Kemoterapi

Kemoterapidigunakan pada banyak seri dan banyak pasien yang menerima pengobatan ini bertahan dalam waktu yang lama. Agen kemoterapi yang paling sering igunakan adalah carboplatin, cisplatin, etoposite, teniposite, cyclophosphamide, ifosfamid, vincristine, adriamycin, dan lainnya termasuk idarubisin yang dikombinasi. Meskipun banyak laporan terdahulu yang menyatakan bahwa invasi jelas pada orbit dan preauricular lymph nodes dihubungkan dengan hasil yang fatal, banyak dari pasien ini bertahan mencapai waktu yang lama dengan multimodal kemoterapi kombinasi, pembedahan, dan radioterapi pada seluruh area.

Kemajuan yang signifikan dalam penanganan retinoblastoma intraokular bilateral dalam beberapa dekade terakhir telah menggunakan kemoterapi sistemik primer. Pemberian kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor, memungkinkan untuk penggabungan fokal terapi dengan laser, krioterapi, atau radioterapi. Saat ini digunakan kombinasi berbagai regimen seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. (American Academy of Ophthalmology, 2007). Pada tumor berukuran besar, kemoterapi berguna untuk mengecilkan ukuran tumor, memfasilitasi terapi lokal berikutnya sehingga menghindari enukleasi atau external beam radiotherapy. Pada tumor berukuran kecil, kemoterapi dapat digunakan tanpa terapi lainnya, juga untuk melindungi visus sebisa mungkin, tetapi resiko kekambuhan tumor meningkat. (Kanski, 2007).Anak-anak yang mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9 siklus kemoterapi. Keberhasilan pengobatan dengan kemoterapi dipengaruhi beberapa faktor yaitu: 1. Beban tumor Suatu masa tumor yang mencapai berat 1 kg yang terdiri dari sekitar 1012 sel umumnya menyebabkan kematian pasien. Pemberian kemoterapi tunggal umumnya tidak dapat membasmi seluruh sel ganas ini. Obat kemoterapi tidak membasmi sel tumor menurut jumlah absolut, tetapi menurut presentasi tertentu. Bila diumpamakan pemberian satu kemoterapi dapat membasmi 90% sel tumor dari jumlah 109 sel, maka tersisa sel 108 yang tidak mati dan kemudian akan tumbuh kembali. Makin besar masa tumor pada awal pengobatan, makin buruk pula hasil pengobatannya (Setiabudi, 2010). Bila pemberian satu obat kemoterapi menyisakan 10% sel tumor, maka pemberian kombinasi 2 macam obat dengan mekanisme kerja yang berbeda akan menyisakan 1% sel tumor yang tidak mati. Dan pemberian 3-4 macam kemoterapi dengan mekanisme kerja yang berbeda, sepanjang dapat ditoleransi pasien dan sel tumor sensitif terhadap obat itu, akan menyisakan sel tumor yang masih hidup masing-masing 0,1 dan 0,01%. Teori bahwa terapi kombinasi kemoterapi yang memberikan hasil lebih baik dari obat tunggal ini telah terbukti pada berbagai penelitian klinik (Setiabudi, 2010).

2. Heterogenitas sel tumor Suatu masa tumor terdiri dari sel-sel yang heterogen. Secara genetik sel tumor kurang stabil dibandingkan dengan sel biasa, karena itu selama pembelahan sel seringkali terjadi mutasi sehingga terbentuk berbagai subpopulasi sel tumor. Sel-sel tumor yang sensitif umumnya mati pada tahap awal pemberian keomterapi sehingga hanya subpopulasi sel resisten yang bisa hidup. Lama-kelamaan tumor yang berukuran besar didominasi oleh sel yang resisten. Fenomena ini juga menjelaskan mengapa respon pengobatan yang baik terlihat pada awal pemberian kemoterapi kemudian memburuk dalam terapi lanjutan walaupun obat yang diberikan tetap sama (Setiabudi, 2010).

3. Resistensi terhadap kemoterapi Kebanyakan resistensi tumor terhadap kemoterapi disebabkan karena sel kanker secara genetik tidak stabil. Sifat ini menyebabkan laju mutasi pada sel tumor ini tinggi dan hal ini mengakibatkan terbentuknya berbagai subpopulasi sel yang heterogen. Sebagian subpupolasi sel ini bersifat resisten terhadap obat (Setiabudi, 2010).

