LEMBAR KUESIONERHUBUNGAN KECEMASAN DENGAN RESIKO TERJADINYA HIPEREMESIS GRAVIDARUM PADA IBU HAMIL TRIMESTER PERTAMA DI BPS USMALANAH SADDAM BANDAR LAMPUNG PERIODE APRIL 2014Nama responden (inisial) :

Umur

:

Alamat

:Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Beri tanda checklist () pada kolom TIDAK PERNAH apabila gejala tidak pernah dirasakan.

2. Beri tanda checklist () pada kolom JARANG apabila jarang merasakannya.

3. Beri tanda checklist () pada kolom SERING apabila sering merasakannya

4. Beri tanda checklist () pada kolom TERUS-MENERUS apabila setiap saat merasakannya.

NOPERTANYAANTidak PernahJarangSering Terus-menerus

1.Apakah ibu mudah tersinggung

2.Apakah ibu merasa tegang, dan mudah terkejut

3.Apakah ibu enggan untuk bertemu dan berkumpul dengan orang lain

4.Apakah ibu susah tidur dan sering mimpi buruk

5.Apakah daya ingat dan konsentrasi ibu menurun karena terlalu memikirkan perubahan fisik ibu

6.Apakah ibu mudah bersedih

7.Apakah ibu merasakan ketegangan pada otot

8.Apakah ibu merasakan mudah lemas saat beraktivitas

9.Apakah ibu merasa detak jantung ibu menjadi cepat dan berdebar

10.Apakah ibu merasa tertekan didada dan menjadi sulit untuk bernapas dengan tiba-tiba

11.Apakah ibu merasa selera makan ibu menjadi turun, sering mual dan muntah

12.Apakah ibu sering buang air kecil dan kehilangan hasrat sexsual

13.Apakah ibu merasa pusing dan sakit kepala

14.Apakah ibu merasa gelisah dan menjadi gugup

*Dikutip dari HARS