Osteomielitis Kronis di Regio Cruris Dekstra

Mohamad Hafiz Bin Mohd Azmi

102012480

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

hafizchino@gmail.com

Pendahuluan

Osteomielitis adalah infeksi tulang, lebih sulit di sembuhkan dari pada infeksi jaringan lunak, karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi , tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (Pembentukan tulang baru disekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas.Infeksi disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di tempat lain ( misalnya : tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi di tempat di mana terdapat trauma atau di mana terdapat resistensi rendah, kemungkinan akibat trauma subklinis.1,2

Infeksi dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (misalnya : ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang ( misalnya : fraktur terbuka, cedera traumatic seperti luka tembak, pembedahan tulang).Pasien yang beresiko tinggi mengalami Osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan, atau penderita diabetes mellitus. Selain itu, pasien yang menderita artitis rheumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang, atau sedang mengalami sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan pus, mengalami nefrosis insisi margial atau dehidrasi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi.1

Tujuan pembuatan makalah mandiri ini adalah agar mahasiswa mampu menjelaskan dengan lebih lanjut berkaitan patologi yg diderita pria berumur 20 tahun tersebut meliputi interpretasi yang benar atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, etiologi, patofisiologi, proses penyembuhan, diagnosa serta terapi. Harapannya adalah agar orang ramai dapat menggunakan pengetahuan yang didapatkan ini dan mempraktekkannya dalam rangka untuk mengurangkan insidens penyakit ini dalam masyarat.

Pembahasan

Rumusan Masalah

Seorang laki-laki usia 20 tahun menderita luka di kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 5 bulan yang lalu yang mengeluarkan darah dan nanah serta turut mengalami demam.

Analisa Masalah

Anamnesis

Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya bertujuan untuk memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Hasil alloanamnesisnya adalah seperti berikut:

Nama : Pria 20 tahun

Umur : 20 tahun

Keluhan utama : Luka di kaki kanan yang tidak sembuh selama 5 bulan

Riwayat penyakit sekarang : Luka mengeluarkan nanah dan darah dan pasien juga demam

Riwayat penyakit dahulu : Mengalami kecelakaan lalu lintas dan patah dan luka pada kaki kanannyaRiwayat pengobatan : 2 kali operasi dan kontrol di mantra

Diagnosa

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik terbagi menjadi beberapa pemeriksaan yaitu antropometri dewasa, keadaan umum dan pemeriksaan fisik dasar yang meliputi cara melihat (look), meraba (feel), dan menggerakkan (move).

Pertama-tama dilihat dulu keadaan umumnya. Pastikan tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis yang bergantung pada keadaan pasien). Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan pada kasus osteomielitis biasanya akut). Juga diperiksa tanda-tanda vital.

Kemudian boleh ditinjau pula dari sisi sistem muskuloskeletal. Adanya osteomielitis kronis dengan proses supurasi di tulang dan osteomielitis yang menginfeksi sendi

akan mengganggu fungsi motorik klien. Kerusakan integritas jaringan pada kulit karena adanya luka disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.

Juga perhatikan pola nutrisi dan metabolisme pasien. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien dapat menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat. Masalah nyeri pada osteomielitis menyebabkan klien kadang mual atau muntah sehingga pemenuhan nutrisi berkurang.

Status lokalis: luka yang berdarah dan bernanah di cruris dextra, jaringan granulasi, terdapat nyeri tekan, jaringan sekitar terasa hangat, pergerakan terbatas.

Pemeriksaan Penunjang

1.    Pemeriksaan darah

Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endap darah.

2.    Pemeriksaan titer antibody – anti staphylococcus

Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan diikuti dengan uji   sensitivitas

3.    Pemeriksaan feses

Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri  salmonella.

4.    Pemeriksaan biopsy tulang.

Merupakan proses pengambilan contoh tissue tulang yang akan digunakan untuk serangkaian tes.

5.    Pemeriksaan ultra sound.

Yaitu pemeriksaan yang dapat memperlihatkan adannya efusi pada sendi.

6.    Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologik. Setelah 2 minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difus dan kerusakan tulang dan pembentukan tulang yang baru.

7.     Pemeriksaan tambahan :

a.       Bone scan        : dapat dilakukan pada minggu pertama

b.      MRI                     : jika terdapat fokus gelap pada T1 dan fokus yang terang pada T2, maka kemungkinan besar adalah osteomielitis.

Diagnosa kerja

Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas.1,2 

Osteomielitis dapat diklasifikasikan menjadi dua macam berdasarkan penyebabnya yaitu:

1.         Osteomielitis Primer.

Penyebarannya secara hematogen dimana mikroorganisme berasal dari focus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.

