PENGERTIAN LUKA

• Luka rusaknya kesatuan/komponen jaringan, di mana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang.

• Luka suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yg dpt menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg mengganggu aktivitas sehari-hari.

• Luka rusaknya kontinuitas kulit, membran mukosa, tulang atau organ lain dalam tubuh.

KLASIFIKASI/JENIS LUKA

1. Berdasarkan penyebab/ mekanisme terjadinya luka

2. Tingkat kontaminasi

3. Kedalaman & luasnya luka

4. Waktu penyembuhan luka

Luka berdasarkan mekanisme terjadinya

Luka insisi (Incised wounds) teriris o/k instrumen yg tajam (luka pembedahan).

Luka memar (Contusion Wound) benturan o/k suatu tekanan & dikarakteristikkan oleh cedera pd jaringan lunak, perdarahan & bengkak.

Luka lecet/v. excoriatum (Abraded Wound) akibat kulit bergesekan dg benda yg tidak tajam.

Contoh:

Luka tusuk/ v. ictum (Punctured Wound) akibat adanya benda yg masuk ke dalam kulit dng diameter yg kecil.

Luka gores (Lacerated Wound) tjd akibat tergores benda tajam spt kaca atau kawat.

Luka tembus (Penetrating Wound) luka yg menembus organ tubuh.

Luka Bakar (Combustio).

Luka berdasarkan tingkat kontaminasi

Clean Wounds (Luka bersih) luka bedah tak terinfeksi yg tdk tjd proses peradangan (inflamasi), luka tertutup, kemungkinan terjadinya infeksi 1% - 5%.

Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi) mrp luka pembedahan dmn saluran respirasi, pencernaan, genital & perkemihan dlm kondisi terkontrol, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.

Contoh:

Contamined Wounds (Luka terkontaminasi) termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan, luka operasi yg terinfeksi, kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

Dirty or Infected Wounds (Luka terinfeksi/kotor) luka kronis dgn jaringan mati, tampak tjd infeksi, tdp pus.

Luka berdasarkan kedalaman & luasnya

Stadium I :

Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) luka yg tjd pd lapisan epidermis kulit.

Stadium II :

Partial Thickness hilangnya lapisan kulit pd lapisan epidermis & bagian atas dari dermis, tjd abrasi, blister atau lubang yg dangkal.

Contoh:

Stadium III : Full Thickness hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan epidermis, dermis & fasia tetapi tidak mengenai otot.

Stadium IV : Full Thickness luka telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

Luka berdasarkan waktu penyembuhan luka

Luka akut

luka dgn masa penyembuhan ssi dgn konsep penyembuhan yg telah disepakati.

Luka kronis

luka yg mengalami kegagalan dlm proses penyembuhan, dpt krn faktor eksogen & endogen.

Contoh:

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

1. Tahap Respons Inflamasi Akut (3-4 hari post injury)

Luka proses hemostasis (penghentian perdarahan) pelepasan histamin & mediator lain dari sel yg rusak peradangan migrasi SDP ke daerah yg rusak.

2. Tahap Destruktif

Tjd pembersihan jaringan yg mati oleh leukosit polimorfonuklear & makrofag.

3. Tahap Proliferatif (hari ke-3 atau 4 s/d hari ke-21)

PD baru diperkuat oleh jaringan ikat & menginfiltrasi luka.

4. Tahap Maturasi (hari ke-21 s/d 1 atau 2 thn)

Tjd reepitelisasi, konstraksi luka, & organisasi jaringan ikat.

FAKTOR YG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

1. UsiaSemakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan

2. InfeksiInfeksi tdk hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dpt juga menyebabkan kerusakan pd jaringan sel penunjang, shg akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka.

3. HipovolemiaKurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi & menurunnya ketersediaan O2 & nutrisi utk penyembuhan luka.

4. Hematoma/Bekuan DarahSeringkali darah pd luka scr bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk ke dalam sirkulasi. Tetapi jika tdp bekuan yg besar, hal tsb memerlukan waktu utk dpt diabsorbsi tubuh, shg menghambat proses penyembuhan luka.

5. Benda asingBenda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat Nanah/Pus

6. Iskemia/Penurunan Suplai DarahDpt tjd akibat dari balutan pd luka terlalu ketat. Dpt juga tjd akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pd PD.

7. DiabetesHambatan thd sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tdk dpt masuk ke dlm sel. Akibat hal tsb juga akan tjd penurunan protein-kalori tubuh.

