Kep.Maternitas

BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangIkterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada 80% bayi kurang bulan. Di Jakarta dilaporkan 32,19% menderita ikterus. Ikterus ini pada sebagian lagi mungkin bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian, karenanya setiap bayi dengan ikterus harus mendapat perhatian terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau kadar bilirubin meningkat lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologik. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan.

B. Tujuan makalah ini disusun bertujuan untuk:

1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan hiperbilirubinemia.

2. Mampu menguasai pengetahuan dan keterampilan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan anak dengan Ikterus (Hiperilirubinemia).

BAB IIDASAR TEORI HIPERBILIRUBINEMIAA. Definisi Hiperbilirubinemia Hiperbilirubinemia adalah berlebihnya akumulasi bilirubin dalam darah (level normal 5 mg/dl pada bayi normal) yang mengakibatkan jaundice, warna kuning yang terlihat jelas pada kulit, mukosa, sklera dan urine.(Doenges, Marilyn E., Maternal.1988). Hiperbilirubin adalah keadaan icterus yang terjadi pada bayi baru lahir, yang dimaksud dengan ikterus yang terjadi pada bayi baru lahir adalah meningginya kadar bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler sehingga terjadi perubahaan warna menjadi kuning pada kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya.(Ngastiyah, 2000)Nilai normal: bilirubin indirek 0,3 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1 0,4 mg/dl.Hiperbilirubin merupakan gejala fisiologis (terdapat pada 25 50% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi pada neonatus kurang bulan). (IKA II, 2002).Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya lebih dari normal (Suriadi, 2001).Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin lebih dari normal yang ditandai dengan adanya jaundice atau ikterus (Wong, 2005).Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai diskolorasi kulit, mukosa membran dan sklera karena peningkatan kadar bilirubin dalam serum > 2 mg/dl (Sukadi, 2002).Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan meningkatnya kadar bilirubin dalam jaringan ekstravaskular, sehingga konjungtiva, kulit dan mukosa akan berwarna kuning (Azis Alimul, 2005).B. Etiologi

1. Peningkatan produksi :

a) Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.

b) Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.

c) Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .

d) Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

e) Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta) , diol (steroid).

f) Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah.

g) Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.3. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksion yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti Infeksi , Toksoplasmosis, Siphilis.4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.5. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif.C. Penggolongan Hiperbilirubinemia berdasarkan saat terjadi Ikterus:

1. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama.

Penyebab Ikterus terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya kemungkinan dapat disusun sbb:

a) Inkomptabilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.

b) Infeksi Intra Uterin (Virus, Toksoplasma, Siphilis dan kadang-kadang Bakteri)

c) Kadang-kadang oleh Defisiensi Enzim G6PD.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan:

a) Kadar Bilirubin Serum berkala.

b) Darah tepi lengkap.

c) Golongan darah ibu dan bayi.

d) Test Coombs.

e) Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD, biakan darah atau biopsi Hepar bila perlu.

2. Ikterus yang timbul 24 - 72 jam sesudah lahir.

a) Biasanya Ikterus fisiologis.

b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh, atau golongan lain. Hal ini diduga kalau kenaikan kadar Bilirubin cepat misalnya melebihi 5mg% per 24 jam.

c) Defisiensi Enzim G6PD atau Enzim Eritrosit lain juga masih mungkin.

d) Polisetimia.

e) Hemolisis perdarahan tertutup ( pendarahan subaponeurosis, pendarahan Hepar, sub kapsula dll).

Bila keadaan bayi baik dan peningkatannya cepat maka pemeriksaan yang perlu dilakukan:

a) Pemeriksaan darah tepi.

b) Pemeriksaan darah Bilirubin berkala.

c) Pemeriksaan skrining Enzim G6PD.

d) Pemeriksaan lain bila perlu.

3. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama.

a) Sepsis.

b) Dehidrasi dan Asidosis.

c) Defisiensi Enzim G6PD.

d) Pengaruh obat-obat.

e) Sindroma Criggler-Najjar, Sindroma Gilbert.4. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya:

a) Karena ikterus obstruktif.

b) Hipotiroidisme

c) Breast milk Jaundice.

d) Infeksi.

e) Hepatitis Neonatal.

f) Galaktosemia.Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan:

a) Pemeriksaan Bilirubin berkala.

b) Pemeriksaan darah tepi.

c) Skrining Enzim G6PD.

d) Biakan darah, biopsi Hepar bila ada indikasi.Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis.

1. Ikterus fisiologis

Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut (Hanifa, 1987):

a. Timbul pada hari kedua-ketiga.

b. Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.

c. Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari.

d. Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %.

e. Ikterus hilang pada 10 hari pertama.

f. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu.2. Ikterus Patologis / Hiperbilirubinemia

Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.3. Kern Ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV. D . Metabolisme Bilirubin 75%dari bilirubin yang ada pada BBL yang berasal dari penghancuran hemoglobin ,dan 25%dari mioglobin ,sitokrom ,katalase dan tritofan pirolase .satu gram bilirubin yang hancur menghasilkan 35 mg bilirubin .bayi cukup bulan akan menghancurkan eritrosit sebanyak satu gram/hari dalam bentuk bilirubin indirek yang terikat dengan albumin bebas (1 gram albumin akan mengikat 16 mg bilirubin). Bilirubin indirek larut dalam lemak dan bila sawar otak terbuka, bilirubin akan masuk kedalam otak dan terjadilahkernikterus.yang memudahkan terjadinya hal tersebut ialah imaturitas, asfiksia/hipoksia, trauma lahir, BBLR (kurang dari 2500 gram), infeksi, hipoglikemia, hiperkarbia.didalam hepar bilirubin akan diikat oleh enzimglucuronil transversemenjadi bilirubin direk yang larut dalam air, kemudian diekskresi kesistem empedu, selanjutnya masuk kedalam usus dan menjadi sterkobilin. sebagian di serap kembali dan keluar melalui urin sebagai urobilinogen.

Pada BBL bilirubin direk dapat di ubah menjadi bilirubin indirek didalam usus karena disini terdapat beta-glukoronidase yang berperan penting terhadap perubahan tersebut. bilirubin indirek ini diserap kembali oleh usus selanjutnya masuk kembali ke hati (inilah siklus enterohepatik).Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site). Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.Metabolisme bilirubin terdiri dari empat tahap :

1. Produksi. Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat pemecahan haemoglobin (menjadi globin dan hem) pada sistem retikulo endoteal (RES). Hem dipecah oleh hemeoksigenase menjadi bilverdin, dan oleh bilirubin reduktase diubah menjdai bilirubin. Merupakan bilirubin indirek / tidak terkonjugasi.2. Transportasi. Bilirubin indirek kemudian ditransportasikan dalam aliran darah hepatik. Bilirubin diikat oleh protein pada plasma (albumin), selanjutnya secara selektif dan efektif bilirubin diambil oleh sel parenkim hepar atau protein intraseluler (ligandin sitoplasma atau protein Y) pada membran dan ditransfer menuju hepatosit.

3. Konjugasi. Bilirubin indirek dalam hepar diubah atau dikonjugasikan oleh enzim Uridin Difosfoglukoronal Acid (UDPGA) atau glukoronil transferase menjadi bilirubin direk atau terkonjugasi yang bersifat polar dan larut dalam air.

4. Ekskresi. Bilirubin direk yang terbentuk, secara cepat diekskresikan ke sistem empedu melalui membran kanalikuler. Selanjutnya dari sistem empedu dikskresikan melalui saluran empedu ke sistem pencernaan (usus) dan diaktifkan dan diabsorpsi oleh bakteri / flora normal pada usus menjadi urobilinogen. Ada sebagian kecil bilirubin direk yang tidak diabsorpsi melainkan dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi melalui sirkulasi enterohepatik.