Beberapa mekanisme penting dalam timbulnya resistensi ini ialah: a. Pengeluaran obat dari dalam sel (efluks) dengan P-glycoprotein pada membran sel. Mekanisme ini menggunakan energi dan dikenal sebagai mekanisme multidrug resistance (MDR). Obat kemoterapi yang dipompa keluar dari sel dengan mekanisme ini mengenai banyak obat, antara lain golongan alkaloid dan antrasiklin. P-glycoprotein secara fisiologis ada di mukosa usus, ginjal, dan pleksus koroideus sebagai mekanisme tubuh untuk mencegah masuknya zat toksik ke dalam bagian tubuh tertentu. Beberapa tumor yang pada awal terapi tidak mempunyai P-glycoprotein dapat berubah menjadi mempunyainya setelah diberi terapi dengan golongan obat tersebut di atas dan mengalami kekambuhan (Setiabudi, 2010). b. Pengeluaran obat dari dalam sel dengan mekanisme multidrug resistance protein (MRP) yang juga menggunakan energi. MRP ini terdapat pada membran sel dan juga retikulum endoplasmik, tapi tidak mempunyai P-glycoprotein. Obat dikeluarkan setelah dikonjugasi dengan glutation. Spektrum obat yang dikeluarkan oleh MRP cenderung mengeluarkan leukotrien yang telah terkonjugasi dari sel (Setiabudi, 2010). c. Mutasi yang menyebabkan perubahan pada reseptor obat dapat menyebabkan berkurangnya afinitas antara reseptor dengan obat dan menimbulkan resistensi sel tumor. Fenomena ini terlihat pada : Mutasi pada topoisomerase I dan II yang mengakibatkan timbulnya resistensi terhadap obat-obat penghambat topoisomerase I dan II. Mutasi pada enzim dihidrofolat reduktase yang menyebabkan metotreksat sulit bergabung dengan resptornya. Mutasi pada tubulin menyebabkan alkaloid vinka sulit bergabung dengan reseptor ini (Setiabudi, 2010).

d. Meningkatkan produksi zat yang menetralisasi obat atau meningkatkan produksi enzim yang menginaktifkan obat. Fenomena ini terlihat pada resistensi terhadap obat golongan alkilator. Di sini sel tumor meningkatkan aktivitas glutation S-transferase yang mengkatalisasi pengikatan obat dengan glutation (Setiabudi, 2010).

4. Intensitas dosis Intensitas dosis adalah dosis kemoterapi yang diberikan kepada pasien dalam kurun waktu tertentu. Dalam pemberian kemoterapi, dosis seringkali tidak dapat diberikan secara optimal karena terhambat oleh toksisitas obat atau pemberian obat terhambat karena pulihnya kondisi pasien tidak secepat seperti yang diharapkan sehingga pemberian dosis berikutnya terpaksa ditunda. Hal ini dapat mengakibatkan berkurangnya efikasi pemberian kemoterapi (Setiabudi, 2010).

5. Faktor spesifik pada pasien Meskipun sensitivitas sel tumor merupakan determinan utama dalam menentukan keberhasilan pengobatan kanker, berbagai aspek farmakokinetik yaitu cara pemberian, bioavailabilitas, metabolisme, dan eliminasi obat juga memegang peran penting. Banyak obat kemoterapi mempunyai batas keamanan yang sempit dan ini berarti bahwa dosis yang terlalu kecil mungkin tidak memberi efek terapi, tetapi pada dosis yang sedikit terlalu tinggi sudah dapat menimbulkan efek toksik (Setiabudi, 2010).

Kemoterapi kankerKemoterapi adalah pemberian obat untuk membunuh sel kanker. Tidak seperti radiasi atau operasi yang bersifat lokal, kemoterapi merupakan terapi sistemik, yang berarti obat menyebar ke seluruh tubuh dan dapat mencapai sel kanker yang telah menyebar jauh atau metastase ke tempat lain.

