Editor : Tya

18th BlockSistem Reproduksi | 1st Chapter`

Patologi Payudara

2 jamdr. Agus Suharto, Sp.A02 .06 .2012

Patologi Payudara: Struktur dan Fungsi Normal Perkembangan payudara Prepubertas: beberapa duktus saling berhubungan, bermuara pada puting struktur kelenjar belum terbentuk. Beberapa saat sebelum menarkhe: pemanjangan dan percabangan duktus dan penonjolan ujung duktus Jaringan lemak - ikat bertambah. Menstruasi: kelenjar tumbuh sampai umur + 25 tahunPertumbuhan dan perkembangan dipercepat oleh kehamilan. Pengaturan hormonal Membutuhkan berbagai hormon yang bekerja terkoordinasi Peran masing-masing hormon belum dapat diterangkan dengan jelas semuanya mempunyai efek terhadap pertumbuhan & sekresi

Fungsi utama: menghasilkan dan mengeluarkan air susu

Struktur Unit pokok: lobulus dan duktus.1. Lobulus Unit sekresi: asini atau kelenjar duktus intralobular. Sel asini: epitelial dan mioepitelial Sel epithelial: sekresi - dikelilingi mioepitel Mioepitel: mengandung protein kontraktil berfungsi mekanikal Duktus intralobular duktus ekstralobular Duktus ekstralobular + lobuli terminal duct-lobular unit (TDLU).

Progesteron dan prolactin itu menstimulasi secara langsung untuk perkembangan payudara, sedangkan hormon pertumbuhan, insulin, dan glukokortikoid itu juga mempengaruhi perkembangan payudara tapi tidak secara langsung. Gambar di samping itu menunjukkan setelah distimulasi oleh hormon2 tadi, kelenjar mammaenya mulai berkembang jadi bercabang-cabang.Keterangan gambar di samping:Kerja hormon pada perkembangan payudara: Beberapa bekerja langsung ( ) Sebagian lain tidak langsung ( )

2. Duktus Duktus-duktus ekstralobular duktus subsegmen duktus segmen duktus laktiferus dan sinus keluar ke permukaan puting melalui lubang yang terpisah Dalam satu payudara: + 15-20 duktus laktiferus. Duktus dilapisi sel epitel dikelilingi sel mioepitel

CatatanPerubahan fibrokistik, hiperplasi duktal (epiteliosis atau papillomatosis), sebagian besar karsinoma payudara dari TDLU (Terminal duct lobular unit). Sebagian besar papilloma soliter, ektasia duktus, dan sebagian kecil karsinoma duktalduktus besar (Welling dkk. (1975) dan Azzopardi (1979).Perubahan Siklis Mengalami perubahan selama siklus menstruasi Fase sekretoris (fase premenstruasi): stroma lobulus edematus payudara terasa penuh sel mengalami peningkatan mitosis kadar estrogen dan progesteron yang mencapai puncak (hari ke 22-24 siklus) Akhir siklus, jumlah sel berkurang (secara apoptosis) kadar hormon berkurangPemeriksaan klinis payudara sebaiknya dilakukan pada paruh pertama siklus menstruasi.

Kehamilan dan Laktasi Lobuli proliferasi dan membesar persiapan laktasi (produksi dan sekresi ASI) Trimester ketiga: jumlah asini tiap lobuli meningkat sel epitelial berdiferensiasi - mulai memproduksi dan mensekresi ASI Estrogen, progesteron, dan prolaktin berperanan penting untuk perkembangan payudara Setelah persalinan: kadar hormon steroid seks menurun, kecuali prolaktin untuk inisiasi laktasi Menyusui berhenti - struktur lobuli involusi kembali ke struktur sebelum kehamilan.

Involusi Umur bertambah: payudara involusi kadar hormon steroid menurun = fungsi ovarium menurun - jaringan ikat lobuli memadat, membran basal sekitar asini menebal, sel pelapis asini berkurang. Dimulai saat premenopause (kecepatan berbeda - kadang klinis teraba sebagai benjolan) Pada lanjut umur: unsur terbanyak jaringan lemak.

