LUKA DAN FRAKTUR

A. TRAUMA PADA EKSTREMITAS

1. FRAKTURDefenisi- Hilangnya kesinambungan substansi tulang dengan atau tanpa pergeseran fragmen-

fragmen fraktur.- Terputusnya hubungan / kontinuitas jaringan tulang.Etiologia. Trauma

- Langsung (kecelakaan lalu lintas)- Tidak langsung

b. Patologis : metastase dari tulangc. Degenerasid. Spontan : terjadi tarikan otot yang sangat kuat.

Jenis-Jenis Fraktura. Menurut jumlah garis fraktur

- Simple fraktur (terdapat 1 garis fraktur)- Multiple fraktur (terdapat lebih dari 1 garis fraktur)- Comminutive fraktur (banyak garis fraktur/fragmen kecil yang lepas)

b. Menurut luas garis fraktur- Fraktur inkomplit (tulang tidak terpotong secara langsung)- Fraktur komplit (tulang terpotong secara total).- Hair line fraktur (garis fraktur hampir tidak tampak sehingga tidak ada perubahan

bentuk tulang).c. Menurut bentuk fragmen

- Fraktur transversal (bentuk fragmen melintang).- Fraktur obligue (bentuk fragmen miring).- Fraktur spiral (bentuk fragmen melingkar).

d. Menurut hubungan antara fragmen dengan dunia luar.- Fraktur terbuka (fragmen tulang menembus kulit), terbagi 3 :

I. Pecahan tulang menembus kulit, kerusakan jaringan sedikit, kontaminasi ringan, luka < 1 cm.

II. Kerusakan jaringan sedang, resiko infeksi lebih besar, luka > 1 cm.III. Luka besar sampai ± 8 cm, kehancuran otot, kerusakan neurovaskuler,

kontaminasi besar.- Fraktur tertutup (fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar)

Manifestasi Klinik :- Nyeri- Deformitas- Krepitasi- Bengkak- Peningkatan temperatur lokal- Pergerakan abnormal- Echymosis- Kehilangan fungsi- Kemungkinan lain

Tahap Penyembuhan Tulanga. Haematom

- Dalam 24 jam mulai pembekuan darah dan haematom.- Setelah 24 jam suplay darah ke ujung fraktur meningkat.- Haematom ini mengelilingi fraktur dan tidak diabsorpsi selama penyembuhan tapi

berubah dan berkembang menjadi granulasi.

b. Proliferasi sel- Sel-sel dari lapisan dalam periosteum berproliferasi pada sekitar fraktur.- Sel menjadi prekursor dari osteoblast, osteogenesis berlangsung terus, lapisan

fibrosa periosteum melebihi tulang.- Beberapa hari di periosteum meningkat dengan fase granulasi membentuk collar

di ujung fraktur.c. Pembentukan callus

- Dalam 6-10 hari setelah fraktur, jaringan granulasi berubah dan terbentuk callus.- Terbentuk kartilago dan matriks tulang berasal dari pembentuk callus.- Callus menganyam massa tulang dan kartilago sehingga diameter tulang melebihi

normal.- Hal ini melindungi fragmen tulang tapi tidak memberikan kekuatan, sementara itu

terus meluas melebihi garis fraktur,d. Ossification

- Callus yang menetap menjadi tulang kaku karena adanya penumpukan garam kalsium dan bersatu di ujung tulang.

- Proses osifikasi dimulai dari callus bagian luar, kemudian bagian dalam dan berakhir pada bagian tengah.

- Proses ini tejadi selama 3-10 minggu.e. Consolidasi dan Remodelling

Terbentuk tulang yang berasal dari callus dibentuk dari aktivitas osteoblast dan osteoklast.

Penatalaksanaana. Reduksi untuk memperbaiki kesegarisan tulang (menarik).b. Immobilisasi untuk mempertahankan posisi reduksi, memfasilitasi union :

- eksternal gips, traksi- internal nail dan plate

c. Rehabilitasi, mengembalikan ke fungsi semula.

Prinsip Umum Penanganan Fraktura. Recognition : Diagnosis dan penilaian fraktur

Prinsip utama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu :

- Lokalisasi fraktur- Bentuk fraktur- Menentukan teknik yang sesuai untuk penanganan.- Komplikasi yang mungkin terjadi.

b. Reduction : reduksi fraktur bila perluPada fraktur inta-artikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, dan perubahan osteoartritis di kemudian hari.Fraktur yang tidak memerlukan reduksi seperti : fraktur klavikula, iga, fraktur impaksi dari humerus, agulasi < 5 derajat pada tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan atas dan angulasi sampai 10 derajat pada humerus.

c. Retention : immobilisasi frakturd. Rehabilitation : mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin.

Fraktur ujung tulang yang sangat tajam dapat menyebabkan bahaya untuk jaringan lunak (biasanya otot sedikit banyak akan ikut rusak) yang mengelilingi tulang tersebut. Syaraf dan pembuluh darah yang berjalan dekat tulang dapat ikut terluka.

Fraktur tertutup sama bahayanya dengan fraktur terbuka karena luka dari jaringan lunak menyebabkan perdarahan yang banyak. Sangat penting untuk mengenal adanya luka di dekat patahan tulang, karena bisa menjadi pintu masuk dari kontaminasi dengan kuman.

Fraktur tertutup femur dapat menyebabkan pendarahan > 1 liter, apalagi bila kena kedua femur, ini dapat menyebabkan pendarahan yang mengancam jiwa. Fraktur pelvis dapat menyebabkan pendarahan yang dapat masuk ke abdomen dan daerah retroperitoneal. Pada pelvis dapat terjadi beberapa fragmen fraktur pada beberapa tempat

dan setiap fraktur dapat menyebabkan robekan pada kandung kemih atau pembuluh darah pelvis yang besar. Keduanya dapat menyebabkan perdarahan yang fatal ke dalam abdomen. Perlu diingat, fraktur yang multipel dapat mengancam jiwa walaupun tidak terlihat darah yang keluar.