2.         Osteomielitis Sekunder.

Terjadi akibat penyebaran kuman dari sekitarnya akibat dari bisul, luka fraktur dan sebagainya. 

Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu:

1.         Osteomielitis akut

Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya terjadi pada anak-anak dari pada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di dalam darah. (osteomielitis hematogen) Osteomielitis akut terbagi menjadi 2, yaitu:

a.    Osteomielitis hematogen

Merupakan infeksi yang penyebarannya berasal dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis menyebabkan thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat.3

b.    Osteomielitis direk

Disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang menyebabkan oleh trauma, yang menyebar dari focus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokasasi dan melibatkan banyak jenis organisme.

2.         Osteomielitis sub-akut

Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

3.         Osteomielitis kronis

Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjadi karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis yang terjadi pada tulang yang fraktur.3

Diagnosa banding

Anatomi dan fisiologi

Pada umumnya penyusun tulang diseluruh tubuh kita semuanya berasal dari material yang sama. Dari luar ke dalam kita akan dapat menemukan lapisan-lapisan berikut ini:

a.    Periosteum

Pada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya periosteum. Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.

b.    Tulang Kompak (Compact Bone)

Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak. Tulang ini teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium Carbonat) sehingga tulang menjadi padat dan kuat. Kandungan tulang manusia dewasa lebih banyak mengandung kapur dibandingkan dengan anak-anak maupun bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang lebih banyak mengandung serat-serat

sehingga lebih lentur. Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan.

c.    Tulang Spongiosa (Spongy Bone)

Pada lapisan ketiga ada yang disebut dengan tulang spongiosa. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula. Tulang ini terdiri atas batang yang halus atau selubung yang halus yaitu trabekula (L. singkatan dari trabs = sebuah balok) yang bercabang dan saling memotong ke berbagai arah untuk membentuk jala-jala seperti spons dari spikula tulang, yang rongga-rongganya diisi oleh sumsum tulang. Pars spongiosa merupakan jaringan tulang yang berongga seperti spon (busa). Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula.

d.   Sumsum Tulang (Bone Marrow)

Lapisan terakhir yang kita temukan dan yang paling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan dibagian tulang spongiosa. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.4

Etiologi

Adapun penyebab – penyebab osteomielitis ini adalah:

1.      Bakteri

Penyebab osteomielitis yang tersering adalah Staphylococcus aureus (70% -80%), selain itu juga bisa disebabkan oleh Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, dan Proteus.5

2.      Virus

3.      Jamur

4.      Mikroorganisme lain.

Osteomielitis juga bisa terjadi melalui 3 cara:3,4

1.      Aliran darah

Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di tempat lain (misalnya tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi). Aliran darah bisa membawa suatu infeksi dari bagian tubuh yang lain ke tulang.

Pada anak-anak, infeksi biasanya terjadi di ujung tulang tungkai dan lengan. Sedangkan pada orang dewasa biasanya terjadi pada tulang belakang dan panggul. Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma.

2.      Penyebaran langsung

Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui fraktur terbuka, cedera traumatik seperti luka tembak, selama pembedahan tulang atau dari benda yang tercemar yang menembus tulang.

3.      Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya

Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke tulang setelah beberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa timbul di daerah yang mengalami kerusakan karena cedera, terapi penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah (misalnya ulkus dekubitus yang terinfeksi).6

Osteomielitis dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomielitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Osteomielitis kronis akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan, manusia atau penyuntikan intramuskular dapat menyebabkan osteomielitis eksogen. Osteomielitis akut biasanya disebabkan oleh bakteri, maupun virus, jamur, dan mikroorganisme lain.6

Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan, atau penderita diabetes mellitus. Selain itu, pasien yang menderita artritis rheumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, menjalani  pembedahan ortopedi, mengalami infeksi luka mengeluarkan pus, juga beresiko mengalami osteomielitis.

Epidemiologi

Kira-kira 20% dari kasus osteomielitis adalah hematogen. Penyakit ini lebih sering terjadi pada laki-laki tanpa sebab yang pasti. Insidens keseluruhan osteomielitis lebih tinggi dalam negara membangun.

