REFRAT BEDAH ONKOLOGI

LESI MALIGNANSI PADA LIDAH

Oleh:

Nadhira Puspita Ayuningtyas G99122081

Pembimbing:

dr. Joko Purnomo, Sp. B Onk

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH THORAK

KARDIOVASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker oral merupakan masalah kesehatan di beberapa negara terutama di

negara berkembang. Di seluruh dunia, terdapat 3 juta kasus baru dari kanker oral

setiap tahunnya(1). Lidah merupakan tempat yang paling sering dari kanker oral.

Keganasan pada lidah merupakan masalah yang serius dengan tingkat mortalitas

dan morbiditas yang signifikan. Di Amerika, terdapat 10.530 kasus baru pada

tahun 2009 dengan jumlah kematian 1.900(2).

Diagnosa dari kanker lidah sangat penting untuk ditegakkan secara dini.

Mengenali lesi malignan pre-kanker dapat membantu untuk mendeteksi kanker

lidah secara dini sebelum kanker berkembang dan mengalami metastase.

Dari penelitian-penelitian yang telah dilakukan, dilaporkan bahwa

karsinoma pada lidah sering dijumpai bersama-sama dengan penyakit syphilis dan

lesi prekanker seperti: leukoplakia dan erythroplakia(2).

Identifikasi dini lesi malignan pre-kanker dapat mengurangi angka

morbiditas dan mortalitas secara signifikan pada kanker intra oral, terutama

kanker pada lidah (1).

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Lidah

Lidah secara anatomi terbagi atas 3 bagian, yakni :

1. Apek linguae (ujung lidah)

2. Corpus linguae (badan lidah)

3. Radix linguae (akar lidah).

Lidah adalah satu organ dengan kekenyalan otot yang baik sekali sewaktu

bergerak, hal ini dapat dilihat pada waktu mengunyah. Otot-otot yang terdapat

pada lidah terbagi kedalam otot instrinsik dan otot ekstrinsic. Otot-otot Instrinsik

lidah yaitu: M. Longitudinalis superior, M. Longitudinalis inferior, M.

Transversus linguae, M. Verticalis linguae. Sedangkan otot-otot ekstrinsik lidah

yaitu: M. Genioglossus, M. Hyoglossus, M. Chondroglossus, M. Palatoglossus,

M. Styloglossus

Pada membrana mukosa yang melapisi lidah yaitu dipunggung lidah,

dipinggir kanan dan kiri dan disebelah muka terdapat tonjolan yang kecil-kecil

disebut dengan papillae. Pada dasarnya papillae ini terdapat kuncup-kuncup

pengecap sehingga kita dapat menerima / merasa cita rasa. Ada empat macam

papillae, yaitu: papillae filiformes, papillae fungiformes, papillae circumvallatae

dan papillae foliatae.

Area dibawah lidah disebut dasar mulut. Membran mukosa disini bersifat

licin, elastis dan banyak terdapat pembuluh darah yang menyebabkan lidah ini

mudah bergerak, serta pada mukosa dasar mulut tidak terdapat papillae. Dasar

mulut dibatasi oleh otot-otot lidah dan otot-otot dasar mulut yang insertionya

disebelah dalam mandibula. Disebelah dalam mandibula ini terdapat kelenjar-

kelenjar ludah sublingualis dan submandibularis.

Arteria utama ke lidah ialah a. lingualis cabang a. carotis externa. Cabang-

cabang yang mensuplai lidah terutama rr. Dorsales linguae untuk dorsum linguae

(menuju ke pars pharyngealis) dan a. profunda lingua ke apex linguae,

a.sublingualis ke glandula sublingualis.

Pembuluh darah balik dari lidah melalui: (1) venae dorsalis lingua yang

mengikuti a.lingualis (2) v. profunda linguae, yang berasal diujung lidah berjalan

ke belakang disebelah frenulum lingua untuk bersatu dengan vena sublingualis.

Semua vena ini berakhir langsung atau tidak langsung kedalam vena jugularis

interna.

Aliran limfa pada lidah sangat penting karena berhubungan dengan

penyebaran dini carcinoma lidah. Penyaluran limfe pada lidah terjadi melalui 4

jalur :

1. Limfe dari bagia 1/3 posterior lingua disalurkan ke nodi lmfenodi cervikalis

profunda superior dikedua sisi.