Diagram Metabolisme Bilirubin

ERITROSIT

HEMOGLOBIN

HEM

GLOBIN

BESI/FEBILIRUBIN INDIREK

( tidak larut dalal air )Terjadi pada

Limpha, Makofag

BILIRUBIN BERIKATAN DENGAN ALBUMIN

Terjadi dalam

plasma darah

MELALUI HATI

BILIRUBIN BERIKATAN DENGAN GLUKORONAT/ GULA RESIDU BILIRUBIN DIREK( larut dalam air )

Hati

BILIRUBIN DIREK DIEKSRESI KE KANDUNG EMPEDU

Melalui

Duktus Billiaris

KANDUNG EMPEDU KE DEUDENUM

BILIRUBIN DIREK DI EKSKRESI MELALUI URINE & FECES

E. Patofisiologi Hiperbilirubinemia

Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991).

F. Manifestasi Klinis1. tampak ikterus: sklera, kuku, atau kulit dan membran mukosa. Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, sepsis, atau ibu dengan diabetik atau infeksi. Jaundice yang nampak pada hari kedua atau hari ketiga, dan mencapai puncak pada hari ketiga sampai hari keempat dan menurun pada hari kelima sampai hari ketujuh biasanya merupakan jaundice fisiologis.

2. ikterus merupakan akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang cenderung tampak kuning terang atau orange, ikterus pada tipe obstruksi (bilirubin direk) kulit tampak berwarna kehijauhan atau keruh. Perbedaan ini hanya dapat dilihat pada ikterus yang berat.

3. muntah, anoreksia, fatigue, warna urin gelap, warna tinja gelap.

G. Komplikasi1. Bilirubin encephahalopathi (komplikasi serius)

2. Kernikterus ; kerusakan neurologis ; cerebral palis, retardasi mental, hyperaktif, bicara lambat, tidak ada koordinat otot dan tangisan yangmelengking.

3. Asfiksia

4. Hipotermi

5. Hipoglikemi

H. Pemeriksaan Penunjang

a. Urine gelap, feses lunak coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin

b. Peningkatan konsentrasi bilirubin

c. Golongan darah ibu dan bayi untuk mengidentifikasi inkompatibilitas ABO

d. Test Coomb tali pusat bayi yang baru lahir :

Hasil test Coomb indirek (+)

Menunjukan adanya antibodi Rh (+), anti-A dan anti-B dalam sel darah ibu.

Hasil test Coomb direk (+)

Menunjukan adanya sensitivitas (Rh (+), anti-A dan anti-B) sel darah merah dari neonatus.

e. Bilirubin serum

Bilirubin conjugated bermakna bila > 1.0 1.5 mg%

Bilirubin unconjugated meningkat tidak > 5 mg% dalam 24 jam, kadarnya tidak > 20 mg %.

I. Penatalaksanaan Medis

Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen anak dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :

1. Menghilangkan Anemia

2. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi

3. Meningkatkan Badan Serum Albumin

4. Menurunkan Serum BilirubinMetode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.1. FototherapiFototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia.Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.

a. Sinar Fototerapi

Sinar yang digunakan pada fototerapi adalah suatu sinar tampak yang merupakan suatu gelombang elektromagnetik. Sifat gelombang elektromagnetik bervariasi menurut frekuensi dan panjang gelombang, yang menghasilkan spektrum elektromagnetik. Spektrum dari sinar tampak ini terdiri dari sinar merah, oranye, kuning, hijau, biru, dan ungu. Masing masing dari sinar memiliki panjang gelombang yang berbeda beda. Panjang gelombang sinar yang paling efektif untuk menurunkan kadar bilirubin adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm. Sinar biru lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan sinar biru-hijau, sinar putih, dan sinar hijau.

Intensitas sinar adalah jumlah foton yang diberikan per sentimeter kuadrat permukaan tubuh yang terpapar. Intensitas yang diberikan menentukan efektifitas fototerapi, semakin tinggi intensitas sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin serum. Intensitas sinar, yang ditentukan sebagai .W/cm2/nm. Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi. Intensitas sinar diukur dengan menggunakan suatu alat yaitu radiometer fototerapi.28,36 Intensitas sinar = 30 W/cm2/nm cukup signifikan dalam menurunkan kadar bilirubin untuk intensif fototerapi. Intensitas sinar yang diharapkan adalah 10 40 W/cm2/nm. Intensitas sinar maksimal untuk fototerapi standard adalah 30 50 W/cm2/nm. Semakin tinggi intensitas sinar, maka akan lebih besar pula efikasinya.

