Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. V DENGAN G2P1A0 PARTURIENT ATERM

KALA I FASE AKTIF DI RUANG VK

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun untuk memenuhi salah satu nilai Mata Kuliah Maternitas

Program Profesi Ners XXX Unpad

Disusun Oleh :

Fitria Rachmi

220112150033

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2015

Nama Mahasiswa : Fitria Rachmi

NPM : 220112150033

Tanggal Pengkajian : 9 September 2015

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. V DENGAN

G2P1A0 PARTURIENT ATERM KALA I FASE AKTIF DI RUANG VK

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama Pasien : Ny. V

Diagnosa : G2P1A0 Parturien Aterm Kala 1 Fase Aktif

No Medrek : 000141533

A. Identitas Klien Dan Penanggung Jawab

1. Identitias Klien

Nama : Ny. V

Umur : 30 Tahun

Suku / Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Cijerah, Bandung

Diagnosa : G2P1A0 Parturient Aterm Kala 1 Fase Aktif

Tanggal Pengkajian : 9 September 2015

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D

Umur : 32 Tahun

Suku / Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Cijerah, Bandung

Hubungan : Suami

B. Data Kehamilan Dan Persalinan

1. G2P1A0

2. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang direncanakan oleh Ny. V dan

suami

3. HPHT : 12 November 2014

TP : 19 Agustus 2015

4. Jumlah anak sekarang 1 (satu)

No Jenis

Kelamin Cara Lahir

BB

Lahir Keadaan Umur

1 Laki-laki Spontan 2200 gr Hidup 10 ahun

5. Klien mengikuti tidak mengikuti kelas prenatal

6. Riwayat ANC

Klien rutin melakukan antenatal care di bidan setiap satu bulan sekali

7. Klien sebelumnya menggunakan KB suntik selama 3 tahun, setelah

melahirkan klien berencana untuk melanjutkan menggunakan KB suntik

8. Kondisi kehamilan klien saat ini komplikasi, karena letak bayi sungsang

dan usia kehamilan aterm dengan usia gestasi 40-41 minggu

9. Kondisi kehamilan klien yang lalu normal, tetapi bayi lahir prematur

10. Klien berharap bisa pulang ke rumah secepatnya setelah bersalin, selama

masa pemulihan klien bersedia untuk tinggal di rumah sakit selama 24

jam setelah melahirkan.

11. Informasi yang ingin ibu ketahui saat ini:

( ) Pernafasan (√) Pemberian ASI Ekslusif

( ) Senam nifas ( ) Pemberian minum dengan botol

( ) Metode KB ( ) Perawatan perineum

12. Pola Nutrisi

Makan : Frekuensi 3 kali/hari Jumlah 1-2 sendok

Minum : Frekuensi 8-9 gelas/hari Air mineral dan teh manis

13. Pola Eliminasi

BAK : 7-9 kali/hari berwarna kuning jernih

BAB : 1 kali/hari berwarna kuning, konsistensi padat lembek

14. Pola Istirahat

Malam : 5-6 jam

Siang : 1-2 jam

Terbangun ketika ada kontraksi

C. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Klien mengeluh nyeri/mulas-mulas pada perut yang kadang-kadang

dirasakan atau hilang timbul sejak tgl 8 September 2015

2. Keadaan kontraksi his (+) 1-2 x/10’/25”.

3. Frekuensi 3-4 x, his (+), teratur, kuat

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

b. Kenaikan BB selama hamil 19 kg

c. Tanda-tanda Vital

TD : 120/ 80 mmHg

HR : 84 x/ menit

RR : 22 x/ menit

Suhu : 36,5 oC

d. Kepala

1) Rambut : warna rambut hitam, distribusi merata, rontok (-),

kulit kepala bersih

2) Kloasma gravidarum : tidak ada

3) Mata : tidak dapat melihat dengan jelas dalam jarak lebih

dari 6 meter, konjungtiva ananemis, sklera

anikterik

4) Telinga : simetris, bersih, fungsi pendengaran baik

5) Hidung : bersih, polip (-), fungsi penciuman baik

6) Mulut : mukosa bibir lembab warna merah muda, gusi

tidak bengkak, gigi caries (-), gigi berlubang (-)

7) Leher

Pembesaran KGB (-), peninggian JVP (-), pembesaran tiroid (-),

refleks menelan baik

8) Jantung

Bunyi jantung S1 S2 reguler teratur, suara jantung tambahan (-), CRT

< 2 detik

9) Paru-paru

Pengembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu

pernapasan, bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan,

RR: 22 x/ menit.

10) Payudara

Indikator Kanan Kiri

Bentuk Bulat simetris Bulat simetris

Puting susu Menonjol Menonjol

Areola Bersih, hiperpigmentasi Bersih, hiperpigmentasi

Benjolan Tidak ada Tidak ada

Kolostrum Ada, sudah keluar Ada, sudah keluar

Kebersihan Bersih Bersih

11) Abdomen

Striae gravidarum : tidak ada

Palpasi Leopold I : kepala berada di atas dekat fundus

Palpasi Leopold II : punggung berada di sebelah kanan

Palpasi Leopold III : bokong berada di bawah dekat simfisis

Palpasi Leopold IV : bokong belum masuk PAP

TFU : 38 cm

Lingkar perut : 102 cm

DJJ : 145x/menit

Taksiran berat janin : (38-12)x155 = 4030 gram

12) Ekstremitas

a) Ekstrimitas atas:

Simetris, ROM bebas, edema (-), refleks bisep & trisep (+)

b) Ekstrimitas bawah

Simetris, ROM bebas, edema (-), varises (-), Homan’s sign (-),

refleks patella (+).

