Lembar Follow Up
3
LEMBAR FOLLOW UP TGL S O A P 28-02- 2014 luka di kaki kiri Ku: tampak sakit sedang. Sens : kompos mentis Tanda vital : TD : 120/80 mmHg HR : 82x/m RR : 22x/m T : 36,7◦c Kepala : konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-). Leher : JVP 5-2 cmH20 Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris Pulmo : vesikuler (+)/(+) Wheezing (-)/(-), ronkhi (-)/(-). Cor : BJ I/II (+)N, murmur diastolic (+), gallop (-). Abdomen : cembung , lemas, shiftin dullness (+), BU (+)N Ekstremitas : Tampak gangren pada digiti Gangren e dorsali s perdis sinistr a e.c DM tipe 2 uncontr oled IVFD RL gtt 20x/m Diet kalori 3000 kalori Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr Injeksi Nevorapid 3 x 8 iu subkutan Aspilet 1 x 1 tab B 1 B 6 B 16 3 x 1 tablet Nacl 500 cc + gentamisin 2 ampul untuk perawatan gangrene Konsul dokter bedah rencana debridement
-
Upload
didit-agus -
Category
Documents
-
view
5 -
download
3
Transcript of Lembar Follow Up
LEMBAR FOLLOW UP
TGLSOAP
28-02-2014luka di kaki kiriKu: tampak sakit sedang.Sens : kompos mentisTanda vital : TD : 120/80 mmHgHR : 82x/mRR : 22x/mT : 36,7cKepala : konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-).Leher : JVP 5-2 cmH20Pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris Pulmo : vesikuler (+)/(+)Wheezing (-)/(-), ronkhi (-)/(-).Cor : BJ I/II (+)N, murmur diastolic (+), gallop (-).Abdomen : cembung , lemas, shiftin dullness (+), BU (+)NEkstremitas : Tampak gangren pada digiti 4 pedis sinistra ukuran 4 x 3 cm, nyeri(-), pus(+), warna hitam dan kemerahan dan pada digiti 1 pedis sinistra ukuran 1 x 0,5 cm nyeri(-), pus(+), warna hitam dan kemerahanBSS : 318 mg/dlGangrene dorsalis perdis sinistra e.c DM tipe 2 uncontroled IVFD RL gtt 20x/m Diet kalori 3000 kalori Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr Injeksi Nevorapid 3 x 8 iu subkutan Aspilet 1 x 1 tab B1 B6 B16 3 x 1 tablet Nacl 500 cc + gentamisin 2 ampul untuk perawatan gangrene Konsul dokter bedah rencana debridement
1-03-2014Luka di kaki kiriKu: tampak sakit sedang.Sens : kompos mentisTanda vital : TD : 120/80 mmHgHR : 85x/mRR : 20x/mT : 36,8cKepala : konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-).Leher : JVP 5-2 cmH20Pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris Pulmo : vesikuler (+)/(+)Wheezing (-)/(-), ronkhi (-)/(-).Cor : BJ I/II (+)N, murmur diastolic (+), gallop (-).Abdomen : cembung , lemas, shiftin dullness (+), BU (+)NEkstremitas : Tampak gangren pada digiti 4 pedis sinistra ukuran 4 x 3 cm, nyeri(-), pus(+), warna hitam dan kemerahan dan pada digiti 1 pedis sinistra ukuran 1 x 0,5 cm nyeri(-), pus(+), warna hitam dan kemerahanBSN :127 (75-115 mg/dl)BSPP : 149 (120-140 mg/dl)Urin lengkap :Reduksi urine +Urobilin urine +
Gangrene dorsalis perdis sinistra e.c DM tipe 2 uncontroled IVFD RL gtt 20x/m Diet kalori 3000 kalori Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr Injeksi Nevorapid 3 x 8 iu subkutan Aspilet 1 x 1 tab B1 B6 B16 3 x 1 tablet Nacl 500 cc + gentamisin 2 ampul untuk perawatan gangrene Konsul dokter bedah rencana debridement