2. DISLOKASIDefenisi- Dislokasi sendi : keadaan dimana permukaan sendi tulang yang membentuk sendi tak

lagi dalam hubungan anatomis. Secara kasar tulang lepas dari sendi.- Subluksasi : dislokasi parsial permukaan persendian. Dislokasi traumatic adalah

kedaruratan ortopedi, karena struktur sendi yang terlibat, pasokan darah, dan saraf rusak susunannya dan mengalami stres hebat.

Bila dislokasi tidak ditangani segera, dapat terjadi nekrosis vaskuler (kematian jaringan akibat anoksia dan hilangnya pasokan darah) dan paralisis saraf.Etiologi- Congenital (terjadi sejak lahir, akibat kesalahan pertumbuhan, paling sering terjadi

pada pinggul)- Spontan/patologik, akibat penyakit struktur sendi dan jaringan sekitar sendi.- Traumatik, akibat cedera dimana sendi mengalami kerusakan akibat kekeraan.Manifestasi Klinis- Nyeri- Perubahan kontur sendi- Perubahan panjang ekstremitas- Kehilangan mobilitas- Perubahan sumbu tulang yang mengalami dislokasi

Penatalaksanaan- Sendi yang terkena diimobilisasi saat pasien dipindahkan.- Dislokasi direduksi (bagian yang tergeser dikembalikan ke tempat semula yang

normal), biasanya di bawah pengaruh anestesi.- Kaput tulang yang mengalami dislokasi dikembalikan ke dalam rongga sendi.- Sendi diimobilsasi dengan pembalut, bidai, gips / traksi.- Jaga agar tetap dalam posisi stabil beberapa hari sampai minggu setelah dapat

mengembalikan kisaran gerak sendi.- Sendi harus tetap disangga diantara dua saat latihan dilakukan.

Dislokasi kadang mudah dikenali karena adanya perubahan dari anatomi yang normal. Walaupun dislokasi sendi umumnya tidak mengancam nyawa, tapi memerlukan tindakan emergensi karena dapat menyebabkan gangguan pada bagian distal sehingga mungkin terpaksa dilakukan amputasi bila tidak ditangani secepatnya. Biasanya kita membiarkan dislokasi tetap seperti pada saat kita menemukannya. Ada beberapa pengecualian pada kasus ini, bahwa seseorang dapat dengan perlahan-lahan melakukan traksi pada setiap dislokasi dari ekstremitas dalam usaha untuk memperbaikinya. Dengan cara sederhana, kita bisa menggunakan traksi untuk menguatkan dengan mempergunakan beban dari 5 kg. Kebanyakan, tindakan yang baik untuk pasien adalah menyangga dan meluruskan ekstremitas ke posisi yang lebih menyenangkan untuk pasien dan membawanya ke tempat dimana terdapat fasilitas ortopedi yang baik.

3. AMPUTASIDefenisiAmputasi berasal dari kata “amputare” yang kurang lebih diartikan “pancung”.Amputasi dapat diartikan sebagai tindakan memisahkan bagian tubuh sebagian atau seluruh bagian ekstremitas.Amputasi (sayatan keliling / potong) adalah perlakuan yang mengakibatkan cacat menetap.Bedah amputasi merupakan suatu titik awal kehidupan baru yang lebih bermutu. Tidak perlu disesalkan bila dengan indikasi yang tepat. Dapat dianggap sebagai jenis pembedahan rekonstruksi drastis. Digunakan untuk menghilangkan gejala, memperbaiki fungsi, dan menyelamatkan/memperbaiki kualitas hidup pasien.

IndikasiTindakan amputasi dilakukan pada kelainan ekstremitas yang diakibatkan oleh :- Penyakit vaskuler perifer progresif (sering sebagai gejala sisa DM, gangren).- Trauma (cedera remuk, luka bakar, luka bakar dingin, luka bakar listrik).- Tumor ganas.- Deformitas kongenital.- Infeksi.- Kelainan neurologik (paralisis dan anestesia)Amputasi sering dilakukan pada ekstremitas bawah. Amputasi ektremitas jarang dilakukan karena mempunyai fungsi yang sangat spesialistis sehingga akan memberikan masalah yang berbeda bagi pasien daripada kehilangan ekstremitas bawah. Amputasi ekstremitas atas hanya dilakukan dengan alasan trauma berat dengan cedera saraf atau pada tumor maligna. Sampai saat ini, prostesis tangan untuk mengganti faal tangan mengecewakan.

Batas-Batas AmputasiBatas amputasi ditentukan oleh luas dan jenis penyakit. Batas amputasi pada cedera

ditentukan oleh peredaran darah yang adekuat. Batas amputasi pada tumor maligna ditentukan oleh daerah bebas tumor dan bebas resiko kekambuhan lokal, sedangkan pada penyakit pembuluh darah ditentukan oleh vaskularisasi sisa ekstremitas dan daya sembuh luka puntung.

Umumnya dapat dikatakan bahwa amputasi dilakukan sedistal mungkin. Anggota tim revalidasi harus diikutsertakan pada penentuan batas amputasi sehubungan dengan jenis prostesis yang akan digunakan dan pertimbangan revalidasi lain. Bila perlu dapat dilakukan reamputasi atas alasan revalidasi.

