Respon pertahanan pertama organisme melawan penyerangnya yang berbahaya adalah perbaikan sendiri yang cepat dari jaringan kulit setelah munculnya luka. Ketika luka mencabik kulit, sel-sel pertahanan dengan segera bergerak ke daerah luka untuk memerangi sel asing dan membuang sisa-sisa jaringan yang terganggu. Kemudian, sejumlah sel pertahanan lainnya meningkatkan produksi fibrin, yaitu protein yang dengan cepat menutupi kembali luka dengan jaringan berserat. Gambar ini adalah gambar fibrin yang sudah menyelubungi beberapa sel darah merah.

EPIDERMISEpidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu.Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :

1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.2. Stratum Lusidum Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak

tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

3. Stratum GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans.

4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans.

5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.

Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel,

pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).

DERMISMerupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.

Dermis terdiri dari dua lapisan :

Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang. Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput.Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis.

Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi

SUBKUTIS

Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi.Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

VASKULARISASI KULIT

Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis

FISIOLOGI KULIT

Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme.Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.

KLASIFIKASI LUKALuka dapat terjadi pada trauma, pembedahan, neuropatik, vaskuler, penekanan dan keganasanLuka diklasifikasikan dalam 2 bagian :

1. Luka akut : merupakan luka trauma yang biasanya segera mendapat penanganan dan biasanya dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka akut adalah luka baru, mendadak dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang diperkirakan Contoh : Luka sayat, luka bakar, luka tusuk, crush injury. Luka operasi dapat dianggap sebagai luka akut yang dibuat oleh ahli bedah. Contoh : luka jahit, skin grafting.

Luka kronik : luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali (rekuren) dimana terjadi gangguan pada proses penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari penderita. Pada luka kronik luka gagal sembuh pada waktu yang diperkirakan, tidak berespon baik terhadap terapi dan punya tendensi untuk timbul kembali. Contoh : Ulkus dekubitus, ulkus diabetik, ulkus venous, luka bakar dll

1. Fase inflamasi. Eksudasi; menghentikan perdahan dan mempersiapkan tempat luka menjadi bersih dari benda asing atau kuman sebelum dimulai proses penyembuhan.

2. Fase proliferasi/granulasi; pembentukan jaringan granulasi untuk menutup defek atau cedera pada jaringan yang luka.

3. Fase maturasi/deferensiasi; memoles jaringan penyembuhan yang telah terbentuk menjadi lebih matang dan fungsional.

B. Tahap-Tahap Penyembuhan Luka

1. Fase Inflamasi

Fase inflamasi adalah adanya respons vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi

pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan

membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya

proses penyembuhan. Pada awal fase ini, kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya

platelet yang berfungsi hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga

mengeluarkan substansi “vasokonstriksi” yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi,

selanjutnya terjadi penempelan endotel yang yang akan menutup pembuluh darah.

Periode ini hanya berlangsung 5-10 menit, dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler stimulasi

saraf sensoris (local sensoris nerve ending), local reflex action, dan adanya substansi vasodilator:

histamin, serotonin dan sitokins. Histamin kecuali menyebabkan vasodilatasi juga mengakibatkan

meningkatnya permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan

masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi edema jaringan dan keadaan lokal lingkungan tersebut

asidosis.

Eksudasi ini jugamengakibatkan migrasi sel lekosit (terutama netrofil) ke ekstra vaskuler. Fungsi

netrofil adalah melakukan fagositosis benda asing dan bakteri di daerah luka selama 3 hari dan

kemudian akan digantikan oleh sel makrofag yang berperan lebih besar jika dibanding dengan netrofil

pada proses penyembuhan luka. Fungsi makrofag disamping fagositosis adalah:

a. Sintesa kolagen

b. Pembentukan jaringan granulasi bersama-sama dengan fibroblas

c. Memproduksi growth factor yang berperan pada re-epitelisasi

d. Pembentukan pembuluh kapiler baru atau angiogenesis

Dengan berhasilnya dicapai luka yang bersih, tidak terdapat infeksi atau kuman serta terbentuknya

makrofag dan fibroblas, keadaan ini dapat dipakai sebagai pedoman/parameter bahwa fase inflamasi

ditandai dengan adanya: eritema, hangat pada kulit, edema dan rasa sakit yang berlangsung sampai

hari ke-3 atau hari ke-4.

2. Fase Proliferasi

Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan

ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan, yaitu

bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan

selama proses rekonstruksi jaringan.

Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan

biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjaid luka, fibroblas akan aktif

bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi)

serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan

profeoglycans) yang berperan dalam membangun (rekonstruksi) jaringan baru.

Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membnetuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue

matrix) dan dengan dikeluarkannnya subtrat oleh fibroblast, memberikan tanda bahwa makrofag,

pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai satu kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka.

Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam di dalam jaringan baru tersebut disebut

sebagai jaringan granulasi, sedangkan proses proliferasi fibroblas dengan aktifitas sintetiknya disebut

fibroblasia. Respons yang dilakukan fibroblas terhadap proses fibroplasia adalah:

a. Proliferasi

b. Migrasi

c. Deposit jaringan matriks

d. Kontraksi luka

Angiogenesis suatu proses pembentukan pembuluh kapiler baru didalam luka, mempunyai arti

penting pada tahap proleferaswi proses penyembuhan luka. Kegagalan vaskuler akibat penyakit

(diabetes), pengobatan (radiasi) atau obat (preparat steroid) mengakibatkan lambatnya proses

sembuh karena terbentuknya ulkus yang kronis. Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam

luka merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di daerah luka

karena biasanya pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan turunnya tekanan oksigen. Pada

fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi

yang dikeluarkan oleh platelet dan makrofag (grwth factors).

Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblas mengeluarkan “keratinocyte growth factor

(KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka

dan akhirnya membentuk barrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa kolagen oleh

fibroblas, pembentukan lapisan dermis ini akan disempurnakan kualitasnya dengan mengatur

keseimbangan jaringan granulasi dan dermis. Untuk membantu jaringan baru tersebut menutup luka,

fibroblas akan merubah strukturnya menjadi myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan

kontraksi pada jaringan. Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas

dibandingkan dengan defek luka minimal.

Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses

kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth factor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet.

3. Fase Maturasi

Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. .

Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan

penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan garunalasi,

warna kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari

kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari ajringan parut akan

mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak

fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase maturasi. Kecuali pembentukan kolagen juga akan terjadi

pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda ( gelatinous collagen) yang terbentuk pada

fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat dan struktur yang

lebih baik (proses re-modelling).

Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang

diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut

atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan

parut dan luka akan selalu terbuka.

Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan ajringan kulit mampu atau

tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal. Meskipun proses penyembuhan luka sama

bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik

masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses

yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, disertai dengan penyakit sistemik (diabetes melitus).

Luka pada kulit seperti luka bakar, insisi pembedahan, ulkus dan lain-lain diperbaiki melalui deposisi dan komponen yang akan membentuk kulit baru. Komponen tersebut meliputi pembuluh darah, saraf, serat elastin (memberi elastisitas kulit), serat kolagen (memberi ketegangan kulit), dan gliko-saminoglikan yang membentuk matriks di mana serat-serat struktural, saraf dan pembuluh darah berada.

Tipe Jaringan Parut Jaringan parut dapat diklasifikasikan menjadi beberapa bentuk, seperti keloid, jaringan parut hipertrofik, jaringan parut atrofik, widened (stretched) dan kontraktur. Jaringan parut hipertrofik adalah lesi yang menimbul. Hal itu muncul akibat produksi berlebihan kolagen pada luka yang me¬nyembuh. Jaringan parut hipertrofik berwarna merah, menimbul, nodular dan kadang-kadang terasa gatal atau nyeri. Jaringan parut tetap terlokalisir pada daerah luka dan tidak meluas ke kulit sekitamya. Selain itu,jaringan parut hipertrofik dapat membaik secara spontan.

Keloid juga merupakan lesi yang menimbul, terjadi akibat produksi berlebihan dari kolagen, tetapi memiliki karakteristik yang berbeda dan jaringan parut hipertrofik. Keloid dapat meluas melewati batas luka yang sebenarnya dan menginvasi kulit di sekitarnya. Keloid lebih sering terjadi pada kulit gelap dan terjadi pada pasien berumur 10-30 tahun. Pasien juga biasanya memiliki riwayat terjadiya keloid dalam keluarga. Keloid dapat terjadi setelah pembedahan atau trauma, pada tempat suntikan vaksinasi dan setelah pembuatan lubang di telinga untuk anting-anting.

Jaringan parut atrofik muncul sebagai indentasi pada kulit di sekitarnya. Salah satu contoh jaringan parut atrofik adalah tanda bekas vaksinasi cacar dan beberapa jaringan parut akibat jerawat.

Widened scars muncul ketika luka mengalami peregangan akibat tegangan kulit (yang dapat disebabkan oleh pergerakan) selama proses penyembuhan. Pada awalnya jaringan parut nampak normal, tetapi selanjutnya melebar dalam waktu 2-3 minggu setelah pembedahan. Widened scars umumnya pucat, datar, lunak, dan tidak bergejala, namun secara estetik dapat mengganggu. Striae jaringan ikat pada ibu hamil merupakan salah satu contoh widened scars yang terjadi akibat luka pada dermis dan jaringan subkutan. Pada awalnya jaringan parut tersebut berwarna merah, namun akan semakin memudar.

Kontraktur adalah pemendekkan permanen dari jaringan parut yang dapat mengganggu pergerakan normal. Kontraktur cenderung terjadi pada luka di daerah persendian atau ketika terdapat kehilangan kulit yang luas

seperti pada luka bakar.