Faktor-faktor yang berpengaruh pada penentuan intensitas sinar ini adalah jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan, jarak sinar ke neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang disinari serta penggunaan media pemantulan sinar. b. Pengaruh Sinar Fototerapi Terhadap Bilirubin

Pengaruh sinar terhadap ikterus pertama sekali diperhatikan dan dilaporkan oleh seorang perawat di salah satu rumah sakit di Inggris. Perawat Ward melihat bahwa bayi bayi yang mendapat sinar matahari di bangsalnya ternyata ikterusnya lebih cepat menghilang dibandingkan bayi bayi lainnya. Cremer (1958) yang mendapatkan laporan tersebut mulai melakukan penyelidikan mengenai pengaruh sinar terhadap hiperbilirubinemia ini. Dari penelitiannya terbukti bahwa disamping pengaruh sinar matahari, sinar lampu tertentu juga mempunyai pengaruh dalam menurunkan kadar bilirubin pada bayi bayi prematur lainnya.

Sinar fototerapi akan mengubah bilirubin yang ada di dalam kapiler-kapiler superfisial dan ruang-ruang usus menjadi isomer yang larut dalam air yang dapat diekstraksikan tanpa metabolisme lebih lanjut oleh hati.Maisels, seorang peneliti bilirubin, menyatakan bahwa fototerapi merupakan obat perkutan.Bila fototerapi menyinari kulit, akan memberikan foton-foton diskrit energi, sama halnya seperti molekul-molekul obat, sinar akan diserap oleh bilirubin dengan cara yang sama dengan molekul obat yang terikat pada reseptor.

Molekul-molekul bilirubin pada kulit yang terpapar sinar akan mengalami reaksi fotokimia yang relatif cepat menjadi isomer konfigurasi, dimana sinar akan merubah bentuk molekul bilirubin dan bukan mengubah struktur bilirubin. Bentuk bilirubin 4Z, 15Z akan berubah menjadi bentuk 4Z,15E yaitu bentuk isomer nontoksik yang bisa diekskresikan. Isomer bilirubin ini mempunyai bentuk yang berbeda dari isomer asli, lebih polar dan bisa diekskresikan dari hati ke dalam empedu tanpa mengalami konjugasi atau membutuhkan pengangkutan khusus untuk ekskresinya. Bentuk isomer ini mengandung 20% dari jumlah bilirubin serum.Eliminasi melalui urin dan saluran cerna sama-sama penting dalam mengurangi muatan bilirubin. Reaksi fototerapi menghasilkan suatu fotooksidasi melalui proses yang cepat. Fototerapi juga menghasilkan lumirubin, dimana lumirubin ini mengandung 2% sampai 6% dari total bilirubin serum. Lumirubin diekskresikan melalui empedu dan urin. Lumirubin bersifat larut dalam air.

2. Tranfusi Pengganti

a. Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :

1) Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

2) Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.

3) Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.

4) Tes Coombs Positif

5) Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.

6) Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.

7) Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.

8) Bayi dengan Hidrops saat lahir.

9) Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

b. Transfusi Pengganti digunakan untuk :

1) Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.

2) Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)

3) Menghilangkan Serum Bilirubin

4) Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin

Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.

3. Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi).

Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.

BAB IIIPROSES KEPERAWATANA. Pengkajian Pengkajian yang dapat dilakukan oleh seorang perawat pada bayi dengan hiperbilirubinemia.

1. Biodata bayi dan ibu, diantaranya nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, alamat.

2. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit ini terjadi bisa dengan ibu dengan riwayat hiperbilirubinemia pada kehamilan atau sibling sebelumnya, penyakit hepar, fibrosiskistik, kesalahan metabolisme saat lahir (galaktosemia), diskrasiasi darah atau sfeosititas, dan defisiensi glukosa-6 fosfat dehidrogenase (G-6P).

