yang tidak spesifik post trauma.

Trauma pankreas seringkali sulit dideteksi dengan temuan fisik dan pasien awalnya

5

mungkin menunjukkan tanda-tanda fisik yang minimal. Alasan mengapa gejala-

gejala dan tanda-tanda fisik tidak ditemukan segera setelah trauma dihubungkan

dengan lokasi pankreas yang terletak retroperitonial, enzim pankreas yang tidak aktif

setelah trauma yang tersembunyi dan penurunan sekresi cairan pankreas setelah

trauma3.

Trauma tumpul terhadap pankreas dapat menghasilkan pseudokista

residual baik intrapankreatik atau peripankreatik8. Komplikasi lain trauma tumpul

pancreas adalah insufisiensi hormon-hormon kelenjar endokrin dan eksokrin

pankreas3.

Kista pankreas mencakup dua kelompok utama kelainan. Yaitu kista

inflamatorik, yang tersering adalah pseudokista dan kelompok kista neoplastik

(noninflamatorik). Tiga jenis kelainan utama dari kista neoplastik adalah Serous

Cystadenoma, Mucinous Cystic Neoplasma (MCN) dan Intraductal Papilary

Mucinous Neoplasma. Pseudokista merupakan jenis kista yang paling sering

menimbulkan gejala. Sementara itu, MCN dan IPMN cenderung asimptomatis.

6

7

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien merupakan seorang anak laki-laki berusia 15 tahun. Pasien datang

dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan semakin memberat dan

akhirnya pasien membawa dirinya ke UGD dan dirawat inap di RSUD Ulin

Banjarmasin. 2 bulan yang lalu, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat

berkendara, namun mekanisme trauma tidak diketahui. Saat dirawat di rumah sakit,

terlihat perut pasien mengalami pembesaran dan teraba benjolan. Pembesaran

benjolan di perut ini disertai dengan keluhan seperti mual muntah yang dapat

mengarahkan kepada adanya obstruksi pasase saluran cerna akibat efek penekanan

oleh masa tersebut. Tidak adanya tanda muntah hijau (berwarna empedu) dapat

menjadi petunjuk bahwa obstruksi terjadi di atas ampula Vater.

Namun, adanya riwayat trauma (perut terbentur setang sepeda) sebelum

munculnya benjolan dapat membantu memberi petunjuk mengenai kemungkinan

adanya kistasemu pasca trauma pankreas. Tidak adanya riwayat ikterik dapat

membantu menyingkirkan adanya gangguan fungsi hepar. Selain itu hal ini juga

dapat menjadi petunjuk bahwa bila memang terdapat kista pankreas, maka kista

tersebut tidak terletak di daerah caput pankreas. Tidak adanya riwayat demam dan

diare sebelumnya juga dapat membantu memperkecil kemungkinan abses hepar.

Hasil pemeriksaan fisik yang mendukung untuk diagnosa pseudokista

(kistasemu) pankreas adalah masa benjolan yang memiliki konsistensi kistik, tepi

yang rata dan nyeri tekan yang relatif ringan. Benjolan yang memiliki sifat ganas

8

biasanya berkonsistensi keras, dengan tepi yang berbonjol-bonjol. Benjolan akibat

abses hepar biasanya akan mengalami nyeri dengan intensitas yang lebih berat bila

ditekan (disebut fluktuasi). Temuan lain yang perlu diperhatikan adalah tidak

ditemukannya ikterik baik di sklera maupun di kulit pasien. Sehingga diagnosa kerja

yang diambil pada pasien ini adalah Pseudokista Pankreas.