Pada ekstremitas atas tidak dipakai batas amputasi tertentu, dianjurkan batas sedistal mungkin. Batas amputasi ekstremitas bawah yang sering dipakai adalah batas amputasi klasik, yaitu :- Eksartikulasi jari kaki- Transmetatarsal- Artikulasi pergelangan kaki (amputasi syme)- Tungkai bawah (batas amputasi ideal)- Tungkai bawah batas amputasi minimal- Eksartikulasi lutut- Tungkai atas (jarak minimal dari sela lutut)- Tungkai atas batas amputasi yang lazim dipakai- Tungkai atas batas amputasi minimal- Eksartikulasi tungkai- Hemipelvektomi

PembedahanPembedahan dilakukan dalam lingkungan bebas darah dengan menggunakan

turnikuet, kecuali bila dilakukan atas indikasi obstruksi pembulh nadi. Pembedahan dilakukan secara terbuka atau tertutup.

Amputasi terbuka dikerjakan pada luka kotor seperti luka perang atau infeksi berat, antara lain gangren gas. Pada cara ini sayatan kulit dibuat secara sirkuler, otot dipotong sedikit proksimal dari sayatan kulit dan tulang digergaji sedikit proksimal dari otot. Luka dibiarkan terbuka sampai infeksi teratasi, kemudian baru dikerjakan reamputasi.

Pada amputasi tertutup dibuat flap kulit yang direncanakan luas dan bentuknya secara teliti untuk memperoleh kulit penutup ujung puntung yang baik dengan lokasi bekas pembedahan di luar tempat pembebanan prostesis dan sesuai dengan jenis prostesis yang akan dipasang. Otot, pembuluh darah, dan saraf dipotong pada batas tersendiri. Biasanya otot difiksasi pada ujung tulang dengan teknik miodesis atau dijahit disekitar ujung tulang secara mioplastik. Dengan demikian, otot mendapat insersi kembali dan dapat berkontraksi sehingga tidak menjadi hipotrofi. Bila fungsi otot baik, peredaran darah di puntung juga membaik.

Saraf akan dipotong cukup tinggi agar ujungnya menarik diri ke dalam jaringan supaya neuroma yang akan terbentuk pada ujungnya terletak cukup terlindung dari tekanan sehingga tidak mengganggu.

Penatalaksanaan Sisa TungkaiPenyembuhan dipercepat dengan penanganan lembut terhadap sisa tungkai, pengontrolan edema sisa tungkai dengan balutan kompres lunak atau rigid dan menggunakan teknik aseptik dalam perawatan luka untuk menghindari infeksi.Balutan Rigid Tertutup digunakan untuk mendapatkan kompresi yang merata,

menyangga jaringan lunak dan mengontrol nyeri, dan mencegah kontraktur. Segera setelah pembedahan balutan gips rigid dipasang dan dilengkapi tempat memasang ekstensi prostesis sementara (pylon) dan kaki buatan. Kaus kaki steril dipasang pada sisi anggota. Bantalan dipasang pada daerah peka tekanan. Puntung kemudian dibalut dengan balutan gips elastis yang ketika mengeras akan mempertahankan tekanan yang merata. Hati-hati jangan sampai menjerat pembuluh darah. Teknik balutan rigid ini digunakan sebagai cara membuat socket untuk pengukuran prostesis pascaoperatif segera dan panjangnya disesuaikan dengan individu pasien. Gips diganti sekitar 10-14 hari. Bila ada peningkatan suhu tubuh, nyeri berat, atau gips yang mulai longgar harus segera diganti.

Balutan Lunak balutan lunak dengan atau tanpa kompresi dapat digunakan bila diperlukan inspeksi berkala puntung sesuai kebutuhan. Bidai imobilisasi dapat dibalutkan dengan balutan. Hematoma (luka) puntung dikontrol dengan alat drainase luka untuk meminimalkan infeksi.

Amputasi Bertahap bisa dilakukan bila ada gangren atau infeksi. Pertama-tama dilakukan amputasi guillotine untuk mengangkat semua jaringan nekrosis dan sepsis. Luka didebridemen dan dibiarkan mengering. Sepsis ditangani dengan antibiotika. Dalam beberapa hari, ketika infeksi telah terkontrol dan pasien telah stabil, dilakukan amputasi definitif dengan penutupan kulit.

ProstesisProstesis sementara kadang diberikan pada hari pertama pascabedah sehingga

latihan segera dapat dimulai. Kadang prostesis darurat baru diberikan setelah 1 minggu luka menyembuh tanpa penyulit. Khususnya setelah amputasi karena penyakit pembuluh darah, prostesis sementara baru dipasang setelah 4 minggu. Keuntungan pemakaian prostesis sementara ialah penderita dibiasakan menggunakan prostesis secara dini.

Prostesis dimaksud untuk mengganti bagian ekstremitas yang hilang. Ini berarti defek sistem muskuloskeletal harus diatasi, termasuk defek faali. Tujuan ini sebagian besar dapat dicapai pada ekstremitas bawah. Untuk faal tangan yang sangat bergantung pada umpan balik sensibilitas kulit maupun persendian jari, tujuan ini sukar dicapai. Dengan prostesis tangan, bahkan dengan tangan mioelektrik canggih yang bekerja atas signal mioelektrik dari otot biseps dan trisep tidak dapat diperoleh hasil yang meyakinkan karena penderita umumnya akan menggunakan tangan yang masih ada dan dengan puntung sebagai pembantu.

Pemasangan prostesis diadakan dengan kontak total, sebagian prostesis terbuka, atau dengan ruang tekanan rendah.Amputasi kadang mengancam jiwa dan berpotensi menyebabkan perdarahan yang masif. Tapi kadang juga perdarahan itu sendiri akan terkontrol dengan adanya tekanan dari alat penekan. Alat penekan ini ditutup dengan kasa steril dan pembungkus elastis dan dilakukan penekanan yang baik. Jika perdarahan tidak bisa terkontrol dengan tekanan, gunakan tornikuet.

