LEMBAR CHECK LIST

PEMBERIAN IMUNISASI DPT

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan criteria sebagai berikut.

O : Tidak Dilakukan ; 1 : Dilakukan tidak tepat; 2 : Dilakukan dengan tepat.

(*) : Kritikal poin

No Langkah KegiatanNilai

0 1 2

A. Siap dan Perilaku

1. Menyapa pasien dengan sopan dan ramah

2. Memperkenalkan diri pada pasien

3. Memosisikan pasien senyaman mungkin

4. Menjelaskan maksud dan tujuan

5. Merespons keluhan pasien

B. Penilaian Materi

6. Melakukan persiapan alat dan bahan

a. Vaksin DPT

b. Kapas DTT

c. Bak instrument

d. Perlak dan alasnya

e. Buku pengobatan dan instruksi pengobatan

f. Bengkok

g. Alat tulis

7. Member tahu pasien tentang prosedur yang akan dilakukan

8. Meyiapkan vaksin dengan mendorong tutup vaksin ke dalam

hingga bunyi klik

9. Mencuci tangan

10. Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien

11. Mengatur posisi klien dan membuka pakaian klien pada daerah

yang akan disuntik

12. Menentukan daerah suntikan di daerah 1/3 bagian atas paha kanan

bagian luar

13. Memasang alas dan mendekatkan bengkok

14. Mensterilkan permukaan kulit yang akan disuntik/diusap dengan

kasa steril/DTT dari tengah keluar secara melingkar sekitar 5 cm

15. Menyapkan spuit berpenutup dan melepaskn penutup sambil

menunggu antiseptic kering

16. Menyuntikan jarum dengan perlahan-lahan dengan lubang

mengarah ke atas membentuk sudut 900

17. Mengaspirasi obat

18. Memasukkan obat secara perlahan-lahan

19. Menarik jarum suntik dengan cepat setelah semua obat masuk

20. Menekan daerah suntikan dengan kasa steril/DTT, lalu memijat

daerah bekas suntikan

21. Merapikan alat-alat

22. Merapikan paisen

23. Mengobservasi pasien

24. Mencuci tangan

25. Mendokumentasikan kegiatan (waktu, nama obat, dosis, rute

pemberian, dan reaksi pasien)

C. Penilaian Teknik

26. Melaksanakan tindakan secara sistematis

27. Menjaga privasi pasien

28. Melakukan komunikasi dan merespons pasien dengan baik

29. Menunjukkan percaya diri dan tidak gugup

30. Mendokumentasikan dengan baik

Total Skor :

Nikai Akhir = Toal Skor Total Poin Penilaian

x 100