LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATANPada Ny. R dengan Mioma Uteri di Ruang Dahlia RSUD Sumedang

Oleh: Tania Tresna Delima 220112110536

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIII FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2012

DATA KLIEN A. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB 1. IDENTITIAS KLIEN Nama Umur Agama Status Marital Pekerjaan Suku Bangsa Pendidikan Alamat Medrek Dx Tanggal Pengkajian : Janda : Ibu Rumah Tangga : Sunda : SMU : Sukahurip Rt.03/Rw.05 Jatinunggal : 337758 : Mioma Uteri : 11 Maret 2012 : Ny. R : 48 tahun : Islam

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Agama Status Marital Pekerjaan Suku Bangsa Pendidikan Alamat Hubungan : Tn. J : 40 tahun : Islam : Menikah : wiraswasta : Sunda : SMU : Sukahurip Rt.03/Rw.05 Jatinunggal : adik

B. KELUHAN UTAMA Klien mengeluhkan nyeri di area perut bagian bawah.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Klien mengalami perdarahan 10 hari SMRS, terdapat benjolan di bagian bawah kanan perut yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan terasa sangat nyeri. Dari skala 1-5, klien mengatakan nyeri di skala 2, nyeri tidak menyebar. Saat ini klien sedang menunggu operasi.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien menyangkal pernah mengalami penyakit berat sebelumnya seperti hipertensi, diabetes mellitus, jantung, maupun hepatitis. Klien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi maupun asma. Riwayat kehamilan: P0A0 klien belum pernah hamil, klien pernah menikah selama 25 tahun dan semenjak 5 tahun yang klien cerai.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Menurut klien, anggota keluarga klien tidak memiliki riwayat kesehatan yang diturunkan seperti diabetes, jantung, asthma, ataupun hipertensi.

F. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR 1. NUTRISI Makan: nasi lauk pauk, tidak ada keluhan 2. ELIMINASI BAK: 4-5x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan BAB: 1x/hari, konsistensi lembek, tidak ada keluhan 3. ISTIRAHAT DAN TIDUR Klien merasa cemas, menurutnya tidur merasa tidak nyenyak 4. AKTIVITAS SEHARI-HARI Sebagai ibu rumah tangga 5. KEBERSIHAN DIRI Keadaan klien secara umum bersih

G. PEMERIKSAAN FISIK 1. TANDA-TANDA VITAL Keadaan umum Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Compos mentis 110/70 mmHg 84x/menit 20x/menit 36,1 0C

2. MUKA, KEPALA DAN LEHER Mata : Pitting edema (-), konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, palpebra bengkak (-), pupil isokor

Hidung Mulut Leher

: Deviasi septum (-), passage udara baik : Mukosa bibir lembab : Kelenjar getah bening tidak teraba, tyroid tidak membengkak, nyeri

menelan (-) 3. DADA DAN PAYUDARA Dada Jantung Payudara : Suara nafas vesikuler, ronchi (-), bentuk dan gerak dada simetris : Bunyi jantung murni reguler. Murmur (-) : Lesi -/-, bengkak -/-, panas -/-, bendungan -/-, ASI +/+, payudara

simetris, puting susu menonjol 4. ABDOMEN Teraba massa dibgian kanan bawah abdomen, bising usus (+) 15 x/menit,tidak ada bekas operasi. 5. GENITALIA DAN ANUS Vulva vagina bersih, bau (-), perdarahan moderate, hemoroid (-) 6. EKSTRIMITAS BAWAH Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/-, refleks patella -/-

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium : Hemoglobin Leukosit Trombosit 6,9 gr/dl 5900/mm3 257.000/mm3

ANALISA DATA NO 1 DS: Klien mengatakan nyeri di area perut bagian bawah DO: Klien tampak memegang perutnya Wajah klien tampak Merangsang ujung saraf bebas Diskontinuitas jaringan Perangsangan zat vasoaktif (histamine, bradikinin, serotonin, prostaglandin) DATA ETIOLOGI Penambahan massa dalam uterus Penyempitan kanalis servikal MASALAH Gangguan rasa nyaman (nyeri akut)

meringis Skala nyeri 2

Dihantarkan ke medulla spinalis Thalamus Cortex cerebri Persepsi nyeri

2

DS: Klien mengatakan sangat khawatir mengenai keadaannya saat ini DO: -klien tampak tegang

Perubahan status kesehatan Kurang pengetahuan mengenai proses penyakit kecemasan

Gangguan rasa aman:cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kerusakan jaringan karena penambahan massa dalam uterus 2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kerusakan jaringan karena penambahan massa dalam uterus

Tujuan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 224 jam, nyeri klien dapat berkurang atau hilang. Kriteria hasil : 1. Skala nyeri (1-10) = 1-3. 2. RR = 16-24 kali/menit. 3. Nadi = 80-100 kali/menit. Ekspresi klien tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri dan tampak rileks.

Intervensi 1. Observasi skala nyeri yang dialami klien (1-10)

1.

2. Tentukan luas, lokasi, dan intensitas nyeri

2.

3. Beri posisi duduk sambil memeluk bantal atau posisi yang dirasa nyaman oleh klien 4. Beri instruksi dalam teknik relaksasi dan teknik nafas dalam 5. Anjurkan klien untuk menggunakan kompres hangat

3. 4.

5.

