LEMBAR CHECK-LIST BERKAS PERSYARATAN SANTRI BARU

PESANTREN IBNU TAIMIYAH BOGOR

TP. 2021-2022

NAMA : ______________________ Kelas Tujuan : 7/ 10

ASAL SEKOLAH : ______________________ No Tes : _________

NO KETERANGAN

Check List

Ortu/Wali

PARAF

PETUGAS

BERKAS YANG HARUS DIKIRIMKAN SEGERA

1 Formulir Daftar Ulang Santri Baru (Cetak dari Web)

2 Surat Pernyataan Calon Santri Baru

3 Surat Pernyataan Keuangan

4 Surat Pernyataan Wakaf Peralatan

5 Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari sekolah/

pihak berwenang

6 Medical check up dari Laboratorium / Rumah Sakit

(pemeriksaan umum, TBC dan Hepatitis B)*)

7 Akta Kelahiran (2 Lbr) `

8 Fotokopi Kartu Keluarga (2 lbr)

9 Fotokopi KTP ayah, ibu atau wali dan NSM/NSS dan

NPSN

10 Pasfoto Ukuran 3x 4 cm (5 lbr) latar hijau (putra), merah

(putri)

11 Surat Keterangan Kematian Ayah (Khusus Yatim)

12 Formulir Yatim Baru dan Surat Pernyataan Bersedia

Menitipkan Anak (khusus Yatim)

13 Kwitansi/Struk/ screenshot Bukti Transfer Uang Pangkal

BERKAS YANG DISUSULKAN

1 Fotokopi Ijazah (2 lembar bagi jenjang MTs dan 5 lembar

bagi jenajng MA) - dilegalisir

*) Khsus santri asrama

Bogor, __________________

Orang Tua / Wali Calon Santri Petugas Verifikator,

________________ ______________

SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .......................................................................

2. Nomor Pendaftaran : .......................................................................

3. Diterima Tahun Pembelajaran :

:

.......................................................................

4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................

5. Jenis Kelamin : .......................................................................

6 Status : (Yatim / Nonyatim) * coret yang tidak perlu

7. Alamat : .......................................................................

.......................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama menjadi

Santri Pesantren Ibnu Taimiyah Bogor, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan pesantren

3. Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib Pesantren termasuk pakaian seragam

sekolah dan kegiatan harian pesantren dan tidak menikah selama mengikuti pendidikan

di pesantren (MTs-MA).

4. Bersedia mengikuti program pengabdian/ khidmah setelah lulus jenjang MA bagi

yatim/nonyatim

5. Apabila saya tidak mentaati dan mematuhi ketentuan yang ditetapkan oleh pesantren,

saya sanggup menerima sanksi, yaitu :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (diskors). b. Dikembalikan kepada orang tua/wali saya.

6. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang diselenggarakan oleh sekolah.

7. Jika saya meninggalkan Pesantren tanpa izin (kabur), maka ini merupakan tanggung

jawab saya tanpa menyalahkan atau menuntut pada Pesantren atau pihak manapun.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta

diketahui orang tua/wali saya.

Mengetahui, Bogor ….. ……Januari 2020

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6000

………………………… ……………………………

FORMULIR YATIM BARU

( KHUSUS YATIM )

Nama : …………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………….……………………………

Alamat lengkap

Jalan :……………..……………. No ….. RT/RW….../……

Kelurahan/Desa :…………………………………………………………..

Kecamatan :……………………………………… Kode Pos ………

Kodya/Kab :………………………………………………..…………

Provinsi :……………………………………………………..……

Telepon/HP : …………………………………………………….……

Kondisi keluarga

Tgl wafat ayah : …………………………….……………………………

Nama ibu : ……………………………………………..……………

Pekerjaan ibu : ………………………………………………..…………

Jumlah saudara :

…………………………………………..………………

Nama pengantar : ………………………………………………..…………

Alamat lengkap

Jalan :……………………. No …….. RT/RW ….. …./.…

Kelurahan/Desa :………………………………………….…………………

Kecamatan :………………………………. Kode Pos …………

Kodya/Kab :………………………………………………………….…

Provinsi :……………………………………………………….……

Telepon/HP : ……………………………………………………………..

Bogor, ……………………...

Mudir Pesantren

(Dr. Haryanto Abdul Hadi, Lc., M.A.)

Orang tua/ Wali Siswa

(…………………………………….)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENITIPKAN ANAK

(KHUSUS YATIM)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap : …………………………………………………………

Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………

Alamat lengkap : Jl……………………………. No…….. RT/RW ……./

Kelurahan/Desa : …………………………………………………………...

Kec : …………………………………………………………...

Kodya/Kab : ………………………………… Kode Pos…………….

Provinsi : ……… ……………………Telp/HP …………………..

Sebagai orang tua/wali dari siswa dengan biodata sebagai berikut,

Nama : …………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………

NISN : …………………………………………………………

Alamat lengkap : …………………………………………………………

Kelas/jenjang : …………………………………………………………

bersedia menitipkan anak tersebut untuk dididik sampai lulus di jenjang Madrasah

Aliyah (MA). Bila di kemudian hari anak tersebut dikeluarkan,

keluar/mengundurkan diri sebelum selesai dari jenjang MA, maka saya sebagai

orang tua/wali siswa tersebut di atas, bersedia untuk menerima sanksi

administratif yang berlaku dan telah ditetapkan oleh pihak Pesantren Yatim Ibnu

Taimiyah Bogor sebagai berikut :

A) Apabila siswa tersebut dikeluarkan dari pesantren /sekolah dengan tidak

hormat (drop out) dikarenakan siswa tersebut melakukan pelanggaran tata

tertib pesantren / sekolah melebihi batas yang telah ditentukan, kemudian

meminta ijazah, rapor, surat pindah, maka dikenai denda Rp4.000.000,00

(Empat juta rupiah).