Patofisiologi

Staphylococcus aureus merupakan penyebab terbesar infeksi tulang. Organisme patogenik lainnya yang sering dijumpai pada osteomielitis meliputi Haemophylus influenza, bakteri colli, salmonella thyposa, proteus, pseudomonas. Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin, nosokomial, gram negative dan anaerobic. Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan pertama ( akut fulminan stadium 1 ) dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma atau infeksi superficial. Infeksi awitan lambat ( stadium 2 ) terjadi antara 4 - 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama ( stadium 3 ) biasanya akibat penebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan. Respons inisial tahap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan faskularisasi dan edema, setelah 2 atau 3 hari, thrombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan tekanan jaringan dan medulla. Infeksi kemudian berkembang ke kavitas medularis dan ke bawah periosteum dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi disekitarnya. Kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses tulang. Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan, namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati ( sequestrum ) tidak mudah mencair dan mengalir ke luar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan luka baru ( involukrum ) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.1,3

Gejala Klinis

1.      Fase akut

Fase sejak infeksi sampai 10-15 hari. Makin panas tinggi, nyeri tulang dekat sendi, tidak dapat menggerakan anggota tubuh.

2.      Fase kronik

Rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak dengan pus yang selalu mengalir keluar dari sinus atau mengalami periode berulang nyeri,

inflamasi, dan pengeluaran pus. Infeksi derajat rendah dapat terjadi pada jaringan parut akibat kurangnya asupan darah.

Pada anak-anak, infeksi tulang yang didapat melalui aliran darah, menyebabkan demam, nyeri pada tulang yang terinfeksi. Daerah di atas tulang bisa mengalami luka dan membengkak dan dalam pergerakan akan menimbulkan nyeri.5

Infeksi tulang yang disebabkan oleh infeksi jaringan lunak di dekatnya atau yang berasal dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan di daerah di atas tulang dan abses bisa terbentuk di jaringan sekitarnya. Infeksi ini tidak menyebabkan demam, dan pemeriksaan darah menunjukkan hasil yang normal. Penderita yang mengalami infeksi pada sendi buatan atau anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah tersebut.6

Osteomielitis kronik sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak di atas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah (pus) yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi, jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit.

Komplikasi

1.    Dini :

a.    Kekakuan yang permanen pada persendian terdekat (jarang terjadi)

b.    Abses yang masuk ke kulit dan tidak mau sembuh sampai tulang yang mendasarinya sembuh

c.    Atritis septik

2.    Lanjut :

a.    Osteomielitis kronik ditandai oleh nyeri hebat rekalsitran, dan penurunan fungsi tubuh yang terkena.

b.    Fraktur patologis

c.    Kontraktur sendi

d.   Gangguan pertumbuhan

Pencegahan

Pencegahan osteomielitis adalah sasaran utamanya. Penanganan infeksi fokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak dapat mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatikan terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi.

Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat pembedahan dan selama 24 sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptic akan menurunkan insiden infeksi superficial dan potensial terjadinya osteomielitis.

Penatalaksanaan

Daerah yang terkena harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran daerah. Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi. Kultur darah dan swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen.

Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengontrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan. Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotika dianjurkan. Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.

Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat

dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi.

Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.1,4

Prognosis

Terapi yang tidak tepat boleh menyebabkan relaps dan boleh menjadi infeksi kronis. Disebabkan oleh kekurangan suplai darah pada tulang, osteomielitis kronis boleh diobati dengan reseksi radikal atau amputasi. Infeksi ini mungkin boleh berulang menjadi eksaserbasi akut yang boleh ditangani dengan debridemen dan pemberian antibiotik parentral atau oral.

Kesimpulan

Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Staphylococcus aureus hemolitikus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang oleh streptococcus hemolitikus. Haemophylus influenza (50%) pada anak-anak dibawah umur 4 tahun. Organism yang lain seperti : bakteri coli, salmonella thyposa dan sebagainya. Proses spesifik (M.Tuberculosa). Penyebaran hematogen dari pusat infeksi jauh (tonsilitis, bisul atau jerawat, ISPA).

Daftar Pustaka

1. Courtney M.T., Daniel B., Mark E., Kenneth M.L. Sabiston textbook of surgery. 19 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders Inc; 2012.p.1106-15

2. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. United States: The McGraw-Hill companies;2008.p.2536-43

3. Warrel DA, Cox TM, Firth JD, Edward J, Benz MD. Oxford textbook of medicine. 4 th ed. United Kingdom: Oxford University Press;2003.p.3249-3253

4. Doherty G.M., Way L.W., Current surgical diagnosis & treatment. 12th ed. New York: McGraw Hill Professional; 2006.p.1204-8

5. Cuchieri A., Grace P.A., Darzi A., Borley N., Rowley D.I. Clinical surgery. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2003.p.268-72

6. Schwartz S.I., Brunicardi F.C., Andersen D.K. Schwartz's principles of surgery. 9th ed. New York: McGraw Hill; 2010.p.579-83