Lembi vascolari per gli arti inferiori

P. Trévidic, J. Marzelle

L’apporto dei lembi liberi o peduncolati nel trattamento delle perdite di sostanza ischemiche e/o infettivedegli arti inferiori è ben codificato. Nell’ambito dell’ischemia critica essi vengono spesso associati a unarivascolarizzazione endovascolare o mediante bypass distale. Sono indirizzati a una categoriaselezionata di pazienti, tenendo conto dell’importanza della riabilitazione postoperatoria. Consentono dievitare un’amputazione maggiore in particolare nei diabetici e in traumatologia.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Lembo libero; Lembi peduncolati; Retto addominale; Gran dorsale; Ischemia critica;Bypass periferico; Diabete; Microchirurgia

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 1

¶ Principi 1Tipo di lembo 1Strategia 3

¶ Tecnica 4Prelievo del lembo 4Innesto del lembo 4Terapia postoperatoria 4Complicanze 4

¶ Indicazioni 5

¶ Conclusioni 5

■ IntroduzioneNei pazienti le cui alterazioni trofiche a componente ische-

mica sfuggono al trattamento medico, un apporto vascolaremediante tecnica endovascolare o bypass femorodistale nonsempre evita un’amputazione. Due popolazioni di pazienti sonoparticolarmente a rischio: i pazienti che presentano un’arterio-patia post-embolica distale che non coinvolge le arterie dellagamba e i diabetici nei quali l’infezione si aggiunge alla lesionearteriosa nel determinare perdite di sostanza che mettono arischio la vitalità dell’arto interessato. I lembi vascolari possonoevitare un’amputazione maggiore (di gamba o di coscia)assicurando una copertura tessutale dei tessuti ischemici epartecipando alla lotta contro l’infezione. Poiché le lesioniarteriose distali controindicano l’utilizzo di lembi locali [1, 2], piùspesso si utilizzano lembi liberi [3] prelevati a distanza erivascolarizzati mediante microanastomosi arteriose e venose(lembo libero o microchirurgico).

■ Principi

Tipo di lemboDistinguiamo due tipi di lembi: liberi e peduncolati.

Lembi liberi

Lembo del gran dorsale (Fig. 1)

Il lembo del gran dorsale [4] è peduncolato sui vasi scapolariinferiori. Esso presenta numerosi vantaggi: il muscolo è sottile,malleabile e di dimensioni importanti (da 30 a 18 cm); ilpeduncolo (lungo 12 cm) è scarsamente interessato dall’arterio-sclerosi e il suo diametro consente tecniche microchirurgicheaffidabili. Viene successivamente ricoperto con cute sottile(dopo un intervallo di 1-3 mesi) per limitare il suo spessore e ildanno estetico della sede donatrice. Quest’ultimo, come ildanno funzionale, è limitato.

Lembo antebrachiale (Fig. 2)

Il lembo antebrachiale [5] è peduncolato sul peduncoloradiale. È un lembo fasciocutaneo a meso assiale, sottile, la cuisuperficie è importante (l’insieme della faccia anterioredell’avambraccio). La sede donatrice viene ricoperta con un

Figura 1. Lembo del gran dorsale: la sua superficie può essere impor-tante (1) e l’asportazione del lembo del gran dorsale avviene sul pedun-colo del gran dorsale, ramo della scapolare inferiore (2).

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trapianto di cute sottile. Le molteplici possibilità di utilizzo(questo lembo può essere utilizzato in senso anterogrado oretrogrado utilizzando le vene profonde o superficiali) consen-tono di utilizzarlo, se necessario, come bypass. Infine, questolembo può essere sensibile. La valutazione del circolo collateraledella mano con test di Allen o ecodoppler con compressione èfondamentale prima di prendere una decisione.

Retto addominale (Fig. 3)

È un lembo muscolare puro. È peduncolato sull’epigastricainferiore. Si deve sempre tenere presente che l’epigastrica

inferiore può partecipare al circolo collaterale dell’artoinferiore [6].