B) Mengundurkan diri baik dengan memberitahu atau tidak, kemudian

meminta ijazah, rapor, surat pindah maka dikenai penggantian biaya

sebesar Rp2.000.000,00 (Dua Juta Rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa

tekanan dari pihak manapun. Hal-hal yang belum diatur dalam surat pernyataan

ini akan diatur kemudian.

Bogor, …………………………

Mudir Pesantren

(Dr. Haryanto Abdul Hadi, Lc., M.A.)

Orang tua/ Wali Siswa

(……………………………….)

*) Wali santri memilih salah satu jumlah wakaf bangunan dari tiga pilihan yang tersedia

SURAT PERNYATAAN KEUANGAN

( KHUSUS NONYATIM )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (nama orang tua) : ……………………………………………………………

Orang tua dari (nama calon santri) : ……………………………………………………………

Menyatakan :

a. Bersedia membayar uang pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku yaitu :

No Jenis Biaya Nominal Keterangan

1 Wakaf Bangunan* a) Rp 12.000.000 sesuai pilihan (a,b,c)

b) Rp 15.000.000

c) Rp 20.000.000

2 Wakaf perlengkapan asrama Rp 4.000.000 Sekali selama menjadi santri

3 Wakaf perlengkapan sekolah Rp 800.000 Sekali selama menjadi santri

4 Buku diniah dan ujian per tahun Rp 800.000 Per Tahun

5 Takaful kesehatan per tahun Rp 500.000 Per Tahun

6 Biaya bahan seragam 4 stel Rp 700.000 Sekali selama menjadi santri

7 Uang pondokan bulan Juli 2020 Rp 1.500.000 Per Bulan

b. Bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku terhadap siswa yang mengundurkan diri berupa :

1. Apabila mengundurkan diri sebelum proses belajar mengajar pada tahun pembelajaran

2021/2022 yang dimulai pada Juli 2021, maka 50 (lima puluh) persen dari total biaya yang

harus dibayar tidak dapat dikembalikan. Uang tersebut diinfakkan untuk kepentingan

penyelenggaraan pendidikan di Pesantren Ibnu Taimiyah.

2. Apabila mengundurkan diri setelah proses belajar mengajar pada tahun pembelajaran 2021-

2022 yang dimulai pada Juli 2021, maka uang yang sudah disetorkan tidak dapat

dikembalikan. Uang tersebut diinfakkan untuk kepentingan penyelenggaraan pendidikan di

Pesantren Ibnu Taimiyah.

c. Jika dalam batas waktu daftar ulang, kami tidak melakukan pembayaran secara penuh maka

putra/putri kami menyatakan mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini kami isi secara sadar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Bogor,…………………………2021

Orang tua / wali santri

(……………………………………)

Nama Jelas dan tanda tangan

PERNYATAAN WAKAF PERALATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .......................................................................

2. Nomor Pendaftaran : .......................................................................

3. Diterima Tahun Pembelajaran :

:

.......................................................................

4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................

5. Jenis Kelamin : .......................................................................

6 Status : (Yatim / Nonyatim) * coret yang tidak perlu

7. Alamat : .......................................................................

.......................................................................

Dengan ini menyatakan secara ikhlas dan jujur bahwa:

1. Semua bentuk perlengkapan atau peralatan di kamar dan di ruang kelas atas nama saya

di atas merupakan bentuk wakaf ke Pesantren Ibnu Taimiyah.

2. Jika saya meninggalkan pesantren baik karena sudah menyelesaikan masa pendidikan

atau karena sebab lain, saya tidak akan mengambil atau membawa segala bentuk

perlengkapan atau peralatan tersebut di atas.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bogor,…………………………..

Menyetujui,

Orang tua / Wali

(………………………………..)

Yang Menyatakan

(………………………………..)

TEMPAT MENEMPEL KTP DAN MENULISKAN NSM/NSS/NPSN

KTP AYAH

KANDUNG

KTP IBU

KANDUNG

NSM (MI/MTs)

NSS

(SD/SMP)

NPSN

Nomor Statistik Madrasah (NSM) :

---------------------------------------

Nomor Statistik Sekolah (NSS)

__________________________

Nomor Pokok Sekolah Nasional

___________________________

BERKAS PERSYARATAN CALON SANTRI BARU

TAHUN PEMBELAJARAN. 2021-2022

PESANTREN IBNU TAIMIYAH

*) coret yang tidak perlu

NONYATIM NO TES

JENJANG MTS - MA

KELAS BARU / ALIH JENJANG*

KATEGORI ASRAMA / NONASRAMA *

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NAMA ORANG TUA

ASAL SEKOLAH

ALAMAT RUMAH

NOMOR HP/WA

BERKAS PERSYARATAN CALON SANTRI BARU

TAHUN PEMBELAJARAN. 2021-2022

PESANTREN IBNU TAIMIYAH

*) coret yang tidak perlu

YATIM NO TES

JENJANG MTS -MA

KELAS BARU / ALIH JENJANG *

KATEGORI ASRAMA / NONASRAMA *

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NAMA ORANG TUA

ASAL SEKOLAH

ALAMAT RUMAH

NOMOR HP/WA