3. Riwayat kesehatan dahulu

Ibu dengan diabetes melitus, mengkonsumsi obat-obatan tertentu, misalnya salisilat, sulfonamidoral, pada rubella, sitomegalovirus pada proses persalinan dengan ekstraksi vakum, induksi, oksitoksin, dan perlambatan pengikatan tali pusat atau trauma kelahiran yang lain.

4. Riwayat kesehatan sekarang

Bayi dengan kesadaran apatis, daya isap lemah atau bayi tak mau minum, hipotonia letargi, tangis yang melengking, dan mungkin terjadi kelumpuhan otot ekstravaskular.

a. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : lesu, letargi, koma.

2) Tanda-tanda vital :

a) Pernapasan : 40 kali per menit.

b) Nadi : 120-140 kali per menit.

c) Suhu : 36,5-37 oC.

d) Kesadaran apatis sampai koma.

e) Daerah kepala dan leherKulit kepala ada atau tidak terdapat bekas tindakan persalinan seperti : vakum atau terdapat kaput, sklera ikterik, muka kuning, leher kaku.

f) Pernapasan

Riwayat asfiksia, mukus, bercak merah (edema pleural, hemoragi pulmonal).

g) Abdomen

Pada saat palpasi menunjukkan pembesaran limpa dan hepar, turgor buruk, bising usus hipoaktif.

h) Genitalia

Tidak terdapat kelainan.

i) Eliminasi

Buang air besar (BAB): proses eliminasi mungkin lambat, feses lunak cokelat atau kehijauan, selama pengeluaran bilirubin.

Buang air kecil (BAK): urin berwarna gelap pekat, hitam kecokelatan (sindrom bayi Gronze).

j) Ekstremitas

Tonus otot meningkat, dapat terjadi spasme otot dan epistotonus.

k) Sistem integumen

Terlihat joundice(ikterus) di seluruh permukaan kulit.

B. Diagnosis Keperawatan1. Risiko injury (cidera) berhubungan dengan kadar bilirubin darah toksik dan komplikasi berkenaan dengan fototerapi.

2. Risiko terhadap kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan yang tidak tampak kasat mata serta dehidrasi dan fototerapi.

3. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan efek fototerapi

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan hiperbilirubinemia

C. Intervensi Keperawatan1. Risiko cedera berhubungan dengan kadar bilirubin darah toksik dan komplikasi berkenaan dengan fototerapi.

Tujuan

: Tidak terjadi cedera

Kriteria hasil : kadar bilirubin indirek kurang dari 12 mg/dl pada bayi cukup bulan.

Intervensi keperawatan:IntervensiRasional

Perhatikan adanya perkembangan bilirubin dan obstruksi usus.pada kondisi ini kontraindikasi karena foto isomer bilirubin yang diproduksi dalam kulit dan jaringan subkutan dengan penajaman terapi sinar tidak siap dieksresikan.

Ukur kuantitas fotoenergi bola lampu fluoresen dengan menggunakan fotometer.

intensitas sinar yang menembus kulit dari spektrum biru (sinar biru) menentukan seberapa dekat bayi ditempatkan.

Berikan penutup untuk menutup mata, inspeksi mata tiap 24 jam bila penutup mata dilepas untuk pemberian makanan, dan sering pantau potensi penutup mata.

mencegah kemungkina kerusakan retina dan konjungtiva dari sinar intensitas tinggi.

Ubah posisi bayi dengan sering, sedikitnya setiap 2 jam.

memungkinkan pemajanan seimbang dari permukaan kulit terhadap sinar fluoresensi serta mencegah pemajanan berlebihan dari bagian tubuh tertentu dan membatasi area tekanan.

2. Risiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang tidak tampak kasat mata serta dehidrasi dan fototerapi.

Tujuan

: tidak terjadi kekurangan volume cairan.