Lembo parascapolare (Fig. 4)

Si tratta di un lembo fasciocutaneo [7] peduncolato sull’arteriascapolare posteriore, ramo della scapolare inferiore. Il suopeduncolo emerge dalla parte media del margine esterno dellascapola. Lo si preleva in decubito laterale. È sottile, ma piùspesso del lembo antebrachiale.

Lembo anterolaterale della coscia (Fig. 5)

È un lembo perforante vascolarizzato attraverso la brancadiscendente dell’arteria circonflessa femorale laterale. Leperforanti sono settocutane, ma anche muscolocutanee. Questolembo può essere sensibilizzato grazie al nervo cutaneo femoralelaterale. La sua superficie utilizzabile rappresenta la facciaanterolaterale della coscia. La perdita di sostanza dovuta alprelievo del lembo si può chiudere autonomamente per lar-ghezze inferiori a 10 cm [8].

Lembi peduncolati

Lembi fasciocutanei

Si possono utilizzare sia omolateralmente sia in cross leg.L’insieme di questi lembi [9] viene peduncolato su rami

Figura 2. Lembo antebrachiale:questo lembo molto sottile e mal-leabile viene prelevato, in questoschema, in senso anterogradopeduncolato sul peduncoloradiale (1).

Figura 3. Lembo del retto addominale (1): questo lembo vieneprelevato sull’arteria epigastrica inferiore (2).

Figura 4. A, B. Lembo parascapolare: si tratta di un lembo sottileprelevato lungo il margine esterno della scapola, su un ramo del pedun-colo scapolare inferiore. 1. Teres minor; 2. teres major; 3. Tricipite;4. Ramo del peduncolo scapolare inferiore; 5. Latissimo del dorso.

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retrogradi delle perforanti arteriose di gamba come il lembotibiale posteriore e il lembo neurocutaneo surale a peduncolodistale [10, 11].In un contesto di arteriopatia distale grave, ilricorso a questo tipo di lembo è aleatorio e, come vedremo,richiede la stessa precisione nella cartografia dell’apportoarterioso dei lembi liberi. Uno dei diversi lembi possibili vieneriportato in dettaglio nella Figura 6.

Lembi muscolari o muscolocutanei

Si utilizzano in cross leg. I due lembi principali sono il soleodistale e il gemello interno. A causa della loro difficile gestionepostoperatoria vengono presi in considerazione solo come

ultima possibilità, ma possono essere utili, in particolarenell’ischemia post-traumatica dei soggetti giovani (Fig. 7).

Strategia

Esami preoperatori

La scelta dell’arteria donatrice si basa oggi sull’angio-TC osull’angiografia a risonanza magnetica (angio-RM); solo in casodi dubbio circa la qualità dell’asse donatore si utilizzal’arteriografia.

L’identificazione della vena ricevente è fondamentale; lamaggioranza degli insuccessi è legata a un difetto di ritornovenoso. Lo studio delle vene superficiali, in particolare dellesafene, si basa sull’ecodoppler.

Preparazione del sito ricevente

In un primo tempo conviene:• escindere ampiamente i tessuti necrotici e mettere a piatto

tutti i tragitti purulenti;• immobilizzare la caviglia per permettere un migliore avvici-

namento del lembo e limitare l’infezione; in caso di esposi-zione dell’articolazione, con rischio di osteoartrite, èconsigliabile un fissatore esterno; in caso di osteoartritesuppurata della caviglia può essere indicata un’artrodesi(viene fatta contemporaneamente al lembo di copertura emantenuta con un fissatore esterno in relazione al contestobatteriologico);

• trattare l’infezione localmente e per via sistemica in funzionedel risultato dei prelievi batteriologici e degli antibiogrammi;

• prendere in carico il diabete o la denutrizione, come anchele malattie intercorrenti.