4. LUKA

DefenisiLuka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh, dapat digambarkan sebagai gangguan dalam kontinuitas sel-sel.Atau juga dapat diartikan sebagai rusaknya struktur jaringan normal, baik di dalam dan/atau di luar tubuh.EtiologiTrauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan.

Klasifikasi Luka Berdasarkan hubungan dengan dunia luar :1) Luka tertutup, yaitu luka dimana jaringan pada permukaan tidak rusak, seperti

keseleo, terkilir, dll.2) Luka terbuka, yaitu luka dimana kulit atau jaringan selaput lendir rusak. Berdasarkan mekanisme cedera :1) Luka insisi, luka dengan instrumen tajam.2) Luka kontusi, luka yang dibuat dengan dorongan tumpul dan ditandai dengan cedera

berat bagian yang lunak, hemoragi, dan pembengkakan.3) Luka laserasi, luka dengan tepi yang bergerigi, tidak teratur, tidak rata atau robek.4) Luka penetrasi atau tusuk, luka yang diakibatkan oleh bukaan kecil pada kulit, dengan

masuknya suatu benda ke dalam tubuh. Jaringan yang ada di dalam rusak, dinding luka tidak rata.

Berdasarkan tingkat kontaminasinya :1) Luka bersih, luka tidak terinfeksi, tidak ada inflamasi.2) Luka kontaminasi-bersih, saluran yang terkontaminasi di bawah kondisi terkontrol.3) Luka terkontaminasi, mencakup luka terbuka, baru, luka akibat kecelakaan, dan

prosedur bedah dengan pelanggaran dalam teknik aseptik.4) Luka kotor / terinfeksi, luka dimana organisme yang menyebabkan infeksi, mencakup

luka traumatik yang sudah lama dengan jaringan yang terkelupas tertahan dan luka yang melibatkan infeksi klinis yang sudah ada atau visera yang mengalami perforasi.

Fisiologi Penyembuhan LukaBeragam proses selular yang saling tumpang tindih dan terus menerus memberikan kontribusi terhadap pemulihan luka: regenerasi sel, proliferasi sel, dan pembentukan kolagen dengan melalui beberapa fase berikut :1) Fase Inflamasi

Disebut juga fase lag atau eksudatif, berlangsung 1-4 hari dengan terbentuknya bekuan darah, luka menjadi edema, serta debris dari jaringan yang rusak dan bekuan darah difagositosis.

2) Fase proliferatifDisebut juga fase fibroblastik atau jaringan ikat yang berlangsung antara 5-20 hari. Terjadi pembentukan kolagen dan jaringan granulasi. Kekuatan tegangan luka meningkat.

3) Fase MaturasiDisebut juga fase diferensiasi, resorptif, remodelling atau plateau. Berlangsung selama 21 hari-sebulan atau bahkan tahunan. Terjadi fibroblas yang mulai meninggalkan luka, kekuatan tegangan luka meningkat. Serat-serat kolagen disusun kembali dan dikuatkan untuk mengurangi ukuran jaringan parut.

Bentuk-Bentuk Penyembuhan Luka1) Penyembuhan melalui Intensi Pertama (Penyatuan Pertama)

Luka dibuat secara aseptik, dengan pengrusakan jaringan minimum, dan penutupan dengan baik, seperti dengan suture, sembuh dengan sedikit reaksi jaringan. Ketika luka sembuh, jaringan granulasi tidak tampak dan pembentukan jaringan parut minimal.

2) Penyembuhan melalui Intensi Kedua (Granulasi)Pada luka terjadi pembentuka pus (supurasi) atau dimana tepi luka tidak saling merapat, proses perbaikannya kurang sederhana dan membutuhkan waktu lebih lama. Jaringan kavitas diisi oleh jaringan lunak, merah dan sensitif yang sangat mudah berdarah. Terdiri dari kapiler yang sangat halus, berdinding tipis dan berkuncup atau granulasi yang nantinya akan membentuk jaringan. Jaringan granulasi ini akan membesar sampai memenuhi area yang ditinggalkan jaringan yang rusak. Sel-sel di sekitar kapiler mengubah bentuk dari bulat menjadi panjang, tipis, dan saling menindih membentuk jaringan parut / sikatrik. Penyembuhan menjadi lengkap bila sel-sel epitelium tumbuh di atas granulasi ini.

3) Penyembuhan melalui Intensi Ketiga (Suture Sekunder)

Jika luka dalam baik yang belum disuture atau terlepas dan kemudian disuture kembali nantinya, 2 permukaan granulasi yang berlawanan disambungkan. Hal ini mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam dan lebih luas.

Bila penderita akan segera dibawa, luka cukup ditutup dengan kasa steril. Bersihkan luka dengan alat steril dan tutup dengan baik. Kontaminasi, seperti daun atau kotoran, harus dibersihkan dari luka. Sekecil apapun bahan yang dapat menyebabkan kontaminasi harus diirigasi dari luka dengan larutan salin seperti anda membersihkan mata dari kontaminasi kimia. Perdarahan dapat dihentikan dengan tekanan. Tornikuet hanya dilakukan untuk menghentikan perdarahan apabila akan dilakukan amputasi. Jika perlu, penekanan pada arteri proksimal yang besar dari luka dapat dilakukan.

5. LUKA NEUROVASKULERSaraf dan pembuluh darah saling berdekatan satu sama lain, terutama di daerah

fleksor dari persendian, sehingga keduanya dapat sama-sama terluka dan menyebabkan gangguan sirkulasi, sensibilitas, dan menyebabkan hematoma. Tulang yang patah dapat menyebabkan kekacauan struktur sehingga mengakibatkan malfungsi. Denyut nadi, gerakan, dan sensibilitas harus selalu dimonitor sebelum atau sesudah melakukan manipulasi ekstremitas, pemasangan spalk atau traksi.

6. TERKILIRCedera ini kadang-kadang sukar dibedakan dari fraktur. Lakukan hal yang sama

sebagaimana untuk mengobati fraktur.