Kriteria hasil : berat badan tetap atau bertambah.

Intervensi keperawatan:

IntervensiRasional

Kaji membran mukosa, ubun-ubun, turgor kulit, mataUntuk mengetahui tanda-tanda dehidrasi

Timbang berat badan bayi setiap hari tanpa pakaian dan timbang juga sebelum memberi makanan.

dengan menimbang BB bayi setiap hari dapat diketahui apakah terjadi kekurangan cairan tubuh atau tidak.

Pantau masukan dan pengeluaran cairan.

peningkatan kehilangan cairan melalui feses dan evaporasi dapat menyebabkan dehidrasi.

Kolaborasi pemberian cairan dengan parenteral sesuai dengan indikasi.

pemberian cairan memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat.

3. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan efek fototerapi

Tujuan : Suhu tubuh bayi kembal normal dan stabil dalam waktu

Kriteria hasil : Suhu tubuh 36C -37C, Membran mukosa lembabIntervensiRasional

Beri suhu lingkungan yang netralSuhu ruangan yang netral untuk mempertahankan suhu mendekati normal

pertahankan suhu tubuh antara 35-36CPeningkatan suhu tubuh akan mengakibatkan kejang pada anak.

Kaji tanda-tanda vital tiap 2 jam (mengukur suhu tuhuh)Mengetahui peningkatan suhu tubuh pada anak

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan hiperbilirubinemiaTujuan : Keadaan kulit bayi membaik dalam waktu

Kriteria hasil : Kadar bilirubin dalam batas normal, Kulit tidak berwarna kuning

IntervensiRasional

Kaji warna kulit tiap 8 jamMengetahui efek dari terapi dan untuk mengetahui kadar bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler

pantau bilirubin direk dan indirekUntuk mengetahui jumlah bilirubin dalam jaringan (bilirubin yang larut maupun yang tidak larut dalam lemak)

Rubah posisi setiap 2 jamMemperbaiki sirkulasi/menurunkan waktu satu area yang menggangu aliran darah.

jaga kebersihan kulit dan kelembabannya.Terlalu kering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan

D. Implementasi 1. Risiko cedera berhubungan dengan kadar bilirubin darah toksik dan komplikasi berkenaan dengan fototerapi.a) memperhatikan adanya perkembangan bilirubin dan obstruksi usus.b) mengukur kuantitas fotoenergi bola lampu fluoresen dengan menggunakan fotometerc) memberikan penutup untuk menutup mata, inspeksi mata tiap 24 jam bila penutup mata dilepas untuk pemberian makanan, dan sering pantau potensi penutup mata.

d) mengubah posisi bayi dengan sering, sedikitnya setiap 2 jam.2. Risiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang tidak tampak kasat mata serta dehidrasi dan fototerapi.a) mengkaji membran mukosa, ubun-ubun, turgor kulit, matab) menimbang berat badan bayi setiap hari tanpa pakaian dan timbang juga sebelum memberi makanan.

c) memantau masukan dan pengeluaran cairan.

d) berkolaborasi pemberian cairan dengan parenteral sesuai dengan indikasi.3. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan efek fototerapi.a) memberi suhu lingkungan yang netral

b) mengkaji tanda-tanda vital tiap 2 jam.

c) mempertahankan suhu tubuh antara 35-36C

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan hiperbilirubinemiaa) mengkaji warna kulit tiap 8 jam

b) memantau bilirubin direk dan indirek

c) menjaga kebersihan kulit dan kelembabannya.

d) merubah posisi setiap 2 jam

E. evaluasia) Tidak terjadi kernikterus pada neonatus

b) Tanda vital dan suhu tubuh bayi stabil dalam batas normal

c) Keseimbangan cairan dan elektrolit bayi terpelihara

d) Integritas kulit baik/utuhe) Bayi menunjukkan partisipasi atas rangsangan visual

f) Terjalin antara interaksi bayi dan orang tua.

