Anatomi leher terdiri dari: Kelenjar getah bening (KGB)Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya didaerah submandibular (bagian bawah rahang bawah; sub: bawah;mandibula:rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluhpembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease). Sistema Lympathica Colli FacialisGugusan superficialis berjalan mengikuti vena superficialis dan gugusan profunda berjalan mengikuti arteria atau seringkali mengikuti vena profunda. Gugusan superficialis membentuk suatu lingkaran pada perbatasan leher dan kepala yang dinamakan lingkaran pericervicalis atau cervical Collar, meliputi l.n.occipitalis, l.n.mastoideus (l.n.retro auricularis), l.n.preauricularis (l.n.parotideus superficialis), l.n.parotideus profundus, l.n.submandibularis dan l.n.submentalis. LimfatikusTerbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease) Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka kita dapat mengerahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB.b. Apa saja yang menyebabkan benjolan (KGB)di leher?Jawab:Ada banyak faktor yang dapat menyebabkan timbulnya benjolan pada leher, seperti trauma, infeksi, hormone, neoplasma, dan kelainan herediter.Benjolan, bisa berupa tumor baik jinak atau ganas, bisa juga berupa pembesaran kelenjar getah bening. Pada kasus ini, terjadi pembesaran kelenjar getah bening, penyebab terjadinya benjolan di leher ini adalah bakteriMycobacterium tuberculosis. Benjolan dapat berasal dari invasi bakteri langsung pada jaringan yang terserang secara langsung, maupun timbul sebagai efek dari kerja imunitas tubuh yang bermanifestasi pada pembengkakan kelenjar getah bening.Basil TB masuk melalui inhalasi droplet dan berdiam di mukosa orofaring. Di mukosa orofaring, basil TB akan difagosit oleh makrofag dan dibawa ke tonsil, selanjutnya akan dibawa ke kelenjar limfe di leher.Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolite macrophage (gaucher disease).Limfadenitis tuberkulosis biasanya merupakan komplikasi awal TB primer, umumnya terjadi pada 6 bulan pertama setelah infeksi.

c. Mengapa benjolan semakin lama semakin besar dan tidak disertai nyeri?Jawab:Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar.Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease)Mekanisme nyeri itu sendiri pada reaksi radang disebabkan penekanan ujung-ujung saraf akibat eksudasi ke area radang. Alasan lain disebabkan adanya mediator kimia seperti bradikinin dan prostaglandin. Sedangkan hipotesis lain menyatakan adanya peningkatan suhu, gangguan fungsi enzim dan penuruna pH juga berperan.Pada skenario, Nn. Fanny tidak merasakan nyeri karena bengkaknya KGB tidak sampai menekan ujung-ujung saraf. Selain itu ada yang namanya mediator analgesik, yang melawanrasa sakit, jugadiproduksidi jaringanmeradang. Initermasukanti-inflamasi sitokindan peptidaopioid. Interaksiantaraleukosityang diturunkandaripeptidaopioid dan reseptoropioid dapatmenyebabkanampuh, penghambatanklinisyang relevandarinyeri (analgesik). Reseptoropioid yang hadirpadaujungperiferdarineuron sensorik. Peptida opioid disintesis dalam sirkulasi leukosit, yang bermigrasi ke jaringan meradang diinduksioleh kemokin dan molekul adhesi. Dalam kondisi stress atau dalam menanggapi melepaskan agen (misalnya kortikotropin-releasing factor, sitokin, noradrenalin), leukosit dapat mengeluarkan opiod. Mereka mengaktifkan reseptot opioid perifer dan menghasilkan analgesia dengan menghambat rangsangan saraf sensorik atau pelepasan neuropeptida rangsangan.Tidak ditemukannya rasa nyeri juga menunjukkan bahwa benjolan pada Nn. Fanny tersebut bukan radang akut melainkan radang kronik.