7. IMPALED OBJECTS (BENDA TERTANCAP)Jangan menggerakkan impaled objects. Pergunakan cara ”padding” untuk memegang

objeknya, dan pindahkan pasien dengan menggunakan alat.

8. SINDROM KOMPARTEMENEkstremitas kita terdiri dari otot-otot yang dibungkus oleh membran kuat yang tidak

lentur. Trauma (fraktur terbuka atau tertutup, atau kompresi) pada area ini dapat menyebabkan perdarahan atau hematoma dalam daerah yang tertutup sehingga menyebabkan penekanan pada saraf dan pembuluh darah. Hal ini menyebabkan kegagalan sirkulasi, termasuk juga saraf. Biasanya luka ini berlanjut dalam beberapa jam. Gejala yang didapat adalah nyeri, edema, denyut nadi yang hilang, parestesi, dan kelumpuhan.DefenisiSindrom kompartemen adalah suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan interstisial dalam sebuah ruangan terbatas yakni kompartemen osteofasial yang tertutup. Hal ini mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan tekanan oksigen jaringan.

AnatomiKompartemen osteofasial merupakan ruangan yang berisi otot, saraf dan pembuluh darah yang dibungkus oleh tulang dan fascia serta otot-otot individual yang dibungkus oleh epimisium.Secara anatomik, sebagian besar kompartemen terletak di anggota gerak.Berdasarkan letaknya, kompartemen terdiri dari beberapa macam, antara lain :1) Anggota gerak atas

a. Lengan atas : terdapat kompartemen anterior dan posterior.b. Lengan bawah : terdapat kompartemen fleksor superficial, fleksor profundus,

dan ekstensor.2) Anggota gerak bawah

a. Tungkai atas : terdapat kompartemen anterior, medial dan posterior.b. Tungkai bawah : terdapat kompartemen anterior, lateral, posterior superficial,

dan posterior profundus.Sindrom kompartemen yang paling sering terjadi adalah pada daerah tungkai bawah (kompartemen anterior, lateral, posterior superficial, posterior profundus), serta lengan atas (kompartemen volar dan dorsal).

Etiologi1) Penurunan volume kompartemen, yang dapat disebabkan oleh kondisi :

- penutupan defek fascia- traksi internal berlebihan pada fraktur ekstremitas

2) Peningkatan tekanan eksternal, dapat disebabkan oleh kondisi :- balutan yang terlalu ketat- berbaring di atas lengan- gips

3) Peningkatan tekanan pada struktur kompartemen, disebabkan oleh kondisi :- pendarahan atau trauma vaskuler- peningkatan permeabilitas kapiler- penggunaan otot yang berlebihan- luka bakar- operasi- gigitan ular- obstruksi vena

Sejauh ini, penyebab sindrom kompartemen yang paling sering adalah cedera, dimana terjadi akibat fraktur terutama pada anggota gerak bawah.

Manifestasi KlinisGejala klinisnya dikenal dengan 5P yaitu :

1) Pain (nyeri)2) Pallor (pucat) karena penurunan perfusi3) Pulselesness (berkurang atau hilangnya denyut nadi)4) Parestesia (rasa kesemutan)5) Paralysis (kelumpuhan)

Gejala khas lain :1) Nyeri yang timbul saat aktivitas, terutama saat olahraga. Biasanya setelah berlari

atau beraktivitas selama 20 menit.2) Nyeri bersifat sementara dan akan sembuh setelah beristirahat 15 – 30 menit.3) Terjadi kelemahan atau atrofi otot.4) Perfusi tidak adekuat dan iskemik ketika tekanan meningkat antara 10 -30 mmHg

dari tekanan diastolic (normal tekanan kompartemen = 0). Tidak ada perfusi yang efektif ketika tekanannya sama dengan tekanan diastolic.

Penatalaksanaan1) Terapi medikal / non bedah

a. Menempatkan kaki setinggi jantung untuk mempertahankan ketinggian kompartemen yang minimal, elevasi dihindari karena dapat menurunkan aliran darah dan akan memperberat iskemik.

b. Pada penurunan ukuran kompartemen, gips dibuka dan pembalut kontriksi dilepas.

c. Pada gigitan ular berbisa, pemberian anti racun dapat menghambat perkembangan sindrom.

d. Mengoreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah.e. Pada peningkatan isi kompartemen, diuretik dan pemakaian manitol dapat

mengurangi tekanan kompartemen. Manitol mereduksi edema dengan memproduksi kembali energi seluler yang normal dan mereduksi sel otot yang nekrosis melalui kemampuan dari radikal bebas.

2) Terapi bedah yaitu dengan fasciotomi, jika tekanan intrakompartemen mencapai > 30 mmHg. Tujuannya adalah menurunkan tekanan dengan memperbaiki perfusi otot.

B. RIWAYAT TRAUMA DAN PENATALAKSANAANNYA

Riwayat Trauma

Adalah sangat penting untuk mengetahui riwayat trauma ekstremitas, karena penampilan luka terkadang tidak sesuai dengan parahnya cedera. Jika ada saksi,seseorang dapat menceritakan kejadiannya sementara perawat melakukan penelitian seluruh badan pasien.

