1. Overview Case

Pria, 30 tahun; Panas badan sejak 14 hari yang lalu, timbul mendadak, remitten, meningkat perlahan

(seperti anak tangga), terutama sore hingga malam, selama 7 hari Panas berlangsung kontinua Disertai cephalgia, anorexia, vomitus, nausea, dan obstipasi Pengobatan : 3 hari panas minum paramex lebih baik 2 hari yang lalu lemas, sakit di perut saat berjalan Riwayat : 7 hari yang lalu anak pasien (5 Tahun) panas, diare antibiotic

Pemeriksaan Fisik :

KU : Sakit berat, delirium, febris (39,20C),

Mulut : lidah hiperemis,tremor

Wajah tampak dungu

Abdomen : datar, tegamg, auskukultasi : jarang, pekek pindah, pekak hati (-),nyeri tekan (+), nyeri lepas(+).

Pemeriksaaan lab :

Netrofilia batang,limfositopenia,trombositopenia ringan,

2. Basic Science

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Duodenum

Letak: sekunder retroperitoneal

Bentuk seperti “C”, panjang 25 cm

Pembagian:

Pars superior (intraperitoneal)

Pars descendens

Pars transversa

Pars ascenden

Vascularisasi

Arteri, suplai dari truncus coeliacus & a.mesenterica superior.

1. Truncus coeliacus – a.gastroduodenale

a. Pars superior (suplai darah sedikit) A.supraduodenale

b. Pars descendens,transversa, dan ascendens (suplai darah banyak)

- A. pancreoticoduodenale superior anterior

- A. pancreoticoduodenale superior posterior

2. A.mesenterica superior, hanya untuk distal, A. pancreoticoduodenale inferior

anterior et posterior

Jejenum dan Ileum

letak : intraperitoneal, panjang 7 meter fiksasi : mesenterium struktur dalam, dinding terdiri atas

1. mukosa a. lipatan tinggi: plica circularis b. lamina propria: nodus limphaticus (ilium: plaque peyeri)

2. submukosa a. kelenjar eksokrin b. plexus submucosa “meissner”

3. muscularis a. otot sirkular dan longitidunal b. plexus myenteric “auerbach”

4. serosa : peritoneum visceral fungsi : absorbsi : karbohidrat, trigliserida, as.lemak, as.amino, vitamin, mineral vascularisasi

1. arteri : aa.jejenalis dan ilealis, cabang a.mesenterica superior)2. vena : vv. jejenalis dan ilealis bermuara ke v.mesenterica superior

aliran limfe :nodus limphaticus mesenterica superior Þ cysterna chylii Þ ductus thoracicus nodus lymphaticus ileum terminal mengikuti cabai a. ileocolica è nl. ileocolica

inervasi parasimpatis : n.vagus simpatis : n splancnicus minus (t 10-11)afferent : via serabut simpatis referred pain : dermatome t 10-11 (regio umbilicus).

HISTOLOGI

Intestinum tenue• panjang: 4 - 8 m• bagian-bagian:

– duodenum: retroperitoneal, panjang: 25 cm– jejunum: intraperitoneal– ileum: intraperitoneal

• fungsi umum:– melanjutkan pencernaan

MORFOLOGI Salmonella sp.

Salmonella sp. merupakan kingdom Bacteria, phylum Proteobacteria, class Gamma

Proteobacteria, ordo Enterobacteriales, Salmonella sp. family dari Enterobacteriaceae,

genus Salmonella.

Morfologi Sallmonella sp.

• Salmonella sp. adalah bakteri bentuk batang, pada pewarnaan gram berwarna merah

muda (gram negatif). Salmonella sp. berukuran 2 μ sampai 4 μ × 0;6 μ, mempunyai flagel

(kecuali S. gallinarum dan S. pullorum), dan tidak berspora. Habitat Salmonella sp.

adalah di saluran pencernaan (usus halus) manusia dan hewan. Suhu optimum

pertumbuhan Salmonella sp. ialah 37oC dan pada pH 6-8. Salmonella sp. bersifat aerob

dan anaerob falkultatif,

• Salmonellosis adalah istilah yang menunjukkan adanya infeksi Salmonella sp.

