LEMBAR KONSELING
-
Upload
bidan-sumarni -
Category
Documents
-
view
103 -
download
2
description
form akreditasi gizi
Transcript of LEMBAR KONSELING
KONSELING GIZI (NUTRITION COUNSELLING)
1. Identitas Pasien
Nama:
Umur:
No. RM:
Kamar:
2. Sasaran konseling:
3. Waktu:
4. Tujuan:
5. Metode:
6. Alat Bantu:
Sragen,.. 20
Pasien/Keluarga
( )
PERMINTAAN DIIT PASIEN
Nama:L/P Tinggi Badan:
No. RM:Berat Badan:
Umur:Berat Badan Ideal:
Alamat:IMT/Status Gizi:
Pendidikan :
Dokter yang merawat
Diagnosa
Hasil Lab. Penting
Pengobatan
Keterangan tentang makanan
Diit sebelumnya
Alergi terhadap makanan/ Pantangan/ Suka/ Tak Suka
Keterangan lain