KASUS : AnemiaPemeran:

Dokter : Laboran +Apoteker :

Ibu : Tim penilai :

Perawat :

01234

Sambung Rasa

Memperlihatkan sikap menerima terhadap pasien yang datang Mengucapkan salam

Mempersilahkan duduk, sopan santun

Menanyakan identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)

Menanyakan identitas orang tua pasien (nama, alamat, umur, pendidikan terakhir, agama, suku bangsa)

Anamnesa/Alloanamnesa Pucat - Berapa lama Riwayat Alergi Makanan Apa saja Sejak kapan Obat-obatan Apa saja Sejak kapan Perdarahan ada /tidak dimana banyak / sedikit warna darah merah segar/tidak bintik-bintik merah di tubuh

Riwayat Pengobatan: Pengobatan apa

Diobati dimana

Hasilnya gimana

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Keluarga

Riwayat Pribadi

Riwayat kehamilan: Kesehatan ibu selama hamil (ada/tidaknya penyakit)

Pemeriksaan ANC (berapa kali/ kemana, kepada siapa) Mendapatkan toksoid tetanus

Obat-obat yang diminum selama hamil

Riwayat Persalinan:

Cukup/ lewat/kurang bulan

Lahirnya dimana

Cara kelahiran (spontan, ekstraksi cunam/vakum, SC)

Ada kehamilan ganda

Riwayat pasca lahir:

Berat dan panjang lahir

Berat badan setelah gestasi

Adakah trauma lahir/asfiksia

Riwayat makanan:

ASI (sampai bulan keberapa)

PASI (sejak umur berapa bulan)

Makanan lainnya

Riwayat tumbuh kembang

Motorik kasar

Motorik halus

Bicara

Sosial

Riwayat imunisasi (tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa) Imunisasi dasar Ulangan/booster

Imunisasi lain

Riwayat sosial ekonomi dan Lingkungan

PEMERIKSAAN FISIKA. Pemeriksaan umum

Keadaan umum

Kesadaran

Tanda Vital (TD, Nadi, Respirasi, suhu)

Status gizi

B. Pemeriksaan Khusus

Kulit :

warna ( sianosis/ ikterik/ pucat) turgor kulit

Kepala

Bentuk dan ukuran kepala (normo/makro/mikrocephalus)

Ubun ubun

Rambut

Wajah Mata

Palpebra

Konjungtiva (anemis/injeksi)

Sklera (ikterik/injeksi)

Hidung

Pernafasan cuping hidung

Telinga

Daun telinga (nyeri tekan, deformitas)

Liang telinga (sekret)

Membran timpani (utuh, tidak utuh)

Mulut

Faring (hiperemis)

Tonsil

Perioral sianosis

Leher

Kelenjar getah bening Paru Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Ekstremitas

Anogenital

Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium darah lengkap

- Sedian apus darah tepi

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

PenatalaksanaanA. MedikamentosaB. Diet (kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)

C. Rencana Pemantauan

D. Rencana Edukasi

Prognosis