Jika keadaan penderita parah, jangan melanjutkan detil dari riwayat trauma sampai dapat membereskan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.Pada pasien yang gelisah, harus berusaha mendapatkan riwayat trauma pada saat melakukan survei sekunder. Karena riwayat trauma ini menjadi sangat penting pada trauma ekstremitas, karena beberapa mekanisme yang menyebabkan luka ekstremitas tidak terlihat pada saat pemeriksaan awal.Trauma pada tungkai (akibat jatuh dari ketinggian) sering disertai dengan trauma pada lumbal.Trauma pada lutut saat pasien jatuh dengan posisi duduk dapat disertai dengan trauma panggul.Jatuh pada lengan sering menyebabkan trauma pada siku. Sehingga, lengan dan siku harus dievaluasi bersamaan. Hal yang sama pada lutut dan proksimal fibula pada tungkai bawah.Trauma apapun yang mengenai bahu harus diperhatikan secara seksama karena dapat melibatkan leher, dada, atau bahu. Fraktur pada pelvis juga sering menyebabkan kehilangan kehilangan darah yang sangat banyak. Apabila ada fraktur pelvis, maka kemungkinan syok harus segera diduga dan dicegah.

Penatalaksanaan

Dalam survey primer, harus sangat berhati-hati pada fraktur pelvis dan tulang besar, dan harus mengontrol perdarahan.Pada survey sekunder yang dilakukan adalah :1) Look : lihat, inspeksi. Penting : ada luka ?2) Feel : raba, palpasi. Penting : bagaimana neuro-vaskuler distal ?3) Move : gerakkan. Jangan lakukan bila jelas fraktur.4) Ukur : adakah perbedaan panjang ekstremitas.

Periksa semua persendian dari sakit dan pergerakan. Ukur dan catat denyut nadi, pergerakan dan sensibilitas ekstremitas distal. Denyut nadi dapat ditandai dengan balpoin untuk menentukan di daerah mana denyut nadi yang paling terasa. Krepitasi adalah tanda dari fraktur bila diketahui ada krepitasi, tulang harus diimobilisasi untuk melindungi jaringan lunak. Untuk memeriksa krepitasi ini harus dilakukan secara perlahan-lahan, terutama krepitasi pada pelvis. Krepitasi yaitu ujung tulang yang patah saling bersinggungan satu sama lain dan menyebabkan kerusakan jaringan lebih lanjut.

1. PENATALAKSANAAN UMUM TRAUMA EKSTREMITASPenanganan yang benar dari fraktur dan dislokasi akan menurunkan nyeri, dan komplikasi yang serius. Tindakan pre-rumah sakit, adalah imobilisasi yang benar dari lokasi trauma dengan menggunakan penyangga.

2. TUJUAN SPLINTINGTujuannya adalah untuk mencegah pergerakan tulang yang patah.Ujung tulang yang patah mengiritasi saraf, menyebabkan rasa nyeri yang sangat hebat. Splinting tidak hanya mengurangi rasa nyeri, tetapi juga mengurangi kerusakan lanjut pada otot, saraf, pembuluh darah dengan mengurangi pergerakan tulang yang patah.Tidak ada aturan apapun mengenai kapan splinting harus digunakan, bila ragu-ragu lebih baik pasang saja.Secara umum, pasien trauma yang berat akan lebih baik bila dilakukan imobilisasi spinal sebelum dipindahkan. Pasien yang memerlukan pemindahan tempat, memerlukan imobilisasi yang baik dengan mempergunakan Long Spine Board.

3. ATURAN UMUM DALAM SPLINTING

1) Anda harus benar-benar melihat bagian-bagian dari yang luka. Pakaian semuanya harus dibuka, kecuali bila ada luka yang terlokalisir dan tidak memperlihatkan masalah untuk melakukan imobilisasi.

2) Periksa dan catat sensasi distal dan sirkulasi sebelum dan setelah splinting. Periksa gerakan distal dari fraktur jika mungkin. Denyut nadi dapat ditandai dengan balpoint untuk mengidentifikasi letak.

3) Jika ekstremitas pasien tersebut menunjukkan angulasi, dan denyut nadi tidak ada, anda harus melakukan traksi yang halus untuk meluruskannya. Traksi ini tidak boleh lebih dari 5 kg. Jika tidak berhasil, pertahankan ekstremitas tersebut dalam posisi angulasi. Sangat penting untuk yakin dalam meluruskan ekstremitas tersebut. Hanya dengan kekuatan yang sedikit saja, dapat menyebabkan laserasi dari dinding pembuluh darah, dan menggangu suplai darah dari pembuluh yang lebih besar. Jika rumah sakit sangat dekat, tetap pertahankan posisi tersebut.

4) Luka terbuka harus ditutup dengan alat steril sebelum dilakukan spilnt. Splint harus selalu dilakukan dari sisi berlawanan dari luka terbukanya untuk mencegah nekrosis.

5) Pergunakan splint yang dapat mengimobilisasi satu persendian di atas dan di bawah dari luka.

6) Luruskan splint dengan benar. Hal ini mungkin benar bila terdapat defek kulit atau penonjolan tulang yang dapat menekan splint dengan keras.

7) Jangan lakukan penekanan ujung tulang dibawah kulit. Jika dilakukan traksi dan ujung tulang retraksi kembali pada luka, jangan menambah jumlah traksi. Jangan menggunakan tangan atau peralatan apapun untuk menarik ujung tulang keluar, tetapi pastikan menemui dokter. Ujung tulang harus secara hati-hati diluruskan dengan menggunakan perban. Penyembuhan tulang dapat dipercepat jika ujung tulang dijaga tetap pada posisi normal bila waktu transportasi lama.

8) Jika terdapat keadaan yang mengancam jiwa, fraktur dapat displint sambil memindahkan penderita. Tetapi bila fraktur tersebut tidak serius, lakukan splinting sebelum memindahkan pasien.

9) Splint luka yang memungkinkan saja.

4. MACAM-MACAM SPLINTING

1) Rigid splint : tipe ini dapat dibuat dari macam bahan termasuk papan panjang,2) Soft splint : tipe ini meliputi splint udara, bantal, dan mitella.