Frekuensi Lesi Payudara

Gambaran Klinis Lesi Payudara

Metode Diagnostik1) Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)/ Fine needle aspiration biopsy (FNAB) semakin diminati di lakukan di poliklinik pemeriksaan sitologis anestesi (-) relatif tanpa nyeri

2) Biopsi Tru-Cut dilakukan di poliklinik nyeri (+) perlu anestesi biopsi jarum -- pemeriksaan histologis

3) Pemeriksaan potong beku (frozen section) di kamar operasi jaringan dibekukan diproses - didiagnosis patolog dalam beberapa menit dilakukan bila hasil prosedur/teknik lain tidak memuaskan klinis lesi mencurigakan

4) Mammografi membantu mendiagnosis lesi baik yang teraba maupun tidak dasar program skrining

Gambar kiri (B): Fibroadenoma Mammae

Gambar kanan: Karsinoma Mammae

Kelainan PeradanganA. Mastitis piogenik akut minggu pertama pasca persalinan - akut dan nyeri Staphylococcus aureus - fisura putting Infeksi terbatas satu segmen pembengkakan dan eritema Bila Streptococcus pyogrenesperadangan menyebar luas gejala sistemik

B. Actinomycosis Jarang ditemukan - perluasan infeksi paru-paru melalui dinding dada - atau infeksi primer Gejalanya: benjolan di bawah puting, nyeri, kenaikan suhu badan (-) menyerupai tumor Infeksi abses koloni jamur.

C. Mastitis tuberkulosa Jarang ditemukan - berasal dari penyebaran hematogen masa fibrokaseosa & pembentukan sinus kadang fibrosis berat masa padat ~ karsinoma.

D. Ektasia duktus (mammary duct ectasia) = mastitis periduktal duktus besar berat dapat meluas ke duktus intralobular masa reproduktif akhir dan pasca menopause kasus berat DD: karsinoma discharge berdarah, retraksi putting, masa padat proses peradangan murni =/= keganasan, maupun perubahan fibrokistik etiologi: belum diketahui perempuan sudah punya anak duktus dilatasi, berisi masa kental putih kehijauan discharge melalui putting mikroskopis: jaringan sekitar duktus disebuk limfosit, sel plasma, makrofag dan fibrosis. hiperplasi epitel dan metaplasi apokrin (-)

E. Nekrosis lemak Trauma Obesitas dan pasca menopause jaringan lemak lebih banyak Masa batas tidak tegas, klinis ~ karsinoma. Makroskopis:jaringan kekuningan dengan perdarahan dan bercak kalsium, fibrosis Mikroskopis: jaringan lemak nekrosis, sebukan makrofag dan sel-sel raksasa mengandung lemak, imfosit, fibroblas, dan pembuluh darah kecil Nekrosis lemak - iritan persisten radang kronik fibrosis.

Lesi Payudara ProliferatifPERUBAHAN FIBROKISTIK paling sering ditemukan Dahulu: penyakit fibrokistik, mastopatia kronika kistika, displasia mamma, penyakit Reclus, penyakit Schimmelbusch, mazoplasia, masitits kistik kronika Penting: beberapa menimbulkan nyeri periodik, hiperplasia epitel (+) peningkatan risiko kanker payudara hiperplasi atipik (4%)berisiko tinggi menjadi kanker beberapa tipe - klinis, radiografis, makroskopis, mikroskopis sukar dibedakan dengan karsinoma

Insidensi + 10% - klinis + 50% - histologis dari otopsi

Etiologi dan patogenesis belum diketahui pasti didua karena pengaruh hormon ovarium diduga: ketidak seimbangan hormon estrogen - progesteron pada setiap siklus menstruasi - insidensi meningkat mendekati menopause ketidak seimbangan: hiperplasia epitelium duktal dan lobular + dilatasi setiap siklus menstruasi dengan perubahan regresif siklus berikutnya.

Gambaran klinis dan makroskopis umur 30-35 tahun, insidensi menurun pasca menopause, puncak mendekati menopause. Gambaran klinis Bervariasi: umur dan perubahan patologis yang mendasari umur muda: benjolan kecil pada satu/beberapa segmen payudara. bilateral, premenstruasi nyeri mendekati menopause: masa kenyal batas tidak jelas, masa batas tegas kista, fibrosis menonjol masa padat ~ karsinoma Gambaran makroskopis umur muda: nodul merah muda atau abu-abu, sampai 3 mm mendekati menopause: kista lebih banyak 2 sampai 20 mm solitar-multipel, berisi cairan jernih kekuningan/bercampur darah.

