LEMBAR KUESIONER

A. Karakteristik Responden

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

B. Perilaku Merokok

1. Apakah saudara merokok ? Ya Tidak

Jika Ya, lanjut ke pertanyaan berikut :

2. Anda mengenal rokok dari ?

Teman

Orangtua

lain-lain

3. Mengapa anda merokok ?

Menghilangkasn setres

Coba-coba

Biar keren

4. Sudah berapa lama saudara merokok?

1 = < 2 tahun

2 = 2-5 tahun

3 = > 5 tahun

5. Jenis rokok apa yang anda hisap?

1 = Rokok biasa atau rokok filter

2 = Rokok kretek (non filter) dan rokok biasa (rokok filter)

3 = Rokok kretek (non filter)

6. Berapa batang saudara merokok dalam 1 hari?

Ringan = 1-4 batang

Sedang = 5-14 batang

Berat = > 15 batang

7. Bagaimana cara saudara merokok

1 = di tahan di mulut saja

2 = menghisap langsung ke paru di keluarkan langsung ke mulut

3 = menghisap ditahan lama di paru kemudian di keluarkan ke mulut

Kondisi mukosa mulut :______________________

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi adik-adik ,

Perkenalkan kami dari kelompok 3 PKL Murnajati, saat ini saya sedang

menjalani pendidikan dokter gigi di Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri.

Saya ingin memberitahukan kepada adik- adik sekalian bahwa saya sedang

melakukan penelitian dengan judul “ Hubungan Perilaku Merokok terhadap

Keparahan Gingivitis di Dusun Blimbing Kelurahan Parerejo Kecamatan

Purwodadi “. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan

antara perilaku merokok dengan tingkat keparahan gingivitis. Gingivitis adalah

kondisi keradangan pada gusi yang ditandai adanya perubahan bentuk dan warna

pada gusi. Manfaat dari penelitian ini adalah agar adik- adik dapat mengetahui

dampak merokok terhadap gingivitis yaitu diantaranya gusi berdarah.

Adik- adik sekalian, pada perokok umumnya ditemukan gingivitis, namun

banyak faktor –faktor yang mendukung timbulnya kelainan pada gusi, namun

iritasi akibat rokok itu sendiri memegang peranan yang besar dalam timbulnya

gingivitis. Oleh karena itu, dalam penelitian kali ini saya bermaksud meneliti

apakah memang terdapat hubungan kebiasaan merokok tersebut dengan terjadinya

gingivitis.

Saya akan mencatat identitas adik-adik (nama, umur, jenis kelamin,

pekerjaan). Setelah itu saya akan bertanya beberapa pertanyaan mengenai

keluhan-keluhan pada gusi sekalian rasakan dengan menggunakan kuesioner yang

ada. Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan diantaranya dengan melihat

gigi dan mulut adik- adik sekalian selama beberapa menit. Pertama-tama adik-

adik dipersilahkan duduk di dalam ruangan dengan nyaman, kemudian adik- adik

dianjurkan untuk membuka mulut selama beberapa menit, saya akan mengamati

dan memeriksa serta mencatat kondisi rongga mulut. Apabila dijumpai kelainan,

saya mohon kesediaan adik- adik sekalian agar memperbolehkan saya mengambil

gambar tersebut. Penelitian ini hanya bersifat pengamatan, jadi adik- adik sekalian

tidak perlu risau akan terjadi dampak-dampak ataupun efek-efek.

Partisipasi adik- adik sekalian dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak

akan terjadi efek samping sama sekali. Apabila selama penelitian berlangsung ada

keluhan yang adik- adik alami, silahkan menghubungi kami, di nomer (HP.

087838854732).

Demikian penjelasan dari saya. Atas partisipasi dan kesediaan waktu adik-

adik , saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

( Inform Consent )

Saya yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan

penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan

bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Peneliti, Pasuruhan, 19 Februari 2014

Peserta penelitian

__________ ___________