8/18/2019 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

1/3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PENELITIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa telahmendapatkan informasi tentang rencana penelitian dan bersedia

menjadi peserta atau responden penelitian yang berjudul

“Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Perawatan Diri (Self 

Care) a!a Pa"ien Pa"#a Str$ke%&

Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari

siapapun. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tanda tangan RespondenKode Responden Diisi

oleh peneliti!"

8/18/2019 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

2/3

LEMBAR KUISIONER DATA DEMO'RA(I

#. $enis kelamin " %aki&laki Perempuan

'. (sia " ........ tahun

). Tempat tinggal " ...............................................

*. Tinggal bersama keluarga " ya tidak

+. Pekerjaan " bu Rumah Tangga

Pegawai -egeri

Petani

Karyawan Swasta

%ain&lain, sebutkan

.

/. Pendidikan " Tidak Sekolah

SD

S0PS01

Perguruan Tinggi

2. Status Perkawinan " 3elum 0enikah

0enikah

$anda

Duda

4. Serangan stroke yang ke& " .

5. Serangan stroke pertama pada " . bln 6thn yg lalu

#7. Serangan stroke terakhir pada " . bln 6 thn yg lalu

##. %ama menderita stroke " . bln 6 thn

8/18/2019 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

3/3

#'. 8ang merawat dirumah " anak

Pasangan stri6suami!

9ucu

%ain&lain, sebutkan

#). $enis hemiparesis "

#*. Timbul gejala sampai pertama kali datang ke :D"

;) jam

;#' jam