2. Limfe dari bagian medial 2/3 anterior lingua disalurkan langsung ke nodi

limfenodi cervicalis profunda inferior.

3. Limfe dari bagian lateral 2/3 anterior lingua disalurkan ke nodi limfenodi

submandibularis

4. Limfe dari ujung lingua disalurkan kenodi limfe nodi submentalis(3).

B. Lesi Prekanker

1. Leukoplakia

Leukoplakia termasuk lesi prekanker yang disebabkan iritasi kronis

dari membran mukosa yang menyebabkan peningkatan proliferasi jaringan

epitelial. Leukoplakia biasanya terdapat pada usia diatas 40 tahun, dan

lebih banyak terdapat pada pria dibanding wanita(2).

Menurut WHO, leukoplakia didefinisikan sebagai plak atau bercak

putih yang tidak dapat dikarakteristikan secara klinis atau secara patologis

sebagai suatu penyakit. Leukoplakia awal tampak sebagai plak putih abu-

abu yang tampak disekitar mukosa yang normal. Lesi kemudian akan

bertambah tebal dan tampak lebih putih(4).

Leukoplakia dapat dibagi menjadi 3 stadium, yaitu homogenous

leukoplakia, erosif leukoplakia, speckled atau verocuos leukoplakia.

Homogenous leukoplakia merupakan bercak putih yang kadang-kadang

berwarna kebiruan, permukaannya licin, rata, dan berbatas jelas. Pada

tahap ini, tidak dijumpai adanya indurasi.

Erosif leukoplakia berwarna putih dan mengkilat seperti perak dan

pada umumnyasudah disertai dengan indurasi. Pada palpasi, permukaan

lesi mulai terasa kasar dan dijumpai juga permukaan lesi yang erosive.

Speckled atau verocuos leukoplakia merupakan stadium leukoplakia

dimana permukaan lesi tampak sudah menonjol, berwarna putih, tetapi

tidak mengkilat.

Timbulnya indurasi menyebabkan permukaan menjadi kasar dan

berlekuk-lekuk. Saat ini, lesi telah dianggap berubah menjadi ganas.

Karena biasanya dalam waktu yang relatif singkat akan berubah menjadi

tumor ganas seperti squamus sel karsinoma, terutama bila lesi ini terdapat

dilidah dan dasar mulut(5).

2. Eritroplakia

Eritroplakia didefinisikan sebagai plak berwarna kemerahan yang

terdapat di mukosa oral dan tidak dapat dideskripsikan sebagai penyakit

lain. Eritroplakia jarang ditemukan pada lidah bila dibandingkan dengan

lokasi lain pada rongga mulut. Eritroplakia tanda awal dari kanker yang

asimptomatik(2).

Lesi eritroplakia terkadang tersamarkan dengan mukosa normal

pada rongga mulut, dan beberapa lesi dapat memiliki sebagian area putih

(eritroleukoplakia). Walaupun eritroplakia lebih jarang didapatkan

dibandingkan dengan leukoplakia, tetapi eritroplakia lebih besar

kemungkinannya untuk menunjukkan displasia dan berkembang menjadi

karsinoma(4).

3. Oral Submucous Fibrosis (OSF)

Oral Submucous Fibrosis adalah suatu kondisi kronis yang

dikarakteristikan oleh fibrosis pada mukosa saluran pencernaan atas

termasuk kavum oral. Presentasi klinis yang didapatkan adalah fibrosis

dari lamina propria dan submukosa dengan penurunan mobilitas jaringan.

OSF merupakan suatu kelianan yang memiliki potensi malignansi.

Pada pasien dengan OSF pada lidah akan terdapat kesulitan

menggerakkan lidah dan juga dapat mengalami kesulitan untuk membuka

mulut. Terdapat hubungan antara insidensi OSF dengan kanker oral (6).

C. Squamous Cell Carcinoma

Squamous cell carcinoma adalah malignansi yang paling sering ditemukan

pada lidah. Squamous cell carcinoma memiliki 3 pola pertumbuhan morfologi :

exophytic, ulcerative, dan infiltrative(2).