F. Aplikasi Discharge Planing.

Pertumbuhan dan perkembangan serta perubahan kebutuhan bayi dengan hiperbilirubin (seperti rangsangan, latihan, dan kontak sosial) selalu menjadi tanggung jawab orang tua dalam memenuhinya dengan mengikuti aturan dan gambaran yang diberikan selama perawatan di Rumah Sakit dan perawatan lanjutan dirumah.

Faktor yang harus disampaikan agar ibu dapat melakukan tindakan yang terbaik dalam perawatan bayi hiperbilirubinimea (warley &Wong, 1994):

1. Anjurkan ibu mengungkapkan/melaporkan bila bayi mengalami gangguan-gangguan kesadaran seperti : kejang-kejang, gelisah, apatis, nafsu menyusui menurun.

2. Anjurkan ibu untuk menggunakan alat pompa susu selama beberapa hari untuk mempertahankan kelancaran air susu.

3. Memberikan penjelasan tentang prosedur fototherapi pengganti untuk menurunkan kadar bilirubin bayi.

4. Menasehatkan pada ibu untuk mempertimbangkan pemberhentian ASI dalam hal mencegah peningkatan bilirubin.

5. Mengajarkan tentang perawatan kulit :

a) Memandikan dengan sabun yang lembut dan air hangat.

b) Siapkan alat untuk membersihkan mata, mulut, daerah perineal dan daerah sekitar kulit yang rusak.

c) Gunakan pelembab kulit setelah dibersihkan untuk mempertahankan kelembaban kulit.

d) Hindari pakaian bayi yang menggunakan perekat di kulit.

e) Hindari penggunaan bedak pada lipatan paha dan tubuh karena dapat mengakibatkan lecet karena gesekan

f) Melihat faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit seperti penekanan yang lama, garukan .

g) Bebaskan kulit dari alat tenun yang basah seperti: popok yang basah karena bab dan bak.

h) Melakukan pengkajian yang ketat tentang status gizi bayi seperti : turgor kulit, capilari reffil.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah :

1. Cara memandikan bayi dengan air hangat (37 -38 ( celsius)

2. Perawatan tali pusat / umbilikus

3. Mengganti popok dan pakaian bayi

4. Menangis merupakan suatu komunikasi jika bayi tidak nyaman, bosan, kontak dengan sesuatu yang baru

5. Temperatur / suhu

6. Pernapasan

7. Cara menyusui

8. Eliminasi

9. Perawatan sirkumsisi

10. Imunisasi

11. Tanda-tanda dan gejala penyakit, misalnya :

a) letargi ( bayi sulit dibangunkan )

b) demam ( suhu > 37 ( celsius)

c) muntah (sebagian besar atau seluruh makanan sebanyak 2 x)

d) diare ( lebih dari 3 x)

e) tidak ada nafsu makan.12. Keamanan

a) Mencegah bayi dari trauma seperti; kejatuhan benda tajam (pisau, gunting) yang mudah dijangkau oleh bayi / balita.

b) Mencegah benda panas, listrik, dan lainnya

c) Menjaga keamanan bayi selama perjalanan dengan menggunakan mobil atau sarana lainnya.

d) Pengawasan yang ketat terhadap bayi oleh saudara - saudaranya.

BAYI

Pertumbuhan dan perkembangan serta perubahan kebutuhan bayi (seperti rangsangan, latihan, dan kotak sosial) selalu menjadi tanggung jawab orang tua dalam memenuhinya dengan mengikuti aturan dan gambaran yang diberikan selama perencanaan pulang .