Splint udara baik untuk fraktur pada lengan bawah dan tungkai bawah. PASG (Pneumatic Antishock Garment) adalah suatu splint udara yang baik. Splint udara berguna ntuk memperlambat perdarahan, tapi juga meningkatkan tekanan seperti peningkatan suhu atau tekanan. Soft splint sebaiknya tidak dipergunakan pada fraktur angulasi, karena akan meningkatkan tekanan secara otomatis.Beberapa kelemahan dari splint udara adalah :

- nadi tidak dapat dimonitor bila splint terpasang- dapat menimbulkan sindrom kompartemen- menimbulkan sakit pada kulit dan nyeri bila dibuka

Mengembangkan splint udara adalah dengan cara meniup dengan mulut atau dengan pompa kaki sampai diperoleh tekanan yang cukup.Saat menggunakan splint udara, harus secara rutin diperiksa tekanannya untuk memastikan bahwa splint tidak terlalu kencang atau kendor.Ingat bahwa jika splint udara dipakai pada lingkungan udara yang dingin dan pasien dipindahkan dalam lingkungan yang hangat, tekanannya akan meningkat.Jika terdapat ambulan udara, harus diingat bahwa tekanan pada splint udara meningkat jika digunakan di tanah dan setelah pasien dipindahkan ke rumah sakit. Harus diingat pula bahwa jika tekanan dikurangi dalam penerbangan, tekanan akan terlalu rendah saat pasien kembali ke tanah.Bantal adalah splint yang baik untuk trauma pada lutut atau kaki. Juga berguna untuk dipergunakan pada stabilisasi dislokasi bahu.Mitela sangat baik untuk fiksasi trauma klavikula, bahu, lengan atas, siku, dan kadang telapak tangan. Beberapa trauma pada bahu menyebabkan bahu tidak dapat didekatkan pada dinding dada tanpa menggunakan paksaan. Dalam kasus ini bantal digunakan untuk menjembatani gap yang ada antara dinding dada dan lengan atas.

3) Traction splintBerguna untuk :

- imobilisasi- mengurangi nyeri- mengurangi perdarahan

Bentuk ini dirancang untuk fraktur ekstremitas bawah. Splint ini menyebabkan imobilisasi paha dengan melakukan tarikan pada ekstremitas dengan menggunakan counter traction terhadap ischium dan sendi panggul. Traksi ini akan mengurangi terjadinya spasme pada otot. Jika traksi ini tidak dilakukan akan menyebabkan nyeri hebat karena ujung tulang akan saling bersinggungan. Traksi ini juga mengurangi ujung femur yang dapat menyebabkan laserasi nervus femoralis, arteri atau vena. Ada banyak design dan tipe dari splint yang cocok untuk traksi ekstremitas bawah, tetapi harus hati-hati dan teliti untuk mencegah tarikan yang terlalu besar sehingga dapat menyebabkan gangguan sirkulasi kaki.

C. PENATALAKSANAAN LUKA YANG SPESIFIK

1. Tulang BelakangJika ada trauma di tulang belakang, imobilisasi selalu harus dilakukan untuk mencegah paralisis seumur hidup bahkan kematian. Mempersiapkan pasien dalam papan spinal harus adekuat. Harus diingat beberapa mekanisme dari luka seperti : jatuh dari ketinggian dan mendarat dengan kedua kaki dapat menyebabkan fraktur lumbal karena semua beban terlokalisir di situ.

2. PelvisTrauma pelvis dimasukkan ke dalam trauma ekstremitas karena keduanya sangat berhubungan. Trauma pelvis biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas atau trauma jatuh dari ketinggian. Pada pemeriksaan pasien didapatkan : tekanan yang keras pada tulang iliaka, tulang panggul, dan pubis. Selalu ada potensi perdarahan serius pada fraktur pelvis, maka syok harus selalu dipikirkan dan pasien harus segera dikirim dengan papan spinal.

3. FemurFemur biasanya patah pada sepertiga tengah, walaupun pada orang tua selalu harus dipikirkan patah pangkal tulang paha (collum femoris). Fraktur ini dapat menjadi fraktur terbuka dan kalau hal ini terjadi harus ditangani sebagai fraktur terbuka. Banyak otot di sekeliling femur dan perdarahan masif dapat terjadi pada paha. Fraktur femur bilateral dapat menyebabkan kehilangan sampai dari 50% volume sirkulasi darah. PSAG sangat berguna menurunkan perdarahan internal di sekeliling fraktur femur.

4. Collum Femoris dan Articulatio Coxae (sendi panggul)Harus dipertimbangkan fraktur collum femoris pada orang tua yang telah jatuh dan sakit pada lutut, panggul, atau daerah pelvis. Bila ada nyeri harus dianggap sebagai fraktur sampai hasil rontgen membuktikan sebaliknya. Pada fraktur ini, rasa sakit dapat ditolerir dan kadang diabaikan atau disangkal. Secara umum, jaringan pada pasien yang lebih tua lebih rentan dan kurang tenaga. Selalu diingat bahwa rasa nyeri pada lutut dapat timbul dari rusaknya panggul pada masa kanak dan pada usia tua.Dislokasi panggul adalah hal yang berbeda. Banyak dislokasi panggul sebagai akibat terbenturnya lutut pada dashboard, desakan kuat pada lutut, dan dislokasi pada kaput di pelvis (acetabulum). Dislokasi panggul adalah kasus emergensi ortopedi dan harus dilakukan reduksi secepatnya untuk mencegah trauma nervus ischiadicus atau nekrosis pada kaput femur akibat terganggunya peredaran darah. Dislokasi ini memerlukan reposisi yang kadang-kadang sulit dilakukan karena membutuhkan kekuatan yang cukup besar dan teknik cepat.