Kolagen adalah komponen utama lapisan kulit dermis (bagian bawah epidermis) yang dibuat oleh sel fibroblast. Pada dasarnya kolagen adalah senyawa protein rantai panjang yang tersusun lagi atas asam amino alanin, arginin, lisin, glisin, prolin, serta hiroksiproline. Sebelum menjadi kolagen, terlebih dahulu terbentuk pro kolagen.

Kolagen adalah salah satu protein yang menyusun tubuh manusia. Keberadaannya adalah kurang lebih mencapai 30% dari seluruh protein yang terdapat di tubuh. Dia adalah struktur organik pembangun tulang, gigi, sendi, otot, dan kulit. Serat kolagen memiliki daya tahan yang kuat terhadap tekanan. Kata kolagen sendiri berasal dari bahasa Yunani yang artinya (bersifat lekat atau menghasilkan pelekat).

[sunting] Struktur

Yang menarik di sini adalah struktur primer kolagen Glicin-X-Hidroxiprolin atau Glicin-Prolin-X. Rantai polipeptid-nya di sintesa di ribosom yang ada di sekitar retikulum endoplasma. Sebagai struktur tertier-nya dia mempunyai struktur triple helix, disini tidak boleh di salah tafsirkan dengan α helix. Triple helix artinya 3 rantai polipeptid spiral. Yang menarik adalah struktur helix-nya juga left handed helix. Ketiga molekul helix-nya dihubungkan satu sama lain dengan ikatan hidrogen seperti pada α helix DNA.

Sintesa

Kolagen biasanya di sintesa oleh sel fibroblast. Secara garis besar dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu:

Intrasellular di organel ribosom yang di sekitar retikulum endoplasma bedakan dari ribosom yang berada bebas di sitosol , mencakup:

-transkripsi dan translasi dari DNA atau gen untuk kollagen) hasil: asam amino yang dipersatukan menjadi prokolagen.

-kedua, prokollagen akan dihidroxilasi oleh enzim hidroxilase. Yang di hidroksilasi adalah rantai yang memiliki asam amino lisin dan Prolin dimana vitamin C dan α helix Ketoglutarat diperlukan sebagai koenzim.

-ketiga, pengikatan molekul gula pada gugus -OH dari Lisin oleh enzim glukosiltransferase.

Sekarang terbentuk yang telah tersebut diatas yaitu triple helix. Walaupun demikian ini belum sempurna, karena di bagian N-terminal atau akhir struktur triple helix ini tidak berbentuk spiral helix, melainkan dihubungkan oleh ikatan disulfid dari molekul cistein. Gunanya adalah menstabilkan prokolagen yang segera diekspor keluar dari sel melewati membran sel.

Ekstrasellular. Yang terjadi di intersellular atau ekstrasellular adalah eliminasi dari N- dan C-terminal. Kemudian eliminasi gugus N dari rantai molekul lisin secara oxidativ. Akibatnya grup aldehid dari kollagen monomer di satukan menjadi kolagen fibrillar. Secara singkat:

-limited proteolyse dari N- dan C-terminal.

-kolagen monomer berggregasi menjadi polimer, larut dalam garam.

-pembentukan kolagen fibrillar yang tidak dapat dilarutkan.

Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ2. Respon stres simpatis

3. Perdarahan dan pembekuan darah4. Kontaminasi bakteri5. Kematian sel

Berikut ini adalah perubahan histologi akibat terjadinya luka:1. 30 menit-4jam terjadi pengumpulan lekosit PMN pada luka & terbentuknya benang-benang fibrin.2. 4-12 jam terjadi udem jaringan & pembengkakan endotel PD.3. 12-24 jam terdapat peningkatan jumlahMakrofag dan dimulainya pembersihan jaringan mati.4. 24-72 jam terdapat peningkatan jumlah lekosit sampai maksimal sekitar 48jam, perbaikan

dimulai,fibroblast muncul,PD baru mulai terbentuk,untuk membuat jaringan granulasi.5. 3-6 hari, epidermis mulai tumbuh.6. 10-15 hari , epidermis menjadi tipis&datar.7. Minggu-bulan ,proses penyembuhan jaringan berlanjut,jaringan granulasi terbentuk.

Satu hal yang penting disini, obat merah yang wajib ada dalam kotak2palang merah disetiap mobil yang harus di kiir setiap 6 bulan itu jugamengandung bahan mercury karena bahan intinya adalah Mercury danChrom, inipun merupakan antiseptik yang digunakan umum diseluruhIndonesia untuk mengobati luka berdarah sebagai pencegahan terhadapinfeksi. Obat merah ini juga sangat beracun, namun tidak pernahdilarang di Indonesia, tetapi di negara2 lain sudah lebih dari 30tahun dilarang digunakan.Tanda2nya sangat bervariasi, yang pasti akhirnya mati. Umum yang andatemukan adalah gejala sakit maag, gejala sakit ginjal, gejalasariawan, sakit perut, muntah, berak2, juga gangguan jiwa, gangguansyaraf dimana kadang2 terasa otot anda lemah, sering capek, dan banyakdisertai gejala batuk2 karena gangguan paru2 pernafasan.