d. Bagaimana prevalensi umur dan jenis kelamin?Jawab:Tuberkulosis ekstraparu telah memberikan kontribusi yang besar dalam kejadian TB terutama pada pasien yang menderita imunodefisiensi akibat HIV (45-70%) dibandingkan yang tidak menderita HIV AIDS (15%). Limfadenitis TB merupakan TB ekstraparu paling sering. Menurut jenis kelamin, perempuan lebih sering terkena dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 68:32 (2:1). Menurut ras, Asia lebih sering terkena dibandingkan Afrika. Pada pasien limfadenitis TB terdapat pasien yang telah diimunisasi BCG sebanyak 37%.Pada penelitian infeksiMycobacterium bovismerupakan penyebab tersering dari TB ekstraparu terutama limfadenitis TB. Konsumsi susu mentah memiliki peran penting dalam infeksi bakteri ini. Maka dari itu, limfadenitis TB ini lebih sering mengenai anak-anak. Menurut penelitian pada anak-anak yang menderita limfadenitis TB, umur rata-rata anak tersebut adalah 9,8 tahun dengan anak perempuan (61,3%) lebih banyak dari anak laki-laki (38,7%).Menurut penelitian dari 1112 anak-anak, 7,8% anak menderita limfadenitis TB. Penyakit ini didapati pada semua usia tapi lebih sering pada anak usia 10 dan 18 tahun (39,1%). Pada anak dengan rontgen dada yang normal didapati memiliki limfadenitis TB sebanyak 21,8%. Dan pada pasien ini didapati tes tuberkulin positif sebanyak 87,3% dan memiliki riwayat keluarga menderita TB sebanyak 82,7%.

b. Bagaimana patogenesis (etiologi dan mekanisme perjalanan penyakit) kelainan yang terjadi pada hasil pemeriksaan histopatologi?Jawab:Tempat masuk kuman M. tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka. Kebanyakan infeksi TB terjadi melalui udara, yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman kuman basil tuberkel. TB adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas diperantarai sel. Sel efektor adalah makrofag sedangkan limfosit (biasanya selT) merupakan imunoresponsif. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal dan melibatkan makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas seluler. Selain masuk ke dalam alveolus, basil juga menyebar melalui getah bening menuju ke kelenjat getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga memebentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10 sampai 20 hari. Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relative padat dan seperti keju disebut necrosis caseosa. Daerah yang mengalami nekrosis caseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast menimbulkan respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut kolagenosa yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.

c. Bagaimana tata laksana dari kasus ini?Jawab:Penatalaksanaan limfadenitis TB, prinsip dan regimen obatnya sama dengan tuberkulosis paru. Sekitar 25% penderita kelenjarnya makin membesar selama pengobatan, bahkan bisa timbul kelenjar baru dan sekitar 20% timbul abses dan kadang-kadang membentuk sinus. Bila ini terjadi, jangan mengubah pengobatan, karena kelenjar akan mengecil jika pengobatan masih kita lanjutkan.Hal yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa kesembuhan penderita dipengaruhi oleh kepatuhan, dana, edukasi dan kesabaran dalam mengkonsumsi obat, serta dengan pengobatan yang efektifpun respon penyakit ini lebih lambat daripada TB paru.

Pedoman internasional dan nasional menurut WHO menggolongkan limfadenitis TB dalam kategori III dan merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan dengan regimen 2HRZ/4RH atau 2HRZ/4H3R3 atau 2HRZ/6HE.American Thoracic Society(ATS) merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan sampai 9 bulan sedangkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) mengklasifikasikan limfadenitis TB ke dalam TB di luar paru dengan paduan obat 2RHZE/10RH.British Thoracic Society Research Committee and Compbell(BTSRCC) merekomendasikan pengobatan selama 9 bulan dalam regimen 2RHE/7RH.

d. Apa diagnosis banding dari kasus ini?Jawab:

1. Kelenjar Getah Beninga. Kelenjar Getah BeningAnatomi Sistem LimfatikJalinan pembuluh limfe terdiri dari tiga ruangan utama. Kapiler limfe merupakan tempat absorpsi limfe seluruh tubuh. Kapiler-kapiler ini bermuara kedalam pembuluh pengumpul yang melewati ekstremitas dan rongga tubuh, yang kemudian bermuara kedalam sistem vena melalui duktus torasikus. Pembuluh pengumpul secara periodik diselingi oleh kelenjar limfe, yang menyaring limfe dan terutama melakukan fungsi imunologi.Kapiler limfe serupa dengan kapiler darah, kecuali bahwa membran basalis tidak begitu tegas. Telah diketahui adanya celah besar antara sel endotel pembuluh limfe yang berdekatan, sehingga partikel sebesar eritrosit dan limfosit bisa berjalan melaluinya. Jaringan tertentu tampaknya tidak mempunyai pembuluh limfe.Keseluruhan epidermis, sistem saraf pusat, selubung mata dan otot, kartilago dan tendon tidak mempunyai pembuluh limfe. Dermis kaya akan pembuluh limfe yang mudah dikenal dengan penyuntikan intradermis zat warna tertentu. Pembuluh tanpa katup ini berhubungan dengan pembuluh pengumpul pada sambungan dermis-subkutis. Pembulu limfe superfisialis ekstremitas terdiri dari beberapa saluran berkatup yang terutama melewati sisi medial ekstremitas ke arah lipat paha atau aksila, dimana saluran ini berakhir dlam satu kelenjar limfe atau lebih. Pembuluh ini mempertahankan kaliber yang seragam waktu naik dan sering berhubungan satu sama lain melalui cabang yang menyilang. Sistem pembuluh limfe profunda yang terpisah juga terdapat pada ekstremitas. Jalinan ini mengikuti dengan dengan rapat jalur vaskular utama profunda terhadap fasia otot. Pada individu normal, ada sedikit (jika ada) hubungan antara dua sistem.Pembuluh limfe mempunyai struktur yang serupa dengan pembuluh darah dengan adventisia berbatas tegas, suatu media yang mengandung sel otot polos dan suatu intima. Pembuluh ini juga dipersarafi dan, telah diamati adanya spasme maupun kontraksi alamiah berirama.Kelenjar limfe secara periodik diselingi di seluruh perjalanan saluran limfe pengumpul. Masing-masing kelenjar limfe bisa mempunyai beberapa saluran limfe eferen yang masuk melalui kapsul. Kemudian limfe memasuki sinus, membasai daerah korteks dan medula, dan keluar melalui saluran eferen tunggal. Daerah korteks terutama mengandung limfosit, yang tersusun dalam folikel yang dipisahkan oleh perluasan trabekular kapsula ini. Di dalam folikek terdapat sentrum germinativum diskrit. Medula bisa mengandung makrofag dan sel plasma maupun limfosit, dan sel-sel ini dianggap dalam keseimbangan dinamik di dalam kelenjar limfe. Tiap kelenjar limfe juga mempunyai supali saraf dan vaskular yang terpisah, dan sekarang sudah diketahui bahwa interaksi pembuluh limfe-vaskular bisa timbul di dalam kelenjar limfe.Saluran limfe ekstremitas bawah dan visera bersatu untuk membentuk sisterna kili dekat aorta di dalam abdomen atas. Struktur terakhir ini berjalan melalui diafragma untuk menjadi duktus torasikus. Di dalam dada, duktus ini menerima pembulu limfe visera totem vena melalui persatuan dengan vena subklavia sisnistra. Uktus limfatikus dekstra yang terpsah, memberikan drainase untuk ekstremitas kanan atas dan leher serta memasuki vena sublavia dekstra.

