Lhkasn Sus

7/21/2019 Lhkasn Sus

http://slidepdf.com/reader/full/lhkasn-sus 1/11

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suswati Purwatmini, AMK

No KTP : 3371021170001

Tem!at"Tangga# $ahir : Mage#ang, 2 No%ember 1&7

Pang'at"(abatan : Penata T' ) " )))d, Perawat Pen*e#ia

A#amat : Perum +e!'es -))"30 Kramat .tara

Mage#ang .tara Mage#ang

NP/P : 7&3142000

Men*ata'an bahwa:

1

2

3

55555555555 205

Yang Men*ata'an

Materai

6! 000

Suswati Purwatmini, AMK

N)P 1&71121&&012001

$a!oran harta 'e'a*aan sa*a dan 'e#uarga sa*a sebagaimana tersebut da#am ormu#ir $a!oran 8aKe'a*aan A!aratur Si!i# Negara sa*a buat dengan sesungguhn*a dan sebenarbenarn*a sesuai deng'ewa9iban dan 'esadaran sa*a sebagai Pegawai A!aratur Si!i# Negara"Mantan Pegawai A!aratur SNegara sebagaimana diamanat'an da#am .ndang.ndang 6e!ub#i' )ndonesia Nomor 30 Tahun 20tentang Komisi Pemberantasan Tinda' Pidana Koru!si dan .ndang.ndang Nomor 32 Tahun 200 tentaPemerintahan +aerah, serta !eraturan !erundangundangan *ang ber#a'u

A!abi#a di'emudian hari ada harta 'e'a*aan sa*a dan 'e#uarga sa*a *ang men9adi tanggungan sa*a tidsa*a #a!or'an, demi tanggung 9awab mora# sa*a sebagai Pegawai A!aratur Si!i# Negara"Mantan Pegaw A!aratur Si!i# Negara , dengan ini sa*a men*ata'an bersedia di'ena'an san'si

A!abi#a di'emudian hari ada !erubahan!erubahan bai' !enambahan mau!un !engurangan; ha'e'a*aan sa*a dan 'e#uarga sa*a, ma'a sa*a wa9ib me#a!or'an !erubahan tersebut sesuai deng'etentuan hu'um dan atau !eraturan #ain *ang ber#a'u

+emi'ian surat !ern*ataan ini dibuat dan ditandatangani da#am 'eadaan sadar, tan!a te'anan mau!!a'saan da#am bentu' a!a!un dan o#eh sia!a!un



I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No Jenis Harta Atas Nama

(1) (2) () (!)

1 6umah 100 M2 " 7 M2 Muhammad Ya'hs*a

2 6umah 100 M2 " 21 M2 Muhammad Ya'hs*a

3

4

7

&

10

JU$%AH

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. A*at Trans+ortasi (Pesa,at U-ara' Ka+a* %at' $o/i*' Se+e-a $otor' $esin %ainn0a)

No Jenis A*at Trans+ortasi No Po*isi$ere$o-e* Ta3n Pem/atan

(1) (2) () (!)

1 Se!eda Motor AA 72 PA " 8onda " S'uti' " 2010 Muhammad Ya'hs*a " Suami

2 Se!eda Motor AA 1& SA " 8onda " S'uti' " 2013 Muhammad Ya'hs*a " Suami

3

4

7

&

10

JU$%AH

%as Tana3%as Ban4nan

Atas Nama H/n4an Ke*ar4a



I.2.2. Peternaan' Perianan' Pere/nan' Pertanian' Ke3tanan' Pertam/an4an -an Usa3a %ainn0a

No Jenis Usa3a Jm*a3Sa

(1) (2) () (!)

1

2

3

4

7

&

10

JU$%AH

I.2.. Harta Ber4era %ainn0a (%o4am $*ia' Bat $*ia' Baran46Baran4 Seni -an Anti' Ben-a Ber4era %ainn0a)

No Jenis Harta Jm*a3Sa

(1) (2) () (!)

1

2

3

4

7

&

10

JU$%AH





I.. SURAT BERHARGA

No Jenis Srat Ber3ar4a

(1) (2) () (!)