Manifestasi klinik Salmonellosis salah satunya adalah Demam Tifoid. Demam tifoid yang

disebabkan oleh S. typhi, dan demam paratifoid disebabkan S paratyphi A, B, dan C.

Kuman yang masuk melalui mulut masuk kedalam lambung untuk mencapai usus halus,

lalu ke kelenjar getah bening. Kemudian memasuki ductus thoracicus. Kemudian kuman

masuk dalam saluran darah (bacterimia) timbul gejala dan sampai ke hati, limpa, sumsum

tulang, ginjal dan lain-lain. Selanjutnya di organ tubuh tersebut Samonella sp.

berkembang biak.

MEKANISME DEMAM

POLA DEMAM

• Continum / Sustained : Demam berfluktuasi < 0,5 °C• Remmitent : Demam berfluktuasi > 0,5 °C, tapi tidak turun sampai dengan normal• Intermittent : Demam berfluktuasi sampai dengan suhu normal• Biphasic : Demam 1 penyakit dengan 2 puncak• Periodic : Demam muncul secara periodik diselingi periode asimtomatik beberapa

minggu-bulan• Relaps : Demam muncul secara periodik diselingi periode asimtomatik beberapa jam/hari

3. Definisi Demam TifoidDemam yang diakibatkan infeksi salmonella thyfoid yg menginfeksi terutama di limfoid ileum

4. Etiologi Demam tifoid disebabkan oleh salmonella thypi, yaitu bakteri gram negatif yang termasuk dalam family enterobactericeae.

5. Kriteria diagnsotik demam tifoid Anamnesis : demam mendadak, remitten, seperti anak tangga bersifat kontinua,

Infeksi toksin, Injuri, Inflamasi, Gangguan Imun

Pirogen eksogen

Pelepasan Asam Arakhidonat

Demam

Pelepasan Pirogen dalam leukosit

Peningkatan Sintesis PGE2

Di Hipotalamus

Dapat berlangsung selama 10-14 hari, gejala yang muncul dapat bervariasi dari ringan sampai dengan berat.Minggu pertama ; gejala prodromal seperti ; chepalgia, myalgia, anoreksia, vomitus, nausea, dll. Dapat ditemukan juga obstipasi, diare, nyeri pada perut, batuk dan epistaksis.

Pem. Fisik : suhu febris, kadang terdapat lidah kotor, Abdomen : splenomegali, hepatomegali,dapat juga terdapat gangguan mental seperti somnolen, stupor, delirium, atau psikosis

Pem. Lab : darah perifer lengkap leucopenia dapat juga terjadi leukosit normal atau leukositosis. Dapat juga ditemukan anemia ringa atau trombositopenia.

Hitung jenis sel dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia.dapat juga ` ditemukan SGOT dan SGPT meningkat.Tes widal : mengukur titer antibody aglutinasi terhadap antigen O dan antigen H.

Uji tunggal: dikatakan infeksi akut jika ditemukan titir 1/160 Uji ganda : ditemukan kenaikan titer 4x dari sebelumnya dengan jarak 1

mingguUji tubex : mudah dilakukan dan singkat. Menggunakan antigen O9 yang hanya ditemukan pada salmonella serogroup D dan tidak pada mikroorgansime lain.Uji typhidot : untuk mendeteksi antibodi IgM dan IgG terhadap S.typhi.Uji IgM Dipstick : mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap S. typhi pada specimen serum atau whole blood.

Kultur darah : merupakn gold standar.

6. Patogenesis dan patofisiologi demam tifoid

7. Faktor resiko

- Higienitas kurang baik- Makanan yang tidak sehat atau tercemar - Sanitasi lingkungan buruk- Padat penduduk

8. Komplikasi Karena merupakan penyakit sistemik maka hamper semua organ tubuh dapat diserang, dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi.

Komplikasi intestinal : pendarahan usus, perforasi usus, ileis paralitik , pankreatitik, Komplikasi ekstraintestinal

- Komplikasi kardiovaskuler : gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboplebitis- Komplikasi darah : DIC, anemia hemolitik, trombositopenia- Komplikasi paru : pneumonia, empiema, pleuritis, hepatobilier, hepatitis kolesititis.- Komplikasi ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis,- Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthtritis- Komplikasi neuropsikiatrik atau tifoid toksis

Dalam kasus pasien telah terjadi perforasi usus.