8. Pengobatan

Steroid menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh thd cedera

Antikoagulan mengakibatkan perdarahan

Antibiotik efektif diberikan segera sebelum pembedahan utk bakteri penyebab kontaminasi yg spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tdk akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

9. NutrisiMrp unsur utama dlm membantu perbaikan sel. Asupan vitamin A, B, C, & K yg baik akan mempercepat proses penyembuhan luka.

10. Gaya Hidup

Kegemukan, obat”an, merokok, & stres akan memperlambat proses penyembuhan luka.

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA

PENGKAJIAN :

Pengkajian pada luka yg belum terawat :

Ditemukan luka setelah terjadi trauma.

Kaji kondisi pasien (airway, breathing, sirkulasi).

Kaji ukuran & keparahan luka.

Inspeksi adanya perdarahan pada luka.

Inspeksi luka dari benda asing (kaca, pasir, tanah).

Kaji adanya trauma lain, spt: fraktur, perdarahan dlm, trauma kepala, cedera tulang belakang.

Jika luka terkontaminasi benda asing segera berikan anti tetanus.

Perawatan yang diberikan :

Kontrol perdarahan dgn membalut luka dan elevasi ekstremitas.

Cegah infeksi dgn membersihkan luka dgn air & balut dgn kain bersih/steril.

Kontrol pembengkakan dan nyeri dgn memberikan kompres es pada luka dan jaringan sekitarnya.

Jika terjadi perdarahan hebat atau perdarahan dalam gunakan alat-alat emergensi serta pantau terjadinya shock.

Pengkajian pada luka terawatt

Dikaji utk menentukan proses perkembangan penyembuhan.

Dapat dikaji saat proses perawatan luka , kaji nyeri, bila ada gunakan balutan luka transparan.

Inspeksi warna luka & sekitarnya.

Catat ukuran dan lokasinya : panjang, lebar & kedalaman.

Observasi drainase : lokasi, warna, bau, konsistensi, catat jumlah drainase yg ada pada perban

Catat adanya nyeri adanya nyeri hebat pertanda infeksi atau internal bleeding.

Inspeksi drain : tempat, keamanan, jumlah & karakteristik drain.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko tinggi infeksi b/d kurangnya perawatan pd daerah luka

2. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan

3. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d terekspose sekret, gangguan nutrisi, kerusakan mobilitas fisik

4. Gangguan body image b/d gangguan pada struktur tubuh dan fungsi tubuh.

5. Cemas b/d kurangnya pengetahuan.

PERENCANAAN :

Tujuan :

meningkatkan proses penyembuhan, mencegah infeksi, meningkatkan kesehatan, mencegah trauma tambahan dan mencegah komplikasi.

Kriteria hasil

vital sign dalam batas normal, tidak adanya drainase purulen, peradangan dan drainase luka berkurang, klien dapat memenuhi ADL tanpa nyeri, intake nutrisi optimal, integritas kulit di sekitar luka baik.

IMPLEMENTASI

Meliputi :

1. Pencegahan terhadap infeksi

2. Membersihkan luka

3. Membalut luka

4. Mensupport luka

Pencegahan infeksi pada luka meliputi 2 cara, yaitu :

1. Mencegah mikroorganisme masuk ke luka.

2. Mencegah transmisi infeksi melalui produk darah dan cairan tubuh patogen dari pasien kepada yang lainnya.

Untuk 2 hal di atas diperlukan pencegahan umum dan perawatan luka yang steril

Pencegahan Umum

1. Gunakan sarung tangan saat menyentuh darah & cairan tubuh.

2. Cucilah tangan setelah melepas sarung tangan.

3. Cegah trauma akibat jarum suntik atau benda tajam.

4. Jangan menyentuh pasien jika terdapat luka terbuka.

5. Gunakan sarung tangan, masker & pelindung mata.

Perawatan Luka :

Cuci tangan sebelum dan setelah merawat luka.

Gunakan sarung tangan steril saat merawat luka.

Ganti balutan luka ketika balutan terlihat basah.

Kirim spesimen drain terinfeksi ke laboratorium utk dilakukan kultur.

Membersihkan Luka :

Membersihkan luka yaitu membuang debris luka, misalnya benda asing, jaringan nekrotik, bakteri atau mikroorganisme lain.

Larutan yg digunakan yaitu : NaCl 0,9% memberikan efek tumbuhnya jaringan granulasi.

Jenis larutan yang digunakan tergantung dari luas dan kondisi luka.