Gambaran histologisterutama mengenai TDLU - hiperplasi dapat meluas ke duktus yang lebih besar Kista - dilatasi asini lobulus atau duktus terminal Metaplasi apokrin Fibrosis stroma Hiperplasi epitel - paling penting risiko kanker duktus kecil interlobular, duktus intralobular, dan asini proliferasi (hiperplasi duktal) ringan - 3 sampai 4 lapisan epitel proliferasi sedang atau florid (papilomatosis - Azzopardi: epiteliosis) hiperplasi atipik: (morfologis ganas - tidak lengkap) Radang kronik: bukan proses infeksi - rupturnya kista isi keluar ke stroma reaksi radang Fibroadenomatoid: mikroskopis menyerupai fibroadenoma Adenosis: pembesaran lobulus mengandung banyak asini. Blunt duct adenonosis: pembesaran asini lobulus dibatasi sel membesar Mengenai epitelium dan mioepitelium Sclerosisng adenosis proliferasi lobulus - asini distorsi proliferasi mioepitelium dominan klinis dapat menyerupai karsinoma

Hiperplasi atipik Perubahan fibrokistik karsinoma Page dkk. dan Dupont dkk: tidak semua perubahan fibrokistik karsinoma Faktor terpenting: tingkat hiperplasi epitel - tu hiperplasi yang atipik 70% risiko 0 (sama populasi normal), 3,6% (hiperplasi atipik) risiko 4-5 kali the College of American Pathologists: Lesi non proliferatif/hiperplasi ringan: risiko 0 kali Penyakit proliferatif tanpa atipia/hiperplasi sedang atau florid: risiko 1,5-2 kali Hiperplasi duktal atipik atau lobular atipik: risiko 5 kali Karsinoma duktal in situ atau lobular in situ (klasifikasi Page): risiko 8-10 kali

MAKROSKOPIS PERUBAHAN FIBROKISTIK BLUE DOME CYST

GAMBARAN HISTOLOGIS PERUBAHAN FIBROKISTIK

Keterangan gambar di atas:A. Hiperplasi sedang (florid) (kiri)B. Hiperplasi Atipik (kanan)

Sklerosing Adenosis

Hubungan perubahan fibrokistik dengan Karsinoma lesi prakanker ?Alasan : Observasi: hasil eksisi karsinoma ditemukan perubahan fibrokistik - tingkat proliferasi epitel lebih tinggi daripada populasi tanpa karsinoma retrospektif: karsinoma invasif -- hiperplasi florid atau hiperplasi atipik insidensi karsinoma == lesi proliferatif jinak kariotipik dan perubahan molekular lesi proliferatif jinak == karsinoma Keturunan penderita karsinoma punya predisposisi lesi proliferatif Follow up: risiko perubahan fibrokistik 2-4 kali lebih tinggi daripada populasi kontrol

Variasi Umur 30-45 tahun: adenosis, hiperplasi epitel, fibrosis ringan, sclerosing adenosis, mikrokista dan metaplasi apokrin Umur 40-45 tahun: proliferasi epitel dominan, adenosis, hiperplasi epitel, kistik. Umur 45-55 tahun: lebih banyak kista yang kadang-kadang besar blue dome cyst dan bloodgood's cyst, metaplasi apokrin, adenosis, hiperplasi epitel, palpillomatosis, fibrosis sering ditemukan.

GINEKOMASTIA laki-laki - hanya terdiri duktular tanpa asini ~perempuan prepubertal Gambaran klinik: pembesaran payudara laki-laki ~ payudara perempuan muda diskus padat dan mobil di bawah putting 75% unilateral Mikroskopis: duktus dilatasi proliferasi epitel berbagai tingkat stroma di sekitar duktus sembab dan miksomatus padat dan hialinisasi umur dewasa: hormon estrogen hipertiroidisme, kelainan hipofise, tumor adrenal atau testis (yang mensekresi estrogen). umur tua: pemberian terapi stilboestrol untuk karsinoma prostat Penyebab lain: sindroma Klinefelter, malnutrisi, sirosis hepatis, chlorpromazine, spironolactone, digitalis.

5

Physiology of Female Reproductive System