9. Penatalaksanaan :

Trilogi

1. Istirahat & perawatan : Tirah Baring

2. Diet & Terapi penunjang : Simptomatik & suportif Bubur saring, bubur kasar, nasi,

hindari sayuran

3. Anti Mikroba :

Kloramfenikol : pilihan utama, 4 x 500 mg/hari selama 7 hari

Tiamfenikol : 4 x 500 mg/hari

Kotrimoksazol : 2 x 2 tablet

Ampisilin & Amoksisilin : 50 – 150 mg/kgbb selama 2 minggu

Cephalosporin generasi ke-3 : 3-4 gram dalam dekstrose 100 cc ½ jam per

infus 1 x 1 hari, selama 3-5 hari

Golongan Florokuinolon

4. Kortikosteroid : untuk yang mengalami syok septik 3 x 5 mg

5. Tindakan bedah perforasi usus

10. Prognosis Dubia ad bonam. Tergantung penatalaksanaan, apabila penatalaksanaan baik dan tepat prognosis baik.Dubia ad malam jika ada gejala gejala klinis seperti hiperpireksia dan perforasi usus.

11. Pencegahan

1. Identifikasi dan eradikasi Salmonella Typhi Tereradikasi pada usaha rumah tangga

2. Pencegahan konsumsi langsung dari pasien terinfeksi Salmonella Typhi maupun karier

3. Proteksi pada orang yang berisiko terinfeksi Vaksinasi typhoid

4. Preventif non endemik :

Sanitasi air & kebersihan lingkungan

Penyaringan pengelola pembuatan/distributor makanan dan minuman

Pencarian & pengobatan kasus typhoid karier

5. Endemik :

Pencarian dan eliminasi sumber penularan

Pemeriksaan air minum & sanitasi pada populasi umum daerah tersebut

6. Daerah endemik :

Minum air yang telah mendidih, memakan makanan segar

Vaksinasi menyeluruh pada masyarakat setempat maupun pengunjung

12. Epidemiologi

Di Indonesia setiap tahunnya rata-rata terdapat 900.000 kasus (>100 kasus/100.000

penduduk) dengan 20.000 kematian

Hampir 91% kasus terjadi pada usia 3-19 tahun, meningkat setelah usia 5 tahun

Tahun 2007, angka morbiditas sebesar 500/100.000 penduduk dengan kematian

mencapai 0,6 – 5 %

Secara global tahun 2002 WHO setiap tahunnya terdapat 22.000.000 kasus dan 216.000

kematian akibat penyakit ini

Demam Typhoid & Paratyhoid endemik di Asia, Afrika, Amerika Latin

13. Bioetika Humaniora

1. Medical Indication

a) KDM Beneficience : kriteria Golden Rule Principle, pemriksaan Gold Standard ()

b) Meminimalisasi akibat ... pada ksus tersebut terhadap komplikasi

c) KDM non Maleficience : pengobatan dan penanganan yang kritis dalam

meminum antibiotik secara teratur & apakah ada indikasi rawat/tidak

2. Patient Preferences

a) KDM Autonomi

Memberikan pemahaman, pengertian, dan penjelasan pada pasien & keluarga

pasien mengenai apa yang dialaminya

Berikan informed consent mengenai informasi kesehatan, tindakan medis,

efek samping baik dan buruk, biaya pengobatan, pilihan pengobatan,

prognosis dan kesembuhan

3. Quality of Live

a) KDM Beneficience : meminimalisasi akibat buruk mengenai prognosis ...

dikarenakan penanganan yang telat & adanya komplikasi

b) KDM non Beneficience : Kewajiban menolong pasien sesuai SOP (Standard

Operasional Pelayanan) dan SPM (Standard Pelayanan Medik) yang diberikan

terhadap pasien disesuaikan dengan kemampuan, kompetensi, prosedur baku, dari

sumber yang selalu direvisi setiap 5 tahun sekali