Kuesioner Hipertensi

Nama : …………………………………….

Jenis Kelamin :Laki-laki / Perempuan

Umur : ……..... th

Alamat : ……………………………………

Pendidikan Terakhir: Tidak bersekolah / PAUD / SD / SMP / SMA / S1 / S2

Pekerjaan : ……………………………………

1.Apa yang dimaksud dengan penyakit darah tinggi?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..

2. Apakah bapak/ibu memiliki penyakit darah tinggi? Ya / Tidak

Dari mana bapak/ibu mengetahui jika anda memiliki/ tidak memiliki penyakit darah tinggi?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Apa sajakah gejala penyakit darah tinggi? (sebutkan 3)

a. …………………………………………………

b. ………………………………………………..

c. …………………………………………………

4. Manurut bapak/ibu, apakah darah tinggi dapat menyebabkan penyakit yang lain?

a. Jika ya, sebutkan 3 contoh penyakitnya:

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

b. Jika tidak, sebutkan alasannya: ………………………………………………………………………………………………….

5. Makanan manakah di bawah ini yang boleh dikonsumsi oleh penderita darah tinggi?

a. Sayur dan buah

b. Ikan teri

c. Sambal terasi

d. Bumbu penyedap (Sasa, Royco, Magic Bloc, Ajinomoto)

e. Ikan asin

6. Manakah dari pilihan di bawah ini yang menurut bapak/ibu dapat menyebabkan darah tinggi? (lingkari jawaban)

Merokok: Dapat/ tidak dapat/ tidak tahu

Minum minuman keras: Dapat/ tidak dapat/ tidak tahu

Stres: Dapat/ tidak dapat/ tidak tahu

Olahraga teratur: Dapat/ tidak dapat/ tidak tahu

Kegemukan: Dapat/ tidak dapat/ tidak tahu

7. Siapa sajakah yang bisa terkena darah tinggi?

a. Anak-anak

b. Remaja

c. Orang dewasa

d. Orang tua

e. Semua benar

8. Apakah penyakit darah tinggi bisa disembuhkan?

a. Ya, pasien darah tinggi bisa sembuh total dan lepas obat

b. Tidak, pasien darah tinggi harus minum obat seumur hidup, namun tensi dapat dikontrol

9. Apakah darah tinggi merupakan penyakit keturunan?

a. Ya

b. Tidak

10. Kapan sajakah obat darah tinggi harus diminum?

a. Saat tekanan darah sedang tinggi saja

b. Setiap hari secara teratur

c. Boleh distop jika sudah sembuh dari penyakit darah tinggi

11. Pernahkah bapak/ibu memeriksakan tekanan darah bapak/ibu?

a. Pernah sesekali saja, tekanan darah saya ………/……… (mohon diisi)

b. Saya memeriksakan tekanan darah saya secara teratur, biasanya berkisar antara …...../…….

(mohon diisi)