Figura 5. Lembo anterolateraledi coscia: il lembo anterolaterale dicoscia è vascolarizzato dal ramodiscendente dell’arteria circon-flessa femorale laterale (1).

Figura 6. Lembi fasciocutanei: lembo sopramalleolare.

Figura 7. A, B. Tecnica del cross leg: un lembo safenico interno prele-vato sulla gamba controlaterale viene basculato a livello della perdita disostanza; un fissatore consente di limitare le trazioni indotte dallaposizione.

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3Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Questi gesti hanno lo scopo di detergere e di preparare laperdita di sostanza.

La realizzazione del limbo avviene nello stesso tempo opera-torio di questa preparazione, quando l’infezione è limitata. Essapuò essere rinviata di qualche giorno in caso di necrosi od’infezione estesa. Tuttavia, il lasso di tempo tra i due interventinon deve essere troppo lungo perché l’esposizione delle strut-ture nobili (osso, tendine, cartilagine) ne comporta ladistruzione.

■ TecnicaLa realizzazione dell’intervento con una doppia equipe [12]

permette di abbreviare i tempi operatori (tra le 2 e le 4 h nellanostra esperienza): mentre un chirurgo deterge la ferita eprepara i vasi donatori – se necessario grazie a un bypasscomplementare – il secondo chirurgo solleva il lembo e poirealizza le microanastomosi, mentre il primo richiude il sitodonatore. Lo studio di altri parametri di successo non hapermesso di individuare altri fattori predittivi di successo [13].

Prelievo del lemboDescriveremo in dettaglio il prelievo dei due principali lembi

che utilizziamo nella pratica corrente.

Tecnica di prelievo del gran dorsale

In decubito dorsale leggermente lateralizzato si esegueun’incisione sulla linea ascellare media. Si individua per primoil margine anteriore del muscolo. Si isola quindi, sulla facciaprofonda del muscolo, a 10 cm dalla sua inserzione omerale, lapenetrazione del peduncolo del gran dorsale nell’ambito delmuscolo. La dissezione dal basso in alto isola il peduncolotoracodorsale, con legatura dei peduncoli efferenti a destina-zione toracica e posteriore. Si prosegue la dissezione delpeduncolo fino ai vasi ascellari (a questo livello il peduncoloprende il nome di «scapolare inferiore») così da avere a dispo-sizione un calibro sufficiente per microanastomosi affidabili euna lunghezza massimale (12 cm). Si separano arteria e venaalla loro origine per alcuni centimetri. Si seziona il nervo delgran dorsale. Si solleva quindi il lembo separando il muscolo dalpiano cutaneo e dal piano profondo (costale) spesso intricatocon le inserzioni del gran dentato e del grande obliquo.

Tecnica del prelievo del lembo antebrachiale

A seconda delle dimensioni necessarie del lembo si realizzauna sezione fasciocutanea alla periferia del lembo rispettando levene superficiali. Si affronta poi il peduncolo radiale profondoin senso anterogrado se il lembo è situato nella parte inferioredell’avambraccio, in senso retrogrado se il lembo è situato nellaparte superiore dell’avambraccio (ciò è preferibile perchépermette di trapiantare il sito donatore su una zona muscolaree non tendinea). La liberazione del lembo sul suo meso deverisparmiare la branca anteriore del nervo radiale. Questaliberazione richiede la legatura dei rami efferenti muscolari delpeduncolo radiale.

Innesto del lembo

Scelta dei vasi donatori

Come abbiamo visto, l’arteriografia preoperatoria non è piùsistematica. In caso di patologia stenosante od ostruttiva dellearterie di gamba può essere necessario un bypass apartenza [14]dalla femorale superficiale o dalla poplitea: ognivolta che è possibile, si deve preferire una protesi venosa a unbypass protesico. Negli altri casi s’impianta sull’arteria nativa: sirealizza allora un impianto terminolaterale, più raramenteterminoterminale sulla tibiale posteriore retromalleolare o sullapedidia. Il clampaggio dell’arteria donatrice avviene, se necessa-rio, con fascia di Esmarch in caso di calcificazioni mediali chefanno temere una frattura o una dissecazione su angiostato.