5. LututFraktur atau dislokasi di daerah lutut sangat serius karena arteri berada dibawah dan di atas dari persendian lutut dan bisa terjadi laserasi apabila persendian tersebut tidak dalam keadaan normal.Tidak ada cara untuk mengetahui apakah ada fraktur atau tidak dalam keadaan posisi yang abnormal tersebut. Pada keadaan ini diagnostik harus berdasarkan pemeriksaan NVD

6. Tibia dan FibulaPatah tungkai bawah sering membuat luka dan sering mengakibatkan perdarahan baik eksternal maupun internal. Perdarahan internal daerah ini akan dapat menyebabkan terjadinya sindrom kompartemen.Fraktur tibia dan fibula bagian bawah dapat dilakukan fiksasi dengan mempergunakan rigid splint, air splint, atau bantal.

7. KlavikulaIni adalah kejadian yang sering terjadi pada fraktur tulang tetapi tidak banyak menyebabkan problem. Imobilisasi terbaik dapat dilakukan dengan mempergunakan Sling. Juga jarang terjadi kerusakan pada vena subklavia atau arteri dan saraf dari tangan.

8. BahuKebanyakan dari kerusakan bahu tidak mengancan jiwa tetapi dapat disertai kerusakan yang parah dari dada dan leher. Juga dapat disertai dengan dislokasi dari persendian bahu. Dislokasi bahu menyebabkan rasa yang sangat nyeri sehingga sering digunakan bantal antara lengan dan badan untuk mempertahankan tangan atas dalam posisi yang menyenangkan pasien. Selain itu juga dapat terjadi patah tulang humerus bagian atas yang dapat menyebabkan kerusakan dari nervus radialis; gejala yang timbul yaitu ketidakmampuan pasien untuk mengangkat tangan.

9. SikuKadang-kadang sulit mengenal adanya fraktur atau dislokasi pada siku padahal keduanya sangat berbahaya karena dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan saraf (yang berjalan sepanjang permukaan fleksor dari siku). Kerusakan pada siku harus difiksasi dalam posisi yang menyenangkan bagi penderita dan bagian distalnya harus dievaluasi, secara benar. Jangan mencoba untuk meluruskan atau melakukan traksi pada kerusakan siku.

10. Tangan dan Pergelangan TanganFraktur yang terjadi biasanya akibat jatuh atau penarikan yang terlalu kuat. Biasanya untuk imobilisasi dilakukan dengan mempergunakan rigid splint, atau splint udara.

11. Kaki dan TanganKecelakaan kerja (industri) dapat mengakibatkan fraktur multipel yang terbuka dan avulsi. Trauma ini sering tampak berat tapi jarang mengakibatkan perdarahan yang mengancam jiwa. Untuk mempertahankan kaki dan tangan dalam posisi normal sering digunakan bantal.

Metode alternatif untuk membalut tangan yaitu dengan membalut tangan dengan bola yang digenggam pasien, dengan balutan yang tebal.

Beberapa hal yang penting dalam menangani fraktur dan dislokasi :

- Kita harus mengetahui mekanisme fraktur sehingga kita dapat mencari akibat dan komplikasinya.

- Selalu mulai dengan survey primer.- Lihat dan periksa bagian yang luka.- Waspada terhadap patah tulang panjang dan segera terapi syok.- Amati dan catat pulsasi pembuluh darah dan sensasi (NVD) sebelum dan sesudah

manipulasi dan pemasangan splinting.- Luruskan persendian dengan hati-hati dan seluruh splint harus terpasang dengan baik.- Jika kita mencurigai fraktur lakukan imobilisasi sendi dibawahnya atau diatasnya dari

fraktur.- Splint pasien pada waktu yang tepat misalnya pada tulang-tulang panjang splint setelah

survey primer tetapi pada ekstremitas setelah masa krisis lewat.- Apabila ada keragu-raguan mengenai tulang belakang selalu lakukan splinting pada long

spine board.

- Ingat jangan sia-siakan Golden Hour, maka kita harus cepat tapi berhati-hati (periode 6 jam pertama stadium kontaminasi, setelah itu menjadi luka infeksi).

Sementara untuk penatalaksanaan pada luka saja :Sebelum mulai :

- Perhatikan keadaan umum- Cari kemungkinan cedera lain

Penanganan hari pertama :- Anestesia lokal atau umum- Pembilasan luka- Sterilisasi kulit sekitar luka- Luka dikelilingi dengan kain / kasa steril- Pembersihan luka (debridement) :

Kotoran Benda asing Eksisi jaringan mati

- Hemostasis baik- Jahitan primer jika diharapkan penyembuhan primer- Biarkan luka terbuka jika diharapkan sanatio primer tertunda- Pemasangan penyalir- pembalut

Amati luka pada hari kedua, ketiga, atau keempat untuk mempertimbangkan :- Pemasangan penjahitan luka primer tertunda jika ternyata tidak ada infeksi dan

ternyata timbul jaringan granulasi sehat di dasar luka untuk mencapai penyembuhan primer tertunda.

- Biarkan luka terbuka jika ada infeksi atau jaringan granulasi yang tidak kelihatan baik.

- Tunggu epitelisasi permukaan luka dari pinggir (penyembuhan sekunder).

D A F T A R P U S T A K A

Sjamsuhidajat, de Jong, BUKU AJAR ILMU BEDAH; Edisi 2, Penerbit EGC, Jakarta ; 2004

Smeltzer, Bare, BUKU AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Brunner & Suddarth; Edisi 8 Volume 3, Penerbit EGC, Jakarta ; 2001

Stevens, dkk., ILMU KEPERAWATAN ; Edisi 2 Jilid 2, Penerbit EGC, Jakarta ; 1999

Ambulan Gawat Darurat 118, SISTEM PENANGGULANGAN ; Penderita Gawat Darurat Secara Terpadu 118, Jakarta Utara.

ADVANCED TRAUMA LIVE SUPPORT (ATLS) ; Program Untuk Dokter

http://www.passangereng.blogspot.com