Karsinoma tipe eksofitik adalah suatu bentuk masa lesi yang berbentuk

seperti nodul, jamur, papilla dan verruciform. Warnanya bervariasi dari merah

sampai putih, tergantung pada jumlah keratinisasi permukaan epitel dan juga

berdasarkan fibrosis pada jaringan ikat dibawahnya sebagai respon invasi tumor.

Masa terasa keras (indurated), dan jika kanker telah menyebar ke jaringan otot

ataupun tulang, masa tumor terasa cekat kepada jaringan sekitar, gambaran ini

umumnya terjadi pada mukosa bukal dan tepi lateral lidah.

Squamous cell carcinoma sering tampak pada fase awal sebagai

leukoplakia atau eritroleukoplakia. Lesi dapat berkembang dan menjadi masa

yang exophytic dengan permukaan yang berpapil, atau menjadi lesi yang

ulcerative dengan batas yang meninggi. Gejala yang sering muncul pada pasien

yaitu kesulitan menelan, nyeri saat menelan, dan nyeri yang menjalar hingga ke

telinga(4).

Karsinoma tipe ulseratif pada bagian bawah lidah

Squamous cell carcinoma muncul sebagai akibat dari berbagai kejadian

molekular yang menyebabkan kerusakan genetik yang mempengaruhi kromosom

dan gen, yang akhirnya menuju kepada perubahan DNA. Akumulasi perubahan-

perubahan tersebut memicu terjadinya disregulasi sel pada batas dimana

terjadinya pertumbuhan otonom dan perkembangan yang invasif. Proses

neoplastik mula-mula bermanifestasi secara intraepitel dekat membran dasar

sebagai suatu hal yang fokal, kemudian terjadi pertumbuhan klonal keratinosit sel

yang berubah secara berlebihan, menggantikan epitelium normal. Setelah

beberapa waktu atau beberapa tahun, terjadi invasi membran dasar jaringan epitel

menandakan awal kanker invasif. Penyebaran utama karsinoma ini melalui getah

bening. Kelenjar getah bening leher terkena dini. Metastasis melalui pembuluh

darah terjadi pada fase lanjut(7).

Metastasis sering terdapat pada kelenjar limfe cervical yang ipsilateral.

Namun, metastase pada kelenjar limfe yang kontralateral juga didapat pada tumor

di basis lidah dan tumor yang sudah stadium lanjut. Kelenjar limfe yang terkena

biasanya membesar, mengeras, terfiksasi, immobile saat dipalpasi. Metastasis jauh

yang paling sering ditemukan adalah metastasis ke paru, namun bagian tubuh lain

juga dapat terkena(4).

Prosedur pemeriksaan dalam menegakkan diagnosa squamous cell

carcinoma antara lain:

1. Biopsi lesi

2. Fine Needle Aspiration pada kedua limfonodus servikal

3. Radiografi rahang (seringnya pantomografi putar), walaupun tidak adekuat

untuk mengetahui adanya invasi sampai ke tulang.

4. Radiografi toraks. Hal ini penting sebagai pemeriksaan pra-anastesi,

khususnya pasien yang diketahui mempunyai penyakit paru dan saluran

pernapasan serta untuk menunjukkan saluran lymph, tulang rusuk dan juga

tulang belakang.

5. Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau Computed Tomography (CT)

kepala dan leher serta tempat yang dicurigai metasatase jauh dan MRI leher

untuk menggambarkan luas metastase nodus servikal. Beberapa unit

pemeriksaan rutin dada dan abdomen. MRI khususnya berguna untuk

menentukan penyebaran tumor, keterlibatan tulang, metastase nodus

6. Elektrokardiografi

7. Pemeriksaan darah

Penatalaksanaan squamous cell carcinoma rongga mulut adalah dengan

pembedahan radikal, radioterapi, dan kemoterapi. Keganasan ini sensitif terhadap

radioterapi. Baru-baru ini, manfaat tambahan telah diperoleh radioterapi yang

dikombinasikan dengan kemoterapi (kemoradioterapi). Namun, nilai

kemoradioterapi diimbangi oleh toksisitas yang meningkat dan sering terlalu

tinggi, khususnya di antara pasien dengan kondisi medis yang kurang baik.