1

2

3

4

7

&

10

JU$%AH

I.!. UANG TUNAI' DEP5SIT5' GIR5' TABUNGAN' DAN KAS %AINNYA

No Jenis Kas Nama Ban%em/a4a Pe

(1) (2) () (!)

1 Tabungan Suswati Purwatmini an' Mandiri

2 Sim!anan Mana Su'a Suswati Purwatmini Ko!erasi insra

3

4

7

&

10

JU$%AH


Jm*a3 %em/ar9 Ke+emi*ian




I.". PIUTANG

No Nama Ban%em/a4a Pen0im+anan Nomor Re

(1) (2) () (!)

1

2

3

4

7

&

10

JU$%AH

I.#. HUTANG

No Nama Ban%em/a4a Pen0im+anan: Nomor Re

(1) (2) () (!)

1

2

3

4

7

&

10

JU$%AH





II. PENGHASI%AN

II.1. PENGHASI%AN DARI JABATAN

Ga;i Poo Tn;an4an Ja/atan Tn;an4an %ain

(1) (2) ()

3,47,0000 400,00000 2,

JU$%AH

II.2. PENGHASI%AN DARI PR5>ESI KEAH%IAN

No Jenis Pen43asi*an %em/a4a Tota* Pen43asi*an Ber

(1) (2) () (!)

1

2

3

4

7

&

10

JU$%AH

II.. PENGHASI%AN DARI USAHA %AINNYA

No Jenis Pen43asi*an Tota* Pen43asi*an Bersi3

(1) (2) ()

1 Penghasi#an Suami ,7,0000

2

3

4

7

&

10

<-- Silahkan insert di sini

JU$%AH 1#'"!"'#.



II.!. PENGHASI%AN DARI HIBAH %AINNYA

No Jenis Pen43asi*an A*amat Pem/eri Hi/a3 Tota* Pen43asi*an B

(1) (2) () (!)

1

2

3

4

7

&

10

JU$%AH

III DATA KE%UARGA

III.1. DATA ISTRISUA$I

Nama IstriSami Tem+atTan44a* %a3ir Tem+atTan44a* N

(1) (2) ()

Muhammad Ya'hs*a rebes, 0 (uni 1&7 Mage#ang, 02 +esember 1&

III.2. DATA ANAK

No Nama Ana Tem+atTan44a* %a3ir Jenis Ke*amin

(1) (2) () (!)

1 Ne#* .#wi*ati Mage#ang, 10 <'tober 1&&4 Perem!uan

2 Muhammad Na9ih Ars*ad Mage#ang, 30 No%ember 2000 $a'i#a'i

3

4

7

&

10



INSTANSI PE$ERINTAH $embar 'e1 : untu' !

SI>AT RAHASIA >5R$U%IR %AP5RAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPI% NEGARA

TAHUN 21"

DATA PRIBADI

1 Nama #eng'a! : Suswati Purwatmini, AMK : 7&3142000

2 Nomor KTP : 3371021170001

3 (enis Ke#amin : Perem!uan

Tem!at"Tg# $ahir : Mage#ang, 2 No%ember 1&7

4 Agama : )s#am

Status Per'awinan : Kawin

7 N)P : 1&71121&&012001

Pang'at : Penata T' ) " )))d 1A!r13

& (abatan : Perawat Pen*e#ia 1A!r1310 .nit Ker9a : 6umah Sa'it (iwa Pro= dr Soero9o Mage#ang11 :

Kantor : (a#an Ahmad Yani No 1& Mage#ang

6umah : Perum +e!'es -))"30 Kramat .tara

Mage#ang .tara Mage#ang 4 1 1

12 No Te#e!on : 02&3;3421 " 01221271

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. 8A6TA T)+AK >6?>6AK TANA8 +AN AN?.NAN; 6! &7,70,00

I.2. 8A6TA >6?>6AK M<)$, M<T<6, +$$; 6! 20,240,00

I.. S.6AT >68A6?A 6!

I.!. .AN? T.NA), +>P<S)T<, ?)6<, TA.N?AN, +AN KAS $A)NNYA 6! 3,000,00

I.". P).TAN? A6AN?, .AN?; 6!