Tujuan penggunaan kemoterapi :a. Terapi adjuvanKemoterapi yang diberikan sesudah operasi, dapat sendiri atau bersamaan dengan radiasi, dan bertujuan untuk membunuh sel yang telah bermetastase.b. Terapi neoadjuvanKemoterapi yang diberikan sebelum operasi untuk mengecilkan massa tumor, biasanya dikombinasi dengan radioterapi.c. Kemoterapi primerDigunakan sendiri dalam penatalaksanaan tumor yang kemungkinan kecuali untuk diobati, dan kemoterapi digunakan hanya untuk mengontrol gejalanya.d. Kemoterapi kombinasiMenggunakan 2 atau lebih agen kemoterapi.e. Kemoterapi induksiDigunakan sebagai terapi pertama dari berbagai terapi berikutnya.

Cara Kerja KemoterapiSiklus sel sangat penting dalam kemoterapi mempunyai target dan efek merusak yang berbeda tergantung pada siklus selnya. Obat kemoterpi aktif pada saat sel sedang bereproduksi sehingga sel tumor yang aktif merupakan terget utama dalam kemoterapi. Namun oleh karena sel yang sehat juga bereproduksi maka tidak tertutup kemungkinan mereka juga akan terpengaruh oleh kemoterapi yang akan muncul sebagai efek samping obat (Sukardja, 2000).

Efek Samping KemoterapiEfek samping dapat muncul ketika sedang dilakukan pengobatan atau beberapa waktu setelah pengobatan. Efek samping yang bisa timbul adalah :a) LemasEfek samping yang umum timbul. Timbulnya dapat mendadak atau perlahan. Tidak langsung menghilang dengan istirahat, kadang berlangsung hingga akhir prngobatan.b) Mual dan MuntahAda beberapa obat kemoterapi yang membuat mual dan muntah. Selain itu ada beberapa orang yang sangat rentan terhadap mual muntah. Hal ini dapat dicegah dengan obat anti mual yang diberikan sebelum/selama/sesudah pengobatan kemoterapi. Mual dan muntah berlangsung singkat ataupun lama.c) Gangguan pencernaanBeberapa jenis obat kemoterapi berefek diare. Bahkan ada yang menjadi diare disertai dehidrasi berat yang harus dirawat. Sembelit kadang bisa terjadi.Bila diare: kurangi makanan berserat, sereal, buah dan sayur. Minum banyak untuk mengganti cairan yang hilang.Bila susah BAB: perbanyak makan berserat, olahraga ringan bila memungkinkan.d) SariawanBeberapa obat kemoterapi menimbulkan penyakit mulut seperti terasa tebal atau infeksi. Kondisi mulut yang sehat sangat penting dalam kemoterapi.e) Rambut rontokKerontokan rambut bersifat sementara, biasanya terjadi dua atau tiga minggu setelah kemoterapi dimulai. Dapat juga menyebabkan rambut rpatah di dekat kulit kepala. Dapat terjadi setelah beberapa minggu terapi. Rambut dapat tumbuh lagi stelah kemoterapi selesai.f) Otot dan sarafBeberapa obat kemoterapi menyebabkan kesemutan dan mati rasa pada jari tangan atau kaki serta kelemahan pada otot kaki. Sebagian bisa terjadi sakit pada otot.g) Efek pada darahBeberapa jenis obat kemoterapi dapat mempengaruhi kerja sumsum tulang yang merupakan pabrik pembuat sel darah, sehingga jumlah sel darah menurun. Yang paling sering adalah penurunan sel darah putih(leukosit). Penurunan sel darah terjadi pada setiap kemoterapi dan tes darah akan dilaksanakan sebelum kemoterapi berikutnya untuk memastikan jumlah sel darah telah kembali normal. Penurunan jumlah sel darah dapat mengakibatkan : Mudah terkena infeksiHal ini disebabkan oleh karena jumlah leukosit menurun karena leukosit adalah sel darah yang berfungsi untuk perlindungan terhadap infeksi. PerdarahanKeping darah (trombosit) berperan pada proses pembekuan darah. Penurunan jumlah trombosit mengakibatkan perdarahan sulit berhenti, lebam, bercak merah dikulit. AnemiaAnemia adalah penurunan jumlah sel darah merah yang ditandai dengan penurunan Hb. Karena Hb letaknya di dalam sel darah merah. Akibat anemia adalah seseorang menjadi merasa lemah, mudah lelah dan tampak pucat.

Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan memakai obat-obat anti kanker. Obat-obat ini seringkali dipakai sebagai bagian dari multimodality therapy, bersamaan dengan pembedahan dan radioterapi. Proses ini memakan waktu yang lama, tergantung pada tipe dansifat tumor. Kemoterapi didefinisikan sebagai suatu terapi pengobatan yang bertujuan untuk mengurangi volume tumor dan mencegah sel tumor membelah dan menyebar. Kemoterapi didesain untuk membunuh sel kanker melalui berbagai fase siklus sel yang berbeda. Kemoterapi dapat diberikan secara intravena, intraarteri, subkutan, intramuscular. Pemberian secara intravena paling banyak dilakukan (Modul In House Training Kemoterapi RSKanker Dharmais, 2012).Dalam pemberian obat kemoterapi disamping adanya efek samping bagi pasien, juga banyak resiko yang dapat terjadi pada petugas kesehatan itu sendiri. Harrison (2001) melaporkan bahwa 6 jenis obat (cyclophosphamide, metrhrotexate, ifosfamide, epirubicin dan cisplatin atau carboplatin) terdeteksi pada urin hasil pemeriksaan 13 dari 20 petugas kesehatan. Dua studi terakhir mencatat adanya obat antineoplastik pada urin perawat dan petugas farmasi (Pethran et al.2003 ; Wick et al.2003).Obat kemoterapi tersebut juga ditemukan pada urin petugas kesehatan yang berpotensi terpapar melalui udara, tempat kerja, pakaian atau container obat (Pethran et al.2003). Bekerja dekat dengan obat yang berbahaya seperti obat kemoterapi dapat menyebabkan kulit seperti terbakar, infertilitas, aborsi spontan, cacat pada janin, dan kemungkinan terkena leukemia atau kanker lain (The National Institute for Occupational Safety and Health, 2004). Obat-obat berbahaya, termasuk obat kemoterapi dapat memicu terjadinya salah satu atau lebih dari karakteristik berikut ini : karsinogenik, teratogenik atau gangguan pertumbuhan, gangguan reproduksi, gangguan pada organ dan genotoksik (American Society of Hospital Pharmacist, 1990).Berdasarkan hal tersebut maka perawat yang bekerja di bangsal onkologi disamping perlu mengetahui prosedur pemberian obat kemoterapi yang benar juga harus memiliki pengetahuan mengenai resiko pemberian obat kemoterapi, baik resiko yang dapat terjadi pada pasien juga resiko terhadap dirinya pada saat pemberian obat maupun resiko yang dapat terjadi di masa yang akan datang. Dengan adanya pengetahuan tersebut, perawat akanmemahami dampak apa yang akan terjadi pada dirinya , menyadari bahwa dalam pemberian obat kemoterapi kita memerlukan alat pelindung diri (APD) sehingga keamanan dan keselamatan dalam bekerja terjaga, karena tujuan dari penggunaan APD adalah untuk menghindari kulit dan selaput lendir tenaga kesehatan dari pajanan semua cairan tubuh dan kontak langsung dengan pasien (Depkes, 2002). Dalam hal ini adalah melindungi perawat kontak langsung dengan obat kemoterapi.

Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal (gabungan) sekarang secara lebih sering digunakan vision-sparing tecnique. Kebanyakan studi Chemoreduction untuk Retinoblastoma menggunakan Vincristine, Carboplatin, dan Epipodophyllotoxin, lainya Etoposide atau Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine. Agen pilihan sebaiknya bervariasi dalam jumlah dan siklus menurut lembaga masing-masing. Kemoterapi jarang berhasil bila digunakan sendiri, tapi pada beberapa kasus terapi lokal (Kriotherapy, Laser Photocoagulation, Thermotherapy atau Plaque Radiotherapy) dapat digunakan tanpa Kemoterapi. Efek samping terapi Chemoreduction antara lain hitung darah yang rendah, rambut rontok, tuli, toksisitas renal, gangguan neurologik dan jantung. Leukemia myologenous akut pernah dilaporkan setelah pemberian regimen chemoreduction termasuk etoposide. Pemberian kemoterapi lokal sedang diteliti, berpotensi meminimalkan komplikasi sistemik.