5. Pemeriksaan Dalam

Pemeriksaan dalam pukul 06.00 oleh dokter didapatkan hasil vulva

vagina tidak ada kelainan, tidak ada hambatan jalan lahir, pembukaan

serviks 1 cm, ketuban utuh, ada sedikit flek darah

D. Data Psikososial

1. Penghasilan keluarga tiap bulan

Klien mengatakan bahwa penghasilan suami cukup untuk memenuhi

kebutuhan klien dan keluarganya sehari-hari

2. Pengalaman melahirkan yang lalu

Klien mengatakan pada kehamilan sebelumnya klien melahirkan secara

spontan tetapi usia gestasi 32 minggu

3. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang

Klien mengatakan bahwa kehamilannya saat ini direncanakan, tetapi

klien meras cemas karena usia gestasi sudah 40-41 minggu tetapi belum

melahirkan

4. Tanggapan suami dan teman terdekat tentang kehamilan ibu

Suami dan keluarga klien sangat senang dan mendukung penuh klien

dengan kehamilan ini

5. Ibu mengalami kejadian menyenangkan atau pengalaman buruk pada

masa lalu

Klien tidak mempunyai pengalaman buruk pada masa lalu

E. Laporan Persalinan

Pengkajian Awal

1. Tanggal 9 September jam 08.00

2. Tanda-tanda Vital

TD : 120/ 80 mmHg

HR : 84 x/ menit

RR : 22 x/ menit

Suhu : 36,5 oC

3. Pemeriksaan Leopold I-IV

a. Leopold I : Teraba kepala di bagian atas fundus

b. Leopold II : Teraba punggung di sebelah kanan ibu

(punggung kanan)

c. Leopold III : Teraba bokong di bagian bawah dekat simfisis

d. Leopold IV : Bokong belum masuk PAP

e. DJJ : 145 x/menit

f. Status janin hidup, presentasi bokong

4. Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam pukul 10.00 oleh dokter didapatkan hasil vulva

vagina tidak ada kelainan, tidak ada hambatan jalan lahir, pembukaan

serviks 1 cm, ketuban utuh, ada sedikit flek darah

Pengkajian Kala I

1. Mulai Persalinan

Kala 1 terjadi mulai tanggal 8 September 2015

2. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang dirasakan oleh klien selama kala I adalah nyeri/ mulas

yang dirasakan hilang timbul, terdapat sedikit flek darah pervaginam, dan ada

cairan seperti keputihan yang tidak berbau

3. Tanda-tanda Vital

TD : 120/ 80 mmHg

HR : 84 x/ menit

RR : 24 x/ menit

Suhu : 36,60C

4. Lama Kala I (-)

5. Keadaan Psikologis

Klien merasa cemas karena tidak ada kontraksi yang semakin sering

Klien merasa cemas karena tida ada kemajuan persalinan sejak kemarin

Klien merasa cemas karena takut di SC

Klien tampak meremas tangannya

6. Kebutuhan Khusus Klien (-)

7. Tindakan

Tindakan yang dilakukan selama kala I adalah pemeriksaan dalam,

mengobservasi TTV, mengobservasi his, kontraksi, denyut jantung janin, dan

keluaran cairan dari vagina seperti perdarahan dan ketuban.

8. Pengobatan

Klien terpasang infus RL 20 gtt/ menit

Oksitosin 1 gram via drip infus

9. Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/ Jam Kontraksi Uterus DJJ x/menit

9 September 2015

Jam 06.00-06.30

Jam 10.00-10.30

His (+) 1-2x/10’/25”

His (+) 1-2x/10’/25”

130-145x/menit

130-145x/menit

F. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DO: klien tampak

meringis dan selalu

memegang perutnya

DS: klien mengeluh

nyeri/ mules pada perut

yang kadang-kadang

dirasakan atau hilang

timbul ketika sedang

terjadi kontraksi

Kontraksi

↓

Peregangan uterus

↓

Perangsangan zat

vasoaktif (histamine,

bradikinin, serotonin,

prostaglandin)