SUB T5TA% HARTA R+. 1""'&"!'

I.#. 8.TAN? ; 6!

T5TA% HARTA KEKAYAAN R+. 1""'&"!'

II. PENGHASI%AN

II.1. P>N?8AS)$AN +A6) (AATAN P>6 TA8.N; 6! 7,424,40

II.2. P>N?8AS)$AN +A6) P6<>S) " K>A8$)AN P>6 TA8.N; 6!

II.. P>N?8AS)$AN +A6) .SA8A $A)NNYA P>6 TA8.N; 6! 10,44,0

II.!. P>N?8AS)$AN +A6) 8)A8"$A)NNYA 6!

T5TA% PENGHASI%AN R+. 18'1'1

(!)<(1=2=)

II.". P>N?>$.A6AN P>6 TA8.N;

))41 P>N?>$.A6AN 6.T)N ; 6! 101,00,00

))42 P>N?>$.A6AN $A)NNYA ; 6! 12,000,00

T5TA% PENGE%UARAN (") R+. 11'!'

PENGHASI%AN BERSIH R+. #&'#1'1

(!) 6 (")

PERNYATAAN

(a'arta, 2014

*ang me#a!or'an

NP/P

Mu#ai tangga#

Mu#ai tangga#

A#amat :

Kode Pos

Kode Pos

Sa*a men*ata'an bahwa $a!oran 8asi# Ke'a*aan A!aratur Si!i# Negara

$8KASN; ini dibuat dengan data *ang sebenarbenarn*a dan da#am 'eadaansadar



PENJE%ASAN PENGISIAN >5R$U%IR

+ata Pribadi diisi sesuai dengan 'ondisi sebenarn*a

) 8A6TA K>KAYAAN

)1 8A6TA T)+AK >6?>6AK TANA8 +AN AN?.NAN;

)2 8A6TA >6?>6AK M<)$, M<T<6, +$$;

)3 S.6AT >68A6?A

) .AN? T.NA), +>P<S)T<, ?)6<, TA.N?AN, +AN KAS $A)NNYA

+ini#ai sesuai dengan ni#ai *ang tertera

)4 P).TAN? A6AN?, .AN?;

) 8.TAN?

)) P>N?8AS)$AN

))1 P>N?8AS)$AN +A6) (AATAN P>6 TA8.N;

Ada#ah !enghasi#an *ang di!ero#eh dari ga9i dan tun9angan

))2 P>N?8AS)$AN +A6) P6<>S) " K>A8$)AN P>6 TA8.N;

))3 P>N?8AS)$AN +A6) .SA8A $A)NNYA P>6 TA8.N;

)) P>N?8AS)$AN +A6) 8)A8"$A)NNYA

Ada#ah !enghasi#an *ang berasa# dari !iha' #ain se!erti, warisan, !emberian, dsb

))4 P>N?>$.A6AN P>6 TA8.N;

))1 P>N?>$.A6AN 6.T)N

))2 P>N?>$.A6AN $A)NNYA

Ada#ah harta beru!a tanah dan bangunan *ang didu'ung dengan bu'ti 'e!emi#i'an Ni#ai harta tida'bergera' diteta!'an berdasar'an N(<P

Ada#ah harta se#ain tanah dan bangunan se!erti 'endaraan bermotor, !erabotan rumah tangga,!erhiasan, d##, dengan ni#ai beru!a harga !ero#ehan atau harga ta'siran

!ero#ehan

Piutang dini#ai sesuai dengan ni#ai *ang dise!a'ati

8utang dini#ai sesuai dengan ni#ai *ang dise!a'ati

dsb

rumah"'ontra'an, 'euntungan 9ua#be#i, dsb

+iisi dengan !er'iraan !enge#uaran rumah tangga dan rutin #ainn*a se!erti, bia*a #istri', air,

trans!ortasi, dan bia*a hidu! #ainn*a

+iisi dengan !er'iraan !enge#uaran se#ain !enge#uaran rutin se!erti, re'reasi, asuransi, bia*a!engobatan, dsb

Lhkasn Sus

Documents

Transcript of Lhkasn Sus