c. Saya tidak pernah memeriksakan tekanan darah saya

Tabel Penilaian

Nomor Soal Topik Jumlah Benar Jumlah Salah Jumlah responden

1 Pengetahuan umum tentang hipertensi

2 Pengetahuan mengenai tekanan darahnya sendiri dan cara pengukurannya

3 Gejala hipertensi

4 Komplikasi hipertensi

5 Diet hipertensi

6 Faktor risiko hipertensi

7 Siapa saja yang bisa terkena hipertensi

8 Hipertensi sebagai controllable disease

9 Hipertensi sebagai penyakit keturunan

10 Pengobatan dan tatalaksana hipertensi

11 Kontrol dan maintenance darah tinggi

Total Jawaban

Nilai rata-rata

TABEL PENILAIAN GAYA HIDUP PENDERITA HIPERTENSI

NoNama

PasienTD

Aspek Gaya Hidup

Merokok Makan Tinggi Na Kurang Olahraga Alkohol Stress Kurang Tidur

1. Narti 100/60 V V V V

2. Rumsah 160/90 V V V V

3. Ayamah 180/80 V V V

4. Enong 150/90 V V V

5. Ning 180/90 V V V

6. Rohata 140/80 V V V V V

7. Armin 140/90 V V

8. Ningrum 170/80 V V V

9. Saman 150/90 V V V

10. Musa 160/90 V V V V

11. Sukma 120/60 V V

12. Rohyati 150/90 V V V

13. Sati 90/60 V V V

14. Nana 140/100 V V V V

15. Saryamah 160/100 V V V V

16. Ipit 130/90 V V

17. Asmunah 140/90 V V V

18. Iyoh 150/90 V V V

19. Iis 160/100 V V V V

20. Enjuh 160/90 V V v

21. Anjar 140/80 V V

22. Atiah 120/70 V V

23. Arilah 190/100 V V V

24. Rumanah 180/100 V V V

25. Nani 130/80 V V V V

26. Nuryati 180/100 V V

27. Munah 180/100 V V V

28. Ani 140/70 V V

29. Yati 140/80 V V V V

30. Sunasih 130/90 V V

31. Edia 110/70 V V V V

32. Ningsih 180/100 V V V

33. Hindun 100/60 V V V

34. Nurjayah 120/80 V V V

35. Saiyah 130/80 V V

36. Maryunah 140/70 V V V

37. Wahyudi 110/70 V V V V V

38. Rumiani 170/90 V V

39. Utiah 180/100 V V

40. Iam 120/70 V V V V

41. Aminah 110/80 V V V V

42. Absah 140/90 V V

43. Rohata 120/80 V V V V

44. Wanah 160/80 V V V

TOTAL 6 39 22 0 37 12

TABEL PENILAIAN GAYA HIDUP PENDERITA HIPERTENSI

NoNama

PasienTD

Aspek Gaya Hidup

Merokok Makan Tinggi Na Kurang Olahraga Alkohol Stress Kurang Tidur

1 Rumsah 160/90 V V V V

2 Ayamah 180/80 V V V

3 Enong 150/90 V V V

4 Ning 180/90 V V V

5 Armin 140/90 V V

6 Ningrum 170/80 V V V

7 Saman 150/90 V V V

8 Musa 160/90 V V V V

9 Rohyati 150/90 V V V

10 Nana 140/100 V V V V

11 Saryamah 160/100 V V V V

12 Ipit 130/90 V V

13 Asmunah 140/90 V V V

14 Iyoh 150/90 V V V

15 Iis 160/100 V V V V

16 Enjuh 160/90 V V v

17 Arilah 190/100 V V V

18 Rumanah 180/100 V V V

19 Nuryati 180/100 V V

20 Munah 180/100 V V V

21 Ningsih 180/100 V V V

22 Rumiani 170/90 V V

23 Utiah 180/100 V V

24 Absah 140/90 V V

25 Wanah 160/80 V V V

TOTAL 3 23 10 0 20 18

TABEL PENILAIAN GAYA HIDUP PENDERITA HIPERTENSI

No Nama Pasien TDAspek Gaya Hidup

Merokok Makan Tinggi Na Kurang Olahraga Alkohol Stress Kurang Tidur

TOTAL

CATATAN PERKEMBANGAN TEKANAN DARAH PARTISIPAN KEGIATAN INTERVENSI

No Nama Pasien Umur Pengukuran I Pengukuran II Pengukuran III Kesimpulan

1 Absah 45 140/90 140/90

2 Arilah 59 190/100 150/110

3 Armin 65 140/90 -

4 Asmunah 60 140/90 130/80

5 Ayamah 60 180/80 160/90

6 Enjuh 45 160/90 130/90

7 Enong 60 150/90 160/90

8 Iis 40 160/100 140/90

9 Ipit* 50 130/90 120/80

10 Iyoh 45 150/90 150/100

11 Munah 80 180/100 -

12 Musa 45 160/90 -

13 Nana 56 140/100 140/90

14 Ning 65 180/90 170/90

15 Ningrum 50 170/80 160/60

16 Ningsih 40 180/100 160/90

17 Nuryanah 55 - 150/90

18 Nuryati 45 180/100 180/100

19 Rohyati 150/90 -

20 Rumanah 40 180/100 160/90

21 Rumiani 60 170/90 160/80

22 Rumsah 43 160/90 150/80

23 Saman 55 150/90 -

24 Saryamah 35 160/100 170/100

25 Utiah 50 180/100 150/80

26 Wanah 35 160/80 -

27 Yati* 40 - 120/80

*memiliki riwayat hipertensi dan minum obat secara teratur

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Sabtu, 10 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Sabtu, 10 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Jumat, 9 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Jumat, 9 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Jumat, 9 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Jumat, 9 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Jumat, 9 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Jumat, 9 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Jumat, 9 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Jumat, 9 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Jumat, 9 Januari 2015

GRATIS!!!

Senam Sehat Anti Hipertensi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Jumat, 9 Januari 2015

GRATIS!!!

Hidup Sehat Bebas Darah Tinggi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Rabu, 7 Januari 2015

GRATIS!!!

Hidup Sehat Bebas Darah Tinggi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Rabu, 7 Januari 2015

GRATIS!!!

Hidup Sehat Bebas Darah Tinggi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Rabu, 7 Januari 2015

GRATIS!!!

Hidup Sehat Bebas Darah Tinggi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Rabu, 7 Januari 2015

GRATIS!!!

Hidup Sehat Bebas Darah Tinggi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Rabu, 7 Januari 2015

GRATIS!!!

Hidup Sehat Bebas Darah Tinggi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Rabu, 7 Januari 2015

GRATIS!!!

Hidup Sehat Bebas Darah Tinggi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Rabu, 7 Januari 2015

GRATIS!!!

Hidup Sehat Bebas Darah Tinggi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Rabu, 7 Januari 2015

GRATIS!!!

Hidup Sehat Bebas Darah Tinggi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Rabu, 7 Januari 2015

GRATIS!!!

Hidup Sehat Bebas Darah Tinggi

Voucher Snack

Untuk ditukarkan pada hari Rabu, 7 Januari 2015

GRATIS!!!