↓

Merangsang ujung

saraf bebas

Dihantarkan ke

medulla spinalis

↓

Thalamus

↓

Cortex cerebri

↓

Persepsi nyeri

Nyeri

2. DO: klien tampak

meremas tangannya

DS: klien mengatakan

cemas karena pada

kehamilan sebelumnya

klien pernah melahirkan

prematur sedangkan

pada kehamilan

sekarang gestasi 40-41

minggu belum juga

melahirkan, klien

mengatakan takut di

caesar, klien

mengkhawatirkan

keadaan bayi

Kebutuhan belajar

yang tidak terpenuhi

Ansietas

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d adanya kontraksi uterus ditandai dengan klien tampak meringis

dan selalu memegang perutnya, klien mengeluh nyeri/ mules pada perut

yang kadang-kadang dirasakan atau hilang timbul ketika sedang terjadi

kontraksi

2. Ansietas b.d kebutuhan belajar yang tidak terpenuhi ditandai dengan

klien tampak meremas tangannya, klien mengatakan cemas karena pada

kehamilan sebelumnya klien pernah melahirkan prematur sedangkan

pada kehamilan sekarang gestasi 40-41 minggu belum juga melahirkan,

klien mengatakan takut di caesar, klien mengkhawatirkan keadaan bayi

G. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Nyeri b.d adanya kontraksi uterus ditandai dengan klien tampak meringis

dan selalu memegang perutnya, klien mengeluh nyeri/ mules pada perut

yang kadang-kadang dirasakan atau hilang timbul ketika sedang terjadi

kontraksi

Tupan : Nyeri berkurang

Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri berkurang dengan

kriteria: klien tampak lebih tenang dari sebelumnya, klien dapat

mengatasi nyeri dengan menggunakan teknik relaksasi dan distraksi

Intervensi Rasional

1. Berikan lingkungan yang tenang

dan nyaman

2. Ajarkan klien teknik distraksi

dengan mengobrol atau mengingat

kejadian yang menyenangkan dan

teknik relaksasi berupa latihan

nafas dalam dan massage pada

area perut

1. Lingkungan yang nyaman dapat

mengurangi stressor nyeri

2. Teknik distraksi dapat mengurangi

nyeri yang dirasakan saat

kontraksi dengan cara

mengalihkan perhatian klien dari

rasa nyeri dan teknik relaksasi

dapat memutuskan perjalanan

saraf pengantar persepsi nyeri ke

cortex cerebri

2. Ansietas b.d kebutuhan belajar yang tidak terpenuhi ditandai dengan

klien tampak meremas tangannya, klien mengatakan cemas karena pada

kehamilan sebelumnya klien pernah melahirkan prematur sedangkan

pada kehamilan sekarang gestasi 40-41 minggu belum juga melahirkan,

klien mengatakan takut di caesar, klien mengkhawatirkan keadaan bayi

Tupan : Ansietas berkurang

Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, cemas berkurang

dengan kriteria: klien dapat mengkomunikasikan kebutuhan dan perasaan

negatif secara tepat, klien dapat menunjukkan kemampuan untuk

berfokus pada pengetahuan dan keterampilan yang baru

Intervensi Rasional

1. Berikan lingkungan yang tenang

dan nyaman

2. Beri dorongan kepada pasien

untuk mengungkapkan secara

1. Lingkungan yang nyaman dapat

mengurangi kecemasan

2. Dengan mengungkapkan perasaan

dapat membuat hati klien tenang

verbal pikiran dan perasaan untuk

mengeksternalisasikan ansietas

H. Implementasi (Catatan Keperawatan)

Tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

9

September

2015

1 1. Mempersiapkan tempat

yang nyaman untuk

klien dan memposisikan

klien dengan nyaman

2. Menganjurkan klien

untuk melakukan teknik

distraksi dengan

mendengarkan musik,

mengobrol, atau

mengingat kejadian

yang menyenangkan

atau dengan teknik

relaksasu berupa latihan

nafas dalam dan

massage pada area perut

atau pinggang

1. Klien dalam posisi

yang nyaman

2. Klien mengerti

dan

mempraktekkan

teknik nafas

melalui hidung

dan dikeluarkan

sedikit demi

sedikit melalui

mulut dengan cara

ditiup perlahan,

keluarga

melakukan

massage di area

perut dan

pinggang klien

9

September

2015

2 1. Mempersiapkan tempat

yang nyaman untuk

klien dan memposisikan

klien dengan nyaman

2. Memberikan dorongan

kepada pasien untuk

mengungkapkan secara

verbal pikiran dan

perasaan untuk

mengeksternalisasikan

ansietas

1. Klien dalam posisi

yang nyaman

2. Klien

mengungkapkan

perasaannya

kepada perawat

I. Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Tanggal Dx Evaluasi Paraf

9

September

2015

1 Nyeri b.d adanya kontraksi uterus

S:

Klien mengatakan nyerinya berkurang saat

melakukan teknik nafas dalam dan teknik relaksasi

O:

Klien tampak lebih tenang dari sebelumnya

Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam

ketika terjadi kontraksi

Keluarga memassage area pinggang klien ketika

terjadi kontraksi

A:

Masalah teratasi sementara

P:

Pertahankan keberhasilan intervensi

Berikan lingkungan yang nyaman

Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi

dan distraksi

9

September

2015

2 Ansietas b.d kebutuhan belajar yang tidak terpenuhi

S:

Klien mengatakan merasa tenang setelah

menceritakan secara verbal tentang masalah yang

dialami kepada perawat

O:

Klien tampak lebih tenang

Klien tampak tidak meremas tangannya

A:

Masalah teratasi sementara

P:

Pertahankan keberhasilan intervensi