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan pencitraan dengan USG. Pemeriksaan laboratorium

menunjukkan tidak adanya proses infeksi aktif yang sedang berlangsung. Selain itu

nilai hemoglobin pasien masih 12,1 g/dL. Menunjukkan bahwa tidak ada terjadi

perdarahan intra abdomen, sehingga tidak mengakibatkan penurunan hemoglobin

yang signifikan. Hasil pemeriksaan USG menunjukkan adanya masa kistik berukuran

15 cm di epigastrium kiri yang disimpulkan sebagai pseudocyst pancreas dengan

diagnosis banding kista mesenterial. Hasil ini mendukung diagnosa kerja yang telah

diambil berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan penunjang lainnya yang diusulkan adalah dilakukannya

pemeriksaan CT Scan abdomen dan analisa cairan kista. Pemeriksaan CT scan dan

analisa cairankista, relatif lebih sensitif dapat membantu membedakan pseudokista

dengan beberapa kelainan kista neoplastik pankreas yang jarang. Namun usulan

pemeriksaan ini juga bergantung pada kemampuan pembiayaan oleh pasien.

Terapi yang dianjurkan adalah pembedahan. Sebenarnya dapat di observasi

terlebih dahulu sampai 6 minggu. Karena ada kemungkinan bahwa pseudokista ini

dapat teresorbsi dengan sendirinya. Bila dalam waktu 6 minggu, ukuran kista tidak

mengecil dan gejalanya tetap ada atau bahkan memberat, maka dianjurkan untuk

9

dilakukan penyaliran dengan cara pembedahan. Sedangkan pada pasien ini, nyeri ulu

hati sudah dirasakans sejak 4 minggu lalu. Dan riwayat trauma sudah terjadi 8

minggu lalu. Ada kemungkinan pembentukan kista sudah terjadi sejak lebih dari 6

minggu lalu. Dan ukuran kista juga cukup besar yaitu 15 cm. Sehingga, sangat

diindikasikan untuk dilakukan pembedahan pada pasien ini.

Jenis pembedahanyang dilakukan pada pasien ini adalah gastro-kisto

anastomose (bilio digestif).Pada kista pankreas yang tanpa kompilkasi dapat

dilakukan drainase, yang dianjurkan ialah drainase internal (sistogastrostomi,

sisitoduodenostomi, sistoyeyenustomi Roux-en Y). Macam drainase internal ini

tergantung letak kista. Dapat dilakukan aspirasi perkutaneus secara kontinu. Bila

terdapat komplikasi misalnya ruptur, maka dapat dilakukan ekstirpasi. Prognosis dari

pseudokista adalah baik.

10

BAB V

PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus atas nama An. H usia 15 tahun, masuk rumah

sakit pada tanggal 9 September 2014, datang dengan keluhan utama nyeri ulu hati.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didapatkan riwayat trauma

akibat KLLD 8 minggu lalu.Kemudian sejak 4 minggu lalu mengeluh nyeri ulu hati

dan seperti ada benjolan di perutnya. Nyeri dirasakan terus bertambah hingga

akhirnya dirawat di RSUD Ulin Banjarmasin. Telah dilakukan operasi gastro-kisto

anastomose (bilio digestif) pada pasien.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell RS. Anatomi Pankreas. Dalam: Hartanto H, dkk. Anatomi klinik untuk

mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC, 2006. h. 309-318.

2. Jong WD. Tumor Pankreas. Dalam: Hartanto H, dkk. Buku ajar ilmu bedah.

Jakarta: EGC, 2003. h. 602-606.

3. Soedoyo A. Tumor Pankreas. Dalam: Padmomartono S. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan, 2007. h. 492-494.

4. Bardiman S. Tumor Pankreas. Dalam: Bardiman S. Kumpulan kuliah

hepatologi, penyakit pankreas, kandung empedu. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya; 2008. h. 599-603.

5. Mark H. Cancer of Pankreas. In: Michele F. Merck manual of medical

information. US: Home edition, 2004.p. 704-705.

6. Price A. Kanker Pankreas. Konsep klinis dan proses penyakit. Jakarta: EGC,

2005. h. 507-509.

7. Guntur H. Ikterus Obstruktif. Dalam: Suryana H. Bed side teaching. Jakarta:

Sebelas Maret. h. 1-4.

8. Victor P. Pankreas. Dalam: Gerry J. Atlas histologi de fiore. Jakarta: EGC,

2003. h. 225-226.

12