L’uso dell’arteria del lembo come bypass è stato riportato inrari casi [15, 16].

Le vene donatrici superficiali vengono individuate con unecodoppler preoperatorio. Ciò consente di individuare la linead’incisione evitando scollamenti cutanei intempestivi, fonte dinecrosi e di esposizione secondaria delle anastomosi.

L’innesto venoso si verifica più spesso su vene superficiali(safena interna o suoi rami) piuttosto che sulle vene satelliti deivasi tibiali. In caso di dubbio circa l’efficacia del ritorno venoso,possono trovare indicazione due innesti, perché la maggioranzadelle ostruzioni postoperatorie è dovuta a un difetto del ritornovenoso.

Tecnica delle microanastomosi

Vengono realizzate con il microscopio (ingrandimento ×20-40). Il filo utilizzato è un monofilamento 9/0 o 10/0.L’anastomosi si esegue a punti staccati o con due semisoprag-gitti. La modalità di innesto arterioso è, il più spesso possibile,terminolaterale per preservare il letto a valle. Anche l’innestovenoso è più spesso terminolaterale, per ragioni di congruenza.

Posizionamento del lembo

Si realizza un solco senza scollamento dalle anastomosi finoal sito ricevente. Questo solco non deve passare per un puntodi appoggio, per evitare una compressione del peduncolo. Illembo viene posizionato sulla perdita di sostanza e fissato conpunti staccati. Si deve accuratamente evitare ogni stenosi,compressione o trazione sul peduncolo.

Terapia postoperatoriaIl controllo del lembo nelle prime ore è fondamentale. Sono

state proposte diverse tecniche di controllo: pressione transcu-tanea d’ossigeno (TcPO2) [17], microdialisi [18], laser Doppler ospettroscopio ottico [19].

Per noi, niente sostituisce un controllo clinico ogni 2 h. Aquesto scopo viene lasciata una finestra a livello della medica-zione. Al minimo dubbio circa la vascolarizzazione, si praticanodelle scarificazioni superficiali del lembo.

Più che un trattamento vasoattivo, la cui efficacia non èdimostrata, anche se il ruolo del microcircolo è oggi bendocumentato [20], il mantenimento di un’emodinamica stabilecon un regime pressorio sufficientemente elevato èfondamentale.

Un trattamento anticoagulante, come una terapia eparinica adosi isocoagulanti associata a un trattamento antiaggregante(aspirina a basse dosi) è accettabile.

La medicazione non deve essere compressiva. Deve esserecambiata ogni 24 h. L’uscita dal letto deve essere precoce, mal’appoggio deve essere autorizzato solo dopo 3 settimane.

Nei lembi muscolari, il rigonfiamento può essere acceleratodall’utilizzo di medicazioni a pressione negativa [21]. Dopo3 settimane si applica un trapianto di cute sottile.

ComplicanzeUn’infezione persistente può imporre l’asportazione del

lembo.Con un intervento d’urgenza è possibile risolvere una trom-

bosi precoce. Se s’individua e si corregge un’eziologia vascolare(insufficiente apporto arterioso, anomalia anastomotica, soprat-tutto ostacolo al ritorno venoso), il reintervento consente unsoddisfacente tasso di pervietà secondaria. Al contrario, lamancanza di una causa evidente è molto peggiorativa e il lembodeve essere spesso asportato rapidamente.

La trombosi tardiva si palesa con un’ischemia di gravitàvariabile. In alcuni casi, lo sviluppo di un circolo collaterale(Fig. 8) con i tessuti vicini permette di tentare una terapiamedica (anticoagulazione terapeutica). Altre volte un’ischemiasevera, che non abbiamo difficoltà a individuare attraversol’aspetto della cute, fa prendere in considerazione l’indicazionea una trombolisi in situ [22, 23].