Periocular ChemotherapyPeriocular Chemotherapy yang akan datang dimasukkan dalam COG trial berdasarkan pada data terbaru penggunaan carboplatin subconjunctiva sebagai terapi Retinoblastoma pada percobaan klinis phase 1 dan 2, keduanya baik vitreous seeding dan tumor retina didapati adanya respon terhadap terapi ini. Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah dilaporkan setelah pemberian Carboplatin subconjuctiva dan respon terhadap kortikosteroid oral, dan reaksi yang lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan.

ASKEP1. Gangguan persepsi sensori penglihatanMempertahankan lapang ketajaman penglihatan tanpa kehilangan lebih lanjut.Intervensi : Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain di areanya. Letakkan barang yang dibutuhkan/posisi bel pemanggil dalam jangkauan. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan tentang kehilangan/kemungkinan kehilangan penglihatan. Lakukan tindakan untuk membantu pasien untuk menangani keterbatasan penglihatan, contoh, atur perabot/mainan, perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam Rasional Ketajaman penglihatan dapat digunakan untuk mengetahui gangguan penglihatan yang terjadi Orientasi akan mempercepat penyesuaian diri pasien di lingkungan baru Mempermudah pengambilan barang jika dibutuhkan Dengan mengetahui ekspresi perasaan pasien dapat mempermudah tindakan keperawatan selanjutnya2. Resiko tinggi cidera, berhubungan dengan keterbatasan lapang pandang 3. Nyeri berhubungan dengan metastase ke otak, penekanan tumor ke arah otak.Intervensi : Tentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 0 10) dan tindakan penghilangan yang digunakan Berikan tindakan kenyamanan dasar (misalnya: reposisi) dan aktifitas hiburan (misalnya: mudik, telefisi). Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, serta metode pereda nyeri lainnya. Ajarkan tindakan pereda nyeri Beri individu pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesikRasional: Dengan mengetahui skala nyeri penderita maka dapat ditentukan tindakan yang sesuai untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut Tindakan kenyamanan dasar dapat menurunkan rasa nyeri Persetujuan klien dan keluarga akan mempermudah pelaksanaan terapi Untuk selanjutnya klien dapat melakukan tindakan pereda nyeri secara mandiri4. Cemas berhubungan dengan penyakit yang diderita klienIntervensi: Kaji tingkat ansietas, derajat pengalaman nyeri/timbulnya gejala tiba tiba dan pengetahuan kondisi saat ini. Berikan informasi yang akurat dan jujur. Diskusikan dengan keluarga bahwa pengawasan dan pengobatan dapat mencegah kehilangan penglihatan tambahan. Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan. Identifikasi sumber/orang yang menolong.Rasional : Untuk mempermudah rencana tindakan keperawatan yang akan diberikan selanjutnya Kolaborasi dengan keluarga pasien akan mempercepat proses penyembuhan.

5. Resiko cidera traumaIntervensi : Orientasikan pasien klien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain yang ada di areanya. Anjurkan keluarga memberikan mainan yang aman (tidak pecah), dan pertahankan pagar tempat tidur. Arahkan semua alat mainan yang dibutuhkan klien pada tempat sentral pandangan klien dan mudah untuk dijangkau.Rasional : Orientasi akan mempercepat penyesuaian diri pasien di lingkungan baru Dukungan keluarga penting dalam proses penyembuhan pasien Mempermudah pengambilan mainan

6. Risiko keterlambatan perkembanganIntervensi : Berikan kesempatan anak mengambil keputusan dan melibatkan orang tua dalam perencanaan kegiatan. Melibatkan orang tua berperan aktif dalam perawatan anak Lakukan pendekatan melalui metode permainan. Buat jadwal untuk prosedur terapi dan latihan.Rasional: Upaya meningkatkan pola pikir klien Orang tua berperan penting dalam tumbuh kembang anak Cara paling mudah dan efektif unuk anak-anak4. Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan penampilan pasca operasi5. Risiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan pembatasan aktivitas.