4.1.1. Identitas Pesrta Didik

Nama Siswa : Jenis Kelamin : Alamat : Tempat dan Tanggal Lahir: Warga Negara : Agama : Pendidikan : Anak ke : Status Anak : Ayah :

Nama : Usia :

Warga Negara : Pendidikan : Alamat :

Ibu :

Nama : Usia : Warga Negara : Pendidikan : Alamat :

4.1.2. Riwayat Kelahiran

A. Sebelum Kelahiran : B. Saat Kelahiran :

1. Lama Kandungan :

2. Melahirka di :

3. Ditolong oleh :

4. Proses Kelahiran :

5. Kelainan Bawaan :

Keterangan tambahan :

6. Makanan yang pertama diberikan :

C. Perkembangan

1. Dibandingkan dengan saudara/anak lainnya pada umunya maka :

1.1 Perkembangan Tengkurap :

1.2 Perkembangan Merangkak Anak : 1.3 Perkembangan Duduk Anak : 2. Dibandingkan dengan saudara/anak lainnya pada umunya maka :

2.1 Mulai mengucapkan kata-kata pada usia : terlambat / ada kelainan

2.2 Lancar Berbicara pada Usia : Terlambat/ada kelainan

3. Dibandingkan dengan saudara/anak lainnya pada umunya maka :

3.1 Mengisap jempol :

3.2 Mengompol :

3.3 Perhatian terhadap lingkungan :

3.4 Perasaan malu :

3.5 Kegiatan sehari-hari :4. Dibandingkan dengan saudara/anak lainnya pada umunya maka :

4.1 Mandi sendiri :

4.2 Buang air sendiri :

4.3 Berpakaian sendiri :

4.4 Makan sendiri :

4.5 Bermain dengan mainan :

4.6 Bergaul dengan anak sebaya :

4.7 Taat kepada orang tua : 5. Subyek pernah diserang penyakit serius :