PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONTIANAK Jl. A. Yani No. 111 Pontianak

No. Kuesioner :Hari dan Tanggal Pengambilan Data :

A. KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA Nama:Umur : Jenis Kelamin:Pekerjaan :Pendidikan terakhir:Alamat (RT/RW) : Jumlah Anggota Keluarga :

B. KARAKTERISTIK RESPONDENNama:Umur : Status dalam keluarga :Pekerjaan :Pendidikan terakhir:

C. Kejadian DBD1. Apakah dalam 3 tahun terakhir ada anggota keluarga yang menderita DBD?

Ya

Tidak

D. Mobilitas 1. a. Ya, sebutkan lokasi/ daerah yang sering dikunjungi b. Tidak 2. a. 1 x seminggu b. 2 x seminggu c. 1 bulan sekali 3 d. 1 tahun sekali 4E. Keberadaan TPAObservasi :1. Letak TPA Didalam Rumah Di luar rumah2. Jenis TPA a. Tempayan TERBUKA TERTUTUP

b. Bak Mandi TERBUKA TERTUTUPc. Drum TERBUKA TERTUTUPd. .............. TERBUKA TERTUTUP

F. Keberadaan JentikObservasi :1. Keberadaan jentik nyamuk pada tempat penampungan air :a. Tempayan ADA TIDAK ADA b. Bak Mandi ADA TIDAK ADA c. Drum ADA TIDAK ADA d. Ember ADA TIDAK ADA e. . ADA TIDAK ADA G. Penggunaan Obat Anti Nyamuk1. Ya Tidak2. A. Lotion b. Semprot c. Elektrik d. Bakar 3. a. Setiap hari b. Kadang-kadangH. Penggunaan Kelambu 1. Pada waktu kapan biasanya bapak/ibu/saudara tidur setiap harinya?a. Pagi b. Siang c. Sore d. Malam 2. Apakah bapak/ibu/saudara menggunakan kelambu pada saat tidur siang ? Ya Tidak

I. Kebiasaan Menggantung Pakaian dalam Rumah1. Ya TidakObesrvasi :a. Di ruang Tamu ADA TIDAK ADA b. Di Kamar mandi ADA TIDAK ADA c. Di Dapur ADA TIDAK ADA d. Di Kamar ADA TIDAK ADA J. Keberadaan Kassa Nyamuk1. Observasi : Ya Tidak2. Kondisi/ Keadaan Kassaa. Seluruh Ventilasi / keadaan baik b. Sebagian Ventilasi/ keadaan tidak baik K. Upaya PSN 1. a. Menguras bak mandic. Menutup rapat tempat penampungan aird. Mengubur barang bekase. Membersihkan saluran airf. Megumpulkan dan membakar sampahg. Mengganti air vas bungah. Mengganti air minum burungi. Memelihara ikan j. Menabur abatek. Tidak pernah melakukan

L. Kebiasaan membersihkan tempat penampungan air (Non TPA)1. Ya Tidak