6. Kolaborasi dalam pemberian analgesik/nonnarkotik, sedatif, dan antiemetik, sesuai indikasi bila diperlukan

6.

Rasional Observasi skala nyeri diperlukan agar kita dapat mengetahui tingkat nyeri yang dialami klien sehingga kita bisa memberikan intervensi yang tepat bagi klien Untuk mengetahui lokasi nyeri yang dialami klien, nyeri pada abdomen dapat mengindikasikan kemungkinan terjadinya komplikasi Dapat memberikan rasa nyaman pada klien Teknik relaksasi dan nafas dalam dapat meningkatkan rasa nyaman dan mengurangi tingkat nyeri yang dialami klien Kompres hangat dapat memvasodilatasi pembuluh darah pada lokasi nyeri sehingga nyeri dapat berkurang Pemberian analgesik sangat diperlukan apabila tingkat nyeri klien dalam skala nyeri adalah 7-10, analgesik ini

7. Berikan informasi tentang penggunaan analgesik yang diresepkan atau yang tidak diresepkan

8. Evaluasi tanda-tanda vital klien

meningkatkan relaksasi, menurunkan perhatian terhadap nyeri, dan mengontrol efek samping tindakan 7. Instruksi khusus tentang penggunaan obat, meningkatkan kewaspadaan akan keamanan penggunaan dan efek samping 8. Untuk mengetahui kondisi klien setelah di lakukan intervensi sehingga dapat menentukan tindakan selanjutnya 1. meningkatkan pengetauan klien tentang proses pembedahan agar tidak terjadi syok

Ansietas berhubungan Tujuan : dengan kurang pengetahuan tentang operasi Histerektomi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 124 jam, pengetahuan klien tentang operasi Histerektomi dapat bertambah dan kecemasan klien berkurang Kriteria hasil: 1. Klien mengatakan rasa cemas berkurang

1. Jelaskan bahwa tindakan histerektomi abdominal mempunyai kontraindikasi yang sedikit tapi membutuhkan waktu yang lama untuk pulih, menggunakan anatesi yang banyak dan memberikan rasa nyeri yang sangat setelah operasi 2. Jelaskan efek dari pembedahan terhadap menstruasi dan ovulasi 3. Jelaskan prosedur-prosedur yang harus dilakukan saat pre operasi

2. meningkatkan pengetahuan klien tentang efek pembedahan terhadap kondisi tubuhnya 3. mempersiapkan kondisi fisik dan mental pasien dalam

2. Klien kooperatif terhadap prosedur/ berpartisipasi saat pre operasi 3. Klien tampak rileks 4. Catat pola miksi dan monitor pengeluaran urine

4. Jelaskan aktivitas yang tidak boleh dilakukan 5. Jelaskan bahwa pengangkatan uterus secara total menyebabkan tidak bisa hamil dan menstruasi

menghadapi operasi yang akan dilaksanakan 4. mencegah terjadinya kecelakaan atau hal-hal yang tidak diinginkan yang bisa memperburuk kondisi klien 5. meningkatkan pengetahuan klien tentang post op,serta membantu klien untuk bisa menerima kondisinya

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal 11 Maret 2012 15.00 1 mengkaji tingkat nyeri klien Dx Implementasi Mengkaji keluhan klien Evaluasi Klien mengeluhkan nyeri di bagian kanan bawah perut, klien juga mengatakan cemas Dari skala 1-5, klien mengatakan nyeri yang dia rasakan pada saat perdarahan terjadi adalah pada skala 2, nyeri tidak menyebar hanya di area perut bagian bawah saja 1 menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi (seperti napas dalam) atau distraksi (seperti membaca atau menonton atau membayangkan hal-hal yang Klien mempraktekkan teknik napas dalam, klien mengatakan nyeri sedikit berkurang Paraf

mebahagiakan) saat nyeri dirasakan klien 1 2 16.00 2 mengkaji TTV klien mengkaji tingkat kecemasan klien memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 2 2 17.00 mendengarkan keluhan klien dengan empati menjelaskan pada klien tentang proses penyakit dan terapi yang diberikan memberi dorongan spiritual/support 2 menganjurkan klien untuk tetap bersama orang-orang yang dapat memberi dukungan kepada klien Klien selalu ditemani keluarga Klien mengerti bahwa mioma uteri ini harus diangkat melalui proses operasi TD: 130/80 mmHg, N: 80x/mnt, R:20x/mnt, S: 36,1 0C Klien merasa cemas karena status kesehatan yang dialami sekarang ini yaitu yaitu perdarahan yng tak kujung berhenti.

EVALUASI KEPERAWATAN No 1 Tanggal/Jam 11 Maret 2012 DP 1 S: Catatan Perkembangan Klien masih merasakan nyeri saat akan terjadi perdarahan Klien tampak meringis kesakitan O: Terjadi perdarahan Masalah belum teratasi: gangguan rasa nyaman:nyeri b.d A: perdarahan Lanjutkan intervensi: P: 2 11 Maret 2012 2 S: Teknik relaksasi distraksi saat nyeri dirasakan klien Klien mengatakan sedikit tenang setelah mendengar penjelasan dari tenaga kesehatan O: Wajah klien tampak tenang, Klien ditemani dan selalu mendapat motivasi dari keluarga Masalah teratasi sementara: Gangguan rasa aman: cemas b.d A: perubahan status kesehatan Pertahankan intervensi: P: Pertahankan dukungan dan motivasi klien