FisiologiSirkulasi limfe merupakan proses yang rumit dan sulit dipahami. Satu fungsi utama sistem limfe adalah untuk berpartisipasi dalam pertukaran kontinyu cairan interstial merupakan filtrat plasma yang memnyilang dinding kapiler dan kecepatan pembentukannya tergantung pada perbedaan tekanan di antara membran ini. Pappenhimer dan soto-rivera mendukung konsep bahwa pori-pori kapiler adalah kecil dan hanya permeabel sebagian bagi molekul besar seperti protein plasma. Molekul besar ini yang tertangkap di dalam kapiler menimbulkan efek osmotik yang cenderung menjaga volume cairan di dalam ruang kapiler. Sehingga pertukaran cairan antara kapiler dan ruang interstiasial tergantung pada empat faktor : tekanan hidrostatik di dalam kapiler dan di dalam ruang interstiasial serta tekanan osmotik di dalam dua ruangan ini. Tekanan onkotik plasma normal sekitar 25 mmHg, sementara tekanan onkotik cairan interstisial hanya kira-kira 1 mmHg. Tekanan hidrostatik pada ujung arteiola kapiler diperkirakan 37 mmHg. Dan pada ujung vena 17 mmHg. Tekanan Hidrostatik cairan interstisial bervariasi dalam jaringan yang berbeda sebesar 2mmHg dalam jaringan subkutis dan +6 mmHg di dalam ginjal. Ada aliran bersih cairan keluar dari kapiler ke dalam ruang interstisial pada ujung arteriola yang bertekanan tinggi dari suatu kapile, dan aliran bersih ke dalam pada ujung venula ( gambar 1 ). Normalnya aliran keluar bersih melebihi aliran masuk bersih dan cairan tambahan ini kembali ke sirkulasi melalui pembuluh limfe. Aliran limfe noramal 2 samapi 4 liter perhari. Kecepatan aliran sangat dipengaruhi oleh sejumlah faktor lokal dan sistemik, yang mencakup konsentrasi protein dalam plasma dan cairan interstisial, hubungan tekanan arteri dan vena lokal, serta ukuran pori dan keutuhan kapiler.Tenaga pendorong limfe juga merupakan proses yang rumit. Saat istirahat, kontraksi intrinsik yang berirama dari dinding duktus pengumpul dianggap mendorong limfe ke arah duktus torasikus dalam bentuk peristeltik. Kontraksi otot rangka aktif , menekan saluran limfe dan karena adanya katup yang kompeten dalam saluran limf, maka limfe di dorong ke arah kepala. Peningkatan tekan intra-abdomen akibat batuk atau mengejan, juga menekan pembulu limfe, mempercepat aliran limfe ke atas. Perubahan fasik dalam tekanan intratoraks yang berhubungan dengan pernafasn, membentuk mekanisme pompa lain untuk mendoong limfe melalui mediastitinum. Aliran darah yang cepat dalam vena subklavia bisa menimbulkan efek siphon pada duktus torasikus.2. TBC dan Limfadenitis Tuberkulosisa. TuberkulosisTuberkulosis atau sering disebut TB masih menjadi masalah utama di Indonesia. Sebagai negara ketiga yang mempunyai kasus terbanyak di di dunia TB juga menempati urutan keempat dalam penyebab kematian di Indonesia. Oleh sebab itu perlu diteliti lebih dalam baik untuk diagnostik maupun terapi.Tuberkulosis (Tb) adalah suatu penyakit granulomatosa kronis menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini biasanya mengenai paru tetapi mungkin menyerang semua organ atau jaringan di tubuh. Biasanya bagian tengah granuloma tuberkuler mengalami nekrosis pengkijuan.EpidemiologiMereka yang secara medis dan ekonomi kekurangan diseluruh dunia, tuberkulosis tetap menjadi penyebab utama kematian. Diperkirakan bahwa diseluruh dunia 1,7 milyar orang terinfeksi, 8-10 juta kasus baru dan 3 juta kematian pertahun. WHO memperkirakan tuberkulosis menyebabkan 6% dari semua kematian diseluruh dunia, penyebab tersering kematian akibat infeksi tunggal. Saat ini diperkirakan sekitar 25.000 kasus baru dengan tuberkulosis aktif terjadi di AS setiap tahun, dan hampir 40% terjadi pada imigran dari negara yang prevalensi tuberkulosisnya tinggi.Tuberkulosis tumbuh subur apabila terdapat kemiskinan, kepadatan penduduk dan penyakit kronis yang menyebabkan dibilitas. Demikian juga, orang berusia lanjut dengan daya tahan melemah, rentan terjangkit.Secara umum satu-satunya bukti infeksi jika terjadi adalah nodus fibrokalsifik kecil di tempat infeksi. Organisme mungkin tetap dorman di fokus tersebut selama berpuluh tahun dan mungkin seumur hidup host. Orang tersebut terinfeksi tetapi tidak mengidap penyakit aktif sehingga tidak dapat menularkan organisme ke orang lain. Namun jika pertahanan tubuh menurun, infeksi dapat mengalami reaktivasi dan menyebabkan penyakit menular yang berpotensi mengancam jiwa.Infeksi oleh M.tuberculosis biasanya menimbulkan hipersensitivitas tipe lambat, yang dapat dideteksi dengan uji tuberkulin (Mantoux).Sekitar 2-4 minggu setelah infeksi dimulai, penyuntikan intrakutan 0.1 ml PPD memicu terbentuknya indurasi yang terlihat dan teraba (diameter minimal 5mm) serta memuncak pada 48-72 jam. Uji tuberkulin yang positif mengisyaratkan hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen tuberkulosis. Hal ini tidak membedakan antara infeksi dan penyakit. Telah banyak diketahui bahwa reaksi negatif palsu dapat ditimbulkan oleh oleh infeksi virus tertentu, sarkoidosis, malnutrisi, penyakit Hodgkin, imunosupresi, dan penyakit tuberkulosis aktif yang luas. Reaksi positif palsu juga dapat terjadi akibat infeksi oleh Mycobacterium atipik.EtiologiMycobacterium adalah organisme berbentuk batang tahan asam (mengandung banyak lemak kompleks dan mudah mengikat pewarna Ziehl-Neelsen). M.tuberkulosis hominis merupakan penyebab sebagian besar kasus tuberkulosis, reservoir infeksi biasanya ditemukan pada manusia dengan penyakit paru aktif. Penularan biasanya langsung, melalui inhalasi organisme di udara dalam aerosol yang dihasilkan oleh ekspektorasi atau pajanan ke sekresi pasien yang tercemar. Tuberkulosis orofaring dan usus yang berjangkit melalui susu yang tercemar oleh M.bovis kini jarang ditemukan di negara berkembang, tetapi masih ditemukan di negara yang memiliki sapi perah yang mengidap tuberkulosis dan susu yang tidak dipasteurisasi.Baik spesies M. hominis maupun M. bovis, adalah aerob obligat yang pertumbuhannya terhambat oleh pH