Yang perlu diperhatikan adalah :

1. Temperatur / suhu

a) Sebab-sebab penurunan suhu tubuh

b) Catat gejala-gejala yang timbul seperti kelemahan, bersin, batuk dll.

c) Cara-cara mengurangi / menurunkan suhu tubuh seperti kompres dingin, mencegah bayi terkena sinar matahari terlalu lama, dan lain-lain

d) Gunakan lampu penghangat / selimut tambahan

e) Ukur suhu tubuh 2. Pernapasan

a) Perubahan frekwensi dan irama napas

b) Refleks-refleks seperti; bersin, batuk.

c) Pencegahan terhadap asap rokok, infeksi orang terkena infeksi saluran napas

d) Gejala-gejala pnemonia aspirasi

3. Eliminasi

a) Perubahan warna dan kosistensi feses

b) Perubahan warna urin

4. Keamanan

a) Mencegah bayi dari trauma seperti; kejatuhan benda tajam (pisau, gunting) yang mudah dijangkau oleh bayi / balita.

b) Mencegah benda panas, listrik, dan lainnya

c) Menjaga keamanan bayi selama perjalanan dengan menggunakan mobil atau sarana lainnya.

d) Pengawasan yang ketat terhadap bayi oleh saudara - saudaranya.

BAB IVPENUTUPA. Kesimpulan Hiperbilirubinemia adalah berlebihnya akumulasi bilirubin dalam darah (level normal 5 mg/dl pada bayi normal) yang mengakibatkan jaundice, warna kuning yang terlihat jelas pada kulit, mukosa, sklera dan urine. Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Terdapat tiga jenis ikterus, yaitu:

1. Ikterus fisiologis

2. Ikterus Patologis / Hiperbilirubinemia

3. Kern IkterusB. SaranKami selaku penulis berharap kepada pembaca khususnya kami sendiri agar dapat meningkatkan lagi ilmu pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki dibidang mata kuliah keperawatan anak khususnya terkait asuhan keperawatan pada klien dengan hiperbilirubinemia.

Daftar pustaka

1. Bobak, J.1985. Maternity and Ginecologic Care. Precenton. Handoko, I.S. 2003. Hiperbilirubinemia. Klinikku.2. Bobak and Jansen (1984), Etential of Nursing. St. Louis : The CV Mosby Company

3. http://www.klinikku.com/pustaka/dasar/hati/hiperbilirubinemia3.html.

4. Markum, H. 1991. Ilmu Kesehatan Anak. Buku I. FKUI, Jakarta.

5. Pritchard, J.A. 1997. Obstetric Williams. Edisi xvii. Airlangga University Press : Surabaya.

6. Saifudin, AB, dkk. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YBPSP, Jakarta.

7. Solahudin, G. 2006. Kapan Bayi Kuning Perlu Terapi?. http://tabloid-nakita.com/artikel.php3?edisi=08392&rubrik=bayi.

8. Schwart, M.W. 2005. Pedoman Klilik Pediatrik. Jakarta : EGC.

9. Surasmi, A., Handayani, S. & Kusuma, H.N. 2003. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Cetakan I. Jakarta : EGC.10. Suriadi,yuliani R, S. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Cetakan I. Jakarta : PT.Fajar Pratama.11. Tarigan, M. 2003 Asuhan Keperawatan dan Aplikasi Discharge Planning Pada Klien dengan Hiperbilirubinemia. FK Program Studi Ilmu Keperawatan Bagian Keperawatan Medikal Bedah USU. Medan. http://www.tempointeraktif.com/hg/narasi/2004/04/05/nrs,20040405-01,id.htmlhemoglobin

globin

heme

Biliverdin

Fe, CO

Peningkatan destruksi eritrosit ( Gangguan konjugasi bilirubin / gangguan transport bilirubin / peningkatan siklus enterohepatik ) Hb dan eritrosit abnormal

Pemecahan bilirubin berlebih / bilirubin yang tidak berikatan dengan albumin meningkat

Suplay bilirubin melebihi kemampuan hepar

Hepar tidak mampu melakukan konjugasi

Sebagian masuk kembali ke siklus emerohepatik

Peningkatan bilirubin unconjugned dalam darah, pengeluaran meronium terlambat /obstruksi usus, tinja berwarna pucat

Ikterus pada sclera leher dan badan peningkatan bilirubin indirex > 12 mg/dl

gangguan integtritas kulit

Indikasi fototerapi

Sinar dengan Intensitas tinggi

Resti injury

Kurangnya volume cairan tubuh

Gangguan suhu tubuh