Prognosis tergantung pada stadium penyakit dan cukup baik bila tidak didapatkan

pembesaran kelenjar getah bening(8).

D. Verrucous Carcinoma

Verrucous carcinoma adalah jenis karsinoma oral yang jarang ditemukan.

Verrucous carcinoma sering diasosiasikan dengan perokok jangka panjang.

Kanker ini lebih sering ditemukan pada pria usia lanjut. Kanker ini tampak

sebagai plak yang tebal dan difus, atau massa dengan permukaan yang tidak rata.

Lesi biasanya putih, walau terdapat juga lesi yang berwarna pink pada lesi dengan

tingkat keratinisasi yang lebih rendah.

Karena verrucous carcinoma tumbuh lambat, dan berdiferensiasi lebih

baik, maka kanker ini memiliki prognosis yang lebih baik daripada squamous cell

carcinoma. Pengobatan biasanya terdiri atas eksisi tanpa perlu diseksi dari leher

karena metastasis jarang ditemukan. Namun, pertumbuhan kembali sering

ditemukan dan membutuhkan eksisi kembali(4).

Verrucous carcinoma

E. Staging

Staging sangat penting untuk penatalaksanaan yang tepat dan juga untuk

menentukan prognosis dari kanker tersebut. Staging dilakukan dengan sistem

TNM, dimana T melambangkan ukuran tumor, N mengindikasikan status dari

limfonodi regional, dan M mengindikasikan ada atau tidaknya metastasis jauh(4).

BAB III

PENUTUP

Kanker lidah merupakan jenis kanker oral yang paling sering ditemukan

dan merupakan jenis kanker yang berbahaya dengan tingkat mortalitas dan

morbiditas yang tinggi. Mengenali dan mengidentifikasi lesi malignansi pada

lidah adalah cara yang tepat untuk mendeteksi dini kanker lidah dan

meningkatkan prognosis penderita.

Lesi prekanker pada lidah yang sering dijumpai adalah leukoplakia, yaitu

bercak putih pada lidah. Selain itu lesi lain yang dapat ditemukan adalah

eritroplakia, dan oral submucous fibrosis. Lesi-lesi tersebut memilik potensi untuk

berkembang menjadi kanker yang ganas.

Kanker pada lidah yang sering ditemukan adalah squamous cell

carcinoma. Kanker ini sangat ganas dan sering bermetastasis. Selain itu, terdapat

juga verrucous carcinoma yang memiliki prognosis lebih baik dibandingkan

squamous cell carcinoma.

Penatalaksanaan untuk kedua jenis kanker tersebut berbeda, dan

tergantung kepada staging dari kanker tersebut serta kondisi dari pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mehrotra, Ravi, Shruti Pandya, Ajay Kr Chaudhary, Mahendra Kumar,

Mamta Singh. 2008. Prevalence of Oral Pre-malignant and Malignant Lesions

at a Tertiary Level Hospital in Allahabad, India. Asia Pacific Journal of

Cancer Prevention. vol: 9, pp. 263-266

2. Gosselin, Benoit J. Malignant Tumors of the Mobile Tongue. Cited: 2013

June 30. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/847428-

overview

3. Liod M Nyhus, Robert J Baker. Anatomy of the Tongue and Lip, Mastery of

surgery, volume I, Little, Brown and Company, Boston, Toronto, 109-110

4. Neville, Brad W, Terry A. 2002. Oral cancer and precancerous lesions. CA A

Cancer Journal dor Clinicians. vol: 52(4), pp. 192-215

5. Adams G. 1997. Leukoplakia, dalam Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6.

EGC. Jakarta, pp: 389-390

6. Souza, Chris de, Uday Pawar, Pankaj Chaturvedi. 2009. Precancerous lesions

of oral cavity. Otorhinolaryngology Clinics: An International Journal. Vol:

1(1), pp. 7-14

7. Partogi, Donna. 2008. Karsinoma Sel Skuamosa. Departemen Ilmu kesehatan

Kulitdan Kelamin FK USU. Medan

8. Chandrasoma, Parakrama. 2006. Rongga mulut dan kelenjar liur. Dalam:

Ringkasan Patologi Anatomi edisi 2. EGC. Jakarta, pp: 436-437