BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangRumah sakit tidak lengkap tanpa ada unit Rekam Medis yang memiliki tugas penting dalam pengolahan data pasien yang berobat pada Rumah Sakit tertentu. Pencatatan data pasien dan penyimpanan data pasien adalah tugas dari unit Rekam Medis secara umum. Rekam Medis itu sendiri adalah keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentu fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan penanganan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat inap, pelayanan rawat jalan dan pelayanan gawat darurat. Pada dasarnya rekam medis memiliki pengertian yang luas, tidak hanya terpaku pada yang sudah dipaparkan diatas. Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam Medis dapat membantu manajemen yang ada di rumah sakit mengenai data-data pasien yang berobat pada rumah sakit tertentu secara berkala maupun tidak berkala. Penyelenggaraan Rekam Medis yang baik dan benar akan menunjang tercapainya tertib administrasi. Tanpa didukung suatu penyelenggaraan Rekam Medis yang baik dan benar, tertib administrasi tidak akan berhasil sesuai yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

B. Tujuan1. Untuk mengetahui falsafah dari rekam medis2. Untuk mengetahui pengertian, tujuan, dan nilai rekam medis3. Untuk mengetahui aspek-aspek rekam medis administrasi, legal, statistik, riset, edukasi, dokumentasi, akurat, statistik dan reliable.C. Manfaat1. Mengerti definisi falsafah dari rekam medis2. Dapat mengetahui pengertian, tujuan, dan nilai rekam medis3. Bisa mengetahui aspek-aspek rekam medis administrasi, legal, statistik, riset, edukasi, dokumentasi, akurat, statistik dan reliable.

BAB IIISI

A. Falsafah Rekam MedisMemberikan pelayanan secara holistik (menyeluruh dan utuh) kepada setiap pasien mengenai informasi medis maupun prosedur pelayanan. Proses pelayanan Rekam Medis dimulai dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan catatan riwayat penyakit milik Rumah Sakit akan tetapi isinya merupakan milik pasien. Jadi, Rekam Medis harus mencantumkan nilai-nilai, administrasi, legal, statistik, riset, edukasi, dokumentasi, akurat, statistik dan reliable.

B. Pengertian Rekam MedisRekam Medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien. (Health Information Management, Edna K. Huffman, 1999)Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang indentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan. (SK Men PAN No. 135 tahun 2002). Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan pasien. (PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008). Secara umum, Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas pasien, statistik, penentuan fisik laboratorium, diagnosis, segala tindakan dan pelayanan medis lain yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang rawat jalan, rawat inap maupun rawat darurat. Sedang menurut Standar Prosedur Operasional Rekam Medis dan Formulir Rekam Medis salah satu Rumah Sakit pengertian Rekam medis dibagi menjadi lima kelompok utama yaitu:a. Kelompok rawat-jalan, adalah lembar Rekam Medis yang diperuntukkan bagi pencatatan medis rawat-jalan.b. Kelompok Administratif: meliputi data social pasien, surat pengantar rujuakan, lembar hak kuasa, informed-conset.c. Kelompok Medis adalah lembar Rekam Medis yang erat kaitannya dengan catatan medis pasien.d. Kelompok asuhan keperawatan adalah catatan perawat tentang asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien.e. Kelompok lain-lain, diantaranya diisi dengan lembar santunan ruhani islam.

Dari beberapa pengertian diatas dapat di simpulkan bahwa Rekam Medis adalah unit pencatatan keterangan data paien, penvatatan tindakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dan penyimpanan data pasien baik secara tertulis maupun rekaman yang dibagi menjadi lima kelompok utama di sarana kesehata.

C. Tujuan Rekam Medis Tujuan Rekam Medis adalah agar informasi medis dapat tersampaikan secara berkesinambungan dari pelayanan satu ke pelayanan berikutnya demi menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.

D. Nilai Rekam MedisDalam Rekam Medis memiliki beberapa nilai yang harus diketahui oleh ahli Rekam Medis, yang meliputi nilai bagi pasien, nilai bagi fasilitas pelayanan kesehatan, bagi pemberi pelayanan kesehatan.1. Bagi pasiena. Menyediakan bukti asuhan keperawatan atau tindakan medis yang diterima oleh pasien.b. Menyediakan data atau dokumen bagi pasien jika pasien datang berobat untuk yang ke dua kalinya dan seterusnya.c. Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi kecelakaan pribadi maupun mal praktek.2. Bagi fasilitas pelayanan kesehatan a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja statistik kesehatan.b. Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien. c. Mengevaluasi penggunaan sumber daya.

3. Bagi pemberi pelayanan kesehatan a. Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga statistik kesehatan dalam merawat pasien.b. Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan.c. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan.

E. Aspek- Aspek dalam Rekam MedisAspek-aspek yang ada dalam Rekam Medis yang biasa di kenal dengan singkatan ALFRED dapat di jelaskan sebagai barikut: 1.AdministrasiBerkas Rekam Medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.2. Legal atau HukumBerkas Rekam Medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 3. Finansial atau KeuanganBerkas Rekam Medis memiliki nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan di Rumah Sakit. Tanpa tanda bukti catatan tindakan pelayanan dan pembayaran biaya pelayanan di Rumah Sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.4. Research atau PenelitianSuatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung data informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.5. Education atau Pendidikan Suatu berkas medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data dan informasi tentang perkembangan kronologis kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

6. DokumentasiSuatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya merupakan sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai pertanggungjawaban dan laporan Rumah Sakit.7.AkuratHarus sesuai dengan keadaan si pasien karena jika tidak akurat bisa menimbulkan kesalahan dalam mendiagnosis penyakit dan pemberian obat serta perincian biaya. 8. InformatifSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai informatif karena isinya mengandung informasi untuk pasien, tenaga medis, paramedis dan petugas rekam medis maupun untuk penelitian.9. Reliable Suatu berkas rekam medis harus reliable dan berkesinambungan serta dapat dipertanggungjawabkan.

BAB VPENUTUP

A. Kesimpulan1. Rekam Medis merupakan catatan riwayat penyakit milik Rumah Sakit akan tetapi isinya merupakan milik pasien. Jadi, Rekam Medis harus mencantumkan nilai-nilai, administrasi, legal, statistik, riset, edukasi, dokumentasi, akurat, statistik dan reliable.2. Rekam Medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien. (Health Information Management, Edna K. Huffman, 1999)3. Dalam suatu instasi Rumah Sakit sistem pelayanan Rekam Medis memiliki aspe-aspek Rekam Medis, diantanya Administrasi, Legal atau Hukum, Finansial atau Keuangan, Research atau Penelitian, Education atau Pendidikan, Dokumentasi, Akurat, Informatif, Reliable.

B. SaranPada pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit harus mengetahui setiap alur dan prosedur yang ada pada Rekam Medis, agar tercapai tertib administrasi dan menghasilkan informasi yang akurat.