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4 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

■ IndicazioniIn alcuni pazienti, spesso diabetici, l’assenza di macroangio-

patia a livello degli assi di gamba permette l’innesto del lembosu un’arteria nativa.

Per la maggioranza dei pazienti [24-26], la presenza di unapatologia arteriosa significativa pone il problema del ricorso aun intervento chirurgico di rivascolarizzazione, preventivo o,piuttosto, simultaneo: questo tempo permette un apportovascolare a livello del lembo e contribuisce talvolta alla rivasco-larizzazione del piede. Infine, nei casi in cui un preventivointervento chirurgico di rivascolarizzazione non è sufficiente [27],il ricorso a un lembo, in un secondo tempo, ha permesso dilimitare l’intervento di resezione a un’amputazione di avam-piede e di assicurarne la cicatrizzazione di prima intenzione.

L’associazione di un limbo con una rivascolarizzazioneendovascolare delle arterie a monte deve essere preso inconsiderazione con prudenza, a parte le lesioni segmentariedella categoria TASC A (TransAtlantic Inter-Society Consensus).Infatti, una restenosi precoce o una ricostruzione evolutivaespongono alla perdita del lembo. Se si ritiene che vi siaun’indicazione, noi consigliamo l’esecuzione dell’interventoendovascolare alcuni giorni prima del lembo per verificare lapervietà prima dell’intervento chirurgico.

La scelta del tipo di lembo [1] dipende dalla localizzazione edall’estensione della perdita di sostanza che condiziona ilposizionamento del lembo.

Un lembo muscolare (gran dorsale o retto addominale) è piùindicato in caso d’infezione sottostante o se la perdita disostanza da riempire è importante. L’indicazione è sistematicaquando la perdita di sostanza è situata in una zona importante(il muscolo viene trapiantato successivamente). Il lemboantebrachiale e gli altri lembi fasciocutanei (anterolaterale dicoscia) vengono utilizzati in caso di perdita di sostanza di unasuperficie non importante e/o di necessità di un lembo sottile,per esempio sul dorso del piede o alla caviglia.

La selezione dei pazienti è fondamentale [28]. Bisogna riservarequesto tipo d’intervento ai pazienti nei quali il recuperodell’appoggio è possibile e che potranno supportare diversesettimane di terapie locali e poi di rieducazione a camminare.

In caso di lembo muscolare, il volume del lembo può richie-dere un adattamento della scarpa o un reintervento di riduzionemalgrado una riduzione spontanea di volume (muscolo dener-vato e staccato dalle sue inserzioni ossee) di oltre il 50% nelprimo anno.

Si deve sottolineare l’influenza negativa dell’età [29] edell’insufficienza renale [30, 31].

Non ci sembra ragionevole prendere in considerazione unlembo nei pazienti invalidi che non ne trarranno alcun benefi-cio: in questo caso è preferibile decidere per un’amputazione digamba.

■ ConclusioniL’applicazione dei lembi microchirurgici ha permesso di

estendere le possibilità di salvataggio dell’arto. Di indicazionerara, essa ha un suo ruolo [7], alla stessa stregua delle tecnicheendovascolari e dei bypass distali, nel trattamento dell’ischemiacritica.

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Figura 8. Arteriografia a 6 mesi dall’impianto di un lembo del grandorsale che mostra lo sviluppo di un circolo collaterale in grado dimantenere la vitalità del lembo in caso di ostruzione tardiva del peduncolodonatore.

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P. Trévidic (patrick.trevidic@wanadoo.fr).7, rue de Sontay, 75116 Paris, France.

J. Marzelle.Service de chirurgie vasculaire (professeur J.-P. Becquemin), Centre hospitalier universitaire Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny,94000 Créteil, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Trévidic P., Marzelle J. Lembi vascolari per gli arti inferiori. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare, 43-029-L, 2010.

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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